ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

VOMITUS

I. TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla
oblongata otak.Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut
dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi,
ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut
akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar
untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan
kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan
oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus
dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat.

B. Etiologi

Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut
a) Usia 0 – 2 Bulan :
1. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya di ikuti
dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi
terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
3. Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada
neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang,
apneu, atau bronkospasme.
4. Peningkatan tekanan intrakranial
Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby
syndrome.
5. Malrotasi dengan volvulus
80 dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis
biliaris.
6. Ileus mekonium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis.
7. Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir.
Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.
8. Overfeeding

1
 Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan
kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.
9. Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1
dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara
progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.

b) Usia 2 bulan-5 tahun

1. Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah, ataksia, dan
tanpa nyeri perut.
2. Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.
3. Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang
menetes.
4. Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya
diikuti oleh diare dan demam.
5. Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.
6. Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.
7. Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau
demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.
8. Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan.
9. Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai riwayat
infeksi traktus urinarius sebelumnya

c) Usia 6 tahun ke atas

1. Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.
2. Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang
semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri,
anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.
3. Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya,
anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi
secara tiba-tiba setelah makan.
4. Hepatitis
 Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai
riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.
5. Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan
terjadinya obstruksi.
6. Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika
mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.
7. Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma.
Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan
migrain.
8. Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang
infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
9. Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering
memburuk pada waktu malam.

C. Patosifiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan
pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat
muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih
tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung.
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah,
1) chemoreceptor trigger zone (CTZ)
2) central vomiting centre (CVC).
CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain
barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras.
Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan
sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui
vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan
kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ.
Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan
visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna
dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade
ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah
mungkin dapat melalui mekanisme ini.

D. Tanda dan Gejala

Ada beberapa gangguan yang dapat diidentifikasi akibat muntah, yaitu :
 a. Muntah terjadi beberapa jam setelah keluarnya lendir yang kadang disertai dengan
sedikit darah. Kemungkinan ini terjadi karena iritasi akibat sejumlah bahan yang tertelan
selama proses kelahiran. Muntah kadang menetap setelah pemberian makanan pertama
kali.
b. Muntah yang terjadi pada hari-hari pertama kelahiran, dalam jumlah banyak, tidak
secara proyektif, tidak berwarna hijau, dan cenderung menetap biasanya terjadi sebagai
akibat dari obstruksi usus halus.
c. Muntah yang terjadi secara proyektil dan tidak berwarna kehijauan merupakan tanda
adanya stenosis pylorus.
d. Peningkatan tekanan intrakranial dan alergi susu.
e. Muntah yang terjadi pada anak yang tampak sehat. Karena tehnik pemberian
makanan yang salah atau pada faktor psikososial.

E. Komplikasi
a. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium,
natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan
yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam
lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi
kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan
muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat
muntah dan urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar
natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi
sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh
kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang
menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai
konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan
kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan
sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa
esophagus oleh asam lambung.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
 Darah lengkap
 Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
 Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan
saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
 Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit
metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas
penyebabnya.
 Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek
pada siklus urea.
 Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah
penyakit hati.
 Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase
serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah
serangan akut.
 Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau
infeksi parasit.
2. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan
memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
3. Foto polos abdomen
o Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik
kongenital atau adanya obstruksi.
o Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik
karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
o Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan
adanya perforasi.
4. Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila
curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
5. Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi

keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan
muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah
dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang
dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi
dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat
diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab
yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan
gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan
kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal,
obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu
antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan ( motion
sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik,
gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
a) Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan
pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh
obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya
Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.
Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal
pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang
digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat
dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang
secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks
esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian
bawah.
b) Antagonisme terhadap histamine (AH 1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan
etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara
antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk
perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-
1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4
dosis.
c) Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang
disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik
dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan
gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis
0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan
<20>
 d) Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor
vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah
0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per
dosis.
e) 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ
di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.
Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi
muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum
kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan
kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr
<40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.
Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus
merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan
insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas
aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman
enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga
berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .
2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3
x
3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja.
Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut),
lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid
jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi
makanan, ISPA, ISK, OMA campak.
5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi
yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi
pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik,
menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan
tempat tinggal.
8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
 Pertumbuhan
Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg),
PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan
seterusnya.
Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring,
seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah
Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
 Perkembangan
 Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
 Fase anal :
 Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan
keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas
utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa
(meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain).
 Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
 Autonomy vs Shame and doundt
 Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari
lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk
mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian,
BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu
tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan
tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak.
  Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri
: Umur 2-3 tahun :
o berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK)
o Meniru membuat garis lurus (GH)
 Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
o Melepasa pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil,
lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur
1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat
> 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus,
minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena
asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun
pada diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375
0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt,
kemerahan pada daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam
), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang
berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive
respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
10. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium :
 feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
 Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat,
HCO3 menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
b) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

B. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi
c. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
d. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
e. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
 f. cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

C. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC)

hasil
(NOC)
1. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Monitor nutrisi :
kurang dari kebutuhan keperawatan selama …x 24  Kaji adanya alergi makanan
tubuh berhubungan jam, status nutrisi pasien  Anjurkan pasien untuk
dengan gangguan seimbang dengan kriteria meningkatkan intake Fe
absorbsi hasil :  Ketahui makanan kesukaan
Batasan karakteristik :  Mempertahankan BB atau klien
 BB 20 atau lebih pertambahan  Kolaborasi dengan ahli gizi
dibawah normal  Mampu mengidentifikasi untuk menentukan jumlah
 Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi kalori dan nutrisi yang
intake makanan yang  Tidak ada tanda- tanda dibutuhkan pasien
kurang dari RDA malnutrisi  Anjurkan pasien untuk
(Recommended Daily  Tidak terjadi penurunan BB meningkatkan protein dan
Allowance) yang berarti vitamin C
 Membrane mukosa  Berikan substansi gula
dan konjungtiva pucat  Yakinkan diiit yang dimakan
 Kelemahan otot yang mengandung tinggi serat
digunakan untuk untuk mencegah konstipasi
menelan/ mengunyah  Berikan makanan yang terpilih
 Luka, inflamasi pada (sudah dikonsulkan dengan
rongga mulut ahli gizi)
 Mudah merasa  Ajarkan pasien bagaimana
kenyang, sesaat membuat catatan makanan
setelah mengunyah harian
makanan  Monitor jumlah nutrisi dan
 Dilaporkan atau fakta kandungan kalori
adanya kekurangan  Berikan informasi tentang
makanan kebutuhan nutrisi
 Dilaporkan adanya  Kaji kemampuan pasien untuk
perubahan sensasi mendapatkan nutrisi yang
rasa dibutuhkan.
 Perasaan Nutrition monitoring
ketidakmampuan  BB pasien dalam batas
untuk mengunyah normal
 Kehilangan BB  Monitor adanya penurunan BB
dengan makanan  Monitor tipe dan jumlah
cukup aktivitas yang biasa dilakukan
  Keengganan untuk  Monitor lingkungan selama
makan makan
 Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan
 Tonus otot jelek tindakan tidak selama makan
 Nyeri abdominal  Monitor kulit kering dan
dengan atau tanpa perubahan pigmentasi
patologi  Monitor turgor kulit
 Kurang berminat  Monitor kekeringan, rambut
terhadap makanan kusam, dan mudah patah
 Pembuluh darah  Monitor mual dan muntah
kapiler mulai rapuh  Monitor kadar albumin, total
 Diare atau steatorrhea protein, Hb, da kadar Ht.
 Kehilangan rambut  Monitor pertumbuhan dan
yang cukup banyak perkembangan
(rontok)  Monitor pucat, kemerahan dan
 Suara usus hiperaktif kekeringan jaringan konjungtia
 Kurangnya informasi,  Monitor kalori dan intake
missinformasi nutrisi
 Catat adanya edema,
iperemik, hipertonik, papilla
lidah dan cavitas oral
 Catat jika lidah berwarana
magenta, scarlet.
2. Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid and nutrition management:
berhubungan dengan keperawatan selama …X24  Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan aktif Jam, pasien tidak mengalami dan output yang akurat
Batasan karakteristik : kekurangan volume cairan  Monitor status dehidrasi
 Kelemahan (fluid balance dan ( kelembaban membrane
 Haus nutritional status : food and mukosa, nadi adekuat,
 Penurunan turgor kulit/ fluid intake) dengan kriteria tekanan darah ortostatik)
lidah hasil :  Monitor vital sign
 Membran mukosa/  Mempertahankan urine  Monitor asupan makanan/
kulit kering output sesuai dengan usia cairan dan hitung intake kalori
 Peningkatan denyut dan BB, BJ urine normal, harian
nadi, penurunan HT normal  Kolaborasi pemberian cairan
tekanan darah,  Tekanan darah, nadi, suhu IV
penurunan volume/ tubuh dalam batas normal  Monitor status nutrisi
tekanan nadi  Tidak ada tanda- tanda  Berikan cairan IV pada suhu
 Pengisian vena dehidrasi, elastisitas turgor ruangan
menurun  Dorong masukan oral
kulit baik, membrane
 Konsentrasi urine  Berikan penggantian
mukosa lembab, tidak ada
 meningkat rasa haus yang berlebihan. nesogastrik sesuai output
 Temperature tubuh  Dorong keluarga untuk
meningkat membantu pasien makan
 Hematokrit meninggi  Anjurkan pasien banyak
 Kehilangan berat minum kurang lebih 7-8 gelas
badan seketika belimbing perhari
 Factor yang  Kolaborasi dokter jika tadapat
berhubungan : cairan berlebih muncul
 Kehilangan volume memburuk
cairan secara aktif  Atur kemungkinan transfuse
 Kegagalan  Persiapan untuk transfusi
mekanisme
pengaturan
3. Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Fluid management:
dengan iritasi gastrik keperawatan selama …x 24  Pertahankan catatan intake
jam, fluid balance dengan dan output yang akurat
riteria :  Monitor status
 Keseimbangan dehidrasi(
asupan kelembaban
membrane mukosa, nadi
dan keluaran dalam 24 jam
 Berat badan stabil adekuat, tekanan darah
 Tidak terdapat cekung ortostatik)
mata  Monitor vital sign
 Rasa haus yang tidak  Monitor aupan makanan/
normal tidak ada cairan dan hitung intake kalori
 Hidrasi kulit tidak
harian
terganggu  Lakukan terapi IV
 Membrane mukosa lembab  Monitor status nutrisi
 Elektrolit serum dalam  Berikan cairan
batas normal  Berikan cairan IV pada suhu
 BJ urine dalam batas ruangan
normal  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogastrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter jika tabda
cairan berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan transfuse
4 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan  Manajemen sensasi perifer
jaringan berhubungan keperawatan selama ….X 24  Monitor adanya daerah
dengan hipovolemia jam, pasien menunjukan
 keefektifan perfusi jaringan tertentu yang hanya peka
dengan criteria hasil : terhadap panas/dingin/tumpul
 Mendemonstrasikan status  Monitor adanya paretese
sirkulasi yang ditandai  Instruksikan keluarga untuk
dengan : tekanan systole mengobservasi kulit jika ada isi
dan diastole dalam rentang atau laserasi
yang diharapkan, tidak ada  Gunakan sarung tangan untuk
ortostatikhipertensi, tidak proteksi
ada tanda-tanda  Batasi gerakan pada kepala,
peningkatan tekanan leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
intracranial (tidak lebih dari
 Kolaborasi pemberian analgetik
15 mmHg)
 Monitor adanya tromboplebitis
 Mendemonstrasikan
 Diskusikan mengenai penyebab
kemampuan kognitif yang
perubahan sensasi
ditandai dengan :
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan, menunjukan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi; memproses
informasi; membuat
keputusan dengan benar
 Menunjukan fungsi sensori
motory cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
integritas kulit keperawatan selama ….X 24 Peripheral Sensation
berhubungan dengan jam, pasien menunjukan Management
gangguan status integritas kulit yang baik
metabolic Circulation status (Manajemen sensasi perifer)
Tissue Prefusion : cerebral  Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap
Mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
sirkulasi yang ditandai  Monitor adanya paretese
dengan :  Instruksikan keluarga untuk
 Tekanan systole mengobservasi kulit jika ada lsi
dandiastole dalam rentang atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk
yang diharapkan
proteksi
  Tidak ada  Batasi gerakan pada kepala,
ortostatikhipertensi leher dan punggung
 Tidak ada tanda tanda  Monitor kemampuan BAB
peningkatan tekanan  Kolaborasi pemberian
intrakranial (tidak lebih dari analgetik
15 mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
 Mendemonstrasikan  Diskusikan menganai
kemampuan kognitif yang penyebab perubahan sensasi
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management
integritas kulit b/d keperawatan selama …. X 24  Anjurkan pasien untuk
gangguan status jam, pasien tidak menunjukan menggunakan pakaian yang
metabolic kerusakan integritas kulit longgar
NOC : Tissue Integrity : Skin  Hindari kerutan padaa tempat
Definisi : Perubahan pada and Mucous Membranes tidur
epidermis dan dermis Kriteria Hasil :  Jaga kebersihan kulit agar
 Integritas kulit yang baik tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : bisa dipertahankan  Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Gangguan pada bagian (sensasi, elastisitas, pasien) setiap dua jam sekali
tubuh temperatur, hidrasi,  Monitor kulit akan adanya
 Kerusakan lapisa kulit pigmentasi) kemerahan
(dermis)  Tidak ada luka/lesi pada  Oleskan lotion atau
 Gangguan permukaan kulit minyak/baby oil pada derah
kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik yang tertekan
Faktor yang  Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan
berhubungan : dalam proses perbaikan mobilisasi pasien
Eksternal : kulit dan mencegah  Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan
 Hipertermia atau terjadinya sedera berulang
 hipotermia  Mampu melindungi kulit sabun dan air hangat
 Substansi kimia dan mempertahankan
 Kelembaban udara kelembaban kulit dan
 Faktor mekanik perawatan alami
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
- Obat-obatan Internal :
 Perubahan status
metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
 Perubahan status
cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan atau implementasi adalah pemberian tindakan keperawatan yang
dilaksanakan untuk mencapai tujuan rencan tindakan yang telah disusun setiap tindakan
keperawatan yang dilakukan dan dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan
keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip dalam melaksanakan tindakan keperawatan
yaitu cara pendekatan kepada klien efektif, teknik komunikasi terapi serta penjelasan
untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu independen,
dependen, interdependen. Tindakan keperawatan secara independen adalah suatu
tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga
kesehatan lainnya, dependen adalah tindakan yang sehubungan dengan tindakan
pelaksanaan rencana tindakan medis dan interdependen adalah tindakan keperwatan
 yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga
kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi dan dokter, keterampilan yang harus
perawat punya dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu kongnitif dan sifat
psikomotor.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi adalah
masalah dapat diatasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi atau timbul
masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaituevaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap
tindakan. Sedangkan, evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan
keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan.

F. Discharge Planning
1. Hindari makan makanan yang kotor dan tidak sehat
2. Jaga pola makan agar teratur
3. Atasi kondisi – kondisi yang dapat menyebabkan muntah
4. Jaga kebersihan pribadi dan lingkungan sekitar
5. Istirahat yang cukup

III. DAFTAR PUSTAKA

Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan Klinik Dr. Rocky™. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru

Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi
anak. CV. Sagung Seto. Jakarta

http://rinimustikasari.blogspot.com/2009/11/muntah-pada-bayi-dan-anak.html diakses pada tanggal

27 oktober 2013

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000

Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika

Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004
Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996

Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996

Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998

Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC
Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200

Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000

Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996

Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000

Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001

Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001

Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar Anak, RSUP Dr

Sardjito, 2002

--------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP Dr. Sardjito,
Yogyakarta, 2005