No Form : CM/17.

0/II/18
No Rev : -

PERMINTAAN TIDAK DILAKUKAN

Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari – Jatisari
Karawang
RESUSITASI ( DNR )

Saya Dokter Penanggung Jawab Pelayanan menyatakan bahwa telah menerangkan hal yang terkait
dengan penyakit pasien seperti tertera dibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberikan
kepada pasien / keluarga untuk bertanya dan berdiskusi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis

3. Prognosis

Dengan diagnosis dan prognosis seperti diatas, maka setelah dilakukan bersama tim dokter ditetapkan
bahwa kondisi pasien berada pase terminal dan tidak dapat diatasi penyembuhannya dengan tindakan
resusitasi, dengan demikian bila terjaadi serangan jantung atau pernafasan tindakan resusitasi bukan
terapi yang tepat untuk dilakukankarena hanya memperpanjang penderitaan pasien saja.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………… (L/P )* Tgl lahir/Umur : …………………...
No KTP/ SIM / PASPOR : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….Telpon : ……………………………
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami Istri Anak Orang tua
Keluarga : …………………….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa say telah menerima informasi yang diberikan oleh
Penanggung Jawab (DPJP) sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan
PERSETUJUAN untuk tidak dilakukan Resusitasi (DNR) terhadap :
Nama : …………………………………………………… (L/P )* Tgl lahir/Umur : …………………...
No RM : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….Telpon : ……………………………
Saya memahami bahwa kondisi saat ini tidak perlu dilakukan tindakan resusitasi karena kurang
manfaatnya, dan saya bertanggung jawab penuh atas risiko yang akan timbul dengan keputusan ini.

Karawang, …………………………Pukul : …………………

Dokter / Perawat Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Tanda Tangan

Nama
*) coret yang tidak perlu