1) Diagnosa Keperawatan

Domain 2 · Kelas 4

No. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (00179)
Definisi: Rentan terhadap variasi kadar glukosa/gula darah dari
rentang normal, yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko
- Rata-rata aktivitas harian kurang dari yang dianjurkan
menurut gender dan usia
- Tidak menerima diagnosis
- Stres berlebihan
- Penambahan berat badan berlebihan
- Penurunan berat badan berlebihan pemantauan glukosa darah
tidak adekuat
- Manajemen medikasi tidak efektif
- Manajemen diabetes tidak tepat
- Asupan diet kurang
- Kurang pengetahuan tentang menajemen penyakit
- Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
- Kurang pengetahuan pada rencana manajemen diabetes.

Kondisi terkait
- Kehamilan
2. Risiko gangguan fungsi hati (00178)
Definisi: Rentan mengalami penurunan fungsi hati yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor risiko
- Penyalahgunaan agens
 Kondisi terkait
- Ko-infeksi human immunodeficiency virus (HIV)
- Penyalahgunaan zat
- Infeksi virus
3. Risiko sindrom ketidakseimbangan metabolik (00263)
Definisi: Rentan mengalami sekelompok toksik biokemis dan
faktor fisiologis yang dikaitkan dengan terjadinya penyakit
kardiovaskular yang muncul karena obesitas dan diabetes tipe 2
yang mengganggu kesehatan.
Faktor risiko
- Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan (00099)
- Obesitas (00232)
- Berat badan berlebih (00233)
- Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (00179)
- Perilaku kesehatan cenderung beresiko (00188)
- Gaya hidup kurang gerak (00168)
- Stres berlebihan (00177)

Populasi beresiko
- Usia > 30 tahun
- Riwayat keluarga dengan diabetes melitus
- Riwayat keluarga denfan dislipidemia
- Riwayat keluarga hipertensi
- Riwayat keluarga obesitas

Kondisi terkait
- Kelebihan glukokortiroid endogen atau eksogen >25 g/dk
- Mikroalbuminemia >30 mg/dl
- Sindrom ovarium polikistik
- Tekanan darah tidak stabil
- Asam urat >7 mg/dl
2) Perencanaan/Nursing Planning
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIAN HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC) PARAF
KEPERAWATAN &
NAMA
1. Risiko ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC: Manajemen Hiperglikemi
kadar glukosa darah x 24 jam pasien menunjukkan hasil: (2120)
(00179)
Kadar Glukosa Darah (2300) a. Monitor kadar glukosa darah
sesuai indikasi
No. Indikator Awal Tujuan
b. Monitor tanda dan gejala
1 2 3 4 5
hiperglikemi: poliuria,
1. Glukosa darah 2 √ polidipsi, polifagi,
dapat normal kelemahan, letargi, malaise,
pandangan kabur, atau sakit
2. Hemoglobin 2 √ kepala
Glikosat
c. Monitor ketonurin, sesuai
3. Fruktosamin 2 √ indikasi
4. Urin glukosa 2 √
d. Monitor AGD, elektrolit dan
5. Urin keton 2 √ kadar betahidroksibutirat
sesuai yang tersedia
Keterangan:
e. Monitor nadi dan tekana
1. Deviasi berat dari kisaran normal
darah ortostatik sesuai
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal indikasi
3. Deviasi sedang dari kisaran normal f. Berikan insulin sesuai resep
4. Deviasi ringan sedang dari kisaran normal g. Dorong asupan cairan oral
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal h. Monitor status cairan
Keparahan Hiperglikemia (2111) i. Monitor akses IV sesuai
Keparahan Hipoglikemia (2113) kebutuhan
j. Monitor cairan IV sesuai
kebutuhan
k. Beikan kalium sesuai resep
l. Konsultasikan dengan dokter
tanda gejala hiperglikemia
yang menetap atau
memburuk
m. Bantu ambulasi jika terdapat
hipotensi orthostastik
n. Lakukan kebersihan mulut
jika diperlukan
o. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemi
p. Antisipasi situasi dimana
akan ada kebutuhan
 peningkatan insulin
q. Batasi aktivitas kadar
glukosa dari lebih dari 250
mg/dl
r. Intruksikan pasien dan
keluarga mengenai
pencegahan, pengenalan
tanda-tanda hiperglikemi dan
manajemen hiperglikemi
s. Dorong pemantauan sendiri
kadar glukosa darah
t. Bantu pasien dalam
menginteperasikan kadar
glukosa darah
u. Review riwayat kadar
glukosa darah pasien dan
atau keluarga
v. Instruksikan pada pasien dan
keluarga mengenai
manajemen diabetes selama
periode sakit, termasuk
penggunaan insulin dan/atau
obat oral, monitor asupan
 cairan, penggantian
karbohidrat dan kapan
mencari bantuan petugas
kesehatan, sesuai kebutuhan.
w. Fasilitasi kepatuhan terhadap
diet dan regimen latihan
x. Tes kadar glukosa darah
anggota keluarga.
NIC: Manajemen Hipoglikemi
(2130)
a. Indentifikasi pasien yang
beresiko mengalami
hipoglikemi
b. Kenali tanda gejala
hipoglikemi
c. Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi
d. Monitor tanda gejala
hipoglikemi seperti gemetar,
sempoyongan, berkeringat,
jantung berdebar-debar,
kecemasan, iritabel, tidak
sabaran, takikardi, palpitasi,
 menggigil, kikuk,
mengantuk, kepala terasa
ringan, pucat, lapar, mual,
sakit kepala, kelelahan,
kelemahan, hangat, pusing,
pingsan, sulit berkonsentrasi,
sulit bicara, pandangan
kabur, menangis saat tidur,
perubahan tingkah laku,
kebingungan, koma, kejang)
e. Berikan sumber karbohidrat
sederhana sesuai indikasi
f. Berikan sumber karbohidrat
kompleks sesuai indikasi
g. Hubungi petugas jika gawat
darurat terjadi
h. Berikan glukosa secara
intervena sesuai indikasi
i. Pertahankan akses intravena
j. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
k. Lindungi dari trauma
l. Kaji ulang kejadian
hipglikemia untuk
mengetahui penyebab
m. Berikan umpan balik atas
kepatuhan manajemen diri
pasien mengatasi
hipoglikemia
n. Instruksikan pasien dan
orang terdekat mengenai
tanda gejala faktor risiko dan
penanganan hipoglikemia
o. Intstruksikan pasien untuk
selalu menyediakan sumber
karbohidrat yang sederhana
p. Instruksikan pasien untuk
mendapatkan identitas diri
pasien DM
q. Instruksikan pasien untuk
selalu patuh terhadp diitnya
terapi insulin dan melakukan
olahraga.
r. Bantu pasien dalam
menentukan keputusan dalam
 rangka pencegahan
hipoglikemia
s. Dorong pasien untuk selalu
memonitor kadar glukosa
darahnya.
t. Dorong pasien untuk selalu
berkonsultasi dengan tim
perawatan diabetesnyta
mengenai terapi yang didapat
u. Kolaborasikan dengan pasien
dan tim perawatan
diabetesnya jika diperlukan
perubahan terapi insulin
v. Modifikasi target kadar
glukosa darah untuk
mencegah hipoglikemia
disaat pasien tidak terjadi
hipoglikemia
2. Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC: Kontrol Infeksi (6540)
fungsi hati (00178) x 24 jam pasien menunjukkan hasil:
a. Bersihkan lingkungan dengan
Fungsi Liver (0803) baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
No. Indikator Awal Tujuan
b. Ganti perlatan per pasien
 1 2 3 4 5 sesuai protokol institusi
1. Nafsu makan 2 √ c. Isolasi orang yang terkena
penyakit menular
2. Warna feses 2 √
d. Tempatkan isolasi sesuai
3. Tidur 2 √
tindakan pencegahan yang
4. Stamina 2 √ sesaui
5. Rasio 2 √ e. Pertahankan teknik isolasi
albumin/globulin yang sesuai
6. Turgor kulit 2 √ f. Batasi jumlah pengunjung
7. Kesadaran 2 √ g. Ajarkan cuci tangan bagin
tenaga kesehatan
8. Peningkatan 2 √
serum bilirubin h. Anjurkan pasien mengenai
total teknik cuci tangan
dengantepat
9. Peningkatan 2 √
serum bilirubin i. Anjurkan pengunjung untuk
dierect memcuci tangan pad saat
10. Perpanjangan 2 √ memasuki dan meninggalkan
waktu ruangan pasien.
prothrombin j. Gunakan sabun antimikroba
11. Level amonia 2 √ untuk cuci tangan yang
serum sesuai
k. Cuci tangan sebelum dan
12. Peningkatan 2 √ sesudah kegiatan perawatan
Alnin pasien
Transaminase
l. Pakai sarung tangan steril
(ALT) (SGPT)
m. Gosok kulit pasien dengan
13. Peningkatan 2 √
antibakteri yang sesuai
aspatate
aminotransferase n. Cukur dan siapkan daerah
(AST) (SGOT) untuk persiapan prosedur
invasif
14. Peningkatan 2 √
gamma-glutamyl o. Pastikan teknik perawatan
transferase luka yang tepat
(GGT)
p. Gunakan kateterisasi
15. Jaundice 2 √ intermitten untuk mengurangi
16. Pruturus 2 √ kejadian infeksi kandung
kemih
17. Spider angiomas 2 √
q. Anjurkan pasien untuk
18. Peteki 2 √ mendapatkan spesimen urin
19. (tanda) Palmar 2 √ r. Dorong batuk dan bernafas
eritema dalam yang tepat
20. Tremor 2 √ s. Tingkatkan intake nutris dan
21. Atrofi otot 2 √ cairan yang tepat dan sesuai

22. Asites 2 √ t. Dorong untuk beristirahat

23. Peningkatan 2 √ u. Berikan terapi antibiotik
berat badan yang sesuai
24. Dilatasi vena 2 √ v. Anjurkan pasien untuk
dinding meminum antibiotik sesuai
abdomen yang diresepkan
25. Peningkatan 2 √ w. Ajrkan pasien dan keluarga
lingkar abdomen untuk mengenali tanda dan
gejala infeksi dan kapan
26. Nyeri abdomen 2 √
harus melaporkan kepada
27. Perlunakan 2 √ petugas kesehatan
hepar
x. Ajarkan pasien dan keluarga
28. Memar pada 2 √ untuk menghindari infeksi
kulit
y. Promosikan persiapan dan
29. Hematemesis 2 √ pengawetan makanan yang
aman.
30. Darah dalam 2 √
feses
31. Anoreksia 2 √ NIC: Perlindungan Infeksi
32. Fatigue 2 √ (6550)

33. Agitasi 2 √ a. Monitor adanya tanda gejala

terjadinya infeksi sistemik
√ atau lokal
Keterangan: b. Monitor terhadap kerentanan
1. Sangat terganggu infeksi
2. Banyak terganggu c. Batasi jumlah pengunjung
yang sesuai
3. Cukup terganggu
d. Hindari kontak dengan
4. Sedikit terganggu
hewan peliharaan
5. Tidak terganggu
e. Skrining semua pengunjung
terakit penyakit menular
f. Pertahankan asepsis untuk
pasien berisiko
g. Pertahankan teknik-teknik
isolasi yang sesuai
h. Berikan perawatan kulit yang
tepat untuk area edema
i. Periksa kulit dan selaput
lendir untuk adanya
kemerahan kehangatan
ekstrim atau drainase
j. Periksa kondisi sayatan
bedah atau luka
k. Tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup
l. Anjurkan istirahat
m. Pantau adanya [erubahan
tingkat energi atau malaise
n. Intruksikan pasien untuk
meminum obat antibiotik
sesuai yang diresepkan
o. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perbedaan antara
infeksi virus dan bakteri

NIC: Pengajaran: Individu

(5606)
a. Bina hubungan baik
b. Pertimbangkan kebutuhan
pembelajaran pasien
c. Pertimbangkan kesiapan
pasien untuk pembelajaran
d. Nilai tingkat pengetahuan
pasien
e. Nilai tingkat pendidikan
 pasien
f. Nilai kemampuan pasien
secara kognitif, psikomotor
dan afektif
g. Tentukan kemampuan pasien
untuk mempelajari informasi
tertentu
h. Tentukan motivasi pasien
i. Tingkatkan kesiapan pasien
untuk belajar
j. Atur bersama tujuan
pembelajaran yang realistis
dengan pasien
k. Identifikasi tujuan yang
diperlukan untuk mencapai
tujuan pembelajaran
l. Tentukan urutan untuk
menyajikan informasi
m. Pilih material yang sesuai
denga pasien
n. Berikan pamlet,
instruksional, video dan
 sumber lainnya
o. Berikan lingkungan yang
kondusif dan mendukung
pengajaran pasien.
3. Risiko sindrom Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
ketidakseimbangan x 24 jam pasien menunjukkan hasil:
metabolik (00263)
XXXXXXXXXXX (....)
No. Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5
1. √
2. √
3. √
4. √
5. √