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ELABORADOR:

GERENCIA:
SUPERVISAÃ O:
SETOR:
INSPEÇÃO COMPORTAMENTAL AREA:
REV.:
COD.

EMPRESA AVALIADA: Horario

AREA E/OU SETOR: DATA:

ATIVIDADE EXECUTADA

Nº DE PESSOAS OBSERVADAS: Nº DE DESVIO OBSERVADOS:

MATRICULA:
AVALIADOR (es):
MATRICULA:

CATEGORIA DE OBSERVAÇÃO

A. Reação das pessoas QUANT. DESCRIÇÃO DO DESVIO AÇÃO / RECOMENDADA

A1. Mudança de posição


A2. Parando o serviço
A3. Ajustando o EPI
A4. Adequando o serviço
B. Posição das Pessoas QUANT. DESCRIÇÃO DO DESVIO AÇÃO / RECOMENDADA

B1. Bater contra/ Ser atingido por


B2. Ficar preso
B3. Risco de queda
B4. Risco de choque elétrico
B5. Risco de queimadura
B6. Inalar contaminantes
B7. Absorver contaminantes

B8. Ingerir contaminantes


B9. Postura inadequada
B10. Esforço inadequado
C. EPI's QUANT. DESCRIÇÃO DO DESVIO AÇÃO / RECOMENDADA

3 Sem fazer o uso do EPI (Capacete) Aplicação do 3 OUT


C1. Cabeça

C2. Sistema respiratório


C3. Olhos e rosto 22 Sem fazer o uso do EPI (Oculos) Aplicação do 3 OUT
C4. Ouvidos
C5. Mãos e braços
C6. Tronco
C7. Pés e pernas
D. Ferramentas e Equipamentos QUANT. DESCRIÇÃO DO DESVIO AÇÃO / RECOMENDADA
D1. Impróprias para o serviço
D2. Usadas incorretamente
D3. Em condições inseguras
E. Procedimentos QUANT. DESCRIÇÃO DO DESVIO AÇÃO / RECOMENDADA
E1. Inadequados
E2. Não existem procedimentos
E3. Adequados e não seguidos
E4. Indisponíveis para consulta / ilegível / manchad
F. Ordem, limpeza e arrumação QUANT. DESCRIÇÃO DO DESVIO AÇÃO / RECOMENDADA
F1. Local sujo

F2. Local desorganizado


F3. Local com vazamento e poluição ambiental
25
CATEGORIA DE OBSERVAÇÃO TOTAL
A. Reação das pessoas 0
B. Posição das Pessoas 0
C. EPI's 25
D. Ferramentas e Equipamentos 0
E. Procedimentos 0 0 0 0 0 0
F. Ordem, limpeza e arrumação 0
TOTAL DE DESVIO 25
Ação/recomendação (opcional)

Reconhecimento de trabalho seguro

Observação