HRMNB

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO – PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Caso clínico: HIDATIDOSIS HEPATICA MULTIPLE

DOCENTE:
Dr. Maldonado
PRESENTADO POR:

Cynthia Lisette Yanqui Ballena

PUNO-2015

HISTORIA CLINICA
.- ANAMMESIS
1.- FILIACION

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 Nombre: Salazar Garnica Pastora
 Edad: 70años
 Sexo: femenino
 Raza: Mestiza
 Idioma: Castellano-aymara
 Religión: Catolica
 Estado civil: divorciada
 Grado de instrucción: superior incompleta
 Lugar de nacimiento: JULI
 Fecha de nacimiento: 14/04/1945
 Residencia actual: JULI
 Dirección: JR. Oscar Velazco 299
 Lugar de procedencia: Puno
 Ocupación : Empleada en el municipio
 Ocupación anterior: trabajo en el camal (hace 17 años)
 Responsable: Judith Aurora Eduardo Salazar( hija)
 DNI:01761076
 Informante: Directo
 Establecimiento de referencia: HRMNB
 Servicio : cirugía B
 Fecha de ingreso:3-08-2015
 Fecha de elaboración HC: 3-08-2015
 Elaborado por: Cynthia Yanqui Ballena

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Síntomas principales:
 Dolor abdominal
 Sensación de distensión abdominal
 Disnea

 Tiempo de enfermedad: 1AÑO aprox.

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Relato Cronológico:
Paciente refirió que cuadro clínico inicia hace 1año de forma insidiosa y curso
progresivo, presentando dolor abdominal de moderada intensidad, de tipo
continuo ,opresivo que predomina en hipocondrio izquierdo, y epigastrio,
indico que cuadro clínico se reagudizo hace un mes agregándose disnea de
moderada intensidad y sensación de distensión abdominal, presentando por
primera vez dolor constante. Paciente acude por consultorio externo
decidiéndose su intervención quirúrgica.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido, por el dolor abdominal pos ingesta de comidas copiosas
obligando a permanecer muchas veces en ayunas.
Sed: conservado

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Sueño: conservado
Deposiciones: solidas amarillo pastosas
Orina: conservado
3.- ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 Enfermedades medicas anteriores: HTA(negativo)DM(niega)TBC(niega)
Osteoporosis severa, Asma:(POSITIVO)
 Hospitalizaciones anteriores: si refiere
 Intervenciones quirúrgicas: HIDATIDOSIS PULMONAR ( 6 de Octubre del
2014) ,Prolapso vesical( hace 10 años)
 Traumatismos: fractura de muñeca izquierda(yeso)
 Alergias: ninguna
 Medicación actual: salbutamol, beclometazona
 Intolerancia a alimentos: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
 Menarquia: 14años
 FUR: no periodo menstrual
 Dismenorrea(positivo)
 Metodos anticonceptivos:negativo
 Papanicolao :nunca se realizo

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: fallecido
 Madre:fallecido
 Pareja: divorciado
 Hijos:11hijos , 8 vivos , 3 mujeres y 5 varones (aparentemente sanos)
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
 Vivienda: rustico
 Número de habitantes: 08
 Número de habitaciones: 07
 Servicios básicos: luz, agua y desagüe
 Crianza de animales: no
 Alimentación: variada a predominio de carbohidratos
 Vestimenta: De acuerdo a la zona y estación.
HABITOS NOCIVOS:
 Te: si
 Café: si
 Alcohol: ocasional
 Coca: si
 Cigarros: niega
 Drogas: Niega

II. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES
 Pulso: 70 x min
 Presión: 130 / 90

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 Frec respiratoria: 18 xmin
 Temperatura: 36.8°C
 Peso:42 kg
 Talla:1.48
 IMC:19.17

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de sexo femenino, en BEG, REN, REH, despierta, lucida, orientada en
tiempo, espacio, persona, en posición decúbito dorsal activo, con fascie ansiosa,
constitución normolineo. Piel y faneras: piel de color trigueña, elasticidad y turgor
conservado.TCSC:, con escasa cantidad de tejido celular subcutáneo, uñas rosadas,
llenado capilar menor a 2 segundos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, no presencia de tumoraciones, ni depresiones, se aprecia
cicatriz en región frontoparietal de 2 a 3cm con cabello negro con canas lacio, de
buena implantación.
CARA: Simetrica.
Ojos: parpados superiores e inferiores sin alteraciones no ptosis palpebral,cejas y
pestañas negras de buena implantación, globos oculares móviles, pupilas
isocoricas fotoreactivas, reflejos conservados, escleras sucias, conjuntivas
rosadas.Leve inflamación .Membrana transparente y rosada que emerge de angulo
interno a región pupilar en ambos ojos.
Oídos: pabellón auditivo simétricos y de buena implantación, Conductos auditivos
permeables,
Nariz: Normorrinea, Tabique nasal simétrico, fosas nasales permeables.
Boca:
 Labios: Centrales, simétricos, resecos
 Mucosa oral: humeda
 Lengua: Central, móvil, humeda, saburral
 Paladar: Sin presencia de deformaciones.
 Dientes: En mal estado de conservación , con ausencia de
piezas dentarias
CUELLO
 Inspección: Cilíndrico, central, móvil, no se observa ingurgitación
yugular, ni danza arterial, ni reflejo hepatoyugular, ni tumoraciones .
 Palpación: No se palpan adenopatías.
 Auscultación: No hay presencia de soplos.
TORAX: Simétrico móvil a la respiración
PULMONES:
 Inspección: Sin presencia de deformaciones, respiración tipo torácica,
no lesiones primarias ni secundarias.
 Palpación: amplexacion y elasticidad conservado, vibraciones vocales
conservadas en ambos hemitorax.
 Percusión: Sonoridad conservada
 Auscultación: Murmullo vesicular fisiológico que pasa bien en ACP no
ruidos agregados

CORAZON:

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 Inspección: No se evidencia choque de punta.
 Palpación: No se palpa choque de punta.
 Percusión: Matidez en área cardiaca
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, no presencia
de soplos.

MAMAS: Simétricas, no se aprecia hundimientos, ni protrusión de pezones,

Blandas, no dolorosas a la palpación. Lunar negro carnoso en mama izquierda en
cuadrante inferior izquierdo externo.
ABDOMEN:
 Inspección: globuloso, simétrico de poca cantidad de tejido celular
subcutáneo. Móvil a la respiración .Se aprecia estrías.
 Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes conservados en
frecuencia e intensidad.
 Palpación: abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y si a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo,
higado agrandado, palpable a 4 traveces de dedo por debajo de parrilla
costal, en lóbulo izquierdo tumoración blanda circular de aprox. 7 cm.
 Percusión: matidez y sonoridad conservada

EXTREMIDADES: simétricos tono y trofismo conservado en miembros superiores e

inferiores, móviles no edemas. Si varicocidades en pierna derecha e izquierda en
región laterointerna de piernas y región posterior de pierna derecha.
NEUROLOGICO: paciente LOTEP, colabora al interrogatorio.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Hígado de tamaño incrementado por la presencia de dos imágenes quísticas en los

segmentos II y IV el mayor mide 10 cm de diámetro mayor, vías biliares intra y
extrahepaticas no muestran dilatación.

Conclusión: Quistes hepáticos compatibles con quiste Gharbi I

HEMATOLOGICO

Leucocitos: 6030 mm3

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Plaquetas.499000 /mm
Abastonados: 00%
Segmentados:56%
Eosinofilos:10 %
Basofilos:00 %
Monocitos: 03%
Neutrofilos : %
Linfocitos:31
Hemoglobina: 15.2mg/dl
Hematocrito: 45.3 %
T. de Sangria: 2

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T. de coagulación:7
Tiempo de protrombina:11.8
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO

BIOQUIMICO SANGUINEO
Glucosa:93 mg/dl
Urea: 28 mg/dl
Creatinina:0.68 mg/dl
TGO:28
TGP:15
BD:0.16
BI:0.18
BT:0.34
PA:226
PROTEINA TOTAL: 7.9
ALBUMINA : 4.27
GLOBULINA : 3.7
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
-Hidatidosis hepática
-Varices de miembro inferior derecho e izquierdo

PLAN DE TRABAJO

PREQUIRURGICO:

1. NPO-HIDRATACION-ENEMA EVACUANTE
2. Control de signos vitales
3. Preparación para SOP

DIAGNOSTICO POSOPERATORIO: Hidatidosis hepática múltiple

PLAN POSQUIRURGICO

Cefazolina 1gr c/8h IV

Metamizol 1gr c/8h IV
Ranitidina 50mg c/8h IV
Albendazol 10 mg/kg/peso (3 ciclos de 20 días, con un intervalo de reposo
de10 días entre ciclo y ciclo)

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(en la paciente como pesa 40 kg se le daría 400mg diarias es decir dos
tabletas de albendazol dos veces por día )
Metroclopramida 10mg c /8h

COMENTARIO
Esta enfermedad cursa de forma asintomática ya que fue descubierta gracias a un
estudio por imágenes de otra afección (Hidatidosis pulmonar) y en la paciente
posiblemente el tiempo de enfermedad no es el de un año, sino aproximadamente
10 años ya que el quiste de diámetro mayor que le encontraron durante la operación
fue de 10 cm.
(Fueron 2 tumoraciones quísticas una en el segmento 8 de diez cm de diámetro; la
otra en el segmento 3,4 de más o menos 6 cm de diámetro)
El estado nutricional de la paciente esta afectado debido a la hiporexia causada por
el dolor abdominal posingesta de comidas copiosas obligándola muchas veces a
permanecer en ayunas,debido a esto la paciente tiene un bajo peso de 42 kg