अनुबंध – ।।।

(प्ररूप-6 के ललए)

घोषणा*
(पिली बार नया पंजीकरण चािने वाले 21+ आयु-समूि के ननवाणचक के ललए)

मैं, ......................................, पत्र

ु /पुत्री/पत्नी ............................ननववसी
...................................................................... ननम्नललखखत घोषणव करतव/करती िूूँ:-

मैंने...............................ननववाचन-क्षेत्र की ननववाचक नवमववली में पंिीकरण के ललए आवेदन

ककयव िै क्योंकक मेरव नवम भवरत में किीं भी ननववाचक नवमववली में शवलमल निीं िै ।

2. मुझे ववगत में ककसी भी ननववाचन-क्षेत्र में ककसी भी समय कोई भी ननववाचक फोटो
पिचवन कवर्ा (एवपक) िवरी निीं ककयव गयव िै ।

आवेदक के िस्ट्तवक्षर
स्ट्र्वन:
हदनवंक:

*(ननवाणचक नामावली को तैयार/पुनरीक्षित करने से संबंथधत

मामलों में लमथ्या घोषणा करना लोक प्रनतननथधत्व अथधननयम,
1951 की धारा 31 तथा भारतीय दण्ड संदिता के उपबंधों के
अधीन एक दण्डनीय अपराध िै )