CONCENTRACIONES TERAPÉUTICAS Y TÓXICAS

La vancomicina se administra como infusión intravenosa a corto plazo (1 hr) y se

espera de ½ - 1 hora para que la distribución finalice y se pueda medir la
concentración pico. 1
Su monitorización ha permitido establecer rangos terapéuticos (10-15 mcg/mL)
que evitan la nefrotoxicidad y la ototoxicidad debidas a niveles
supraterapéuticos, así como la ineficacia y aparición de resistencias por niveles
subterapéuticos.2
Las concentraciones mínimas de vancomicina en estado estacionario por encima
de 15 mcg/ml están relacionadas con una mayor incidencia de nefrotoxicidad por
ello consideramos que la concentración tóxica es > 15 mcg/ml 3,4

MONITORIZACIÓN

La monitorización de concentraciones plasmáticas de los antimicrobianos tiene

como objetivo aumentar su efectividad, limitando los efectos adversos. Está
indicada en aquellos fármacos con un margen terapéutico estrecho, donde el
intervalo entre la concentración eficaz y la tóxica es pequeño3. La vancomicina
se incluye dentro de este grupo de fármacos que deberían de ser monitorizados.
La posibilidad de ajustar la dosis a partir de la determinación de sus
concentraciones en plasma ha constituido un avance muy importante, siendo
una herramienta útil para la optimización de la terapia.

El momento idóneo para la realización de la extracción de muestras para la

determinación de niveles plasmáticos y/o en tejidos es una vez alcanzado el
estado de equilibrio estacionario (SS). Dicho SS depende de la semivida de
eliminación del fármaco (t1/2), que a su vez depende de la función renal del
paciente. En un paciente con función renal normal, la t1/2 de vancomicina es
aproximadamente 5-6 h, por lo que el SS se alcanzará el segundo día de
tratamiento (5 x t1/2). Un tiempo de muestreo adecuado sería en la tercera dosis,
el cual es un buen momento para evaluar la eficacia clínica del tratamiento. Sin
embargo, en los casos de sospecha de toxicidad algunos autores recomiendan
no esperar a alcanzar el SS. En pacientes no críticos, otros recomiendan esperar
4-5 días en caso de que continúe la terapia con vancomicina (a excepción de
pacientes con alteraciones de la función renal, tratamientos con fármacos
nefrotóxicos, tratamientos con dosis elevadas, pacientes obesos, pacientes en
hemodiálisis y en pacientes pediátricos, especialmente neonatos). Asimismo,
existe la recomendación de no determinar niveles plasmáticos en aquellos
tratamientos que no superen las 48 h.1,3

En el tratamiento con vancomicina existe controversia sobre cuál es el índice

Farmacocinético/Farmacodinámico (PK/PD) que mejor predice el resultado
terapéutico, ya que algunos autores consideran que es el cociente entre el área
bajo la curva (AUC) y la concentración mínima inhibitoria (CMI), mientras que
otros clasifican este antibiótico como “tiempo dependiente”. La obtención de
muestras para la determinación de Cmín de vancomicina administrada en
perfusión intermitente debe efectuarse inmediatamente antes de la
administración de la dosis siguiente. Para obtener la muestra para la
determinación de Cmáx de vancomicina administrada en perfusión intermitente
debe efectuarse a las 2-3 h de finalizar la infusión del antibiótico. Cuando se
administra vancomicina en perfusión continua, la determinación de niveles
plasmáticos debe efectuarse a las 24 h de haberse iniciado el tratamiento si se
ha administrado la dosis de carga.3

Las concentraciones séricas de estado estable, junto con la respuesta clínica, se

utilizan para ajustar la dosis de antibiótico, si fuera necesario. Si se ajusta la
dosis, los cambios en la eliminación de vancomicina o el monitoreo clínico y de
laboratorio indican que la infección no se está resolviendo o está empeorando,
los médicos deben considerar volver a controlar las concentraciones de fármaco
en estado estable. Mientras que algunos médicos continúan monitoreando las
concentraciones séricas de vancomicina tanto en el estado estacionario como
en el pico, la mayoría de los individuos abogan por la medición de solo una
concentración mínima en estado estacionario. El razonamiento detrás de este
enfoque es que la vancomicina sigue la destrucción bacteriana dependiente del
tiempo, y la eficacia del medicamento debe estar más estrechamente
relacionada con la concentración sérica mínima encontrada durante el intervalo
de dosificación. 1

Además de la monitorización de las determinaciones de concentración

plasmática de fármaco valle o antes de la siguiente dosis, se deberían obtener
también los datos de concentración sérica de creatinina antes, durante y al
finalizar la terapia con vancomicina con el fin de controlar la evolución de la
función renal y detectar una posible nefrotoxicidad. Idealmente, se obtiene una
concentración de creatinina sérica basal antes de iniciar el tratamiento con
vancomicina y tres veces por semana durante el tratamiento. Cuando se
necesitan altas concentraciones de vancomicina por razones terapéuticas
(canal> 15 μg / ml, pico> 40 μg / ml), la evaluación de la función renal y la función
auditiva / vestibular se debe realizar diariamente. 1,4

METODO DE DOSIFICACIÓN

Existen varios métodos para iniciar la terapia con vancomicina. El método de

dosificación farmacocinética es la más flexible de las técnicas. Permite elegir las
concentraciones séricas diana individualizadas para un paciente, y cada
parámetro farmacocinético puede personalizarse para reflejar estados de
enfermedad específicos y condiciones presentes en el paciente. Sin embargo,
es computacionalmente intensivo. Los nomogramas utilizan los conceptos de
dosificación en el método de dosificación farmacocinética. Pero, para simplificar
los cálculos, hacen suposiciones simplificadoras. El nomograma de Moellering
está diseñado para alcanzar concentraciones promedio en estado estacionario
iguales a 15 μg / mL. 3

METODO DE CUANTIFICACIÓN:

Las concentraciones séricas máximas y mínimas se miden de forma rutinaria

para controlar la terapia con vancomicina. La terapia óptima depende de
mantener una concentración por encima de la necesaria para la actividad
antibacteriana y, por lo tanto, está determinada por la concentración mínima.

Existen numerosos métodos para la cuantificación de vancomicina y

aminoglucósidos en diferentes fluidos biológicos por ejemplo:
floroinmunoensayos, enzimoinmunoensayo, radioinmunoensayo y
cromatografía que son los más costosos y turbidímitreo o microbiológico por
difusión radial en placa o tubo capilar.5

1. Bauer LA. Vancomycin. In: Applied Clinical Pharmacokinetics. Second

Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies; 2008. P. 207-
298
2. Hidalgo-Collazos Patricia, López González-Cobos Cristina, Arrabal-Durán
Paula, Sanjurjo-Sáez María. Intoxicación por vancomicina en un paciente
con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y
diarrea. Farm Hosp. [Internet]. 2015 Ago [citado 2018 Nov 28] ; 39( 4
): 219-221
3. Álvarez-Lerma F, Olaechea P, Grau S, Marín M, Domínguez A, Martínez-
Lanao J, et al. Recomendaciones para la monitorización de antibióticos
en pacientes críticos ingresados en UCI. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2008;26(4):230-9.
4. Mañes Sevilla M, Labrador Andújar N, Arias Moya M, Prats Oliván P,
Gutiérrez Ortega C, Montenegro Álvarez De Tejera P. Incidencia de
nefrotoxicidad en pacientes monitorizados en tratamiento con
vancomicina. Rev. O.F.I.L. 2015;25 (4):209-215
5. Corso A., Galas M.F., Rossi M.A. Valoración de las concentraciones
séricas de aminoglucósidos y vancomicina por método microbiológico en
presencia de otros antimicrobianos.Rev Argentina de Microbiología (28) :
123 - 131