Você está na página 1de 16

DIRETORIA DA FEBRASGO

2016 / 2019

César Eduardo Fernandes Alex Bortotto Garcia


Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Marcos Felipe Silva de Sá Região Nordeste
Diretor Científico
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Juvenal Barreto B. de Andrade Vice-Presidente
Diretor de Defesa e Valorização Região Norte
Profissional
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste

Maria Celeste Osório Wender


Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com


COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA
EM ANTICONCEPÇÃO - 2016 / 2019
Presidente
Rogério Bonassi Machado

Vice-Presidente
Ilza Maria Urbano Monteiro

Secretário
Jarbas Magalhães

Membros
Carlos Alberto Politano
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Dalton Ferreira
Jaqueline Neves Lubianca
Luis Carlos Sakamoto
Maria Auxiliadora Budib
Marta Curado Carvalho Franco Finotti
Milena Bastos Brito
Sheldon Rodrigo Botogoski
Sílvio Antônio Franceschini
Tereza Maria Pereira Fontes
Zsuzsanna Ilona Katalin Jármy Di Bella
Anticoncepção hormonal combinada

Milena Bastos Brito1,2


Ilza Maria Urbano Monteiro3
Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy Di Bella4

Descritores
Anticoncepção; Planejamento familiar; Protocolo hormonal contraceptivo

Como citar?
Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI. Anticoncepção hormonal combinada. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no.
69/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção).

Introdução
A anticoncepção moderna ofereceu à humanidade um avanço
inestimável na qualidade de vida, principalmente, às mulheres,
que, hoje, conseguem planejar quando e se querem engravidar.
O advento do anticoncepcional hormonal combinado (AHC), que
marca o início dessa nova fase da anticoncepção, é resultado da
associação entre um componente estrogênico e outro progestogê-
nico, sendo esse último o principal responsável pela eficácia con-
traceptiva, visto que provoca anovulação por inibição do eixo hi-
potálamo-hipófise-ovariano. Os AHCs podem ser administrados
por várias vias, sendo o contraceptivo oral combinado (COC) o

1
Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.
2
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.
3
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
4
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção e
referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Ginecologia nº 69, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


4
Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI

mais conhecido deles e o mais utilizado no Brasil e em quase todo


o mundo.(1) Apresenta alta eficácia quando usado de modo ideal
e está associado a benefícios não contraceptivos, como alívio dos
sintomas menstruais e, até mesmo, diminuição no risco de câncer
de ovário e endométrio. 

Classificação
Podemos classificar os AHCs de acordo com sua forma de ad-
ministração, resultando em quatro grupos: injetável, vaginal,
transdérmico e oral. Com exceção da via injetável, as outras
apresentam a vantagem de não dependerem de um profissional
da saúde para seu uso. O anel vaginal disponível no Brasil libe-
ra etonogestrel (120 µg/dia) e etinilestradiol (EE) (15 µg/dia).(2)
O adesivo libera EE (20 µg/dia) e norelgestromin (150 µg/dia),
e é a única formulação de AHC transdérmico acessível em todo
o mundo.(3) Utilizados mensalmente, dois AHC injetáveis foram
extensamente estudados pelo Programa Especial de Pesquisa,
Desenvolvimento e Treinamento em Reprodução Humana (HRP)
da Organização Mundial de Saúde (OMS). Um deles é composto
de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantanto de noretis-
terona e outro, 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato
de medroxiprogesterona.(4) Os contraceptivos orais combinados
(COC) apresentam grande variabilidade de formulações. O com-
ponente estrogênico mais comum é o EE, utilizado em doses que
variam entre 35 µg e 15 µg. Há duas formulações mais recentes
compostas por estrógenos naturais. Existe uma grande variabili-
dade de progestagênios, o que classifica os COCs em gerações e
são os responsáveis, na maioria das vezes, pelos benefícios não
contraceptivos associados aos AHC (Quadro 1). 

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


5
Anticoncepção hormonal combinada

Quadro 1. Classificação dos contraceptivos em gerações


Geração Composição
Primeira COC com dose de EE ≥ 50 mcg associado a um dos progestagênios: noretindrona,
noretisterona, linestrol ou noretinodrel
Segunda COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: levonorgestrel
ou norgestrel
Terceira COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: gestodeno,
desogestrel ou norgestimato
Sem classificação COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: drospirenona*,
clormadinona* e ciproterona. Os COCs com estrogênio natural entrariam no
grupo sem classificação.
*há autores que classificam os COCs contendo esses progestagênios como sendo de quarta geração

Mecanismo de ação
Os AHC agem, primariamente, inibindo a secreção de gonado-
trofinas, sendo que o progestagênio é o principal responsável
pelos efeitos contraceptivos observados. O principal efeito do
progestagênio é a inibição do pico pré-ovulatório do hormônio
luteinizante (LH), assim, evitando a ovulação. Além disso, espes-
sa o muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoi-
des; exerce efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o
não receptivo à implantação; e, altera a secreção e peristalse das
trompas de Falópio.(5) O componente estrogênico age inibindo o
pico do hormônio foliculoestimulante (FSH) e, com isso, evita a
seleção e o crescimento do folículo dominante. Também age para
estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente
progestagênio por meio do aumento dos receptores de progeste-
rona intracelulares.(5)

Efeitos adversos
Apesar da progressiva redução de dose hormonal, com consequen-
te diminuição dos efeitos adversos gerais e metabólicos, é funda-
mental o conhecimento e a orientação sobre estes.

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


6
Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI

Gerais
Os principais efeitos gerais associados aos AHC estão listados no
quadro 2. Dois pontos merecem destaque: alteração de humor e ga-
nho de peso. Estudo observacional evidenciou discreto aumento do
uso de antidepressivos entre usuárias de contracepção hormonal (1
em cada mil usuárias), independente da formulação ou via de admi-
nistração utilizada.(6) Não foi observada relação entre ganho de peso
e uso de AHC, apesar do relato por algumas mulheres.(7)

Quadro 2. Efeitos adversos relacionados ao estrogênio e aos


progestagênios, geralmente, quando em excesso
Efeitos estrogênicos Efeitos progestagênios
• Náuseas e vômitos • Fadiga
• Mastalgia • Aumento de apetite
• Cefaleia • Acne e oleosidade da pele
• Irritabilidade • Sangramento uterino irregular
• Cloasma • Aumento de peso

Metabólicos
• Pressão Arterial: o EE aumenta a síntese hepática de angioten-
sinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmi-
ca a partir do sistema renina-angiotensina-aldosterona.(8) Em
mulheres saudáveis, normotensas, essa alteração não provoca
repercussões clínicas.(9)
• Metabolismo dos carboidratos: o estrogênico induz resistência
insulina, sem impacto significativo no metabolismo glicídico
de mulheres saudáveis, não diabéticas.(10)
• Sistema hemostático: os AHCs induzem aumento da resis-
tência à proteína C ativada, colaborando para um estado pró-
trombótico. Eles aumentam 2-6 vezes o risco de TVP se com-
parados a não usuárias de AHCs, a depender da dose do EE e do
progestagênio associado.(11)
Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018
7
Anticoncepção hormonal combinada

Contraindicações
A Organização Mundial de Saúde (OMS) atualiza, periodicamen-
te, os critérios de elegibilidade necessários para a prescrição dos
contraceptivos, com base em evidência científica. As categorias são
classificadas conforme o quadro 02; e as condições clínicas consi-
deradas contraindicações absolutas estão listadas no quadro 3.(12)

Quadro 3. Critérios de elegibilidade médica para os métodos


contraceptivos segundo a Organização Mundial de Saúde
Categoria Julgamento Clínico
1 Utilize o método em quaisquer circunstâncias
2 Utilizar o método de modo geral (os benefícios são maiores que os possíveis malefícios)
3 Não é recomendado o uso do método, a menos que métodos mais adequados não estejam
disponíveis ou não sejam aceitáveis (os possíveis malefícios são maiores que os benefícios)
4 Não utilizar o método (contraindicação absoluta)
Fonte: Traduzido e adaptado de World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for
contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.
who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html.(12)

Quadro 4. Situações clínicas com contraindicações absolutas (categoria


4) aos anticoncepcionais hormonais combinados, de acordo com
critério de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde
TVP/EP atual ou pregressa, independente do uso de anticoagulante
Trombofilia conhecida
Cirurgia maior com imobilização prolongada
Lúpus Eritematosos Sistêmico com ACA positivo ou desconhecido
Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA, endocardite bacteriana)
Tabagismo (≥15 cigarros/dia) + idade>35 anos
Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
Hipertensão Arterial Sistêmica descompensada (sistólica≥160 mmHg ou diastólica≥100 mmHg)
Hipertensão Arterial Sistêmica associada à doença vascular
Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)
Acidente Vascular Cerebral atual ou pregresso
Enxaqueca com aura
Continua...

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


8
Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI

Continuação.
Enxaqueca sem aura + idade ≥35 anos para continuar em uso do AHC
Câncer de mama atual
Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos
de doença
Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)
Lactante nas primeiras 6 semanas pós-parto
Puérpera não lactante, com fator de risco para TVP*, nos primeiros 21 dias
Fonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd
ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/
publications/family_planning/en/index.html(12)
TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente
vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença
cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. *São considerados fatores
de risco para TVP: passado de TVP, trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto,
imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediato

Uso não contraceptivo


Os AHCs têm vários efeitos benéficos como melhora dos sinto-
mas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabi-
lidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos
sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda
sanguínea.(13) Também ajuda na redução e no desaparecimento
de cistos ovarianos simples, por vezes, de grandes dimensões,
devido ao “repouso ovariano”. Estudos mostram que usuária de
longa data de contraceptivos hormonais combinados tem me-
nos risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal.(14)

Uso clínico
A prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe-
rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais
podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas:
• 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com
levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges-

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


9
Anticoncepção hormonal combinada

todeno (Allestra 20® ou 30®, Diminut®, Femiane®, Gestinol®,


Ginesse®, Harmonet®, Micropil®, Minulet®, Tamisa 20® ou
30®), clormadinona (Belara®, Aixa®), desogestrel (Primera 20
ou 30®, Minian®, Microdiol®, Mercilon®, Femina 20 ou 30®),
drospirenona (Yasmin®, Elani Ciclo®, Diva®, Molieri 30®) e ci-
proterona (Diane 35®, Diane®, Selene®);
• 22 dias, com 6 dias de pausa – etinilestradiol associado com
desogestrel trifásico (Gracial®);
• 24 dias, com 4 dias de pausa – etinilestradiol associado com dros-
pirenona (Yaz®, Iumi®, Molieri 20®) ou gestodeno (Siblima®,
Minima®, Minesse®, Mirelle®, Adoless®, Alexa®, Tantin®);
• 24 dias, seguidos de até 120 dias de uso contínuo (Yaz Flex®);
• 28 dias contínuos, sendo 24 dias de estradiol associado à
nomegestrol, seguidos de 4 dias com comprimidos inativos
(Stezza®);
• 28 dias contínuos, sendo 26 dias de valerato de estradiol e/
ou dienogeste, seguidos de 2 dias com comprimidos inativos
(Qlaira®);
• 28 dias contínuos de etinilestradiol e drospirenona (Elani 28®);
• 28 dias contínuos de etinilestradiol e gestodeno (Gestinol 28®).
• A aplicação dos contraceptivos combinados injetáveis é reali-
zada a cada 30 dias, preferencialmente, nas nádegas. As for-
mulações disponíveis no mercado são:
• Mesigyna® - 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enanta-
to de noretisterona
• Perlutan®, Preg-Less® e Daiva® – 10 mg de enantato de estra-
diol e 150 mg de algestona acetofenida
• Ciclofemina® e Depomês® – 5 mg de cipionato de estradiol e 25
mg de medroxiprogesterona

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


10
Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI

O uso do anel vaginal, Nuvaring®, preconizado é que após a in-


serção seja mantido por três semanas e, então, removido por uma
semana, quando um novo anel deve ser recolocado.(2) Pode ser in-
serido com aplicador específico ou manobra digital.
O adesivo transdérmico, Evra®, deve ser colado sob a pele, nos
braços, nas costas ou na região abdominopélvica anterior ou poste-
rior. Cada adesivo permanece colado na pele por 7 dias, totalizando
21 dias de uso, seguidos de 7 dias de pausa.(3)

Recomendações finais
1. Métodos contraceptivos hormonais combinados são seguros
e eficazes, porém devem ser prescritos por um médico, prefe-
rencialmente, ginecologista ou profissional da saúde que faça
parte de um Serviço de Planejamento Familiar.
2. Ao prescrever AHC, o médico deve avaliar se a mulher tem al-
guma contraindicação. Caso a mulher tenha alguma restrição,
deverão ser oferecidas, apenas, as opções seguras para ela (ca-
tegoria 1 e 2 da OMS). (http://www.who.int/reproductiveheal-
th/publications/family_planning/en/index.html)
3. Ao escolher um método contraceptivo hormonal combinado,
a paciente deve ser orientada no tocante aos possíveis riscos e
aos benefícios adicionais.
4. Não é necessária a solicitação de exames subsidiários para
o uso de AHC, mas a aferição da pressão arterial e cuidado-
sa anamnese a respeito de antecedentes pessoais e familiares
de trombofilias, neoplasias hormônio-dependentes, eventos
tromboembólicos e enxaqueca com aura são mandatórias.
5. Os AHCs têm interação medicamentosa com drogas anticon-
vulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primido-

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


11
Anticoncepção hormonal combinada

na, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina) e com a rifampi-


cina. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/
family_planning/en/index.html)

Referências
1. World Health Organization (WHO). United Nations. Department of Economic and Social
Affairs. Population Division. World contraceptive use. Geneva: WHO; 2015.
2. Bjarnadóttir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined
contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Am J Obstet
Gynecol. 2002;186(3):389–95.
3. Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Leese PT, Creasy GW, et al. Pharmacokinetics of
norelgestromin and ethinyl estradiol delivered by a contraceptive patch (Ortho Evra/Evra)
under conditions of heat, humidity, and exercise. J Clin Pharmacol. 2001;41(12):1301–9.
4. Lande RE. New era for Injectable. Population Reports, Serie K, no. 5. Baltimore: John
Hopkins School of Public Health, Population Information Program; August 1995.
5. Speroff L. The formulation of oral contraceptives: does the amount of estrogen make any
clinical difference? Johns Hopkins Med J. 1982;150(5):170–6.
6. Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lidegaard Ø. Association of Hormonal Contraception
With Depression. JAMA Psychiatry. 2016;73(11):1154–62.
7. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination
contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD003987.
8. Oelkers WK. Effects of estrogens and progestogens on the renin-aldosterone system and
blood pressure. Steroids. 1996;61(4):166–71.
9. Du Y, Melchert HU, Schäfer-Korting M. Use of oral contraceptives in Germany: prevalence,
determinants and use-associated health correlates. Results of National Health Surveys
from 1984 to 1999. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;134(1):57–66.
10. Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. Rev Endocr Metab
Disord. 2011;12(2):63–75.
11. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Løkkegaard E. Risk of venous
thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens
and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ. 2011;343:d6423.
12. World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use
[Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.
who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html
13. Caserta D, Ralli E, Matteucci E, Bordi G, Mallozzi M, Moscarini M. Combined oral
contraceptives: health benefits beyond contraception. Panminerva Med. 2014;56(3):233–
44.
14. Brown EJ, Deshmukh P, Antell K. Contraception Update: oral contraception. FP Essent.
2017;462:11–9.

Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018


12