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Psiquiátricas - Violência Doméstica

I. A Violência Doméstica

A violência doméstica não é um problema recente ou trivial nos


Estados Unidos. Até metade dos casamentos envolve violência física
em determinado momento, aproximadamente um quinto dos
homicídios ocorre dentro da família e na metade desses um cônjuge
mata o outro.

A. As mulheres são agredidas ou mortas por violência doméstica com


muito mais freqüência do que os homens. Até 25% das mulheres
adultas sofrem agressão física perpetrada por seus companheiros do
sexo masculino, e até 40% das vítimas de homicídio do sexo feminino
são mortas por seus maridos. Resumidamente, uma mulher é
espancada por seu marido a cada 7,4 segundos naquele país.

B. Pouco foi documentado a respeito de violência entre casais do


mesmo sexo ou a respeito de maridos espancados. Acredita-se que a
prevalência dos últimos seja muito reduzida.

II. Apresentação

A. A violência doméstica produz enorme morbidade e corresponde a


números significativos de hospitalizações e visitas ao setor de
emergência. Dentre as mulheres que solicitam cuidados médicos,
estima-se que o espancamento corresponda a mais episódios de
contusões do que acidentes automobilísticos, assaltos e estupros
somados.

B. Aproximadamente um terço das mulheres que comparecem ao


setor de emergência, independentemente da queixa principal, sofre
espancamento. A maioria das mulheres, porém, não apresenta
lesões, mas sim problemas de clínica geral, de comportamento ou
psiquiátricos. Mais provavelmente se queixarão de depressão,
ansiedade e problemas conjugais, familiares ou sexuais. Daquelas
que apresentam traumatismo físico, aproximadamente 40% estão
sendo espancadas, e a grande maioria dessas mulheres continuará
sofrendo agressões adicionais. Realmente, a violência geralmente
cresce em intensidade e freqüência ao longo do tempo. As lesões têm
maior probabilidade de ser axiais (ou seja, envolvem a face, os seios,
o tórax e o abdômen).

III. Detecção
A. A detecção é pequena na ausência de um protocolo específico de
entrevista ou de questionamento sistemático de todos os pacientes
sobre violência familiar.

B. A maioria das mulheres reconhecerá o espancamento se for


questionada, mas poucas fornecerão a informação de modo
espontâneo. Freqüentemente têm vergonha da violência e sentem-se
responsáveis por sua ocorrência e humilhadas por permanecerem em
uma relação com um homem ou podem não associar a violência a
seus sintomas. Outras mulheres podem evitar discutir a violência
para não sentirem raiva homicida ou desespero suicida. Ainda outras
podem anteriormente ter tentado discutir a violência, mas
consideraram suas revelações inúteis, por terem sido execradas ou
compelidas a ``esquecer e perdoar’’.

IV. Características das Mulheres Espancadas

A. As mulheres espancadas compõem um grupo heterogêneo, de


todas as idades, classes sociais, classes econômicas, grupos étnicos e
tipos de estado conjugal.

B. Apenas a viuvez reduz o risco de espancamento. Não há


previsores de espancamento que sejam específicos quanto às vítimas.

C. Muitas, mas nem todas as mulheres com relações violentas foram


criadas em lares violentos ou com maus-tratos e foram testemunhas
de/ou sujeitas a agressões físicas ou sexuais, freqüentemente por
pais ou substitutos do pai. Uma história de violência na infância pode
ser um fator mais significativo da capacidade ou incapacidade de uma
mulher deixar seu parceiro violento.

V. Características dos Espancadores

A. Os espancadores são um grupo demograficamente heterogêneo.

B. Freqüentemente são homens frágeis e carentes aterrorizados por


suas necessidades de dependência e irados com suas esposas devido
a qualquer sinal de autonomia. Em geral têm baixa auto-estima,
inveja intensa de seus companheiros e uma necessidade de dominar
ou controlar suas esposas.

C. Muitos são alcoolistas ou abusam de substâncias químicas e


podem atribuir sua violência à desinibição, mas muitos também
agridem suas esposas quando estão sóbrios.

D. Muitos homens espancadores sofreram violência física quando


crianças, mas, de modo semelhante às mulheres que espancam,
muitos não passaram por essa situação. O previsor mais poderoso é
uma história de ter testemunhado durante a infância seus pais
agredirem suas mães.

VI. Características da Relação Violenta

A. Fase inicial e evolução. Na maioria dos casos, a violência não


começa imediatamente. Pode emergir após o casamento, durante
uma gestação ou após o nascimento de um filho. Freqüentemente é
racionalizada por ambos os parceiros como devida a algum estressor
externo e considerada como improvável de acontecer novamente. Na
maioria dos casos, porém, a violência volta a ocorrer e torna-se
cíclica. Após uma fase de crescimento da tensão ocorre uma crise
violenta e então um período de reconciliação.

B. Tipos de atos violentos. As ameaças e a violência


freqüentemente são aterrorizadoras e com risco de vida, podendo
envolver diversas armas, como punhos, pés, porretes, facas e armas
de fogo. Algumas mulheres também são sexualmente atacadas e
uma parte ou a totalidade da violência pode ocorrer na frente dos
filhos do casal.

C. Dinâmica da relação espancador-vítima. A mulher


freqüentemente é acusada por seu companheiro de ter ligações
sexuais extramaritais (embora o homem cometa adultério com muito
maior freqüência). A mulher é progressivamente impedida de
qualquer relação ou atividade considerada como ameaçadora ao
homem. Ela geralmente se torna a cada dia mais isolada dos amigos
e da família, muitas vezes é incapaz ou proibida de dirigir, não tem
controle sobre as finanças da família, pode não ter acesso a um
telefone e pode ser proibida de trabalhar. A mulher comumente teme
deixar a relação ou revelar a alguém a ocorrência da violência. Ela
freqüentemente é ameaçada pelo espancador de morte, de perder
seus filhos ou de suicídio do espancador, caso ela faça qualquer
movimento para deixá-lo. Durante os períodos de reconciliação, o
espancador freqüentemente tem remorsos intensos em relação a sua
companheira, que pode, por sua vez, sentir pena dele. Nessa
situação, sentindo-se esperançosa quanto ao futuro, a mulher pode
considerar particularmente difícil deixar a relação.

D. Por que as mulheres permanecem em relações violentas

1. A mulher espancada pode ser aprisionada economicamente e não


ter outras opções para moradia, alimentação ou sustento dos filhos.

2. Muitas mulheres culpam-se pela violência e podem permanecer na


relação convictas de que podem remediar o problema através de
esforços mais intensos para satisfazer as necessidades de seu
parceiro.

3. Para outras mulheres, a violência pode ser algo habitual: isto é,


algo que ela espera como o preço de uma relação com um homem.

4. Ela pode estar muito assustada para ir embora. Muitas mulheres


tentaram partir, encontrando apenas apoio legal, médico ou social
inadequado. Com freqüência, deixar a relação não interrompe a
violência, mas pode aumentá-la.

VII. Conseqüências do Espancamento

Como resultado de espancamento crônico, a maioria das mulheres,


independentemente de sua estrutura psicológica anterior ao
espancamento, passa a se ver como inútil, incompetente e incapaz de
ser amada. Muitas vivem em um estado de estresse crônico
semelhante àquele sentido por soldados em combate e demonstram
sintomas de distúrbio de estresse pós-traumático, com períodos de
hipervigília alternados com episódios de entorpecimento psíquico,
isolamento e apatia. A incidência de depressão é elevada, há
tentativas de suicídio, que ocorrem em até 50% das mulheres
espancadas. Muitas abusam de álcool ou outras substâncias,
uma reação considerada como altamente secundária ao
espancamento. Uma minoria pode parecer psicótica.

VIII. Avaliação

A. Considerações gerais. Todos os pacientes devem ser


questionados sobre violência doméstica como rotina em sua
anamnese, mas o grau de suspeita deve ser elevado para mulheres
que apresentam lesões incomuns ou traumatismos repetidos e
explicações improváveis para suas lesões. Essas pacientes
freqüentemente parecem ficar na defensiva ou evasivas quando
questionadas sobre o companheiro.

O comparecimento ao setor de emergência de uma mulher espancada


pode sinalizar um risco elevado de agressão perpetrada por seu
parceiro, em relação aos filhos ou contra si mesma. Deve ser dada
atenção à sensação subjetiva da paciente, e não apenas à gravidade
de suas lesões ou sintomas físicos.

B. A entrevista. O médico precisa de tempo, disponibilidade de


escuta e tato. A mulher deve ser entrevistada sozinha e deve-se
solicitar diplomaticamente aos familiares que deixem a sala.

C. Avaliação de emergência. Uma avaliação de urgência deve


incluir:

1. Um exame físico completo com documentação detalhada dos


achados, o qual deve incluir fotografias, se possível, pois o registro
médico pode ser necessário em um processo judicial. O médico deve
registrar detalhadamente a história da paciente sem reduzi-la ou
julgar sua veracidade.

2. Uma avaliação psiquiátrica cuidadosa, com atenção particular a


evidências de distúrbio de estresse pós-traumático, depressão,
tendência a suicídio, abuso de álcool ou drogas e ideação homicida.

3. Avaliação da capacidade de lidar com a violência da mulher.


Como ela lidou com a violência no passado? Ela já contou a alguém?
Qual foi o resultado? Ela buscou recursos legais? Ela já fez planos de
ir embora? Ela é útil em casa e no trabalho? Houve alterações
recentes do comportamento ou estado psíquico?

4. Avaliação dos apoios sociais. Ela tem amigos, acesso a


automóvel, pode usar telefone, tem mobilidade? Em quem ela pode
confiar ou trocar confidências? Há evidências de isolamento?

5. Avaliação do risco atual. O espancador é patologicamente


ciumento? Houve uma escalada na violência ou ameaças de matar a
paciente? Há uma arma na casa? O espancador é dependente
químico?

6. Avaliação de risco para crianças. Há crianças na casa? Caso a


esposa esteja sofrendo violência, há uma chance de 50% de as
crianças também estarem sendo agredidas.

IX. Tratamento

A. Distúrbios psiquiátricos primários devem ser tratados. Conforme


descrição abaixo, algumas alterações da abordagem habitual (isto é,
a esses distúrbios) são necessárias.

1. O médico pode necessitar hospitalizar uma mulher espancada


com maior rapidez do que um paciente não espancado, deprimido ou
suicida. Não se pode utilizar a família como recurso na monitoração
de sintomas, supervisão de medicação e restrição de comportamento
autodestrutivo. Isto também é válido para pacientes dependentes
químicos.

2. O médico deve ser cauteloso com prescrições, pesar os riscos de


abuso, dose excessiva e embotamento do estado de vigília da
paciente.
3. De modo ideal, deve ser planejado um acompanhamento
freqüente, mas a paciente pode não ser capaz de segui-lo. Ela pode
estar muito amedrontada, muito aprisionada ou não estar pronta
para abordar a violência.

4. O médico não deve tentar qualquer forma de terapia de


casal em uma situação de emergência. Isto pode colocar a
mulher em maior situação de risco quando o casal deixar o
ambulatório.

B. Devem ser feitos todos os esforços para compreender a atitude


da paciente dentro do contexto. Ela pode suspeitar do médico,
pode manter sigilo ou querer proteger seu agressor e, apesar das
recomendações médicas, não estar pronta para deixar seu
companheiro. Ela pode ser relutante em aceitar a oferta de ajuda do
médico no momento, mas se o encontro foi positivo e ela se sentiu
compreendida e tratada com respeito, há maior probabilidade de
retornar posteriormente ou buscar outros recursos.

C. O médico deve familiarizar-se com os recursos hospitalares e


comunitários para mulheres espancadas e informar a paciente
das opções que ela tem. Estas devem incluir encaminhamento para:

1. Abrigos para mulheres espancadas.

2. Abrigos de segurança.

3. Linhas telefônicas ativas durante 24 horas.

4. Um advogado para mulheres espancadas.

5. Nos EUA, a Coligação Nacional Contra a Violência Doméstica pode


fornecer encaminhamentos para programas estaduais e locais e
outras informações úteis (1-800-333-SAFE).

D. O médico deve planejar e antecipar com a paciente como ela


conseguirá ajuda quando a violência emergir novamente. Deve-se
questionar a paciente se gostaria de processar legalmente seu
espancador ou ela conseguir uma ordem de prisão e então ser
encaminhada à autoridade legal adequada. A maioria dos abrigos
conhece advogados que podem ajudar a aconselhar ou representar a
paciente.

E. O médico também pode precisar notificar o setor estadual de


serviços sociais adequado e a equipe hospitalar de proteção à criança
se houver razão de suspeita de violência contra ela.
X. Resistências do Médico

A. Muitos médicos relutam em perguntar a respeito de maus-tratos


ou de histórias de violência por diversas razões, incluindo:

1. Medo de ofender a paciente.

2. Considerar a mulher espancada como masoquista.

3. Suposição de que uma situação socioeconômica elevada exclui


espancamentos.

4. Suposição de que a pobreza reduz a probabilidade de continuidade


do tratamento.

B. Algumas dessas resistências nascem da falta de conhecimento a


respeito da prevalência de violência doméstica em todos os níveis
sociais e da heterogeneidade das vítimas de violência. Outras
resistências derivam das reações freqüentemente inconscientes dos
médicos em relação às vítimas. Estas incluem a sensação de
impotência, temor de contaminação, ou ansiedade quanto à raiva que
a violência com freqüência desencadeia. Tentativas de se afastar da
vítima podem prejudicar a paciente. Suas queixas podem ser
desprezadas ou consideradas como fora do contexto, ela pode ser
responsabilizada e punida com medicação ineficaz ou pode ter um
planejamento inadequado para acompanhamento ou medidas de
segurança.

Leituras Sugeridas

Carmen, E., and Rieker, P.P psycosocial model of the victim-to-


patient process: Implications for treatment. Psychiatr. Clin. Noth Am.
12:431, 1989.

Dickstein, L. J., and Nadelson, C. C. Family Violence: Emerging


Issues of a National Crisis. Washington, D.C.: American Psychiatric
Association Press, 1989.

Hiberman, E. The "wife-beater's wife" reconsidered. Am. J. Psychiatry


137:1336, 1980.

McLeer, S. V., and Anwar, R. A. H. The role of emergency physician in


the prevention of domestic violence. Ann. Emerg. Med. 16:1155,
1987.
McLeer, S. V., et al. Education is not enough: A system's failure in
protecting battered women. Ann. Emerg. Med. 18:651, 1989.