KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
GEKBRONG KABUPATEN CIANJUR

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanallahu

Wata’ala, yang telah memberikan rahmatNya sehingga penyusunan berkas
pengusulan penilaian akreditasi bagi Puskesmas Gekbrong Kecamatan
Gekbrong Kabupaten Cianjur telah dapat diselesaikan dengan baik
Dokumen akreditasi Puskesmas merupakan informasi awal untuk tim
surveior yang akan dijadikan bahan penilaian oleh Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Melalui ajuan ini kami berharap tim
Surveior dapat melihat sudah sejauh mana upaya kami dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.
Adapun kegiatan/jenis pelayanan yang kami laksanakan yaitu:
1. Rawat Jalan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan MTBS/MTBM
4. Pelayanan KIA
5. Pertolongan Persalinan
6. Pelayanan UGD
7. Pelayanan TB Paru
8. Laboratorium
9. USG dan EKG
10. Apotek
11. Imunisasi
12. Konsultasi Gizi
13. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
14. Posyandu
15. SDIDTK
Demikian dokumen ini kami sampaikan kiranya dapat menjadi bahan

pertimbangan untuk Puskesmas kami menjadi lebih baik dalam melakukan

pelayanan terhadap klien kami.

Kami yakin dokumen yang ini masih sangat jauh dari kata sempurna

namun kami yakin bahwa kedepan kami akan jauh lebih baik dari sebelumnya
 Atas perhatiaannya tak lupa kami sampaikan terima kasih, semoga tuhan

Senantiasa memberi petunjuknya kepada kita semua, Amiin.

Cianjur, Juli 2017

Kepala Puskesmas Gekbrong

RATNA WINARSIH, SKM.,M.Kes.

NIP. 19690320 198901 2 001

II. HASIL SELF ASSESSMENT TERAKHIR

No Uraian Bab Nilai Pre Survei Nilai Post Survei

1 Administrasi & I 78,81 % 88,14%
 Manajemen

2 II 92,98 % 93,80%

3 III 68,75 % 87,50%

4 UKM IV 77,36 % 84,91%

5 V 79,70 % 89,11%

6 VI 79,31 82,76%

7 UKP VII 91,39 % 91,72%

8 VIII 75,00 % 89,24%

9 IX 88,79 % 89,66%
 III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS GEKBRONG

Digunakandisertifikat. Maksimum 60 huruf.

Jl. Raya Cianjur – Sukabumi Km. 15 Kecamatan

Alamatlengkap gekbrong Kabupaten Cianjur

No telepon
(0266) 260440
Langsung

No faksimil

E-mail Puskesmasgekbrong2016@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT (untuk Puskesmas
dengan perawatan)
-

DinasKesehatanKabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

Alamat Jl. Prof Moch. Yamin No. 8 Cianjur

No telpon
(0263) 261482
Langsung

No faksimil (0263) 268894

E-mail -
Alamat web -
 IV.PEMANGKU JABATAN
TuliskanlengkapNamadengangelar; Alamatrumah, NomorTelepon, Faksimil, Handphone, E-
mail.
NomerdanTanggalSuratKeputusan / Tanggalmulaimenjabat,
Kepala
Sekretaris/tatausaha
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perorangan
Penanggung jawab upaya
kesehatan Masyarakat
Pengelola Program KIA/KB
Pengelola Program Promkes
Pengelola Program Gizi
Pengelola Program Kesling
RATNA WINARSIH, SKM.,M.Kes.
Kp. Cibokor RT.3 RW.4. Ds. Cibokor
Kec. Cibeber Kab. Cianjur 43262
(081312376828)
ratnawinarsih09@gmail.com
SISWANTO, S.IP. Perumahan
Gadung Permai Village Blok E – 35
Ds. Bojong Kec. Karangtengah
Cianjur 08562215185
siswantosip68@gmail.com
drg. ANNISA ROSALINA Komp.
SMP 2 RT.03 RW. 02 kelurahan
sawahgede Kec. Cianjur
(085624749615)
anisarosalina54@gmail.com
IDEN SOLEHUDIN, S.KEP. Jl.
Raya Cianjur – Sukabumi Km. 13
Kp. Gombong Rt.03 Rw. 02 Ds.
Songgom Kec. Gekbrong Cianjur
idensolehudin80@gmail.com
CINCIN NURYANTI, Am.Keb. Kp.
Kebon Jambu Rt. 01 Rw. 02 Ds.
Sirnagalih Kec. Cilaku Kab. Cianjur
nuryanticincin@gmail.com
TETY PUJIATI SINAGA, Am.Kep.
Kp. Ciendeur Rt.03 Rw.01 Ds.
Ciendeur Kec. Warungkondang
Cianjur tetysinaga14@gmail.com
ASTI SULISTIYAWATI, AMG.
BTN Bumi Mas Blok E2-22 Ds.
Sirnagalih Kec. Cilaku Cianjur
astimahendra@gmail.con
(085863519982)
RAHAYU PURWANINGRUM Gg.
Taufik 2 Rt. 01 Rw. 11 Ds. Ciwalen
Kec. Warungkondang
(081912041861)
 rahayupurwaningrum61@gmail.com

IYUS YUSUP, SKM Kp. Bunut

Babakan Rt. 03 Rw. 06 Ds.
Pengelola Program P2P Bangbayang Kec. Gekbrong
iyusyusuppp@gmail.com
(081510784307)
HERI DJATNIKA,Am.Kep.
Kp. Gekbrong Rt. 03 Rw.03 Ds.
PenanggungjawabMutu
Cikahuripan Kec. Gekbrong Cianjur
heridjatmika@gmail.com

Kontak Person (081312376828) (08562215185)

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkanpengalamanjenissurvei yang pernahdialami fasilitas pelayanan kesehatan

dasar (olehpihakmanapundenganmemberitanda[ √ ]padalajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenissurveyorganisasipenilaimutu yang lain Lulus Gagal

Sertakanfotokopisertifikat yang diperoleh, dansiapkanuntukditunjukkanaslinya data

survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkanizinterpenting, lembagapenerbitizin,
No suratizin Tanggal
masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. RawatJalan
27.360 1. Dokterumum 2 Orang
Umum
2. Pelayanan Gigi
2.268 2. Doktergigi 1 orang
dan Mulut
3. MTBS 4.320 3. Bidan 19 orang
4. Pelayanan KIA /
3.456 4. Nutrisionis 1 orang
KB
5. Pelayanan UGD 240 5. Sanitarian 1 orang
6. Pertolongan
1.113 6. Kepala Puskesmas 1 orang
persalinan
7. Imunisasi 1.355 7. Kepala Sub Bag. TU 1 orang
8. TB Paru /
228 8.
DOTSS TB
9. Laboratorium 327 9.
10. Pelayanan USG
10.
& EKG
11. Konsultasi Gizi 96 11.
12. Konsultasi
12. Perawat S1
Kesehatan 1 orang
Keperawatan
Lingkungan
13. SDIDTK 684 13. Perawat D-3 12 orang
14. Posyandu 684 14. Perawat Lain 1 orang
15. 15. TeknisiRadiografer 0
16. 16. AnalisLaboratorium 0
17. 17. AsistenApoteker 1 orang
18. 18. Fisioterapis 0

19. B.O.R 19. StafAdministrasi 1 orang

20. A.L.O.S 20. StafKeuangan 1 orang
21. T.O.I 21. StafTeknik 1 orang
(untuk rawat inap) Jumlahpegawaitetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator Pencapaian

Masyarakat kinerja

1. KIA Kunjunganbumil K 1 Murni 100 % 104,7%

KunjumganBumil K 4 95 % 97,4 %
PersalinanNakes 90 % 100,5 %
Kunjungn KN 1 100 % 114,7 %
Kunjungan KNL 95 % 114,5 %
Kunjungan KFL 90 % 11,1 %
PKO 100 % 93,6 %
PKN 100 % 52,0 %

2. Gizi Monitoring posyandu 80 % 80.6 %

PemantauanGaramberyodiu 100 % 83 %
m
Monitoring BPB 100 % 98 %
Monitoring ASI Eklusif 42 % 40 %
3. Kesling Cakupanrumahsehat 52 % 64.8 %

Air bersih 72 % 80.1 %

Jamban 60 % 58.9 %
Tempatsampah 100 % 69.2 %
SPAL 79 % 60.3 %
TTU 62 % 70.51 %
TPM 62 % 45.45
Kliniksanitasi - 128 Orang

4. P2P DBD Tertangani 100 % 100 %

Penemuan BTA + 80 % 70%
KLB Ditangani 100 % 100 %
5. Promkes Desasiaga 100 % 70 %
PembinaanPosyandu 50 % 8,7%

Pendataan PHBS 100 % 19 %

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapibagianinidengandenah Fasilitas Kesehatan
diberiketeranganpenggunaanbagian-
bagianbangunandengancatatanukuranluasmasing-masing;

PINTU MASUK

PINTU MASUK

PINTU MASUK

2. Tunjukkanjalurmasuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PETUNJUK ARAH RUANGAN

R.
R. PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN UMUM
UMUM
UUMUMUM
UUMUMUM

R.
R. PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN GIGI
GIGI

R. APOTEK
R. KIA/KB
R. TATA USAHA
R. MENYUSUI
R. KONSELING
R. BERSALIN
WC. PASIEN
R. UGD/TINDAKAN
R. LABORATORIUM
R. TB. PARU / DOTS
PETUNJUK ARAH RUANGAN

R. MTBS

R. PEMULIHAN
R. AULA
WC. KARYAWAN
R. MUSHOLA
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Tim Mutu Puskesmas Gekbrong
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

2. Pedoman Manual Mutu

Menjelaskan sistem manajemen mutu Puskesmas Gekbrong mencakup
• Kebijakan dan sasaran mutu,
• Komitmen Manajemen,
• Organisasi Mutu,
• Proses bisnis Puskesmas
3. METODE DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU
Kegiatan Perbaikan Mutu Berkelanjutan (Continuous Quality
Improvment)
PLAN
 Merencanakan kegiatan yang akan dilaksanakan berdasarkan
hasil analisis kebutuhan masyarakat
DO
Melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan
CHECK
Melakukan pengecekan terhadap pelaksanaan kegiatan,
membuat rencana tindak lanjut
ACTION
Melakukan tindakan perbaikan sebagai tindak lanjut dari hasil
pengecekan
4. PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

A Penilaian kinerja UKP dan
UKM
B Sasaran Keselamatan Pasien
C Manajemen risiko
Menetapkan indikator mutu UKM dan UKP
Monitoring dan evaluasi pelayanan klinis dan
pelaksanaan kegiatan UKM
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis dan
pelaksanaan kegiatan UKM
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis dan pelaksanaan kegiatan UKM
Membuat panduan system pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel
Melakukan analisis kejadian
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi , analisis, dan tindak
lanjut risiko kegiatan UKP (pelayanan obat, PI,
limbah medis tindakan,dll)

Melaksanakan identifikasi, analisis, dan tindak

lanjut risiko kegiatan UKM (limbah medis,
sampah B3, dll)

D Kontrak kerja terkait pelayanan Kerjasama (MOU) dengan Medives, Pemadam

klinis Kebakaran (Damkar), Dinas Lingkungan Hidup,
 RS Negeri ,labkesda dinkes, RS Swasta dan Klinik
Swasta

E Peningkatan Tata Graha Penataan Halaman

Penataan Ruangan Unit Pelayanan (Rawat Jalan,

Ruang Tindakan, Tempat Pemilahan Sampah)

F Pendokumentasian Pelayanan Klinis : Rekam medik, Alur pelayanan,

SOP, SK, dll

UKM : SK, SOP, Pedoman Penyelenggaraan

UKM, Kerangka Acuan Program, dll

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Pendaftaran
Nomor antrian
Sebelum Sesudah
Pemasangan pegangan di tempat pendaftaran

Penyimpanan rekam medis

Pemasangan media informasi di tempat pendaftaran
Pemasangan pegangan di tangga
Pemasangan pegangan di WC
Sebelum Sesudah
Format dan pengisian rekam medis
Sebelum Sesudah
Pelayanan farmasi
Sebelum
Sesudah
Kotak saran
Sebelum Sesudah

Pemasangan jalur evakuasi dan titik berhimpun

Adanya kejelasan jadwal petugas ruangan

Pemasangan APAR
Keamanan pengunjung
 Pemasangan stiker 6 langkah cuci tangan

Pelayanan Rawat Jalan

Pelayanan Labortorium
Halaman belakang
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawabpermohonan(contact person):

Namalengkap RATNA WINARSIH, SKM.,M.Kes

Jabatan Kepala Puskesmas

Kp. Cibokor RT.3 RW.4. Ds. Cibokor Kec. Cibeber Kab.

Alamat
Cianjur 43262

No.telepon

No.HP (081312376828)

E-mail ratnawinarsih09@gmail.com

2. Keteranganpencapaianke Puskesmas dariibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 75 km, (perjalananmobil4 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 15 km, (perjalananmobil1 Jam)

Informasikankotatempat lokasipuskesmas apakah adapenerbangan

(jikadiperlukantransportasipenerbangan).
[]ada, [ √ ]tidakada

Diperlukanperjalanandarat…… km ( ….. jam)

Informasikanjenis hotel yang disediakanuntuksurveior:

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ √ ]ada[ ]tidakada
hotspot