UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BATU BULI-BULI

DI RUANG IBS RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
JEMBER

OLEH:
Zahra Marseliya Khusnah
NIM 182311101075

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JANUARI, 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Batu Buli-Buli di Ruang

Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan di
sahkan pada
Hari, Tanggal : Jum’at, 11 Januari 2019
Tempat : Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Januari 2019

Pembimbing Akademik Stase Pembimbing Klinik

Keperawatan Bedah Ruang IBS
FKep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Mulia Hakam S, M.Kep., Sp.Kep.MB Ns. Muh. Syafari, S.Kep

NIP 19810319 201404 1 001 NIP. 19780212 200501 1 010
A. Konsep Teori tentang Penyakit
1. Review Anatomi Fisiologi
Sistem perkemihan atau sistem urologi merupakan suatu sistem dimana
terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat zat
yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di
pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut
dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Beberapa organ yang
menyusun sistem urologi terdiri dari: ginjal beserta sistem pelvikalises,
ureter, vesika urinaria dan uretra.

Gambar 2. Organ Pada Sistem Perkemihan

1) Anatomi Sistem Perkemihan

a) Ginjal
Lokasi ginjal berada dibagian belakang dari kavum abdominalis, area
retroperitonical bagian atas pada kedua sisi vertebra lumbalis III dan
melekat langsung pada dinding abdomen. Bentuknya seperti biji buah
kacang merah (kara/ercis). Jumlahnya ada 2 buah yang terletak pada
bagian kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari pada ginjal kanan.
Pada orang dewasa berat ginjal ± 200 gram. Pada umumnya ginjal
laki-laki lebih panjang daripada ginjal wanita.
  Struktur Makroskopis Ginjal
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi bagian yaitu bagian kulit
(korteks), sumsum ginjal (medula) dan bagian rongga ginjal (pelvis
renalis)

Gambar 3. Bagian- bagian ginjal

Kulit Ginjal (korteks), pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas
melaksanakan penyaringan darah yang disebut nefron. Pada tempat penyaringan
darah ini banyak mengandung kapiler darah yang tersusun bergumpal-gumpal
disebut glomerulus. Tiap glomelurus dikelilingi oleh simpai bownman dan
gabungan antara glomeruus dengan simpai bownman disebut badan malpighi.
Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi yaitu diantara glomerulus dan
simpai bownman.
Sumsum Ginjal (Medula), sumsum ginjal terdiri dari beberapa badan berbentuk
kerucut yang disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan
puncaknya disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu
piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara
8 hingga 18 buah tampak bergaris-garis kearena terdiri atas berkas saluran pararel
(tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang
disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus
yang merupakan lanjutan dari simpai bowman. Di dalam pembuluh halus ini
 terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam badan malphigi,
setelah mengalami berbagai proses.
Ronggal Ginjal (Pelvis Renalis), pelvis renalis adalah ujung ureter berpangkal di
ginjal berbentuk corong lebar. Sebelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis
renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing-masing
bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papila
renis dari piramid. Kaliks minor ini menampung urine yang terus keluar dari
papila. Dari kaliks minor, urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter,
hingga di tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria).
 Struktur Mikroskopis Ginjal
Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil disebut nefron. Tiap-tiap
nefron terdiri atas kompinen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas
pembuluh-pembuluh darah yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler yang
mengitari tubuli. Dalam komoponen tubuler terdapat kapsul Bowman, serta
tubulus-tubulus yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal,
tubulus pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula. Kapsula
bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral
(langsung membungkus kapiler golmerulus) yang bentuknya besar dengan banyak
juluran mirip jari disebut podosit (sel berkaki) atau pedikel yang memeluk kapiler
secara teratur sehingga celah-celah antara pedikel itu sangat teratur. Kapsula
bowman bersama glomerulus disebut korpuskel renal, bagian tubulus yang keluar
dari korpuskel renal disebut dengan tubulus kontortus proksimal karena jalannya
belok-belok, kemudian menjadi saluran yang lurus yang semula tebal kemudian
menjadi tipis disebut ansa Henle atau loop of Henle, karena membuat lengkungan
tajam berbalik kembali ke korpuskel renal asal, kemudian berlanjut sebagai
tubulus kontortus distal.
 Gambar 4. Bagian-bagian nefron

b) Ureter
Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke kandung
kemih (vesika urinaria) panjangnya ± 25-30 cm dengan penampang ± 0,5 cm.
Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam
rongga pelvis. Lapisan dinding ureter terdiri dari: dinding luar jaringan ikat
(jaringan fibrosa), lapisan tengah otot polos dan lapisan sebelah dalam lapisan
mukosa.
Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5 menit
sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika
urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieksresikan
oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran melalui osteum uretrakis
masuk ke dalam kandung kemih. Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah
sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh pedtodinium.
c) Vesika Urinaria (Kandung Kemih)
Kandung kemih adalah kantong muskular tempat urine mengalir dari dalam
ureter. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada
pelvis, ketika lebih dari setengah terdistensi, kandung kemih menempati abdomen
di atas pubis. Di belakang kandung kemih terdapat uterus pada perempuan, dan
usus pada laki-laki. Ureter memasuki kandung kemih di pertengahan bawah
korpus kandung kemih. Dari dasar kandung, eretra mengalirkan urine untuk
dikeluarkan dari tubuh.
Kandung kemih dapat mengembang dan mengemis seperti balon karet, terletak di
belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Bentuk kandung kemih seperti
kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika
umbilikalis medius. Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu
peritonium (lapisan paling luar), tunika muskularis, tunika submukosa dan lapisan
mukosa (lapisan bagian dalam). Bagian vesika urinaria terdiri dari:
 Fundus yaitu bagian yang menghadap ke arah belakang dan bawah, bagian ini
terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat
duktus deferent, vesika seminalis dan prostate
 Korpus yaitu bagian antara verteks dan fundus
 Verteks yaitu bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan
ligamentum vesika umbilikalis
Apabila kosong, vesika urinaria berbentuk piramid (kerucut) dan apabila terisi
urine bentuknya menjadi globuler.

Vesika urinaria dapat menampung kira-kira 300 ml urine sebelum terasa ingin
miksi (kencing). Vesika urinaria dapat menampung urine yang lebih besar lagi
jumlahnya, sampai dengan 600 ml.
 \

Gambar 6. Bagian-Bagian Vesika Urinaria

Miksi adalah kerja refleks yang sangat penting yang setelah masa bayi dikontrol
oleh pusat yang lebih tinggi pada sistem saraf. Masuknya urine ke dalam kandung
kemih suatu saat akan meregangkan serat otot dinding kandung kemih. Impuls
berjalan melalui saraf aferen ke pars lumbalis medula spinalis, dan ditransmisikan
ke korteks serebri menghasilkan rasa ingin miksi.
d) Uretra
Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang
berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan
berkelok-kelok melalui tengah tengah prostat kemudian menembus lapisan
fibrosa yang menembus tulang pubis kebagian penis panjangnya ± 20 cm.
Uretra laki-laki terdiri dari uretra prostatica, uretra membranosa dan uretra
kavernosa. Lapisan uretra laki-laki tediri dari lapisan mukosa (lapisan paling
dalam) dan lapisan submukosa. Uretra pada wanita terletak di belakang
simfisis pubisberjalan miring sedikit ke arah atas, panjangnya ± 3-4 cm.
Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar),
lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena-vena dan lapisan mukosa
(lapisan sebelah dalam). Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas
vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran
eksresi.
2) Fisiologi Sistem Perkemihan
a) Fungsi Nefron Dalam Pembentukan Urin
Ginjal memainkan peran penting dalam mengatur volume dan komposisi
cairan tubuh, mengeluarkan racun dan menghasilkan hormon seperti renin,
erythropoietin dan bagian aktif vitamin D. Setiap ginjal dibentuk dari kira-
kira 1 juta unit fungsional yang disebut dengan nefron. Secara anatomi,
 sebuah nefron terdiri dari sebuah tubulus berliku-liku dengan sedikitnya enam
segmen yang khsusus. Pada bagian akhir proksimal (kapsula bowman),
ultrafiltrasi darah telah terbentuk dan selama cairan ini melewati nefron,
jumlah dan komposisinya termodifikasi oleh kedua proses reabsorbsi dan
sekresi. Hasil akhir yang dikeluarkan berupa urin. Enam bagian utama
anatomi dan fungsional nefron meliputi kapiler-kapiler glomerular, tubulus
proksimal, lengkung Henle, tubulus distal, tubulus pengumpul dan apparatus
juxtaglomerular.
Segmen Fungsi Segmen Fungsi
Glomerulus Ultrafltrasi darah Tubulus distal Reabsorbsi sodium
klorida, air,
potassium, kalsium,
bikarbonat
Tubulus Reabsorbsi: Sekresi ion hidrogen,
proksimal Sodium klorida, air, potassium, kalsium
bikarbonat, glukosa,
protein, asam amino
potasium, magnesium,
kalsium, fosfat, asam
urat, urea
Sekresi anion organic Tubulus Reabsorbsi sodium
kation organic produksi pengumpul klorida, air, potasium
ammonia bikarbonat
Lengkung Reabsorbsi sodium, Sekresi potasium,
Henle klorida, air, potasium ion hydrogen.
kalsium, magnesium Produksi ammkonia
Pengganda arus balik Aparatus Sekresi renin
juxtaglomerular
Sumber: Muttaqin dan Sari, 2012
 Gambar 9. Proses Pembentukan Urine

Sebelum menjadi urin di dalam ginjal akan terjadi tiga macam proses yaitu
filtrasi, reabsorpsi dan augmentasi.
 Penyaringan (filtrasi)
Proses pembentukan urin diawali dengan penyaringan darah yang terjadi di
kapiler glomerulus. Hasil penyaringan di glomerulus disebut filtrat glomerulus
atau urin primer, mengandung asam amino, glukosa, natrium, kalium dan
garam-garam lainnya.
 Penyerapan kembali (reabsorbsi)
Bahan-bahan yang masih diperlukan di dalam urin primer akan diserap kembali
di tubulus kontortus proksimal, sedangkan di tubulus kontortus distal terjadi
penambahan zat-zat sisa dan urea. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua
cara. Gula dan asam amino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air
melalui peristiwa osmosis. Penyerapan air terjadi pada tubulus proksimal dan
tubulus distal. Substansi yang masih diperlukan seperti glukosa dan asam
amino dikembalikan ke darah. Zat amonia, obat-obatan seperti penisilin,
kelebihan garam dan bahan lain pada filtrat dikeluarkan bersama urin. Setelah
terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder, zat-zat yang
masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat
sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah misalnya urea.
 Augmentasi
 Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di
tubulus kontortus distal. Dari tubulus tubulus ginja, urin akan menuju rongga
ginjal, selanjutnya menuju kantong kemih melalui saluran ginjal. Jika kantong
kemih telah penuh terisi urin, dinding kantong kemih akan tertekan sehingga
timbul rasa ingin buang air kecil. Urin akan keluar melalui uretra. Komposisi
urin yang dikeluarkan melalui uretra adalah air, garam, urea dan sisa substansi
lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau pada
urin.

2. Definisi
Batu buli buli atau vesikolitiasis adalah penyumbatan saluran kemih khususnya
pada vesika urinaria atau kandung kemih oleh batu. Penyakit ini juga disebut batu
kandung kemih (Smeltzer and Bare, 2005). Vesikolitiasis adalah batu yang
terjebak di vesika urinaria yang menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa
sakitnya yang menyebar ke paha, abdomen dan daerah genetalia. Medikasi yang
diketahui menyebabkan pada banyak klien mencakup penggunaan antasid,
diamox, vitamin D, laksatif dan aspirin dosis tinggi yang berlebihan. Batu vesika
urinaria terutama mengandung kalsium atau magnesium dalam kombinasinya
dengan fosfat, oksalat, dan zat-zat lainnya (Brunner and Suddarth, 2007). Batu
kandung kemih adalah batu yang tidak normal di dalam saluran kemih yang
mengandung komponen kristal dan matriks organik tepatnya pada vesika urinari
atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagian besar mengandung batu
kalsium oksalat atau fosfat ( Prof. Dr. Arjatm T. Ph.D. Sp. And dan dr. Hendra
Utama, SPFK, 2006 ).

3. Epidemilogi
Batu saluran kemih merupakan penyakit yang sering terjadi yang menimbulkan
rasa sakit hebat dan dapat berakibat kegagalan fungsi ginjal apabila tidak
mendapat penanganan secara cepat dan tuntas. Di Amerika Serikat insiden batu
saluran kemih sekitar 36 setiap 100.000 penduduk pertahun. Di Indonesia
penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di
 klinik. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit di Indonesai belum dapat
ditetapkan secara pasti. Insiden kejadian vesicolithiasis adalah sama antara
dewasa dan anak-anak yang mana lebih sering terjadi pada pria dibandingkan
wanita yang pada umumnya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun, serta kejadian
penyakit ini lebih banyak ditemukan di negara-negara berkembang di Asia.

4. Etiologi
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pembentukan batu kandung kemih
adalah :
a) Faktor Endogen
Faktor genetik, familial, pada hypersistinuria, hyperkalsiuria dan
hiperoksalouria.
b) Faktor Eksogen
Faktor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam
air minum.
c) Faktor lainnya.
Infeksi, stasis dan obstruksi urine, keturunan, air minum, pekerjaan, makanan
atau penduduk yang vegetarian lebih sering menderita batu saluran kencing
atau buli-buli (Syaifuddin, 1996).
Batu kandung kemih dapat disebabkan oleh kalsium oksalat atau agak jarang
sebagai kalsium fosfat. Batu vesika urinaria kemungkinan akan terbentuk
apabila dijumpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium dan
menimbulkan agregasi pembentukan batu proses pembentukan batu
kemungkinan akibat kecenderungan ekskresi agregat kristal yang lebih besar
dan kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalat dalam urine. Dan beberapa
medikasi yang diketahui menyebabkan batu ureter pada banyak klien
mencakup penggunaan obat-obatan yang terlalu lama seperti antasid, diamox,
vitamin D, laksatif dan aspirin dosis tinggi.
(Prof. Dr. Arjatmo T. Ph. D.Sp. And. Dan dr. Hendra U., SpFk, 2001). Menurut
Smeltzer (2002:1460) bahwa, batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis
 urin dan periode imobilitas (drainage renal yang lambat dan perubahan
metabolisme kalsium).

5. Klasifikasi
Batu saluran kemih dapat dibagi berdasarkan lokasi terbentuknya, menurut lokasi
beradanya, menurut keadaan klinik, dan menurut susunan kimianya.
a. Menurut tempat terbentuknya
 Batu ginjal
 Batu kandung kemih
b. Menurut lokasi keberadaannya :
 Batu urin bagian atas (mulai ginjal sampai ureter distal)
 Batu urin bagian bawah (Mulai kandung kemih sampai uretra)
c. Menurut Keadaan Klinik :
 Batu urin metabolic aktif : bila timbul dalam satu tahun terakhir, batu
bertambah besar atau kencing batu
 Batu urin metabolic inaktif : bila tidak ada gejala seperti yang aktif
 Batu urin yang aktifitasnya diketahui (asimtomatik)
 Batu urin yang perlu tindakan bedah (surgically active) bila menyebabkan
obstruksi, infeksi, kolik, hematuria
d. Menurut susunan kimiawi
Berdasarkan susunan kimianya batu urin ada beberapa jenis yaitu : batu
kalsium okalat, batu kalsium fosfat, batu asam urat, batu struvit
(magnesiumammonium fosfat) dan batu sistin.
 Batu Kalsium Oksalat
Merupakan jenis batu paling sering dijumpai; yaitu lebih kurang 75 – 85%
dari seluruh batu urin. Batu ini lebih umum pada wanita, dan rata-rata terjadi
pada usia decade ketiga. Kadang-kadang batu ini dijumpai dalam bentuk
murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium
fosfat biasanya hidroxy apatite. Batu kalsium ini terdiri dari 2 tipe yaitu
monohidrat dan dihidrat. Batu kalsium dihidrat biasanya pecah dengan mudah
 dengan lithotripsy (suatu teknik non invasive dengan menggunakan
gelombang kejut yang difokuskan pada batu untuk menghancurkan batu
menjadi fragmen-fragmen). Sedangkan batu monohidrat adalah salah satu
diantara jenis batu yang sukar dijadikan fragmen-fragmen. Faktor terjadinya
batu kalsium adalah:
1) Hiperkalsiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat
terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria
absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal
(hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang
(hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor
paratiroid.
2) Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak
dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi
makanan kaya oksalat seperti teh, kopi instan, soft drink, kakao, arbei,
jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam.
3) Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam
urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah
terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat
bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari
metabolisme endogen.
 Batu Asam Urat
Lebih kurang 5-10% dari seluruh batu saluran kemih dan batu ini tidak
mengandung kalsium dalam bentuk mu rni sehingga tak terlihat dengan sinar
X (Radiolusen) tapi mungkin bisa dilihat dengan USG atau dengan Intra
Venous Pyelografy (IVP). Batu asam urat ini biasanya berukuran kecil, tapi
kadang-kadang dapat cukup besar untuk membentuk batu staghorn, dan
biasanya relatif lebih mudah keluar karena rapuh dan sukar larut dalam urin
yang asam. Batu asam urat ini terjadi terutama pada wanita. Sebagian dari
penderita batu asam urat menderita gout; dan batu ini biasanya bersifat famili
apakah dengan atau tanpa gout. Dalam urin kristal asam urat berwarna merah
orange. Asam urat anhirat menghasilkan kristal-kristal kecil yang terlihat
 amorphous dengan mikroskop cahaya. Dan kristal ini tak bisa dibedakan
dengan kristal apatit. Batu jenis dihidrat cenderung membentuk kristal seperti
tetesan air mata.
 Batu Struvit
Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium ammonium fosfat (batu
struvit) dan kalsium fosfat. Batu ini terjadi sekunder terhadap infeksi saluran
kemih yang disebabkan bakteri pemecah urea. Batu dapat tumbuh menjadi
lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks
ginjal (6,46) Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu
staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal.(6’46) Batu ini bersifat
radioopak dan mempunyai densitas yang berbeda. Diurin kristal batu struit
berbentuk prisma empat persegi panjang. Dikatakan bahwa batu staghorn dan
struit mungkin berhubungan erat dengan destruksi yang cepat dari ginjal hal
ini mungkin karena proteus merupakan bakteri urease yang poten.
 Batu Sistin (1-2%)
Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSDK, Batu ini jarang dijumpai (tidak
umum), berwarana kuning jeruk dan berkilau. Sedang kristal sistin diurin
tampak seperti plat segi enam, sangat sukar larut dalam air dan bersifat
Radioopak karena mengandung sulfur.
 Batu Xantin
Amat jarang, bersifat herediter karena defisiensi xaintin oksidase. Namun bisa
bersifat sekunder karena pemberian alupurinol yang berlebihan.

6. Patofisiologi/Patologi
Penyebab spesifik dari batu kandung kemih adalah bisa dari batu kalsium oksalat
dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat
memicu pembentukan batu kemih seperti asam sitrat memacu batu kalsium
oksalat. Aksi reaktan dan intibitor belum di kenali sepenuhnya dan terjadi
peningkatan kalsium oksalat, kalsium fosfat dan asam urat meningkat akan
terjadinya batu disaluran kemih. Adapun faktor tertentu yang mempengaruhi
pembentukan batu kandung kemih, mencangkup infeksi saluran ureter atau vesika
urinari, stasis urine, priode imobilitas dan perubahan metabolisme kalsium.
Telah diketahui sejak waktu yang lalu, bahwa batu kandung kemih sering terjadi
pada laki-laki dibanding pada wanita, terutama pada usia 60 tahun keatas serta
klien yang menderita infeksi saluran kemih. ( Brunner and Suddarth. 2001 )
Kelainan bawaan atau cidera, keadan patologis yang disebabkan karena infeksi,
pembentukan batu disaluran kemih dan tumor, keadan tersebut sering
menyebabkan bendungan.
Hambatan yang menyebabkan sumbatan aliran kemih baik itu yang disebabkan
karena infeksi, trauma dan tumor serta kelainan metabolisme dapat menyebabkan
penyempitan atau struktur uretra sehingga terjadi bendungan dan statis urin. Jika
sudah terjadi bendungan dan statis urin lama kelamaan kalsium akan mengendap
menjadi besar sehingga membentuk batu.

Batu dalam perkemihan berasal dari obstruksi saluran kemih, baik parsial maupun
total. Obstruksi total dapat berakibat menjadi hidronefrosis. Batu saluran kemih
merupakan kristalisasi dari mineral dari matriks seputar, seperti pus, darah, tumor
dan urat. Komposisi mineral dari batu bervariasi, kira-kira 3/2 bagian dari batu
adalah kalsium fosfat, asam,urine dan custine. Peningkatan konsentrasi larutan
urine akibat intake cairan yang rendah dan juga peningkatan bahan organic akibat
ISK atau urine statis, menjadikan sarang untuk pembentukan batu, ditambah
adanya infeksi, meningkatkan lapisan urine yang berakibat presipitasi kalsium
fosfat dan magnesium ammonium fosfat. Teori menurut Nursalam( 2006) antara
lain :
a. Teori matriks
Terbentuknya batu saluran kemih memerlukan adanya substansia organic
sebagai inti, terutama dari mukopolisakarida dan mukoprotein yang akan
memepermudah kristalisasi dan agregasi substansu pembentukan batu.
b. Teori supersaturasi
Terjadinya kejenuhan substansi pembentuk dalam urine seperti sistin, asam
urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.
c. Teori berkurangnya factor penghambat
 Berkurangnya factor penghambat seperti peptid, fosfat, pirofosfat, polifosfat,
sitrat, magnesium, asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya
batu saluran kencing.

7. Manifestasi Klinis
Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan iritasi dan
berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria, jika terjadi obstruksi
pada leher kandung kemih menyebabkan retensi urin atau bisa menyebabkan
sepsis, kondisi ini lebih serius yang dapat mengancam kehidupan pasien, dapat
pula kita lihat tanda seperti mual muntah, gelisah, nyeri dan perut kembung
(Smeltzer, 2005).
a. Dapat tanpa keluhan
b. Sakit berhubungan dengan kencing (terutama diakhir kencing)
c. Lokasi sakit terdapat di pangkal penis atau suprapubis kemudian dijalarkan ke
ujung penis (pada laki-laki) dan klitoris (pada wanita)
d. Terdapat hematuri pada akhir kencing
e. Disuria (sakit ketika kencing) dan frekuensi (sering kebelet kencing walaupun
VU belum penuh)
f. Aliran urin berhenti mendadak bila batu menutup orificium uretra interna
Jika sudah terjadi komplikasi seperti seperti hidronefrosis maka gejalanya
tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi, dan lamanya penyumbatan. Jika
penyumbatan timbul dengan cepat (Hidronefrosis akut) biasanya akan
menyebabkan koliks ginjal (nyeri yang luar biasa di daerah antara rusuk dan
tulang punggung) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan berkembang
secara perlahan (Hidronefrosis kronis), biasanya tidak menimbulkan gejala atau
nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang punggung. Selain tanda
diatas, tanda hidronefrosis yang lain adalah:

a. Hematuri
b. Sering ditemukan infeksi disaluran kemih
c. Demam
 d. Rasa nyeri di daerah kandung kemih dan ginjal
e. Mual
f. Muntah
g. Nyeri abdomen
h. Disuria
i. Menggigil

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjangnya dilakukan di laboratorium yang meliputi pemeriksaan:
a. Urinalisa
 Warna kuning, coklat atau gelap
 pH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting, organisme
dapat berbentuk batu magnesium amonium phosphat, pH yang rendah
menyebabkan pengendapan batu asam urat
 Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita dengan
batu, bila terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat
 Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi dalam
proses pembentukan batu saluran kemih
 Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat apakah terjadi
hiperekskresi
b. Darah
 Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis
 Lekosit terjadi karena infeksi
 Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal
 Kalsium, fosfat dan asam urat
c. Radiologis
 Foto BNO/IVP untuk melihat posisi batu, besar batu, apakah terjadi bendungan
atau tidak.
 Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada keadaan ini
dapat dilakukan retrogad pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi
tidak memberikan informasi yang memadai
 PV (Pem Postvoid) : mengetahui pengosongan kandung kemih
 Sistokopi : Untuk menegakkan diagnosis batu kandung kencing
d. Foto KUB
Menunjukkan ukuran ginjal ureter dan ureter, menunjukan adanya batu
e. Endoskopi ginjal
Menentukan pelvis ginjal, mengeluarkan batu yang kecil
f. EKG
Menunjukan ketidakseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit
g. Foto Rontgen
Menunjukan adanya di dalam kandung kemih yang abnormal
h. IVP (Intra Venous Pylografi)
Menunjukan perlambatan pengosongan kandung kemih,membedakan derajat
obstruksi kandung kemih divertikuli kandung kemih dan penebalan abnormal
otot kandung kemih
i. Vesikolitektomi
Mengangkat batu vesika urinari atau kandung kemih
j. Litotripsi bergelombang kejut ekstra korporeal
Prosedur menghancurkan batu ginjal dengan gelombang kejut
k. Pielogram Retrograd (RPG)
Tata cara pemeriksaan sistem urinaria dengan menggunakan sinar X dan
memasukkan media kontras secara retrograde (berlawanan dengan alur sistem
urinaria) untuk menegakkan diagnosa. Tindakan pemeriksaan gabungan antara
bagian radiologi dengan bagian urologi, sehingga harus ada kerjasama yang
baik antara kedua bagian. Sebelum dibawa ke bagian radiologi, pemasangan
kateter dilakukan di bagian urologi dengan bantuan cystocopy (Ballinger,
2003).
 Gambar 10. Pemeriksaan RPG
l. USG (Ultra Sono Grafi)
Untuk mengetahui sejauh mana terjadi kerusakan pada jaringan ginjal.
Menunjukan abnormalitas pelvis saluran ureter dan kandung kemih. Diagnosis
ditegakan dengan studi ginjal, ureter, kandung kemih, urografi intravena atau
pielografi retrograde. Uji kimia darah dengan urine dalam 24 jam untuk
mengukur kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, dan volume total merupakan
upaya dari diagnostik. Riwayat diet dan medikasi serta adanya riwayat batu
ginjal, ureter, dan kandung kemih dalam keluarga di dapatkan untuk
mengidentifikasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu kandung kemih
pada klien.

9. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi

Menurut Soeparman ( 2008) pengobatan dapat dilakukan dengan :
a. Mengatasi Simtom
Ajarkan dengan tirah baring dan cari penyebab utama dari vesikolitiasis,
berikan spasme analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin, bila terjadi
koliks ginjal dan tidak di kontra indikasikan pasang kateter.
b. Pengambilan Batu
1) Batu dapat keluar sendiri
Batu tidak diharapkan keluar dengan spontan jika ukurannya melebihi 6
mm.
2) Vesikolithotomi
Suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan batu dari bulibuli dengan
membuka buli-buli dari arterior.
 Ruang Lingkup : Semua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada
akhir miksi, hematuria dan miksi yang tiba-tiba berhenti serta dalam
pemeriksaan penunjang (foto polos abdomen, pyelografi intravena dan
ultrasonografi) diketahui penyebabnya adalah batu buli-buli. Dalam kaitan
penegakan diagnosis dan pengobatan, diperlukan beberapa disiplin ilmu
yang terkait antara lain: Patologi Klinik dan Radiologi
Indikasi Operasi : Batu buli-buli yang berukuran lebih dari 2,5 cm pada
orang dewasa dan semua ukuran pada anak - anak.
Pemeriksaan penunjang : Darah lengkap, tes faal ginjal, sediment urin,
kultur urin dan tes kepekaan antibiotika, kadar kalsium, fosfat, dan asam
urat dalam serum serta ekskresi kalsium, fosfat dan asam urat dalam urin 24
jam, foto polos abdomen, pyelografi intravena, USG. Komplikasi Operasi :
Komplikasi adalah perdarahan, infeksi luka operasi, fistel.
Perawatan Pasca Bedah : Pelepasan catheter minimal 6 hari Setelah hari
operasi,pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-turut produksi <
20cc/24 jam Pelepasan benang jahitan keseluruhan 7 hari pasca operasi.
3) Pengangkatan Batu
a. Lithotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal
Prosedur non invasif yang digunakan untuk menghancurkan batu.
Litotriptor adalah alat yang digunakan untuk memecahkan batu tersebut,
tetapi alat ini hanya dapat memecahkan batu dalam batas ukuran 3 cm ke
bawah. Bila batu di atas ukuran ini dapat ditangani dengan gelombang
kejut atau sistolitotomi melalui sayatan prannenstiel. Setelah batu itu
pecah menjadi bagian yang terkecil seperti pasir, sisa batu tersebut
dikeluarkan secara spontan.
b. Metode endourologi pengangkatan batu
Bidang endourologi mengabungkan ketrampilan ahli radiologi
mengangkat batu renal tanpa pembedahan mayor. Batu diangkat dengan
forseps atau jarring, tergantung dari ukurannya. Selain itu alat ultrasound
dapat dimasukkan ke selang nefrostomi disertai gelombang ultrasonik
untuk menghancurkan batu.
 c. Ureteroskopi
Ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses ureter dengan memasukkan
alat ureteroskop melalui sistoskop. Batu dapat dihancurkan dengan
menggunakan laser, litotrips elektrohidraulik, atau ultrasound kemudian
diangkat.
4) Pencegahan (batu kalsium kronik-kalsium oksalat)
a. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat)
b. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentuk batu yaitu sitrat
(kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau
lemon malam hari), dan bila batu tunggal dengan meningkatkan
masukan cairan dan pemeriksaan berkala pembentukan batu baru.
c. Pengaturan diet dengan meningkatkan masukan cairan, hindari
masukan soft drinks, kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB
/hari), membatasi masukan natrium, diet rendah natrium (80-100
meq/hari), dan masukan kalsium.
d. Pemberian obat
Untuk mencegah presipitasi batu baru kalsium oksalat, disesuaikan
kelainan metabolik yang ada.
B. Clinical Pathway
Tingginya kadar
Lingkungan Pekerjaan Makanan tinggi
Gangguan miksi; kalsium dalam air
ISK kalsium, oksalat
hiperplasia prostat, minum
striktura uretra
Bakteri pemecah
urin Hiperkalsiuria,
Pengendapan Urine
hiperoksaluria
Meningkat

Sedimentasi dan
pH urine asam
Kristalisasi

Proses Kristalisasi

Batu Buli-Buli Pasca Pembedahan

Risiko Infeksi

Obstruksi Saluran Kemih

Batu pada Ginjal Batu pada Ureter Batu pada VU

Nyeri mendadak Mengiritasi endotel

dan menyebar dan PD pada ureter Kandung Kemih Leher kandung
kemih

Episode kolik renal Refluks ke ginjal

Retensi Urin
Pelepasan mediator
inflamasi
Hidronefrosis Hidronefrosis
Timbul Gejala Nyeri Akut Gangguan
gastrointestinal Aktivasi asam Eliminasi Urine
Arachidonat Dilatasi Ginjal

Nausea
Merangsang thermoregulasi di
Tekanan pada
Hipotalamus Statis Urin
struktur ginjal
Kekurangan
Volume Cairan Suhu Tubuh
Dilatasi Tubulus Ginjal

Hipertermi
Kerusakan fungsi ginjal
 Intra Operasi Post Operasi

Tindakan infasif Post Anastesi Luka post operasi

Luka Insisi
Penurunan kerja Penurunan Jaringan Jaringan
medulla oblongata kerja pons terputus terbuka
Perdarahan

Penurunan Penurunan kerja Merangsang Proteksi

refleksi batuk otot eliminasi area sensorik kurang
Kehilangan
banyak cairan
Akumulasi sekret Penurunan Nyeri Akut
Invasi
Resiko Syok peristaltik usus Bakteri
Hipovolemi Ketidakefektifan
k bersihan jalan Konstipasi
nafas Resiko Infeksi
C. Konsep Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesa
 Identitas Klien
Meliputi nama klien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama/suku, warga
negara, bahasa yang digunakan, pendidikan, pekerjaan, alamat rumah.
 Data Medik
Dikirim oleh siapa dan diagnosa medik saat masuk maupun saat pengkajian.
 Keluhan Utama
Frekuensi berkemih yang meningkat, urine yang masih menetes setelah
berkemih, merasa tidak puas setelah berkemih, sering berkemih pada malam
hari, penurunan kekuatan, dan ukuran pancaran urine, mengedan saat
berkemih, tidak dapat berkemih sama sekali, nyeri saat berkemih,
hematuria, nyeri pinggang, peningkatan suhu tubuh disertai menggigil,
penurunan fungsi seksual, keluhan gastrointestinal seperti nafsu makan
menurun, mual,muntah dan konstipasi.
Pemeriksaan Fisik
 Status Kesehatan Umum
Meliputi kedaan penyakit, tingkat kesadaran,suara bicara dan tanda-tanda
vital.
 Kepala
Apakah klien terdapat nyeri kepala, bagaimana bentuknya, apakah terdapat
masa bekas trauma pada kepala, bagaimana keadaan rambut klien.
 Muka
Bagaimana bentuk muka, apakah terdapat edema, apakah terdapat paralysis
otot muka dan otot rahang.
 Mata
Apakah kedua mata memiliki bentuk yang berbeda, bentuk alis mata,
kelopak mata, kongjungtiva, sclera, bola mata apakah ada kelainan, apakah
daya penglihatan klien masih baik.
 Telinga
Bentuk kedua telinga simetris atau tidak, apakah terdapat sekret, serumen
dan benda asing, membran timpani utuh atau tidak, apakah klien masih
dapat mendengar dengan baik.
 Hidung
Apakah terjadi deformitas pada hidung klien, apakah settum terjadi diviasi,
apakah terdapat secret, perdarahan pada hidung, apakah daya penciuman
masih baik.
 Mulut Faring
Mulut dan Faring, apakah tampak kering dan pucat, gigi masih utuh,
mukosa mulut apakah terdapat ulkus, karies, arang gigi, otot lidah apakah
masih baik, pada tonsil dan palatum masih utuh atau tidak.
 Leher
Bentuk leher simetis atau tidak, apakah terdapat kaku kuduk, kelenjar limfe
terjadi pembesaran atau tidak
 Dada
Apakah ada kelainan paru-paru dan jantung.
 Abdomen
Bentuk abdomen apakah membuncit, datar, atau penonjolan setempat,
peristaltic usus meningkat atau menurun, hepar dan ginjal apakah teraba,
apakah terdapat nyeri pada abdomen.
 Inguinal/Genetalia/Anus
Apakah terdapat hernia, pembesaran kelejar limfe, bagaimana bentuk penis
dan scrotum, apakah terpasang keteter atau tidak, pada anus apakah terdapat
hemoroid, pendarahan pistula maupun tumor, pada klien vesikollitiasis
biasanya dilakukan pemeriksaan rectal toucer untuk mengetahui pembesaran
prostat dan konsistensinya.
 Eksremitas
Apakah pada ekstermitas bawah dan atas terdapat keterbatasan gerak, nyeri
sendi atau edema, bagaimana kekuatan otot dan refleknya. Pemeriksaan
 fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai
tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang
ditimbulkan.
Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok. Pemeriksan fisik
khusus urologi :
a) Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal
b) Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh
c) Genitalia eksterna : teraba batu di uretra
d) Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit, iritasi pada kandung
kemih
b) Hipertermi berhubungan dengan penyakit
c) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi karena batu.
d) Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi
e) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

a) Intra Operasi
1) Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
b) Post Operasi
1) Nyeri akut berhubungan dengan proses penyembuhan luka
2) Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
primer, kerusakan kulit, trauma jaringan
3) Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus
4) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi
sekret yeng berlebih
3) Intervensi Keperawatan
No. Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri akut (00132) NOC NIC: Manajemen nyeri (1400)
Kontrol nyeri (1605) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Tingkat nyeri (2102) (lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
Kepuasan klien: manajemen nyeri (3016) 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 3. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
jam nyeri akut pada pasien dapat berkurang, dengan
kriteria hasil: NIC: Terapi relaksasi (6040)
Indikator Aw 1 2 3 4 5 4. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti
al nafas dalam dan 30acto
Melaporka 5. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
n nyeri
berkurang
Mengenali
nyeri
Mengetah
ui
penyebab
nyeri
Mencari
bantuan
2. Risiko syok (00205) NOC NIC: Pencegahan syok (4260)
Keparahan Infeksi (0723) 1. Monitor status sirkulasi (tekanan darah, warna
Keparahan Cedera Fisik (1913) kulit, suhu kulit, denyut jantung, ritme, nadi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 perifer, dan CRT)
jam, resiko infeksi pada pasien dapat teratasi, dengan 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
kriteria hasil:
 Indikator Aw 1 2 3 4 5 3. Monitor input dan output
al 4. Monitor tanda awal syok
Irama 5. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tepat
jantung
Irama nadi
Frekuensi
pernafasan

3. Resiko infeksi (00004) NOC NIC: Kontrol infeksi (6540)

Keparahan infeksi (0703) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai
Kontrol resiko (1902) setiap pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Ganti perawatan peralatan setiap pasien sesuai
3x24 jam, tidak terjadi infeksi pada pasien dengan SOP rumah sakit
kriteria hasil: 3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan cara mencuci tangan
Indikator Aw 1 2 3 4 5
al NIC: Perlindungan infeksi (6550)
Bau busuk 5. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
Suhu 6. Berikan perawatan kulit yang tepat
tubuh
Nanah NIC: Manajemen nutrisi (1100)
pada luka 7. Tentukan status gizi pasien
Kemampu 8. Identifikasi adanya alergi
an
mengident NIC: Identifikasi resiko (6610)
ifikasi 9. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
faktor 10. Identifikasi strategi koping yang digunakan
risiko
4. Gangguan eliminasi urin NOC
1. Urinary elimination (0503)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan gangguan eliminasi urin klien dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Eliminasi Urin:
Awa Tujuan
No Indikator
l 1 2 3 4 5
1. Pola Eliminasi
2. Bau Urin
3. Jumlah Urin
4. Warna Urin
5. Kejernihan Urin
5. Hipertermi NOC: Termoregulasi (0800) Perawatan Demam (3740)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu sesering mungkin.
diharapkan hipertermi klien dapat teratasi dengan 2. Monitor suhu dan warna kulit.
kriteria hasil: 3. Monitor tekanan darah, nadi, RR.
4. Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila.
Termoregulasi Pengaturan Suhu (3900)
Awa Tujuan 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
No Indikator
l 1 2 3 4 5 2. Rencanakan monitor suhu secara kontinue
1. Merasa merinding saat
3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
dingin
4. Monitor sianosis perifer
2. Berkeringat saat panas
3. Menggigil saat dingin 5. Monitor kualitas dari nadi
4. Tingkat pernapasan 6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
D. Discharge Planning
Penyuluhan pada pasien dan keluarganya:
1. Perlunya untuk memenuhi diet, terutama kalsium dan protein
2. Menghindari makanan yang mengandung kalsium tinggi dan asam urat
3. Menganjurkan pasien untuk berolahraga
4. Menganjurkan pasien untuk minum air putih 2-3 liter/hari, diluar waktu makan
5. Menjelaskan hygiene perseorangan yang benar, contohnya perawatan dan
kebersihan daerah genetalia
6. Hindari peningkatan suhu lingkungan yang mendadak yang dapat
menyebabkan keringan berlebih dan dehidrasi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth’s . 2007. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi
kedelapan). Jakarta : EGC.

Nurafif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Dan Nanda Nic- Noc Jilid 2.Yogyakarta : Mediaction Publishing.

Nursalam. 2006. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem

perkemihan. Salemba Medika: Jakarta.

Price, Sylvia. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.

Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne. C. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. EGC:

Jakarta.