BAB III

STUDI KASUS

I. Identitas Klien
1. Nama : Ny.J
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 55 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
6. Alamat : Gambut
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : Banjar
10. Tgl Masuk RS : 19 Februari 2019
11. Diagnosa Medis : Diabetes ec. edem paru
12. No. Rekam Medik :04.xx.xx
13. Tanggal Pengkajian : 19 februari 2109

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak kurang lebih 2 hari.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

pasien mengatakan sesak sudah dari 1 hari yang lalu kemudian pasien
di bawa ke rumah sakit Bhayangkara, kemudian pasien di rujuk ke RS
sari mulia, pada saat di RS sari mulia pasien datang dengan keluhan
sasak nafas dan sedah terpasang oksigen nasal kanul 3 liter.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien pernah masuk rumah sakit dengan penyakit yang
sama yaitu dengan sesak nafas, diabetes dan hipertensi.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit yang sama seperti
yang dialami pasien saat ini yaitu penyakit dyspnea, edem paru,
diabetes, dan Hipertensi

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway
- Jalan napas pasien paten
- Tidak terdapat cairan atau secret pada bagian lubang hidung dan
mulutnya.

2. Breathing
- Terlhat ada otot bantu napas
- Prekuensi napas pasien 28x/m dengan ritme regular
- Pemeriksaan SPO2 92%.
- Terdengar bunyi ronki pada saat dilakukan aukultasi

3. Circulation
- Terlihat mukosa bibir pucat dan kering
- Kulit pasien teraba hangat dan lembab
- Pada pemeriksaan CRT pasien kembali kurang dari 2 detik
- Nadi 112x/m dengan regular
- Tekanan darah pasien 170/90 mmHg.
- Dalam perhitungan MAP = (Sistol+(2xDiastol)):3
= (170+(2x90)):3
= 350:3
= 117 mmHg
- Dalam perhitungan tersebut batas normal MAP adalah sekitar 70-
100 mmHg.

4. Disability
- Tingkat kesadaran pasien composmentis,
- GCS E.4 V.5 M.6,
- Reflek pupil normal
- Pada ekstermitas atas dan bawah pasien tidak mengalami edem,
 - Ekstermitas atas dan bawah masih bisa di gerakan

IV. Pemeriksaan Status Nyeri

Nyeri: Jantung:
□ Ada □ Tidak Skala Nyeri: Nyeri dada sekarang: □ Ya
Penyebab: □ Tidak
Menyebar ke: □ Menyebar □ Tidak Menyeba

Denyut jantung: □ Regular

□ Irregular
x
Frekuensi: /mnt
Edema: □ Ya □ Tidak
Kualitas: Waktu nyeri: □ Pelan Lokasi:
□ Tajam □ Tumpul □ Kram □ Tiba-tiba
□ Diremas□ Terbakar □ Tertusuk □ Pernah nyeri seperti ini Lain-lain:
□ Tertekan □ Kolik sebelumnya
□ Hilang Timbul □ Menetap □ Lama □ Singkat

V. Data Fokus
1. Inspeksi
- Pasien tampak ada otot bantu napas,
- Pasien terlihat gelisah karena sesak.
- Mukosa bibir pasien pucat dan kering

2. Palpasi
- Kulit pasien terba hangat dan lembab,
- Tidak terdapat benjolan pada bagaian dada dan abdomen.
- Perkembangan diding dada pasien simetris

3. Perkusi
- Terdengar suara sonor pada paru-paru bagian lobus dekstra
- Terdengar suara pekak pada bagian paru-paru yang mengalami
edema di lobus sinistra
 - Terdengar pekak pada bagian jantung
- Terdengar suara timpani pada abdomen

4. Auskultasi
- Terdengar suara ronki basah pada paru-paru,
- Bising usus pasien 12x/m,
- Suara jatung S1-S2 normal.

5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 112x/mnt (Kualitas: Cepat .;Ritme:Reguler)
Respirasi : 28x/mnt (Effort: Ada otot babtu napas .;Ritme:
Reguler)
Suhu : 38,30C
Tingkat Kesadaran : Composmentis E:4 V:5 M:6

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
GDS : 600 mg/dL

b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Thorax Ap : Edem Paru pada lobus sinistra.
Pemeriksaan EKG : Sinus Takikardi

VI. Pengobatan
Injeksi Lasix 10 mg/ml = diberikan 1 X 1 Ampul (2 ml) melalui Intra vena
RL 2000 ml di berikan pada jam pertama dengan factor tetesan 666,7 Tpm
1000 ml di berikan pada jam kedua dengan factor tetesan 333 Tpm
500 ml di berikan pada jam ketiga dengan factor tetesan 166 Tpm
500 ml di berikan pada jam keempat dengan factor tetesan 166 Tpm
 VII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi

Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

(NOC)
Ds: Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Airway Management 1. Memberikan Jam 10.30
Pasien mengatakan napas b.d tidakan keperawatan 1 x 1. Posisikan psien untuk posisi pasien S:
sesak Hiperventilasi 1 jam pasien mampu : memekasimalakan semi fowler Pasien mengatakan
1. Respiratory Satus : ventilasi dengan sudut 45 masih sesak
Do: airway patency 2. Auskultasi suara derajar untuk
1. Pasien terlihat - Menunjukan jalan napas memekasimalaka O:
ada otot bantu napas paten 3. Monitos repirasi dan n ventilasi 1. Prekunsi napas
napas (prekunsi status oksigen pasien sebelum
pernapasan 4. Identifikasi pasien 2. Memriksa suara tindakan cepat
2. Pada normal) pemasanagan alat napas dengan dengan 28x/m
pemriksaan bantu pernapasan cara auskultasi dan SPO2 92%.
perkusi 2. Respiratory Satus pada bagian Dan stelah
Terdengar suara : ventilation Oxgen Therapy paru-paru dilakukan
pekak pada - Tidak ada 1. Pertahankan jalan tindakan nafas
bagian paru sianosis dan napas paten 3. Melakukan pasien msih
yang edem dyspnea 2. Atur peralatan pemeriksaan ceoat 28x/m dan
lobus sinistra ( mampu oksigenasi repirasi dan SPO2 95%
bernapas dengan 3. Monitor aliran oksigen status oksigen
3. Pada mudah) 4. Pertahanakn posisi sebelum 2. Masih terdengar
pemeriksan dilakukan ronki basak pada
auskultasi 3. Vital sign Status tindakan bagian paru-paru
terdengar suara - TTV batas normal RR= 28x/m yang edem pada
ronki basah Vital Sign Monitoring Spo2 = 92% lobus sinistra.
pada bagian 1. Monitor TTV Setelah
paru-paru yang 2. Monitor suara paru dilakukan 3. Pasien masih
edem bagian 3. Monitpor sianosis tindakan
terlihat ada otot
lobus sinistra periper RR=28X/m bantu napas.
Spo2=95%
4. TTV:
4. Pasien masih
TD: 170/90 4. Memberikan
dyspnea
mmHg pasien
N: 112x/m pemasangan alat
RR: 28x/m bantu 5. TTV:
S: 38,3 C pernapasan yaitu TD: 160/90
oksigen dengan mmHg
menggunakan N: 105x/m
non Rebriting RR: 28x/m
mask 10L S: 37,8 C

5. Melakukan A:
pemeriksaan Masalah keperawatan
TTV secara belum teratasi
lengkap
Sebelum P:
dilakukan Intervensi di lanjutkan
tindakan
TD: 170/90
mmHg
N: 112x/m
RR: 28x/m
S: 38,3 C
Setelah
dilakukan
tindakan
TD: 160/90
mmHg
N: 105x/m
RR: 28x/m
S: 37,8 C
 Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
Ds: Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tidakan Fever treatment 1. Melihart apakah ad Ds:
Keluarga pasien penyakit (edem paru) keperawatan 1 x 1 jam 1. Monitor warna dan suhu perubahan warna Keluarga pasien
mengatakan pasien pasien mampu : kulit dan suhu kulit mengatakan pasien
teraba hangat Termoregulation 2. Monitor TD, nadi, dan masih teraba hangat
1. Suhu tubuh dalam RR 2. Menlihat apakah
Do: rentang normal 3. Monitor tingkat ada perubahan Do:
1. Kulit pasien teraba 2. Nadi dan RR dalam kesadaran tingkat kesadaran 1. Kulit pasien masih
hangat dan rentang normal 4. Monitor intake dan mengunakan teraba hangat dan
lembab 3. Tidak ada perubahan output pemeriksaan GCS lembab
warna kulit 5. Selimut pasien
2. Pernapasan 3. Melakukan
pasien Takipnea pemeriksaan intake 2. Tidak ada
dan dyspnea Vital sign monitoring dan output pasien perubahan warna
1. Monitor TTV Intake pemberian kulit
3. Nadi pasien 2. Monitor kualitas nandi cairan RL
Takikardi 3. Monitor frekunsi dan jam 1 2000 ml 3. Pernapasan
irama pernapasan jam 2 1000 ml pasien takipnea
4. TTV 4. Monitor kualitas nadi jam 3 500 ml dan dyspnea
TD: 170/90 5. Monitor suara paru jam 4 500 ml
mmHg 6. Monitor pola pernapasan output pasien 4. Nadi pasien
N: 112x/m melalui urine 1000 masih takikardi
RR: 28x/m cc
S: 38,3 C 5. Intake pasien
4. Memberikan selimut pemberian cairan
untuk pasien agar RL
pasien tidak jam 1 2000 ml
mengigil jam 2 1000 ml
jam 3 500 ml
5. Melakukan jam 4 500 ml
pemeriksaan TTV
lengkap 6. Pasien terpasang
Sebelum dilakukan DC dengan
tindakan jumlah urine 1000
TD: 170/90 mmHg ml
N: 112x/m
RR: 28x/m
S: 38,3 C
Setelah dilakukan 7. TTV:
tindakan TD: 160/90 mmHg
TD: 160/90 mmHg N: 105x/m
N: 105x/m RR: 28x/m
RR: 28x/m S: 37,8 C
 S: 37,8 C
A:
6. Melakukan Masalah keperawatan
pemeriksaan belum teratasi
kualitas nandi
pasien teraba kuat P:
Intervensi di lanjutkan
7. Melakukan
pemeriksaan
frekunsi dan irama
pernapasan pasien.
Frekunsi nafas
cepat dan irama
reguler

8. Melakukan
pemeriksaan suara
paru dengan cara
auskultasi pada
bagian paru-paru.
 Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi
(NOC)
Ds: Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutrition Management 1. Mengkaji pasien
Keluarga pasien Nutrisi : Kurang dari tidakan keperawatan 1 x 1. Kaji adanya alergi memiliki alergi
mengatakan kebutuhan tubuh b.d 1 jam pasien mampu : makanan makanan.
pasien belum ada faktor biologis 2. Kolaborasi dengan
makan dan minum ahli gizi untuk 2. Memberikan pas
selama mengalami Nutritional Status : menentukan jumlah makanan sesua
sesak food and Fluid Intake kalori dan nutrisi dengan kalori da
Kriteria hasil: yang dibutuhkan nutrisi yang
Do: 1. Mampu pasien. dibutuhkan oleh
1. BB sebelum mengidentifikasi 3. Kaji kemampuan pasien yaitu den
sakit : 45 Kg kebutuhan nutrisi pasien untuk makanan yang k
BB setalah sakit 2. Tidak ada tanda- mendapatkan nutrisi gulanya rendah
: 41 Kg tanda malnutrisi yang dibutuhkan menjegah
peningkatan gul
2. Lab GDS : Weight control Nutrition Monitoring darah pasien.
600mg/dL Kriteria hasil: 1. BB pasien dalam
1. Tidak terjadi batas normal 3. Mengetahui BB
3. Bising usus : penurunan berat 2. Monitor adanya pasien sebelum
12x/m badan yang berarti penurunan berat masuk rumah sa

badan Kg dan setelah m

4. Mukosa bibir 3. Monitor mual dan RS 41 Kg.

pasien terlihat muntah

pucat dan 4. Mengkaji apakah
kering pasien ada mera
5. TTV mual dan munta
TD: 170/90
mmHg
N: 112x/m
RR: 28x/m
S: 38,3 C
 BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan kasus asuhan keperawatan yang di lakukan pada Ny. J

dengan diagnosa medis edem paru + diabetes di IGD RSU Sarimulia
Banjarmasin, maka dalam bab ini kelompok ingin membahas keterkaitan antara
teori dan kasus yang di dapat di IGD.

Edema paru adalah akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat

peningkatan tekanan intravaskuler. Edema paru terjadi oleh karena adanya aliran
cairan dari darah ke ruang intersisisal paru yang selanjutnya ke alveoli paru ,
melebihi aliran cairan kembali ke darah atau melalui saluran limfatik. Edema paru
merupakan kondisi yang disebabkan oleh kelebihan cairan di paru- paru. cairan
ini terkumpul dalam kantung-kantung udara di paru-paru banyak, sehingga sulit
untuk bernapas. Salam kebanyakan kasus , masalah jantung menyebabkan
edema paru. tapi cairan dapat menumpuk karena alasan lain , termasuk
pneumonia , paparanterhadap racun tertentu dan obat-obatan, dan olahraga atau
hidup pada ketinggian tinggi. Tanda dan gejalanya adalah gelisah, dispnea berat,
pucat, batuk produktif dengan banyak sputum yang berlebih dan sedikit
bercampur darah, mengi, sianosis, dan taki kardi (ESC 2012)

Dari hasil pengkajian yang dilakukan oleh kelompok, tanda gejala yang
dialami oleh Ny. J sesuai dengan teori diatas, pengkajian yang telah di lakukan
kepada Ny. J, Ny. J mengalami sesak nafas selama kurang lebih 2 hari, terlihat
pucat, dan dari hasil rontgen thorak mengalami edema bagian paru sinistra hal
tersebut disebabkan karena adanya aliran cairan dari darah ke ruang intersisisal
paru yang selanjutnya ke alveoli paru , melebihi aliran cairan kembali ke darah
atau melalui saluran limfatik. Edema paru merupakan kondisi yang disebabkan
oleh kelebihan cairan di paru - paru. Cairan ini terkumpul dalam kantung-kantung
udara di paru-paru banyak, penumpukan cairan pada paru yang menekan paru
sehingga menyebabkan paru-paru mengembang tidak sempurna hal tersebut
mengganggu proses difusi dan pasien mengalami sesak. Sehingga sulit untuk
bernapas, menurut batasan karakteristik buku diagnosa keperawatan pasien
mengalami dispnea, penggunaan otot bantu nafas, pola nafas abnorma,
frekuensi cepat, irama nafas reguler dan takupnea (Nanda 2015) sehingga dari
masalah tersebut dapat di rumuskan diagnosa keperawatan ketidak efektifan
pola nafas b.d hiperventilasi.

Kemudian dari hasil pemeriksaan laboratorium Ny. J mendapatkan hasil

GDS 600 ml/dL hal tersebut didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan
metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar
gula darah (Depkes, 2008). Dari pegkajian yang di dapatkan pasien juga
mengalami sesak, takikardi, dan nafsu makan menurun sehingga dari tanda
gejala di atas menurut kelompok pasien diduga mengalami asidosis metabolik,
sehingga pasien di berikan terapi cairan RL 4000ml dalam 4 jam karena bagi
penderita diabetes, insulin akan diberikan bersamaan dengan cairan infus untuk
menyeimbangkan cairan asam.

Kemudian dari hasil pengukuran suhu pasien di dapatkan 38,3 C, badan

pasien teraba hangat dan lembab, pemeriksaan nadi dan respirasi meningkat,
hal tersebut menurut batasan karakteristik buku diagnosa keperawatan gelisah,
kulit teraba hangat, takikardi dan takipnea (Nanda 2015) di dapatkan diagnosa
keperawatan hipertermi b.d ketidak seimbangan thermoregulasi.

Dari hasil pengkajian nutrisi pasien mengalami penurunan nafsu makan, pasien
juga tidak mendapatkan intake nutrisi selama 2 hari dan pasien mengalami
penurunan berat badan dari sebelum sakit dan setelah sakit sebanyak 4 kg. Hal
tersebut menurut batasan karakteristik buku diagnosa keperawatan (Nanda
2015) kelompok mengangkat diaknosa keperawatan ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis.
ESC. 2012. Guidelines for the Diagnosis and sreatment of Acute and Chronic
Heart Failurre 2012.

Depkes R.I., 2008. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta.

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10

editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.