ANALISA DATA

Nama : Tn. S Register : 5807676

Umur : 55 tahun Dx. Medis : TB paru
No Waktu Data Etiologi Problem Ttd
1 4/8/08 Ds : - Kurangnya Resiko
Do : pengetahuan tentang terhadap
- Pasien mengatakan resiko patogen tranmisi
kurang mengetahui infeksi
tentang proses
penularan penyakit
serta sifat penyakit

2 4/8/08 Ds :
- pasien mengeluh
badan terasa lemas
Do :
- HB : 6,29 gr%
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 72 tahun
No. Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil
DP
1 16/8/2004 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24
jam, jalan nafas menjadi
lebih efektif
Kriteria Hasil :
- Frekuensi pernafasan :
16 – 20 x/mnt
- Tidak ada suara nafas
tambahan
- Produksi sputum
berkurang
- Jalan nafas bersih
2 16/8/2004 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24
jam, kerusakan gas dapat
berkurang .
Kriteria Hasil :
- Konsolidasi di paru
berkurang
- Hasil GDA dalam batas
normal
- Tidak terdapat retraksi
dinding dada saat
inspirasi
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal (frekuensi
pernafasan : 16 – 20
x/mnt)
3 16/8/2004 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24
jam, kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :
- Pasien dapat mencerna
Register : 742448
Dx. Medis : Brpn
Intervensi Ttd
- Kaji sekresi, kualitas, warna
dan konsistensinya
- Monitor frekuensi pernafasan
- Auskultasi bunyi dada untuk
mengetahui adanya bunyi nafas
tambahan ( ronkhi, krekels)
- Lakukan penghisapan
nasofaringeal atau nasotrakeal
- Perbanyak cairan sesuai
pesanan untuk membantu
mengencerkan sekresi
- Lakukan alih baring untuk
mencegah sekret yang statis
- Berikan obat sesuai program :
ekspektoran
- Auskultasi bunyi nafas
- Kaji pola pernafasan, catat
kualitas dan frekuensi nafas
- Pantau status mental dan
tingkat kesadaran
- Berikan oksigen yang
dilembabkan
- Baringkan pasien semi fowler
- Berikan obat-obatan : antibiotik
dan ekspektoran
- Pantau nilai GDA
- Tentukan program diet dan pola
makan pasien dan bandingkan
dengan makananyang dapat
dihabiskan pasien
- Auskultasi bising usus, catat
adanya nyeri abdomen/perut
 jumlah kalori/nutrien kembung dan adanya residu
yang tepat - Berikan makanan cair yang
- Menunjukkan BB stabil mengandung nutrien dan
- Kadar albumin elektrolit
meningkat (Normal - Observasi tanda-tanda
lebih 3,5) hipoglikemia seperti perubahan
- Kadar GDS dalam batas tingkat kesdaran, kulit lembab,
normal kurang 200 denyut nadi cepat, peka
mg/dl rangsang.
- Kolaborasi pemberian insulin
- Kolaborasi pemeriksaan kadar
gula darah
- Kolaborasi dengan ahli diet
untuk nutrien yang tepat

4 16/8/2004 Setelah dilakukan tindakan - Kaji status nutrisi

keperawatan selama 3 X 24 - Ubah posisi atau alih baring
jam, kerusakan jaringan secara periodik
mengalami perbaikan. - Gunakan jadwal rotasi dalam
Kriteria Hasil : membalikkan pasien.
- Kerusakan jaringan - Lakukan perawatan luka
tidak bertambah luas dekubitus secara teratur
- Kondisi luka kering - Pertahankan teknik aseptik
dalam melakukan perawatan
dekubitus
- Lakukan masase daerah sekitar
tulang yang tertekan
- Berikan kasur khusus untuk
dekubitus
- Pertahankan agar sprei dan
selimut tetap kering dan bebas
dari kerutan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. I
Umur : 72 tahun

No Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

DP
1 16/8/2004 - Mengkaji ulang frekuensi S:-
J. 09.15 pernafasan dan kedalaman O:
WIB pernafasan - suara mendengkur
R : RR 30x/mnt, nafas dangkal masih ada
- Mendengarkan suara nafas - sekret masih kental
tambahan - RR 28 x/mnt
R : terdapat suara mendengkur dan A : masalah teratasi
ronkhi di area bronkhial sebagian
- Mengkaji ulang produksi sekret di P : lanjutkan penghisapan
area bronkhial dan mulut sekret
R : terdapat akumulasi sekret di
bronkus dan mulut
09.25 - Memberikan mucosolvon
- Melakukan penghisapan sekret
lewat mulut atau nasofaringeal
R : sekret kental warna putih
kekuningan
- Mempertahankan hidrasi untuk
membantu mengencerkan sekresi
R : meneruskan pemberian cairan
infus Rl dan sonde
10.15 - Melakukan alih baring untuk
mencegah sekret yang statis
R : memiringkan ke kiri
10.20 - Memberikan antibiotik
R : Ceftriaxon 2 gr dan
metronidazole 500 mg

2 9.17 - Mengauskultasi bunyi nafas S:-

R : terdapat ronkhi di area paru O:
- Mengkaji pola pernafasan, kualitas - Nafas dangkal
dan frekuensi nafas - ada tarikan interkosta
R : nafas dangkal, tidak teratur RR - Suara ronkhi seluruh
30x/mnt, nadi 98x/mnt lapang paru
- Memberikan oksigen lewat binasal - RR 28x/mnt, Nadi 96
kanul yang dilembabkan x/mnt. TD 140/80
R : 3 L/mnt mmHg
9.20 - Membaringkan pasien semi fowler - Akral agak dingin
R : Pasien miring ke kiri dengan tidak sianosis
 semi fowler
9.25 - Melakukan pemeriksaan GDA
10.20 - Memberikan antibiotik
R : Ceftriaxon 2 gr dan
Metronidazol 500 mg
A : masalah teratasi
sebagian
P : monitor nilai GDA

3 9.16 - Menentukan program diet pasien S:-

R : Pasien mendapat diit sonde O:
DM 1900 kkal dan 40 gr protein - Bising usus positif
9.23 - Melakukan pemeriksaan kadar gula - Abdomen lembek
darah sewaktu - Tidak ada residu
R : GDS 296 mg/dl A : masalah teratasi
- Mengauskultasi bising usus, sebagian
distensi abdomen dan adanya P : lanjutkan pemberian diit
residu DM
R : bising usus 25x/mnt, perut
lembek, tidak ada residu
12.05 - Memberikan actrapid 8 ui
- Memberikan makanan cair sesuai
diit lewat sonde
R : diit cair sebanyak 250 cc

4 8.40 - Mengganti posisi klien atau S:-

melakukan alih baring O:
R : Klien miring ke kiri - Luka masih basah
8.45 - Melakukan perawatan luka - Ada kemerahan sekitar
dekubitus luka
R : luka basah, balutan agak kotor A : masalah teratasi
- Melakukan masase di daerah sebagian
sekitar luka P : lanjutkan perawatan
8.50 - Mempertahankan menggunakan luka secara teratur
kasur dekubitus dan mengganti
tenun yang basah dan merapikan
tenun agar tidak ada kerutan
R : tenun ditarik dengan rapi

1 18/8/2004 - Mendengarkan suara nafas S:-

J. 07.50 tambahan O:
WIB R : terdapat suara mendengkur - suara nafas
- Memonitor produksi sekret di area mendengkur
bronkhial dan mulut - ada akumulasi sekret di
R : terdapat akumulasi sekret di mulut, sekret masih
bronkus dan mulut kental
07.55 - Memberikan mucosolvon - RR 26 x/mnt
- Melakukan penghisapan sekret A : masalah teratasi
lewat mulut atau nasofaringeal sebagian
R : sekret kental warna putih P : lanjutkan penghisapan
kekuningan sekret
 - Memberikan antibiotik
R : Ceftriaxon 2 gr dan
10.15 metronidazole 500 mg
11.05 - Melakukan penghisapan sekret
lewat mulut atau nasofaringeal
R : sekret agak kental

2 08.05 - Mengauskultasi bunyi nafas S:-

R : masih terdapat ronkhi di area
paru
08.15 - Mengkaji pola pernafasan dan TTV
R : nafas dangkal, RR 30x/mnt,
nadi 92x/mnt, TD 150/90 mmHg
- Memberikan oksigen lewat binasal
kanul yang dilembabkan
R : 3 L/mnt
09.15 - Mempertahankan posisi pasien
semi fowler
R : Pasien terlentang dengan semi
fowler
10.15 - Memberikan antibiotik untuk
mengurangi konsolidasi paru
R : Ceftriaxon 2 gr dan
Metronidazol 500 mg
O:
- Nafas dangkal
- ada tarikan interkosta
- Suara ronkhi seluruh
lapang paru berkurang
- RR 26x/mnt, Nadi 96
x/mnt. TD 150/80
mmHg
- Akral hangat tidak
sianosis
A : masalah teratasi
sebagian
P : monitor nilai GDA

3 08.00 - Melanjutkan program diet pasien S:-

R : Pasien mendapat diit sonde
DM 1900 kkal dan 40 gr protein
- Mengauskultasi bising usus,
distensi abdomen dan adanya
residu
R : bising usus 20x/mnt, perut
lembek, tidak ada residu
08.07 - Memberikan actrapid 8 ui
08.30 - Memberikan makanan cair sesuai
diit lewat sonde
R : diit cair sebanyak 250 cc
- Memberikan albumin 150 ml
4 08.20 - Melakukan perawatan
dekubitus
R : luka agak kering
- Melakukan masase di daerah
sekitar luka
08.35 - Mempertahankan menggunakan
kasur dekubitus
- Mengganti tenun yang basah dan
merapikan tenun agar tidak ada
kerutan
O:
- Bising usus positif
- Abdomen agak keras
- ada sedikit residu
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan pemberian diit
DM
luka S:-
O:
- Luka masih basah
- Ada kemerahan sekitar
luka
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan perawatan
luka secara teratur
 R : tenun ditarik dengan rapi

1 19/8/2004 - Mengauskultasi suara nafas dan S:-

J. 07.45 menghitung frekuensi pernafasan O:
WIB R : suara nafas mendengkur dan - suara nafas masih
RR 30x mendengkur
- Mengkaji produksi sekret di area - sekret agak kental
mulut - akumulasi di bronkus
R : terdapat akumulasi sekret di dan mulut
bronkus dan mulut - RR 28 x/mnt
07.55 - Memberikan mucosolvon A : masalah teratasi
08.03 - Melakukan penghisapan sekret sebagian
lewat mulut atau nasofaringeal P : lanjutkan penghisapan
R : sekret kental warna putih sekret
kekuningan
10.05 - Memberikan antibiotik untuk
mengurangi produksi sputum
R : Ceftriaxon 2 gr dan
metronidazole 500 mg
11.45 - Melakukan penghisapan sekret
lewat mulut atau nasofaringeal
R : sekret kental warna putih
kekuningan

2 07.45 - Mengauskultasi dada S:-

R : masih terdapat ronkhi di area O:
lapang paru - Nafas dangkal
- Menghitung frekuensi pernafasan - ada tarikan interkosta
R : RR 26x/mnt - Suara ronkhi berkurang
08.00 - Memberikan oksigen lewat binasal - RR 28x/mnt, Nadi
kanul yang dilembabkan 94x/mnt. TD 150/90
R : 3 L/mnt mmHg
- Memantau kualitas pernafasan - Akral hangat tidak
R : nafas dangkal sianosis
- Membaringkan pasien semi fowler A : masalah teratasi
R : Pasien dengan posisi semi sebagian
fowler P : monitor nilai GDA
10.05 - Memberikan antibiotik
R : Ceftriaxon 2 gr dan
Metronidazol 500 mg
10.20 - Memantau TTV
R : TD 150/80 mmHg, nadi
96x/mnt, S 36,5 ºC, RR 26 x/mnt

3 07.50 - Melanjutkan program diet pasien S:-

R : Pasien mendapat diit sonde O:
DM 1900 kkal dan 40 gr protein - Bising usus positif
08.05 - Mengganti selang NGT - Abdomen agak distensi
 - Memantau adanya distensi - ada sedikit residu, NGT
abdomen dan residu telah diganti yang baru
R : perut agak distensi, ada sedikit A : masalah teratasi
residu sebagian
08.10 - Memberikan actrapid 8 ui P : lanjutkan pemberian diit
08.25 - Memberikan makanan cair sesuai DM
diit lewat sonde
R : diit cair sebanyak 250 cc
10.15 - Melakukan pemeriksaan kadar gula
darah sewaktu
R : GDS 181mg/dl
11.55 - Memberikan actrapid 8 ui
12.20 - Memberikan makanan cair sesuai
diit lewat sonde
R : diit cair sebanyak 250 cc

4 08.10 - Melakukan perawatan luka S:-

dekubitus O:
R : luka agak kering, sekitar - Luka belum kering
kemerahan - Sedikit kemerahan
- Melakukan masase di daerah sekitar luka
sekitar luka -
08.20 - Mempertahankan menggunakan A : masalah teratasi
kasur dekubitus dan mengganti sebagian
tenun yang basah dan merapikan P : lanjutkan perawatan
tenun luka secara teratur
R : tenun bersih dan rapi
09.25 - Melakukan alih baring
R : pasien telentang
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. I
Umur : 72 tahun

Waktu No Evaluasi TTD

DP
20/8/2004 1 S:-
O:
- suara mendengkur sudah berkurang
- sekret lebih encer
- akumulasi sekret di bronkus sudah berkurang
- RR 25 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan penghisapan sekret sampai pasien
mampumengeluarkan sendiri

2 S:-
O:
- Nafas masih dangkal
- Masih ada tarikan interkosta
- Suara ronkhi berkurang
- RR 25 x/mnt, Nadi 96 x/mnt. TD 150/80 mmHg
- Akral hangat tidak sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : Pantau nilai GDA

3 S:-
O:
- Bising usus positif
- Abdomen agak distensi
- Ada sedikit residu
- Tonus otot flaksid
- GDS 342 mg/dl
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan pemberian diit DM

4 S:-
O:
- Luka agak kering tidak bertambah luas
- Ada sedikit kemerahan sekitar luka
A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan perawatan luka secara teratur

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG GERIATRI RSDK
SEMARANG

OLEH :

Ana Widyastuti

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

POGRAM SUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2004