Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo No.

230, Makassar 90173

Telp. (0411) 361974

PERSETUJUAN PERMINTAAN
PERSETUJUAN PENDAPAT
PERMINTAAN LAIN
PENDAPAT (SECOND
LAIN OPINION
(SECOND )
OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama :………………………………………..

Tanggal Lahir : ……………………… Alamat : ………………………………………..

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion

Atas : ……………………………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya.

Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang
memuaskan.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan
selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adlah biasa terjadi dalam dunia
kedokteran.

Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Makassar, tgl …………….

Saksi : Pasien / Wali **)

(………………) (………………)(……………….) (…………………)

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak complain atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau
seseorang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

HAK PASIEN DAN KELUARGA Page 1