SEMIOLOGIA CLÍNICA

ALUMNO: HIRAM YAIR AGUILAR DURÁN.

HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación.

Nombre del paciente: M.N.G. Fecha: 14 de marzo de 2017

Edad: 29 años Interrogatorio directo.

Sexo: Masculino. Teléfono: 7821519453

Religión: Católica Domicilio: Calle Manuel Velázquez S/N,

colonia los sauces, Coatzintla, Veracruz.
Ocupación: Maestro.

Estado civil: Soltero

Raza: Mestiza

Nacionalidad: Mexicana.

Antecedentes heredo-familiares.
Abuelo materno: Diabetes tipo II.
Tía paterna: Hipertensión arterial.

Antecedentes personales no patológicos.

Habitación:
Cuartos: _4_ Piso: _mosaico. Techo: concreto Ventanas _9_
Servicios: luz y agua, drenaje, teléfono. Personas con la que comparte
habitación_1_
Alimentación:
Número de comidas al día:_3_. Regularmente come en puestos de la calle.
Higiene:
Baño_2_
Lavado dental_3_
Inmunizaciones:
Cuenta con su esquema completo.
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Antecedentes personales patológicos.

El paciente refiere haber padecido amigdalitis durante su infancia, a los 4 años
padeció difteria y a los 9 años varicela.
Antecedentes quirúrgicos: interrogados y negados.
Antecedentes traumatológicos: Fractura de carpo, radio y cúbito en el 2000.
Antecedentes tóxicos:
Antecedentes ginecológicos:
Grupo sanguíneo: O positivo.
Transfusiones: interrogadas y negadas.

Motivo de consulta
Dolor abdominal, náusea y diarrea.
Enfermedad actual
Paciente de sexo masculino de 29 años de edad acude el 14 de marzo de 2017 a
consulta, refiere que ha presentado dolor abdominal acompañado de náuseas y
vómitos. Refiere que el síntoma inicial fue el dolor abdominal el cual empezó
paulatinamente el día 12 de marzo de 2017 en el transcurso de la tarde, localizado
en el flanco derecho. Refiere que el dolor era tipo cólico y continuo, con una
intensidad de 6/10 el cual le interfiere para realizar sus actividades diarias, pero no
le impide conciliar el sueño. Comenta que el dolor se exacerba después de ingerir
alimentos, principalmente irritantes y se atenúa al ingerir infusiones calientes. Al
siguiente día, el 13 de marzo, el dolor se agravó, también presento evacuaciones
diarreicas acompañadas de meteorismo, el número de deposiciones fue de 5 y se
presentaron en el transcurso del día sin predominio de horario. Refiere que las
evacuaciones eran explosivas, semilíquidas, coloración marrón verdoso,
voluminosas y sin presencia de moco o sangre. Comenta que estas se presentaban
en mayor medida después de las comidas y cedían de manera leve al ayuno.
Refiere que ese mismo día se presentó el vómito en dos ocasiones después de
ingerir alimentos, precedidos por náuseas, el vómito era de contenido gástrico con
presencia de alimentos sin digerir. Niega fiebre, odinofagia, pirosis, hematemesis.
El día de hoy solo refiere náuseas y dolor abdominal, no presenta diarrea.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

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Aparato digestivo: niega xerostomía, microglosia, aftas, caries, gingivorragia,

odinofagia, disfagia. Niega anorexia, distensión abdominal, presenta náuseas,
vómito y tenesmo, hematemesis.
Aparato cardiovascular:
Niega dolor precordial, niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores,
niega bradicardia, taquicardia, cianosis, síncopes.
Aparato hematológico:
No presenta palidez, astenia, adinamia. No hay hemorragias, adenopatías.
Sistema endocrino: niega perdida de vello, infertilidad, piel seca, bocio, piel fría,
intolerancia al frio o al calor, niega desarrollo sexual precoz, niega cambios en la
entonación de la voz.
Sistema osteomuscular: niega anormalidades en la marcha, mialgias o artralgia,
niega masa óseas.
Sistema nervioso: niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones,
alteraciones en el estado de ánimo.

Examen físico
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, sin alteración
en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido,
fascie compuesta. Cabello bien implantado, cabeza normocefalica, pabellones
auriculares bien implantados, pupilas isocoricas y normoreflexicas. Cavidad oral
hidratada sin datos de hiperemia, cuello cilíndrico y sin adenomegalia, tórax normal,
sin signos de taquipnea, abdomen distendido con peristalsis aumentada en colon
ascendente y transverso. Hay timpanismo a los largo del colon, dolor a la palpación
profunda principalmente en flanco derecho y se irradia al mesogastrio, miembros
superiores e inferiores normales, con llenado capilar menor a 3 segundos, sin datos
de edema.
TA: 120/70 FC: 68 latidos/minuto. FR: 16 rpm. Temperatura:
36.5°C.
Peso_79kg_ Altura_1.65m._ IMC:_29_

Diagnóstico:
Enfermedad diarreica aguda
Manejo:
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 Hidratación, vida suero oral, tomar a tolerancia.

 Metoclopramida tabletas 10 mg. Tomar una media hora antes de la comida.
 Ciprofloxacino comprimidos 250 mg. Tomar una cada 12 horas.
 Cita abierta a urgencias en caso de presentar aumento de los síntomas.