NOC NIC RASIONAL
Monitor Respirasi 1. Mengetahui tingkat
Setelah diberikan askep
selama 3x 24 jam, 1. Pantau rate, irama,
diharapkan bersihan jalan kedalaman, dan
nafas klien kembali efektif usaha respirasi
dengan kriteria hasil: 2. Perhatikan gerakan
dada, amati simetris,
Status Respirasi: penggunaan otot
Kepatenan Jalan Nafas aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan
 Frekuensi interkostal
pernapasan dalam 3. Monitor suara napas
batas normal (16- tambahan
20x/mnt) 4. Monitor pola napas :
 Irama pernapasn bradypnea,
normal tachypnea,
 Kedalaman hyperventilasi, napas
pernapasan normal kussmaul, napas
 Klien mampu cheyne-stokes, apnea,
mengeluarkan napas biot’s dan pola
sputum secara ataxic
efektif
 Tidak ada Manjemen Jalan Nafas
akumulasi sputum
5. Auskultasi bunyi
nafas tambahan;
ronchi, wheezing.
6. Berikan posisi yang
nyaman untuk
mengurangi dispnea.
7. Bersihkan sekret dari
mulut dan trakea;
lakukan penghisapan
sesuai keperluan.
8. Anjurkan asupan
cairan adekuat.
9. Ajarkan batuk efektif
10. Kolaborasi
pemberian oksigen
11. Kolaborasi
pemberian
broncodilator sesuai
indikasi.
Manajemen Suctioning
12. Putuskan kapan
dibutuhkan oral
gangguan yang terjadi dan
membantu dalam
menetukan intervensi
yang akan diberikan.
2. menunjukkan keparahan
dari gangguan respirasi
yang terjadi dan
menetukan intervensi
yang akan diberikan
3. suara napas tambahan
dapat menjadi indikator
gangguan kepatenan jalan
napas yang tentunya akan
berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran
udara.
4. mengetahui permasalahan
jalan napas yang dialami
dan keefektifan pola napas
klien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
5. Adanya bunyi ronchi
menandakan terdapat
penumpukan sekret atau
sekret berlebih di jalan
nafas.
6. posisi memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan
meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.
7. Mencegah obstruksi atau
aspirasi. Penghisapan
dapat diperlukan bia klien
tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
8. Mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah
dikeluarkan
9. Fisioterapi dada/ back
massage dapat membantu
 dan/atau trakea menjatuhkan secret yang
suction ada dijalan nafas.
13. Auskultasi sura nafas 10. Meringankan kerja paru
sebelum dan sesudah untuk memenuhi
suction kebutuhan oksigen serta
14. Informasikan kepada memenuhi kebutuhan
keluarga mengenai oksigen dalam tubuh.
tindakan suction 11. Broncodilator
15. Gunakan universal meningkatkan ukuran
precaution, sarung lumen percabangan
tangan, goggle, trakeobronkial sehingga
masker sesuai menurunkan tahanan
kebutuhan terhadap aliran udara.
16. Gunakan aliran 12. waktu tindakan suction
rendah untuk yang tepat membantu
menghilangkan melapangan jalan nafas
sekret (80-100 pasien
mmHg pada dewasa) 13. Mengetahui adanya suara
17. Monitor status nafas tambahan dan
oksigen pasien (SaO2 kefektifan jalan nafas
dan SvO2) dan status untuk memenuhi O2
hemodinamik (MAP pasien
dan irama jantung) 14. memberikan pemahaman
sebelum, saat, dan kepada keluarga mengenai
setelah suction indikasi kenapa dilakukan
tindakan suction
15. untuk melindungai tenaga
kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety
16. aliran tinggi bisa
mencederai jalan nafas
17. Mengetahui adanya
perubahan nilai SaO2 dan
satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction
bisa dihentikan.