KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Identitas Klien

- Nama :

- Alamat :

- Pekerjaan :

- Umur : dapat terjadi pada semua umur, tetapi yang lebih beresiko

terjadi pada dewasa/lanjut usia

- Jenis Kelamin : dapat terjadi pada pria dan wanita

- Tanggal Masuk RS :

b. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami demam, sakit kepala, fatige, malaise, kemerahan,

sensitive, sore skin ( penekanan kulit), (rasa terbakar atau

tertusuk), gatal dan kesemutan, nyeri.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Riwayat menderita penyakit cacar

b. Riwayat immunocompromised (HIV/AIDS, Leukimia

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kemungkinan ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang

sama dengan klien karna herpes merupakan penyakit menular.

c. Riwayat psikososial

a. Kondisi psikologis pasien

b. Kecemasan

c. Respon pasien terhadap penyakit

 d. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

a. Aktivitas dan Istirahat

Apakah pasien mengeluh merasa cemas, tidak bisa tidur karena

nyeri, dan gatal.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Bagaimana pola nutrisi pasien, apakah terjadi penurunan nafsu

makan, anoreksia.

c. Pola Aktifitas dan Latihan

Dengan adanya nyeri dan gatal yang dirasakan, terjadi penurunan

pola akifitas pasien.

d. Pola Hubungan dan peran

Klien akan sedikit mengalami penurunan psikologis, isolasi

karena adanya gangguan citra tubuh.

B. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1. Tingkat Kesadaran

2. TTV

b. Head To Toe

1. Kepala

a. Bentuk

b. Kulit kepala

2. Rambut

Warna rambut hitam, tidak ada bau pada rambut, keadaan rambut

tertata rapi.
3. Mata (Penglihatan)

Posisi simetris, pupil isokor, tidak terdapat massa dan nyeri tekan,

tidak ada penurunan penglihatan.

4. Hidung (Penciuman)

Posisi sektum naso tepat ditengah, tidak terdapat secret, tidak terdapat

lesi, dan tidak terdapat hiposmia. Anosmia, parosmia, kakosmia.

5. Telinga (Pendengaran)

a. Inspeksi

- Daun telinga : tidak terdapat lesi, kista epidemoid, dan

keloid.

- Lubang telinga : tidak terdapat obstruksi akibat adanya

benda asing.

b. Palpasi

Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan pada otitis media

dan mastoidius.

c. Pemeriksaan pendengaran

- Test audiometric : 26 db (tuli ringgan)

- Test weber : telinga yang tidak terdapat sumbatan mendengar

lebih keras.

- Test rinne : test (-) pada telinga yang terdapat sumbatan

6. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, warna gusi merah muda,

tidak terdapat perdarahan gusi, dan gigi bersih.

7. Leher

Posisi trakea simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.

8. Thorak

- Bentuk : simetris

- Pernafasan : regular

- Tidak terdapat otot bantu pernafasan

9. Abdomen

a. Inspeksi

- Bentuk : normal simetris

- Benjolan : tidak terdapat benjolan

b. Palpasi

- Tidak terdapat nyeri tekan

- Tidak terdapat massa / benjolan

- Tidak terdapat tanda tanda asites

- Tidak terdapat pembesaran hepar

c. Perkusi

 Suara abdomen : tympani.

10. Reproduksi

Pada pemeriksaan genitalia pria, daerah yang perlu diperhatikan

adalah bagianglans penis, batang penis, uretra, dan daerah anus.

Sedangkan pada wanita,daerah yang perlu diperhatikan adalah labia

mayora dan minora, klitoris, introitus vagina, dan serviks. Jika timbul

lesi, catat jenis, bentuk, ukuran / luas,warna, dan keadaan lesi. Palpasi
 kelenjar limfe regional, periksa adanyapembesaran; pada beberapa

kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar limferegional.

11. Ekstremitas

Tidak terdapat luka dan spasme otot.

12. Integument

Ditemukan adanya vesikel-vesikel berkelompok yang nyeri,edema di

sekitar lesi,dan dapat pula timbul ulkus pada infeksi sekunder.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan adanya lesi kulit

a. Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual

atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian

rupa.

b. Batasan Karakteristik :

- Perubahan selera makan

- Perubahan tekanan darah

- Perubahan frekuensi jantung

- Perubahan frekuensi pernapasan

- Dioferesis

- Prilaku distraksi

- Mengekspresikan prilaku

- Sikap melindungi area nyeri

- Fokus menyempit

- Indikasi nyeri yang dapat diamati

- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

 - Siakap tubuh melindungi

- Dilatasi pupil

- Melaporkan nyeri secara verbal

- Gangguan tidur

c. Faktor yang Berhubungan

Agen cedera ( biologis, kimia, fisik, psikologis)

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan respon

peradangan

a. Definisi : Perubahan/gangguan epidermis dan dermis

b. Batasan Karakteristik :

Kerusakan lapisan kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

3. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan fungsi barier kulit

a. Domain 11 : keamanan/perlindungan Kelas 1 : Infeksi

b. Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme

patogenik yang dapat mengganggu kesehatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa NOC NIC

O
1. Nyeri Pain control Pain Management
akut berhubun - Jelaskan - Lakukan
gan dengan faktor pengkajian nyeri
adanya lesi penyebab. secara
kulit - Gunakan komprehensif
tindakan termasuk lokasi,
pencegahan karakteristik,
- Gunakan durasi, frekuensi,
tindakan non kualitas.
analgesic - Gunakan
- Laporkan komunikasi
perubahan terapeutik untuk
gejala nyeri mengetahui
ke perawat. pengalam nyeri
- Catat pasien.
serangan/ - Kaji faktor yang
tanda gejala mempengaruhi
nyeri. respon nyeri.
- Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lalu.
- Evaluasi bersama
pasien dan tim
medis tentang
ketidakefektifan
Control Nyeri
- Kontrol
lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
kebisingan.
- Pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi, &
interpersonal).
 - Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi.
- Ajarkan tentang
tehnik
nonfarmakologi
.
- Berikan
analgesic untuk
mengurangi
nyeri.
- Evaluasi
ketidakefektifan
kontrol nyeri.
- Tindakan
istirahat
- Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen
nyeri
- Observasi
reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamana
n.
- Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen
nyeri. (Amin
dkk, 2015)
2. Kerusakan Tissue integrity Pressure
integritas kulit (skin and management
berhubungan mucous - Jaga kebersihan
dengan lesi membranes) kulit agar tetap
dan respon - Elastisitas bersih dan kering
peradangan kembali - Hindari kerutan
normal pada tempat tidur
- Tidak - Monitor kulit
terdapat Skin akan adanya
lesions kemerahan
- Texture kulit - Monitor aktivitas
 kembali dan mobilisasi
normaL pasien
- Skin integrity - Monitor status
kembali nutrisi pasien
normal - Mobilisasi pasien
- Tidak setiap dua jam
terdapat sekali
necrosis - Oleskan lotion /
minyak pada
daerah yang
tertekan
- Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
- Kolaborasi
dengan tim medis
lain jika terjadi
komplikasi

3. Risiko infeksi Infeksi yang Kontrol Infeksi

berhubungan hebat - Bersihkan
dengan - Dahak kental lingkungan
kerusakan - Pengambilan setelah dipakai
fungsi barier nanah pasien
kulit - Demam - Pertahankan
- Hypotermi teknik isolasi
- Ketidakstabil - Instruksikan pada
an suhu pengunjung
- Nyeri untuk mencuci
- Gejala tangan saat
gastrointestin berkunjung dan
al setelah
- Rasa tidak berkunjung
enak badan meningggalkan
- Mengerikkan pasien
- Cuci tangan
sebelum dan
sesaat tindakan
- Gunakan sarung
tangan,baju
sebagai alat
pelindung
- Monitor tanda
 dan gejala infeksi
sistemik dan
lokal
- Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
- Dorong istirahat
- Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotic
sesuai resep yang
diberikan
- Berikan terapi
antibiotic bila
perlu
- Ajarkan cara
menghindari
inveksi
- Laporkan kultur
positif