QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES SOBRE AS QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES SOBRE AS
FAMÍLIAS DO SCFV FAMÍLIAS DO SCFV
Nome do Responsável: Nome do Responsável:
_____________________________________________ _____________________________________________ Nome da/s criança/adolescente: Nome da/s criança/adolescente: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________ _____________________________ A família possui cadastro no CRAS? ( ) SIM ( ) NÃO A família possui cadastro no CRAS? ( ) SIM ( ) NÃO A família é beneficiária de algum programa (Bolsa Família, BPC A família é beneficiária de algum programa (Bolsa Família, BPC etc.)? ( ) SIM ( ) NÃO etc.)? ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, qual? _____________________________________ Se sim, qual? _____________________________________ A criança/adolescente frequenta a escola? ( ) SIM ( ) NÃO A criança/adolescente frequenta a escola? ( ) SIM ( ) NÃO A criança/adolescente possui alguma doença crônica, deficiência A criança/adolescente possui alguma doença crônica, deficiência ou transtorno psicológico? ou transtorno psicológico? ( ) SIM ( ) NÃO / Se sim, qual? ( ) SIM ( ) NÃO / Se sim, qual? _______________________ _______________________ A família está em alguma destas situações de risco? ( ) Carência A família está em alguma destas situações de risco? ( ) Carência de alimentos ( ) Violência Doméstica ( ) Tráfico de drogas de alimentos ( ) Violência Doméstica ( ) Tráfico de drogas ( ) Dependência química (Drogas, álcool) ( ) Desemprego ( ) Dependência química (Drogas, álcool) ( ) Desemprego O que você espera do Serviço de Convivência e Fortalecimento de O que você espera do Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos (grupos) em relação ao seu filho (criança/adolescente) ? Vínculos (grupos) em relação ao seu filho (criança/adolescente) ? ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Qual o melhor dia da semana para sua família receber uma visita Qual o melhor dia da semana para sua família receber uma visita dos profissionais do Serviço de Convivência? dos profissionais do Serviço de Convivência? _________________________________________________ _________________________________________________ Qual o melhor horário? ( ) Manhã ( ) Tarde Qual o melhor horário? ( ) Manhã ( ) Tarde