ADDOME ACUTO

L’addome acuto è un sindrome caratterizzata da un intenso dolore addominale a rapida insorgenza,

secondaria a molteplici cause:
- Patologia infiammatoria acuta (appendicite, diverticolite, colecistite, pancreatite, salpingite)
- Perforazioni viscerali (ulcera gastro-duodenale, chron)
- Occlusione intestinale
- Patologia vascolare (dissezione aortica, rottura di aneursma, infarto intestinale
- Patologia urologica (calcolosi, infarto renale
- Patologia ginecologica ( gravidanza extrauterina, aborta, torsione ovarica)
- Complicanze post-chirurgiche (deiescenza anastomosi, ascesso)
- Traumi

La rappresentazione clinica dell’addome acuto è spesso complessa.

Per una diagnosi rapida e precisa è fondamentale la diagnostica per immagini, fino a qualche anno
fa rappresentata prevalentemente da rx addome ed ecografia
La radiografia dell’addome in clino e ortostatismo ha una bassa accuratezza diagnostica efficace solo
nei casi di perforazione, occlusione e litiasi.
L’ecografia è valida spt nella valutazione delle vie urinarie, biliari e ginecologica.
La TC è oggi il gold standard nella diagnostica dell’addome acuto

SEMEIOTICA TC nei quadri di AA di origine gastro-intestinale

Cause:
- patologia infiammatoria
- perforazione
- occlusione
- infarto

PATOLOGIA INFIAMMATORIA
Le flogosi intestinali che più comunemente possono manifestarsi con un quadro di addome acuto
sono: appendicite, diverticolite, enterocolite complicate.
Il processo flogistico può rimanere nella sede anatomica interessata dall’infezione primaria, dove
può svilupparsi un ascesso o un flemmone oppure estendersi alla sierosa peritoneale con dolore
diffuso.

Appendicite acuta
È tra le più frequenti cause di addome acuto; si sviluppa per ostruzione del lume appendicolare da
iperplasia linfatica o coproliti; il conseguente ristagno di secrezioni provoca infezione della mucosa.
Si manifesta con dolore ingravescente al quadrante inferiore destra, nausea, vomito e spesso
leucocitosi.
La diagnosi clinica se dubbia viene coadiuvata da una ecografia che può escludere altre patologie
(torsione ovarica).
Morfologia ECO e TC
Normalmente l’appendice in ecografia o in TC è evidenziata come una struttura tubulare a fondo
cieco ipoperistaltica nella porzione mediale del cieco.
Il diametro massimo non deve superare i 6-7 mm.
È circondata da tessuto adiposo e contiene aria intraluminale.

Normal appendix : Longitudinal (A) sonogram depicts a blind-ending tubular structure (arrowheads)
with 'gut-signature', with a maximum outer diameter of 6 mm, with noninflamed surrounding fat.
On an axial view (B) the appendix can be compressed crossing the iliac vessels.

Normal appendix: CT shows an air-containing non-distended appendix (arrowheads), with

homogeneous low-density periappendiceal fat.
Un’appendice infiammata ha un diametro maggiore di 6 mm ed è di solito circondata da
imbibizione del tessuto adiposo periviscerale.
La presenza di un coprolita el’ipervascolarizzazione al Doppler sostiene l’ipotesi infiammatoria.

Inflamed appendix at sonography. Longitudinal (A) and transverse (B) cross-section show a
distended noncompressible appendix, surrounded bij hyperechoic inflamed fat (arrowheads).

Alla TC si riscontrano i seguenti reperti:

- Tumefazione appendicolare per distensioni essudativa del lume
- Pareti ispessite che si impregnano dopo mdc
- Coproliti
- Tessuto adiposo perviscerale addensato
- Raccolta fluida per o paracecale
- Piccole bolle gassose per o paracecali

Se l’appendice è retrocecale la flogosi interessa lo spazio retroperitoneale contiguo, muscolo

psoas.

Complicanze: perforazione, occlusione, ascesso/flemmoni

ASCESSI/FLEMMONI: rappresentano una complicanza frequente dell’appendicite acuuta
Gli ascessi si manifestano come raccolte ipodense a contorno sfumato che in fase contrastografica
presentano un0impregnazione marginale , in caso di appendicite retrocecale possono sviluppari in
sede sottoepatica o intraepatica per diffusione diretta.
L’intervento chirurgico di solito è previsto quando le dimensioni dell’ascesso sono superiore di 3 cm

Talvolta l’infezione periappendicolare può diffondersi al tessuto adiposo (flemmone) senza evolvere
in raccolta ascessuale.
Il flemmone si presenta come un massa omogenea abbastanza circoscritta che dopo mdc presenta
una intensa impregnazione per l’iperemia flogistica.

DIVERTICOLITE
I diverticoli del tubo digerente si localizzano soprattutto nel sigma e duodeno.
I diverticoli del colon per ristagni di feci o di materiale alimentare vanno incontro a flogosi cronica,
nel sigma si può realizzare una lenta reazione perivescerale stenosante con conseguenti disturbi
dell’alvo.
Più raramente si sviluppa una flogosi acuta (diverticolite) che si estende al grasso icricostante e
anche alle anse intestinali contigue con possibile perforazione
Clinicamente si manifesta con febbre, dolore addominale e leucocitosi.
Morfologia TC
- Ispessimento diffuso e contorno sfumato dell’ansa interessata, oce sono riconoscibili
numerosi diverticoli
- Areole gassose intramurali
- Addensamento del tessuto adiposo circostante
- Raccolte essudative pericoliche
- Gas extraluminale

Nelle forme meno acute si sviluppano ascessi locoregionali che si manifestano come raccolte
ipodense con valori di tipo idrico o di poco superiori, con bolle aeree e speso livelli, delimitate da
pareti spesse che si impregnano dopo mdc.
Nelle diverticoliti del colon ascendente o discendente la raccolta ascessuale può localizzarsi in sede
retroperitoneale interessando il muscolo psoas

ENTERITI E COLITI COMPLICATE

Il Crohn e la colita ulceroso possono maifestarsi con un quadro clinico di AA.
Il megacolon tossico è la più grave manifetazione della colite ulcerosa. È caratterizzato da una
marcata distensione gassosa di tutto il colon a insorgenaz iperacuta le cui pareti appaiono
assottigliate e prive della fisiologica lustratura. Sporadicamente nello spessore parietale possono
riconoscersi bolle aeree.

PERFORAZIONI G-I
- ulcere gastro duodenali
- appendicite
- diverticolite
- occlusioni
- tumuri colici
- crohn
- infarto tenue

dopo perforazione la fuoriuscita di contenuto intestinale determina una reazione flogistica

peritoneale (peritonite) responsabile di addome acuto.
L’RX può esser esufficiente per fare diagnosi.
In casi dubbi La TC:
sottili falde aeree in cavità peritoneale
Minime raccolte idroaeree
Bolle gassose extraluminali
OCCLUSIONE INTESTINALE
L’occlusione intestinale o ileo meccanico rappreenta la causa più frequente di addome acuto-
L’ostacolo si localizza nel 80% dei casi nel tenue
Eziopatogenesi
- Aderenze e briglie postchirurgiche (80%)
- Tumori del tenue o colon (10-15%)
- Ernie strangolate (15-20%)
- Invaginazione e volvolo
- Ansa incarcerata
- Ileo biliare

La TC può contribuire efficacemente a differenziare l’ileo meccanico dall’ile paralitoc e nell’ileo

meccanico le forme suscettibili di trattamento conservativo (ileo meccanico semplice) da quelle in
cui è indicato l’intervento chirurgico d’urgenza (ileo meccanico scommpensato)
Nell’ileo meccanico semplice alla tc si evidenziano:
- Anse intestinali dilatate. Distese da gas e liquido ocn livelli idroaerei
- Anse intestinali collassate a valle
- Zona di transizione o di steno-oscclusione tra anse dilatate e collassate
- Ascite
- Area extraviscerale

Nell’ileo meccanico complicato-caratterizzata da una sofferenza ischemica dell’ansa interessata per

strangolamente dei vasi afferenti ed efferenti, oltre ai reperti sopradescritti, l’esame TC mostra:
- Ansa rigonfiata a C o U con scarsa o assente impregnazione
- Congestione delle vene mesenteriche
- Aspestto sfumato del mesentere per edema
L’ileo paralitico, secondario a fenomeni nervosi riflessi di vara origine, oppure a cause tossiche o
metaboliche, alla TC si differenzia da quello meccanico in quanto caratterizzato da:
- Dilatazione generalizzata delle anse del tenue e del colon
- Livelli idroaerei
- Assneza di evidente cause ostruttive

Briglie aderenziali
Rappresentano la causa più comune di ileo meccanico ma non sono riconoscibili con la TC

Neoplasie intestinali
Le forme stenosanti possono esordire clinicamente con un quadro di ileo meccanico; sono frequenti
nel colon e in genere di natura maligna
All’esame TC nella zona di transizione si può evidenziare
- Massa inglobante un’ansa intestinale
- Stenosi brusca a becco di uccello
- Ispessimento parietale asimmetrico e irregolare
In genere si associano segni di invasione del grasso mesenterico, linfoadenopatie satelliti,
dilatazione delle anse a monte

ERNIE
Spesso asintomatiche ma talvolta incarcerate o per strangolamente in corrispondenza della porta
erniaria, possono determinare una steno-occlusiosione intestinale

INVAGINAZIONE INTESTINALE
È in genere secondaria a tumore intestinale o diverticolo di Meckel, rara nell’adulto. È più frequnete
in ambito pediatrirco nella quale non si dimostra nessuna causa scatenante. I tratti che vanno più
spess incontro a invaginazione sono l’ileo terminale eil cieco.
Quando determina un’occlusione, l’invaginazione intestinale si manifesta con dolore addominale,
nausea, vomito.
Alla TC:
nelle fasi iniziali o di media gravità si rileva una tumefazione addominale bilobata o a salsicciotto
oppire a bersaglo se l’asse lungo dell’ansa interessata è parallelo al piano di scansione.
L’immagine a bersaglio è costituita:
- Anello esterno iperdenso, corrispondente alle pareti ispessite dell’ansa invaginante
- Cerchio intermedio ipodenso, corrispondente al grasso mesenterico
- Centro iperdenso corrispodnente all’ansa invaginata
Nelle fasi più tardive la TC evidenzia un0ansa intestinale reniferme, disomogenea per l’iiperdensità
della parete viscerale ispessita e per l’ipodensità del liquido endoluminale e del grasso mesenterico;
queto aspetto ha un’altra probabilità di essere associato a compromissione vascolare con ischemia
intestinale

Volvolo intestinale
Si tratta della torsione sull’asse principale di un ansa intestinale.

Ansa incarcerata:
ostruzione di un’ansa ileale o digiunale determinata da briglie in soggetti sottoposti a laparotomia.
Si determina una occlusione intestinale con quadro di addome acuto frequentemente complicato
da ischemia intestinale per strangolamento dei vasi nel punto di torsione con possibile infarto

- Ansa dilatat e ripiegata su se stessa con pareti ipsessite

- Impregnazione parietale dopo mdc
- Edema del mesentere e dilatazione dei vasi mesenterici convergenti
- Dilataizone delle anse intestinale a monte

ISCHEMIA E INFARTO INTESTINALE

Eziopatogenesi
-steno-occlusione delle arterie mesenteriche
trombosi delle vene mesenteriche
strangolamento dei vasi mesenterici (volvolo, invaginazione, briglia, ernia)
ipoperfusione

L’ischemia del colon si risontra di solito negli anziani ed è generalmente secondaria a malattia
aterosclerotica ostruttiva dei piccoli vasi mesenterici, con ridotta perfusione arteriosa oppure a
prolungato stato ipotensivo. I segmenti più frequentemente interessato sono: flessura sinistra colon
discendente e giunzione retto-sigmoidea, situate nei territor di confine tra arteria mesenterica
superiore e inderiore e tra arteria mesenterica inferiore e ipogastrica:
- Ispessimento parietale concentrico, in genere segmentario del tratto colico.
- Multipli ipessimenti o impronte pareitale digitiformi da emoraggie sottomucose
 - Possibile pneumatosi intramurale

Infarto dell’intestino tenue:

si tratta di un0evenienza drammatica. L’infarti intestinale si manifeta con un quadro di AA di difficile
diagnosi clinica.
I quadri TC sono variabili:
occlusione dei vasi mesentrici arteriosi e venosi
Pneumatosi intraburale
Pneumatosi venosa nel lume mesenterico e portale
Alterazioni dell’ansa interessata
Alterazioni del mesentere
Ipertonia o ipotonia del tenue
Versamento peritoneale

L?occlusione vasale è il reperto più affidabule

- Occlusione dell’arteria mesenterica superiore o inferiore per trombo-embolia o per
disezione
- Trombosi della vena mesenterica superiore e/o congestione-dilatazioned elle diramazioi
venose afferenti

Nella pneumatosi intramurale nello spessore della parete interessta dall’infarto si evidenziano
piccole bolle aeree disposte concentricamente attorno al lume viscerale

La pneumatosi vasale si riscontra più comunemente negli infarti arteriosi e nelle fasi avanzate ed eè
espressione di necrosi pareitale con penetrazionedi gas nel lume delle vene mesenterico-portali

Le laterazioni dell’ansa intestinale differisconos e l’infarto è di origine venosa o arteriosa

Nell’infarto a eziologia venosa la TC rileva un ispessimento concentrico della parete dell’ansa
interessata, in genere ipodensa per fenomeni edematosi, più raramente iperdensa per emorragia
sottomucosa, iperemia, tale ansa si manifesta con un aspetto a bersaglio.
Gray enhancement pattern in a patient with SMV thrombosis

Nell’infarto di origine arteriosa, la fase acuta dopo mdc la TC evidenzia una ridotta o mancata
impregnazione delll’ansa; successivamente va incotro a rigonfiamento edematoso come nella stai
venosa.

In caso di infarto intestinale per trombosi venosa o per strangolametno dei vasi (volvo, briglia, ernia)
-addensamento e aspetto sfumato per edema
versamento tra i foglietti meseterici con aspetto tipicamente triangoloarfomer
patient with ischemia of a large segment of the small bowel due to a closed loop obstruction.

le manifestazioni secondarie sono rappresentata dal versamento e distonie riflesse delle altre anse.
In particolare in fase precoce l’ischemia può determinare una risposta spastica della muscolatura
intestinale (ileo riflesso spastico) riconoscibile in TC per la scarsa presenza di aria intestinale;
successivamente prevale un’atonia diffusa (ileo riflesso ipotonico) pertanto si evidenziano anse
dilatate, distese da liquidi e con livelli idro-aerei.