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ENTREVISTA CLÍNICA – ADULTO

( ) Unimed Carteirinha nº _______________________ ( ) Particular


1 – Identificação do Paciente:
Nome:__________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/_____/____ Idade:__________ Naturalidade: _____________
Estado Civil:____________ Nome Cônjuge: ____________________________________
Escolaridade:________________________ Profissão: ____________________________
Endereço Residencial:
Rua/Av.:______________________________________________ nº:_______________
Bairro:________________________________________Cidade_____________________
Fone:___________________________________________________________________
2 – Encaminhado/indicado por:

3– Motivo da consulta:
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4 – Dinâmica Familiar/Histórico de Vida/ Infância:
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5 – Investigação de Doenças:
Infecciosas/Diabetes/Traumatismos/Convulsões:_________________________________
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Doença Mental na Família __________________________________________________
Faz uso de medicação? Há quanto tempo? Quais:
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Psiquiatra (Nome): ________________________________________________________

Rua General Osório nº 206 Vila Machadinho - Presidente Prudente SP


Psicóloga Luciana de Paula Alves – CRP 06/111090
(18) 98147-3354
6 – Dinâmica Pessoal:
Dorme bem/ Dorme logo ou demora para dormir/ Fala dormindo, grita durante o sono:
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Roí unhas: _____________________ Transpira em excesso: ______________________
Fuma? Quantos por dia? Em que período? _____________________________________
Bebida alcoólica: __________________________________________________________
7 – Escolaridade: Aproveitamento, dificuldade (Ensino regular e Faculdade):
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8 – Aspecto Profissional:
Reflexão sobre o projeto de vida pessoal e profissional:
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Relações de
trabalho/dificuldades:_______________________________________________________
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Como lida com rompimentos?
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9 - Encaminhamentos: ______________________________________________

10 – Observações e sensações do entrevistador no momento da entrevista:


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Presidente Prudente, _____ de _________________ de ______

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Luciana de Paula Alves
Psicóloga CRP 06/111090

Rua General Osório nº 206 Vila Machadinho - Presidente Prudente SP


Psicóloga Luciana de Paula Alves – CRP 06/111090
(18) 98147-3354