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QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES SOBRE AS QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES SOBRE AS

FAMÍLIAS DO SCFV FAMÍLIAS DO SCFV

 Nome do Responsável:  Nome do Responsável:


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 Nome da/s criança/adolescente:  Nome da/s criança/adolescente:
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 A família possui cadastro no CRAS? ( ) SIM ( ) NÃO  A família possui cadastro no CRAS? ( ) SIM ( ) NÃO
 A família é beneficiária de algum programa (Bolsa Família, BPC  A família é beneficiária de algum programa (Bolsa Família, BPC
etc.)? ( ) SIM ( ) NÃO etc.)? ( ) SIM ( ) NÃO
 Se sim, qual? _____________________________________  Se sim, qual? _____________________________________
 A criança/adolescente frequenta a escola? ( ) SIM ( ) NÃO  A criança/adolescente frequenta a escola? ( ) SIM ( ) NÃO
 A criança/adolescente possui alguma doença crônica, deficiência  A criança/adolescente possui alguma doença crônica, deficiência
ou transtorno psicológico? ou transtorno psicológico?
( ) SIM ( ) NÃO / Se sim, qual? ( ) SIM ( ) NÃO / Se sim, qual?
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 A família está em alguma destas situações de risco? ( ) Carência  A família está em alguma destas situações de risco? ( ) Carência
de alimentos ( ) Violência Doméstica ( ) Tráfico de drogas de alimentos ( ) Violência Doméstica ( ) Tráfico de drogas
( ) Dependência química (Drogas, álcool) ( ) Desemprego ( ) Dependência química (Drogas, álcool) ( ) Desemprego
 O que você espera do Serviço de Convivência e Fortalecimento de  O que você espera do Serviço de Convivência e Fortalecimento de
Vínculos (grupos) em relação ao seu filho (criança/adolescente) ? Vínculos (grupos) em relação ao seu filho (criança/adolescente) ?
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 Qual o melhor dia da semana para sua família receber uma visita  Qual o melhor dia da semana para sua família receber uma visita
dos profissionais do Serviço de Convivência? dos profissionais do Serviço de Convivência?
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 Qual o melhor horário? ( ) Manhã ( ) Tarde  Qual o melhor horário? ( ) Manhã ( ) Tarde

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