Protocolos 5.
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FMC – Protocolos
Abordaje del tabaquismo
Definición e importancia
del tratamiento del
tabaquismo
Según la Organización Mundial de la Salud, fuma-
dor es la persona que fuma diariamente durante los
últimos 30 días. Al contrario que en otros problemas
de salud, como la hipertensión o el colesterol, con el
tabaquismo no hay un gradiente claro de respuesta
a la dosis, debido a que por razones de susceptibili-
dad individual y fisiopatológicas no hay un umbral
seguro de exposición1. Incluso en fumadores de 3-5
cigarrillos/día o fumadores pasivos, el riesgo de pro-
blemas de salud graves aumenta sensiblemente2.
La comunidad científica ha reconocido que el tabaco
es la causa aislada más importante de morbilidad y
mortalidad prematura prevenible en los países desa-
rrollados. En estos momentos, se estima que una de
cada 4 muertes en los varones y una de cada 34 en
las mujeres se deben al consumo de tabaco. En Es-
paña, en 2001, el tabaco produjo 54.233 muertes; la
mayoría ocurrieron en población masculina (91%),
mientras que en población femenina se alcanzó el
9% (4.867 muertes). El 16% de las muertes ocurri-
das cada año en nuestro país se deben al tabaco,
pero este porcentaje puede llegar a alcanzar el 20%
de toda la mortalidad, como ha venido ocurriendo en
alguno de los países más desarrollados3.
En general, uno de cada 2 fumadores fallecerá de
forma prematura a causa del tabaco, con la pérdida
de una media de 14 años de vida, y uno de cada 4
fallecerá en edades productivas de la vida (entre los
35 y los 69 años), con la pérdida de una media de
25 años, a menos que no dejen de fumar4. La pre-
valencia de tabaquismo (fumadores diarios más
ocasionales) estimada en nuestro medio es del
29,9% en población mayor de 16 años, siendo el
35,8% en varones y el 24,3% en mujeres5. Por otra
parte, el tratamiento del tabaquismo resulta 4 veces
más coste-efectivo que el tratamiento de la hiperten-
sión arterial y 13 veces más coste-efectivo que el
tratamiento de la hipercolesterolemia, que son inter-
venciones habitualmente asumidas en la práctica
clínica y que precisan un coste farmacéutico enor-
me6. Los fumadores presentan de media un 25%
más de gasto sanitario, por lo que es fácil deducir
que, en un determinado plazo, los que dejen de fu-
mar, además de mejorar su salud y evitar muertes y
sufrimiento innecesarios, van a contribuir a una con-
tención de éste. De hecho, algún estudio ya ha re-
velado que los resultados en la disminución del gas-
to sanitario se observan a partir de los 4 años des-
pués de dejarlo7.
Cribado y valoración
del fumador
En España, sólo el 12% de los fumadores busca
ayuda profesional para dejar de fumar, mientras que
en Reino Unido esta cifra asciende al 41%8. En los
países desarrollados, cada año, sólo el 2-3% de los
fumadores consigue dejar de fumar, a pesar de que
entre el 30 y el 80% lo intenta al menos una vez al
año9. Esta situación supone un enorme reto para
los profesionales de la salud. La Guía norteamerica-
na para el tratamiento del uso y la dependencia del
tabaco es el documento más completo y actual para
desarrollar las intervenciones que se incluyen en es-
te protocolo de actuación, así como la clasificación
de sus grados de recomendación (GR)10. En la ta-
bla 1 se describe la clasificación empleada.
El primer paso para el tratamiento del uso y de la
dependencia del tabaco es identificar de forma sis-
7
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 8

FMC – Protocolos

Tabla 1. Clasificación del grado de recomendación utilizada en este protocolo

Grado de recomendación Fuerza de evidencia

A = fuerte Basado en información obtenida de ensayos clínicos múltiples, bien diseñados,

directamente relevantes para la recomendación y que presentan un patrón
consistente en sus hallazgos (niveles de evidencia Ia, Ib)
B = moderado Proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, que apoyan la recomendación, pero
el soporte científico no fue óptimo. Los datos fueron a menudo inconsistentes
o contradictorios (niveles de evidencia IIa, IIb, III)
C = pobre Se reserva para situaciones en las que, a falta de ensayos clínicos
aleatorizados, se llega a cierto grado de consenso provisional (nivel de
evidencia IV)

ALGORITMO DEL ENFOQUE DEL PACIENTE

Paciente que acude a la consulta

¿Fuma actualmente?
Sí No

¿Desea dejarlo?
Motivación ¿Ha fumado alguna
vez?
(tabla 1)
Sí No Sí No

Valorar dependencia (tabla 2) Fomentar motivación para Prevenir recaída No intervención

dejar de fumar
Prestar tratamiento según (Seguimiento)
dependencia (Intervención breve)

(Intervención intensiva)

Figura 1. Algoritmo del enfoque del paciente.

temática a los fumadores que acuden a la consulta
por cualquier motivo. En la figura 1 se presenta el
algoritmo para el enfoque de las actuaciones.
La definición de fumador permite a los profesiona-
les determinar la población en la que llevar a cabo
las intervenciones más adecuadas sobre el uso del
tabaco y evaluar su predisposición al abandonarlo.
Todos los pacientes deben ser interrogados sobre
su hábito tabáquico y todos los que resulten ser fu-
madores deben recibir al menos una intervención
breve en el transcurso de cada entrevista con el
profesional sanitario que lo atiende (GR A)10.
Se puede utilizar un sistema de identificación uni-
versal con la realización de una serie de preguntas
sencillas:
– ¿Usted fuma?
– ¿Cuántos cigarrillos fuma?
– ¿Cuánto tarda desde que se levanta hasta que fu-
ma el primer cigarrillo?

8
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FMC – Protocolos

– ¿A qué edad se inició en el hábito de fumar?

– ¿Quiere realmente dejar de fumar?
La exploración del consumo de tabaco debe iniciar-
se en la adolescencia, ya que la mayoría comienza
a fumar entre los 11 y los 14 años, mientras que es
poco frecuente iniciarse después de los 20 años.
Debe preguntarse cada 2 años, excepto las perso-
nas de 30 o más años en cuya historia clínica cons-
te que nunca han fumado.
Hay 2 variables a explorar para el proceso de dejar
de fumar: motivación y dependencia. También hay
que tener en cuenta el estadio del cambio.
Tabla 2. Test cualitativo de motivación para dejar
de fumar
¿Quiere de verdad dejar de fumar? No/Sí
¿Está interesado en hacer un intento
serio para dejarlo en un futuro próximo? No/Sí
¿Está interesado en recibir ayuda cuando
lo intente? No/Sí
Una respuesta afirmativa a todas las preguntas indica que
debería ofrecerse apoyo y/o medicación.
Tomada de West11.

Valoración de la motivación Tabla 3. Test de Richmond

1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera

Se han identificado 7 áreas decisivas de actitudes hacerlo fácilmente?
respecto al tabaco que influyen en el proceso de de- No 0 puntos
jar de fumar: a) miedo a las enfermedades graves; Sí 1 punto
b) mejora de la calidad de vida y de la autoestima; 2. ¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?
c) ahorro de dinero al dejar de fumar; d) mejoría es- Nada en absoluto 0 puntos
tética; e) aprobación del entorno, y f) evitación del Algo 1 punto
rechazo social. Bastante 2 puntos
Es fundamental saber que la motivación es el motor Muy seriamente 3 puntos
del cambio, y que cuantos más y mejores motivos en- 3. ¿Intentará usted dejar de fumar
cuentre para dejar de fumar, más fácilmente logrará en las próximas 2 semanas?
su objetivo y aumentará su confianza en que puede Definitivamente no 0 puntos
dejar el tabaco. Para conocer el grado de motivación, Quizás 1 punto
podemos usar algunas preguntas abiertas que nos Sí 2 puntos
orienten, como por ejemplo: ¿Está interesado en ha- Definitivamente sí 3 puntos
cer un intento serio para dejarlo en un futuro próxi- 4. ¿Cuál es la posibilidad de que usted,
mo?11 (tabla 2) o cuestionarios breves estructurados, dentro de los próximos 6 meses, sea
como el Richmond (tabla 3). Estos tests no tienen ex fumador?
mucho sentido en las unidades especializadas, pues- Definitivamente no 0 puntos
to que los pacientes que acuden a ellas ya se les su- Quizás 1 punto
pone un grado de motivación alto para intentar dejar Sí 2 puntos
de fumar, por lo que resultan poco diferenciadores. Definitivamente sí 3 puntos

Valora el grado de motivación para dejar de fumar de 0 a 10

Valoración de la dependencia
Si el paciente resulta estar motivado para dejar de
fumar, hay que valorar el grado de dependencia pa-
ra establecer el tipo de intervención, y utilizar algún
test cuantitativo, como el de Fagerström (tabla 4).
También se pueden utilizar preguntas sencillas para
valorar la dependencia, por ejemplo:
– ¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día?
– ¿Cuánto tiempo, desde que se despierta, tarda en
encender su primer cigarrillo?
puntos.
Puntuación menor o igual a 6: baja motivación. Precisan
consejo personalizado.
Puntuación entre 7 y 10: motivación media/alta. Acordar fecha.
Iniciar tratamiento.
A mayor número de cigarrillos y menor tiempo, ma-
yor dependencia.
Para conocer el grado de dependencia psicológica y
social, podemos determinar cuáles son las situacio-
nes o las actividades habituales a las que el fuma-
dor asocia el consumo de tabaco e investigar el am-
biente familiar, laboral y de ocio, lo que determinará

9
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FMC – Protocolos

consigue dejar de fumar antes de los 60 años de

Tabla 4. Test de Fagerström
edad, tras un promedio de 3-4 intentos previos.
¿Cuántos cigarrillos diarios fuma habitualmente? En la tabla 5 se presenta un sistema combinado pa-
(Escriba el número en el recuadro y ponga un ra valorar de forma conjunta la motivación y la de-
círculo alrededor de una respuesta) pendencia, diseñar un plan de abordaje y emitir un
<10 0 pronóstico.
11-20 1
21-30 2
> 31 3 Valoración del estadio
¿Cuánto tiempo transcurre desde que se despierta del cambio
hasta que se fuma el primer cigarrillo? (Ponga un
círculo alrededor de una respuesta)
5 min 3 Hay una evidencia limitada para recomendar las in-
6-30 min 2 tervenciones adaptadas al estadio del cambio, pero
> 31 0 el consenso profesional apoya a día de hoy este en-
¿Encuentra difícil no fumar en los lugares donde foque12:
está prohibido? (Ponga un círculo alrededor de una a) Paciente que desea dejar de fumar: ayudarle y
respuesta) acordar los contactos de seguimiento, como inter-
No 0 venciones breves e intensivas.
Sí 1 b) Paciente que no quiere abandonar el tabaco en el
¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumarse? momento de la visita: se debería realizar una inter-
(Ponga un círculo alrededor de una respuesta) vención breve encaminada a incrementar la motiva-
El primero de la mañana 1 ción y vencer los obstáculos para el abandono del
Otros 0 tabaco (hablando de riesgos, recompensas, resis-
¿Fuma más las primeras horas después de tencias, etc.).
levantarse que el resto del día? (Ponga un círculo c) Paciente que ha abandonado el tabaco reciente-
alrededor de una respuesta) mente (menos de un año): se debe reforzar su deci-
No 0 sión de abandonar el tabaco, revisar sus beneficios
Sí 1 y ayudarle a resolver, mediante visitas clínicas pro-
¿Fuma aunque esté enfermo en cama la mayor parte gramadas, cualquier problema residual que pueda
del día? (Ponga un círculo alrededor de una haber surgido a raíz del abandono.
respuesta)
No 0
Sí 1 Intervenciones
El Fagerström es un test cuantitativo de dependencia física. Los
números de la columna correspondientes a las respuestas del
fumador se suman para obtener una escala del 0 (dependencia Intervención breve
baja) al 10 (dependencia alta).
La dependencia se clasifica en: 0-3, leve; 4-6, moderada; 7-10, La mayoría de personas que han decidido dejar de
grave.
fumar o mantenerse como fumadores no llegan a
solicitar consejo o ayuda a un profesional sanitario,
por lo que la intervención breve debe hacerse de
el tipo de apoyo conductual. En este caso, podrían forma activa, sin esperar pasivamente a que el fu-
servir cuestiones como: mador la solicite.

– ¿Quién le podría ayudar en los momentos difíciles?

– Cuando intentó dejar de fumar en el pasado, ¿qué
le ayudó y qué no le ayudó?
La decisión de modificar una conducta depende bási-
camente de 3 factores: a) la sensación de amenaza
por mantener esa conducta (vulnerabilidad percibida);
b) la confianza en ser capaz de conseguir el cambio
(autoeficacia o expectativas de éxito), y c) la influencia
del entorno social. Sólo uno de cada 3 fumadores
Definición
Tratamiento oportunista mediante entrevista profe-
sional/paciente, centrada en el hábito tabáquico y
cuya duración no exceda los 10 min por entrevista,
no supere las 3 visitas anuales y la duración total
anual no sobrepase los 30 min. Si la intervención es
más extensa y/o frecuente, se considera interven-
ción intensiva.

10
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FMC – Protocolos

Tabla 5. Valoración combinada de la motivación y la dependencia

Motivación

Dependencia Baja Alta

Baja Poco probable que lo deje, pero podría
hacerlo sin ayuda
El primer objetivo de la intervención
es aumentar la motivación
Alta Poco probable que abandone
El primer objetivo de intervención
es aumentar la motivación para hacer
receptivo al fumador el tratamiento
de su dependencia
Podría dejar de fumar con mínima ayuda
El primer objetivo de la intervención
es desencadenar un intento de abandono
Poco probable que lo deje sin ayuda, pero
se beneficiaría del tratamiento
El primer objetivo de intervención es que
se comprometa con el tratamiento

Tomada de West11.

Objetivo Apreciar y valorar

Motivar al fumador para el abandono de este hábito y
prevenir las recaídas. Todos los profesionales sanita-
rios deberían aconsejar de forma insistente a todos
los fumadores que abandonen el tabaco (GR A)13.
Estrategias: las cinco “A”
Averiguar
Garantizar que a cada paciente y en cada visita se
pregunte y se registre su estado con relación al há-
bito tabáquico14. Es importante utilizar registros es-
pecíficos.
Aconsejar
Hay que hacerlo de forma:
– Clara: “Creo que es importante para usted que de-
je de fumar ahora; podemos ayudarle a conseguir-
lo”; “Fumar menos mientras se encuentra enfermo
no es suficiente”.
– Convincente: “Debo informarle que dejar de fumar
es lo más importante que puede hacer para prote-
ger su salud ahora y en el futuro”.
– Personalizada: relacionar el uso del tabaco con el
estado de salud/enfermedad actuales y/o sus cos-
tes sociales o económicos, el grado de motiva-
ción/disposición para dejar de fumar y/o el impacto
del tabaquismo en los niños u otros miembros de la
familia.
– Además se pueden entregar folletos o manuales
de autoayuda.
– Hay que aprovechar cualquier contacto con el pa-
ciente para recordar los mensajes y volver a evaluar
el estadio del cambio.
– Analizar la disposición del paciente para el aban-
dono del hábito. Si el paciente está dispuesto a in-
tentarlo en ese momento, ayúdele.
– Si el paciente está dispuesto a participar en
un tratamiento intensivo, hay que proporcionár-
selo.
Ayudar al paciente con un plan para
dejar de fumar
– Señalar al paciente una fecha para dejar de fu-
mar. Idealmente la fecha debería establecerse en el
plazo de 2-4 semanas.
– Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se esti-
me oportuno.
– Anticiparse a las dificultades de un intento planifi-
cado de dejar de fumar, particularmente durante las
primeras semanas.
– Incluir información sobre los síntomas de la absti-
nencia de nicotina.
– Comunicar al entorno familiar y laboral el intento
de abandono.
– Eliminar productos tabáquicos en su medio.
– Acordar y programar.
– Organizar el seguimiento y citar para la visita si-
guiente.
– Reforzar y prevenir las recaídas en cada visita su-
cesiva.
– Programar próximas citas.

11
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 12
FMC – Protocolos
En los pacientes no motivados para dejar de fumar
hay que usar técnicas de motivación para vencer las
resistencias.
Motivaciones para dejar de fumar:
las cinco “R”
Relevancia
La información motivacional tiene el mayor impacto
si es relevante en relación con:
– El estado de enfermedad o de riesgo de un pa-
ciente.
– Su situación familiar o social (p. ej., tener niños en
casa).
– La preocupación por la salud.
– Su edad y sexo.
– El coste económico.
– Otras características importantes del paciente
(p. ej., experiencias anteriores, barreras personales,
etc.).
Riesgos
El profesional debería solicitar al paciente que iden-
tifique las posibles consecuencias negativas del uso
del tabaco, y puede indicarle las que le parezcan
más relevantes. El médico debería poner de relieve
que fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina o
utilizar de otra forma el tabaco (p. ej., no tragarse el
humo, fumar puros o en pipa) no elimina los
riesgos15. Por ejemplo:
– Riesgos agudos: menor capacidad pulmonar, exa-
cerbación del asma, efectos negativos sobre la ges-
tación, impotencia, infertilidad, incremento en san-
gre de monóxido de carbono.
– Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y acci-
dente cerebrovascular; cáncer de pulmón y de otros
puntos (laringe, cavidad oral, faringe, esófago, pán-
creas, vejiga urinaria, cuello del útero); enfermeda-
des pulmonares obstructivas crónicas (bronquitis
crónica y enfisema); incapacidad a largo plazo; y
más necesidad de atención médica, familiar y so-
cial.
– Riesgos para el entorno familiar: incremento del
riesgo de cáncer de pulmón y de enfermedad car-
díaca en el cónyuge. Índices superiores de que los
hijos sean fumadores. Incremento del riesgo de bajo
peso al nacer, síndrome de muerte súbita del lac-
tante, asma, otitis media e infecciones respiratorias
en hijos de fumadores.
12
– Riesgos para el entorno laboral: a los riesgos co-
mo fumadores pasivos se han de sumar los riesgos
del ambiente laboral específico de cada empresa
(especialmente alto en el sector de la hostelería y
ocio).
Recompensas
El profesional sanitario debería solicitar al paciente
que identifique los beneficios potenciales de dejar
de fumar. El profesional puede indicar los más rele-
vantes. Por ejemplo:
– Mejora de la salud.
– Mejora del sabor de la comida.
– Mejora del sentido del olfato.
– Ahorro de dinero.
– Sentirse mejor con uno mismo.
– La casa, el coche, la ropa y el aliento huelen mejor.
– Ser un buen ejemplo para los niños.
– Tener hijos más sanos.
– No preocuparse por exponer a otros al humo.
– Sentirse físicamente mejor.
– Rendir más en las actividades físicas.
– Reducir el envejecimiento y las arrugas cutáneas.
Resistencias
El profesional debería solicitar al paciente que iden-
tificase las barreras o los impedimentos para dejar
de fumar y destacar los elementos terapéuticos (re-
solución de problemas, tratamiento farmacológico).
Las barreras típicas podrían consistir en: síntomas
de abstinencia, temor al fracaso (sentimiento que
suele estar encubierto y debemos ayudar a expre-
sar), incremento ponderal, falta de apoyo, depre-
sión, disfrute del tabaco.
Repetición
La intervención motivacional consiste en dar la infor-
mación necesaria para educar, tranquilizar y moti-
var. Debería repetirse a cada paciente no motivado
que visita la consulta. La duración no debe superior
a 10 min y el consejo debe repetirse en cualquier vi-
sita por cualquier motivo. A los fumadores que han
fracasado en intentos previos, se les debería comu-
nicar que la mayoría de personas intenta dejar de
fumar de forma repetida antes de conseguir el éxito.
Desde el momento en que el paciente manifiesta su
voluntad de dejar de fumar mediante el estableci-
miento de una fecha, y se somete a tratamiento es-
pecífico y seguimiento programados, se considera
que la intervención es intensiva.
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 13
Intervención intensiva
Definición
La intervención intensiva hace referencia a contac-
tos cara a cara entre el profesional y el paciente dis-
puesto a dejar de fumar. En estos encuentros, se
proporciona apoyo psicológico y farmacológico;
pueden ser individuales o grupales, y deben durar
más de 10 min, durante 4 o más sesiones y más de
30 min de duración total.
Objetivo
El objetivo es ayudar a los pacientes dispuestos a
dejar de fumar. La intervención intensiva es más
efectiva que la intervención breve y debe realizarse
siempre que sea posible (GR A)10.
Descripción
– Señalar al paciente una fecha para dejar de fumar
que idealmente debería establecerse en el plazo de
2-4 semanas. Comunicar a la familia, amigos y com-
pañeros de trabajo que va a dejar de fumar y solici-
tar su comprensión y apoyo.
– Anticiparse a las dificultades de un intento planifi-
cado de dejar de fumar, particularmente durante las
primeras semanas. Incluir información sobre los sín-
tomas de abstinencia de la nicotina.
– Entregar folletos o los libros de autoayuda. Estos
materiales tienen un impacto marginal pequeño, pe-
ro real, y mejoran el resultado del conjunto de la in-
tervención.
– Si el paciente ha fracasado en intentos previos sin
tratamiento farmacológico, se le ofrecerá este tipo
de apoyo. El tratamiento farmacológico es útil para
superar la dependencia física que suele durar unas
3 semanas y que es la primera causa de recaídas
tempranas (los primeros 2 meses).
– Se recomienda eliminar los productos del tabaco
(cigarrillos, puros, tabaco de pipa), y objetos rela-
cionados (ceniceros, mecheros) de su entorno fa-
miliar y laboral. Antes de dejar de fumar, el pacien-
te debe evitar hacerlo en los lugares en los que pa-
sa mucho tiempo (en el trabajo, en el domicilio o en
el coche).
– Prestar asesoramiento práctico para resolver pro-
blemas y aprender habilidades. Es esencial la absti-
nencia total. “Ni una sola calada después de la fe-
cha para dejar de fumar”. Puesto que alcohol y café
son sustancias que se asocian intensamente al ci-
garrillo, es recomendable evitarlas por completo du-
rante las primeras semanas.
FMC – Protocolos
– Atender al entorno: dejar de fumar es más difícil
cuando hay otro fumador en el domicilio. Los pacien-
tes deberían animar a sus familiares a dejar de fumar
conjuntamente o, al menos, no fumar en su presencia.
En los pacientes en los que está indicada la inter-
vención intensiva, también está indicado casi siem-
pre el tratamiento farmacológico, y es tarea del pro-
fesional sanitario animar al paciente a considerar
esta posibilidad.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico debe ofrecerse a todo
paciente fumador que quiera hacer un serio intento
de abandono (GR A), a excepción de los casos en
los que hayan contraindicaciones o en situaciones
especiales (embarazo, adolescentes, fumadores de
menos de 10 cigarrillos/día) en los que habrá que
individualizar la decisión de forma cuidadosa16. El
tratamiento farmacológico debe indicarse siempre
en el contexto de la intervención intensiva. Hay
2 grupos de tratamientos farmacológicos de primera
línea: a) los sustitutivos de la nicotina y el hidroclo-
ruro de bupropión de liberación prolongada, y b) la
vareniclina. Todos son tratamientos eficaces de pri-
mera línea (GR A) aunque no hay criterios para pre-
ferir uno frente a otro17 (tabla 6).
Para decidir qué tratamiento utilizar en cada caso,
se deben tener en cuenta los aspectos siguientes:
1. Grado de motivación y aceptabilidad del trata-
miento.
2. Disponibilidad de asesoramiento o ayuda.
3. Historia de intentos de abandono anteriores y
procedimientos de ayuda utilizados.
4. Valoración de contraindicaciones y potenciales
efectos nocivos.
5. Preferencias personales del fumador en el uso de
uno u otro tratamiento.
Tratamientos farmacológicos
de primera línea (tabla 6)
Tratamiento sustitutivo con nicotina10
Sirve para aliviar el síndrome de abstinencia. Hay
diferentes presentaciones de venta libre en farma-
cias (chicles, parches, comprimidos, etc.). En Espa-
13
14
Tabla 6. Tratamiento farmacológico

Fármacoa Eficaciab Dosis Duración Precauciones/contraindicaciones Efectos adversos

Protocolos 5.qxp

Vareniclina
FMC – Protocolos

Champix®, 33,2; IC 0,5 mg ⫻ 3 días; 3 meses Precaución en caso de enfermedad psiquiátrica Náuseas
comprimidos del 95% 0,5 mg/12 h ⫻ 3 días; mayor e ideación suicida Cefalea
de 0,5 y 1 mg (28,9-37,8) 1 mg/12 h durante No usar en embarazo y lactancia Insomnio y sueños anormales
12 semanas Reducir dosis en insuficiencia renal anormales
28/11/08

Estreñimiento y flatulencia
Vómitos
Bupropión
Zyntabac®, 24,2 %; IC 150 mg durante 7-9 Está contraindicado en: Insomnio
14:26

comprimidos del 95% los primeros 6 días, semanas Antecedentes de trastornos de la alimentación Boca seca
de 150 mg (22,2-26,4) posteriormente 150 Trastorno bipolar Náuseas
de liberación mg, 2 veces al día Cirrosis hepática grave Hipersensibilidad:
prolongada En mayores de 65 Usuarios de IMAO en las últimas 2 semanas erupción, urticaria,
Elontril®, años, IH, IR ajustar Pacientes con tumor en el SNC prurito, y en el 0,1%
comprimidos a dosis de Pacientes en proceso de deshabituación reacciones graves
de 150 150 mg/día alcohólica o de retirada de benzodiacepinas Convulsiones en el 0,1%
Página 14

y 300 mg Hay que iniciar el Mujeres embarazadas y en período de lactancia de los pacientes
de liberación tratamiento 1-2 Precaución en menores de 18 años
modificada semanas antes
de dejar de fumar
Chicle de nicotina
Nicomax®, 19%; IC 2-4 mg/2 h, hasta 3 meses Aunque la TSN, en cualquiera de sus formas, Irritación oral
chicles de 2 mg del 95% un máximo de 60 no presenta una contraindicación absoluta, Dolor articulación
Nicorette®, chicles (16,5-21,9%) mg/día debe ser cuidadosamente valorada en: mandibular
de 2 y 4 mg Para fumadores – Fumadores menores de 18 años Dispepsia, hipo, mal
Nicotinell®, chicles con alta dependencia – Mujeres embarazadas y durante la lactancia sabor de boca
de 2 y 4 mg deben utilizarse – Personas con alteraciones cardiovasculares
Comprimido los de 4 mg inestables (IAM reciente, arritmias cardíacas, etc.) Irritación oral
de nicotina – Pacientes con diabetes mellitus, úlcera péptica, y de garganta
Nicotinell Mint® 20%; IC hipertiroidismo e insuficiencia renal y/o hepática
comprimidos del 95% 2 mg/1-2 h
de 1 mg (15-25%) Máximo: 30 mg/día
Parche de nicotina 3 meses Aumento de salivación
Nicorette®, parches 23,7; IC Parches de 16 h: 3 meses Irritación cutánea
de 16 h en del 95% 1 parche/día aunque Insomnio
presentación (21,3-25,8) 15 ⫻ 4 semanas tratamientos
de 15,10 y 5 cm Los parches 1 parche/día de 8
Nicotinell TTS®, de 16 o 24 h 10 ⫻ 4 semanas semanas han
parches de 24 h tienen la 1 parche/día resultado
en presentación misma 5 ⫻ 4 semanas igualmente
de 30,20 y 10 cm eficacia Parches de 24 h: eficaces
Niquitin Clear®, 1 parche/día
parches de 24 h 30 ⫻ 4 semanas
en presentación 1 parche/día
de 21,14 y 7 cm 20 ⫻ 4 semanas
1 parche/día
10 3 4 semanas
IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; IH: insuficiencia hepática; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IR: insuficiencia renal; SNC: sistema nervioso central.
aSe indican todas las marcas comerciales disponibles en España. bPorcentaje de fumadores con abstinencia a los 12 meses. Tomada de Fiore et al10.
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 15
ña no se han comercializado el aerosol nasal ni el
inhalador bucal. Las diferentes presentaciones se
han mostrado eficaces y no hay suficiente evidencia
para recomendar una forma de tratamiento sustituti-
vo con nicotina (TSN) respecto a otra10. Se diferen-
cian en su farmacocinética: los parches consiguen
unas dosis estables de nicotina en sangre durante
16-24 h, mientras los otros productos actúan de for-
ma más rápida, pero durante períodos más breves.
La posología de la TSN depende del número de ci-
garrillos fumados por día, pero la mayoría de casos
se adaptan bien a una pauta estándar. La dura-
ción del tratamiento suele ser, en la mayoría de los
casos, de 8 semanas, pero puede alargarse hasta
12 o más semanas en los casos en que la depen-
dencia continúe. No es imprescindible que se reali-
ce una disminución gradual de la dosis. La TSN de-
be suspenderse si el paciente vuelve a fumar. Los
efectos adversos más frecuentes son reacciones lo-
cales e insomnio. No suelen provocar el abandono
del tratamiento. La TSN no está contraindicada en
el postinfarto, a partir de los 15 días del episodio, ni
en el embarazo. Es algo menos eficaz en mujeres
que en varones10.
Bupropión10
Es un antidepresivo que inhibe la recaptación de do-
pamina y noradrenalina. No se conoce exactamente
su mecanismo de acción, pero parece que actúa en
los mecanismos relacionados con la adicción y la
abstinencia. Puede utilizarse en fumadores con de-
pendencia baja, moderada o alta a la nicotina, sin
diferencia de efecto según el sexo. Está contraindi-
cado en casos de epilepsia, sospecha de tumor ce-
rebral, alcoholismo en rehabilitación y, en general,
cualquier condición que disminuya el umbral convul-
sivo. También está contraindicado en la anorexia
nerviosa. Los efectos secundarios más frecuentes
son insomnio y boca seca, pero el más grave es la
aparición de convulsiones en el 0,1% de los pacien-
tes. La administración concomitante con medica-
mentos que disminuyen el umbral convulsivo au-
menta el riesgo. Entre estos medicamentos se en-
cuentran: antipsicóticos, antidepresivos, teofilina,
tramadol, quinolonas, etc. Su eficacia es indepen-
diente de su efecto antidepresivo.
Vareniclina10
Es un antagonista de los receptores de la nicotina
␣4␤2 y tiene un efecto agonista parcial, por lo que
reduce el deseo compulsivo de fumar y, en parale-
lo, reduce también el placer que proporciona fu-
FMC – Protocolos
mar un cigarrillo. Es un fármaco más eficaz que el
bupropión y, en principio, con menos contraindica-
ciones absolutas 10,17 . Suele provocar náuseas
(20-30%) y alteraciones del sueño, pero en gene-
ral son efectos transitorios y bien tolerados, aun-
que en algunos casos debe suspenderse la medi-
cación. Es eficaz también en dosis de 1 mg (25,4;
intervalo de confianza del 95%: 19,6-32,2) pero
menos que a la dosis de 2 mg10. No debería usar-
se en casos de enfermedad psiquiátrica mayor e
ideación suicida, hasta que se obtengan más evi-
dencias sobre algunos efectos adversos observa-
dos después de su comercialización. Hay que sus-
pender el tratamiento en caso de cambios en el
comportamiento, agitación y/o estado de ánimo
deprimido que no sean típicos del paciente, y/o
ideas o comportamiento suicida. No es seguro su
uso en: pacientes con esquizofrenia, trastorno bi-
polar y depresión mayor, ya que pueden experi-
mentar un empeoramiento de su enfermedad psi-
quiátrica. Debe indicarse a los pacientes que no
conduzcan, manejen maquinaria compleja o reali-
cen actividades potencialmente peligrosas (pilo-
tos) hasta que conozcan si este medicamento
afecta a su capacidad para realizar estas activida-
des18.
Se están desarrollando estudios farmacogené-
ticos para poder predecir la respuesta a los fárma-
cos de primera línea, pero por el momento no hay
evidencia científica para recomendar en primer lu-
gar una u otra de estos tratamientos de primera lí-
nea10.
Tratamientos farmacológicos
de segunda línea
Se trata de fármacos que la Dirección General de
Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo no
ha aprobado como medicamentos específicos para
tratar la dependencia al tabaco. Pueden presentar
más efectos adversos y potencialmente más graves
que los fármacos de primera línea. Este tratamiento
sólo debe utilizarse cuando los de primera línea ha-
yan fracasado o estén contraindicados. Los principa-
les medicamentos de segunda línea son la nortriptili-
na y la clonidina. Tiene un nivel de evidencia (GR
A)10.
Clonidina
Es un agonista noradrenérgico-␣2 que suprime la
actividad simpática. Se ha mostrado eficaz en el tra-
15
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 16
FMC – Protocolos
tamiento de la adicción a la nicotina, y dobla los
efectos respecto al tratamiento placebo. En la ma-
yoría de los ensayos clínicos ha demostrado ser
más eficaz en las mujeres que en los varones. En
relación con los fármacos de primera línea, su prin-
cipal inconveniente está en que presenta tasas de
abandono del tratamiento mayores, debido a los
efectos secundarios10.
Nortriptilina
Se trata de un antidepresivo tricíclico, útil para el
tratamiento del tabaquismo, con propiedades bási-
camente noradrenérgicas y, en menor medida, do-
paminérgicas. También dobla la tasa de abstinen-
cia con respecto al placebo. Parece que su activi-
dad en el tratamiento de la adicción al tabaco no
está asociada con la existencia de síntomas depre-
sivos10.
Tratamiento combinado
El tratamiento combinado que parece más eficaz
(GR A) es la asociación de parches y chicles de ni-
cotina, puesto que la combinación aumenta a lar-
go plazo las posibilidades de dejar de fumar en
comparación con la monoterapia de parches
(1,42; 1,14-1,76) 19. También hay evidencia para
utilizar la asociación parche de nicotina más bupro-
pión, pero no TSN más nortriptilina10. En la tabla 6
se recogen la posología y las contraindicaciones
de las distintas alternativas terapéuticas. Si los fu-
madores fracasan con el TSN, el bupropión o la va-
reniclina, puede reiniciarse el tratamiento transcu-
rrido un plazo de 3-6 meses desde que se volvió a
fumar.
Diversos tratamientos ensayados no se han demos-
trado realmente eficaces y en la actualidad no se re-
comiendan los ansiolíticos, los antidepresivos (ex-
cepto bupropión y nortriptilina), la acupuntura y la
homeopatía. El rimonabant, inhibidor de los recepto-
res cannabinoides tipo CB1, despertó un interés ini-
cial, pero los resultados en la deshabituación del ta-
baco no son concluyentes20.
Seguimiento
Hay que acordar y programar los contactos de se-
guimiento bien de forma personal, bien por teléfono.
16
Posteriormente, los contactos se establecerán se-
gún el tratamiento que se determine y las necesida-
des individuales de apoyo: síntomas de abstinencia
intensos, personalidad dependiente, cuando las me-
didas tomadas no sean suficientes, etc. (tabla 7).
Prevención de recaídas
La mayoría de los individuos que inician la acción
de dejar de fumar recaen a corto plazo, por lo que
es fundamental prevenir las recaídas. Estas inter-
venciones deberían formar parte de cada encuentro
con un paciente que ha dejado de fumar reciente-
mente (tabla 8):
– Todo fumador en proceso de deshabituación debe
recibir ánimos de manera convincente para seguir la
abstinencia.
– Deben formularse preguntas abiertas (p. ej., ¿có-
mo le ha ayudado haber dejado de fumar?) para ini-
ciar la resolución de problemas. El profesional sani-
tario debería fomentar la discusión activa del pa-
ciente acerca de los temas siguientes:
1. Los beneficios, incluidos los potenciales para la
salud que se pueden obtener al dejar de fumar.
2. Cualquier éxito que el paciente haya alcanzado
por dejar de fumar (p. ej., duración de la abstinen-
cia, reducción de los síntomas de abstinencia).
3. Los problemas con los que se ha encontrado o
las amenazas anticipadas para el mantenimiento de
la abstinencia (p. ej., depresión, aumento de peso,
alcohol, otros fumadores en su domicilio).
Síndrome de abstinencia
Los síntomas floridos comienzan entre el segundo y
el tercer días, y suelen durar hasta la tercera sema-
na, pero en algunos pacientes el síndrome de absti-
nencia puede durar hasta 6 meses. Las ganas in-
tensas de fumar duran escasos minutos o segun-
dos, cada vez son menores y no son acumulables.
En la tabla 9 se presenta un listado con los sínto-
mas más frecuentes y las recomendaciones para
paliarlos. Entre la primera semana y el mes puede
ocurrir que aparezcan síntomas respiratorios: tos,
carraspera, picor de garganta, disfonía o afonía, au-
mento de la expectoración. Esto es una indicación
de que el epitelio se regenera y empieza a funcionar
normalmente.
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 17

FMC – Protocolos

Tabla 7. Secuencia de actividades de seguimiento

Primera semana después de dejar de fumar

Dar consejos sobre cómo afrontar situaciones difíciles
Valorar el síndrome de abstinencia
Si el paciente está con tratamiento farmacológico, controlar su cumplimiento y efectos adversos
Se reforzará el apoyo del entorno familiar, social y laboral
Se identificarán los beneficios y las dificultades de no fumar
Informar sobre la aparición de un duelo (falsa sensación de pérdida de un amigo: el tabaco). Durante este
período, hay que ayudarle a no bajar la guardia
Posibilitar medidas más agresivas si el paciente así lo solicita (instaurar, añadir o combinar fármacos, alargar
el tiempo del tratamiento, derivar al especialista, etc.)
Segunda semana después de dejar de fumar
Valorar la presencia de sensación de vacío, aumento de apetito y alteraciones del sueño
Comprobar la disminución del síndrome de abstinencia física
Identificar los beneficios y reforzarlos
Control de los fármacos (cumplimiento y efectos adversos)
Hay que reforzar el apoyo del entorno
Al mes de dejar de fumar
Informar de la posible aparición de una falsa sensación de seguridad. Insistir en no dar ni una sola calada
Identificar los beneficios y reforzarlos
Controlar los fármacos (cumplimiento, efectos adversos y cambios de pauta si se precisan)
A los 2 meses de dejar de fumar
Valorar las fantasías sobre el control obtenido. Prevenir las recaídas de tipo social
Pesar
Identificar los beneficios y reforzarlos
Cambiar/suspender la pauta de fármacos
FELICITAR
Al año de dejar de fumar
FELICITAR
Mantener la identificación de los beneficios a largo plazo y reforzarlos
Prevenir las recaídas de tipo social

Criterios de derivación 4. Pacientes que han experimentado otros trastor-

Los principales grupos de pacientes susceptibles de
ser atendidos en una unidad de tabaquismo serían
los siguientes21:
1. Pacientes que, después de haber realizado 3 o
más intentos serios de abandono del consumo de
tabaco, correctamente tratados por un profesional
sanitario, no han dejado de fumar.
2. Pacientes con enfermedades psiquiátricas que,
estando controladas, quieran abandonar el tabaco.
3. Pacientes que presentan serios problemas de sa-
lud relacionados con el uso de tabaco (cardiopatía
isquémica descompensada de menos de 3 meses
de evolución, enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica, hipertensión arterial descompensada, arritmias
cardíacas graves no controladas, enfermedad vas-
cular no controlada, etc.).
nos adictivos.
5. Fumadoras embarazadas que desean dejar de
fumar y no pueden conseguirlo sin ayuda especiali-
zada.
6. Población de riesgo sociosanitario alto.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
El consumo de cigarrillos es la causa más predeci-
ble de trastornos gestacionales, como: bajo peso al
nacer, muerte fetal o riesgo de aborto espontáneo.
No obstante, sólo alrededor del 30% de mujeres fu-
madoras embarazadas dejan de fumar durante el
período gestacional o de lactancia22. El objetivo de
la intervención es conseguir cuanto antes la absti-

17
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 18

FMC – Protocolos

Tabla 8. Prevención de las recaídas. La información se individualiza según los problemas encontrados para
el mantenimiento de la abstinencia. Estas intervenciones más intensivas de la recaída pueden prestarse durante
un contacto de seguimiento (personal o telefónicamente)

Problemas Respuestas

Falta de apoyo para dejar de fumar Programar las visitas o las llamadas telefónicas
de seguimiento con el paciente (circunstancias
personales, evolución individual)
Ayudar al paciente a identificar puntos de apoyo en su
entorno
Remitir al paciente a una organización adecuada
que ofrezca asesoramiento o apoyo (especificando
los recursos)
Estado de ánimo negativo o depresión Si estos síntomas son significativos: prestar
asesoramiento, prescribir medicación apropiada
o remitir al paciente al especialista
Síntomas prolongados Si el paciente manifiesta un prolongado deseo
o graves de abstinencia de fumar u otros síntomas de abstinencia,
considerar la ampliación del uso del tratamiento
farmacológico o añadir/combinar fármacos para
reducir los síntomas graves
Aumento de peso Recomendar el inicio o el incremento de la actividad
física; no fomentar dietas estrictas
Tranquilizar e informar sobre la elevada frecuencia
de un ligero aumento de peso al dejar de fumar,
que parece ser autolimitado
Destacar la importancia de una dieta sana y baja
en calorías
Mantener al paciente con fármacos que retrasan
el aumento de peso (p. ej., bupropión y sustitutivos
de la nicotina, en particular chicles)
Recordar que seguir fumando equivale a una
sobrecarga de 40 kg para el sistema
cardiovascular
Disminución de la motivación/ Tranquilizar e informar al paciente sobre la elevada
sentimiento de privación frecuencia de estos sentimientos
Recomendar actividades gratificantes
Indagar que el paciente no haya empezado a fumar
periódicamente
Destacar que empezar a fumar (incluso una calada)
incrementará el ansia y dificultará aún más dejar
de fumar

nencia completa. Idealmente, debería realizarse una
captación temprana en la consulta de atención pri-
maria, cuando la mujer acude con la intención de
quedarse embarazada, y realizar una intervención
que implique también al otro miembro de la pareja y
al resto de la familia. Sin embargo, la intervención
intensiva debe ofrecerse en cualquier momento del
embarazo (GR A)10.
La motivación es una pieza clave para que la inter-
vención tenga éxito y el embarazo es un momento
muy propicio para que la mujer fumadora pase a
contemplar la posibilidad de abandonar el hábito.
Una vez confirmado el embarazo, si no ha dejado
de fumar, la conducta a seguir es la misma que en
cualquier fumador aunque están especialmente indi-
cadas las intervenciones intensivas (fig. 1).

18
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 19

FMC – Protocolos

Tabla 9. Síntomas del síndrome de abstinencia y recomendaciones para disminuirlos

Síntomas Recomendaciones

Deseo muy fuerte de fumar Realizar 3 respiraciones profundas reteniendo el aire el máximo tiempo
posible, pensando en lo que está haciendo
Beber agua o zumos
Masticar chicles sin azúcar o comer una manzana, fresas, naranja
o chupar una rodaja de limón
Saber que estas ganas tan intensas de fumar cada vez serán menores
y menos frecuentes y que no se acumulan
Insomnio Evitar el café, las bebidas de cola, el té. Tomar tila o valeriana
Hacer más ejercicio
Intentar técnicas de relajación
Dolor de cabeza Ducha o baño templado
Intentar técnicas de relajación
Estreñimiento Dieta rica en fibras (fruta con piel, verdura, legumbres)
Beber mucha agua
Dificultad de concentración No exigirse un alto rendimiento durante las primeras semanas
Evitar las bebidas alcohólicas
Nerviosismo Caminar, tomar un baño, intentar técnicas de relajación
Evitar el café y las bebidas con cafeína
Hambre Beber mucha agua y zumos sin azúcar
Vigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricos en calorías
Cansancio Aumentar las horas de sueño

En una primera intervención, en la embarazada se En niños y adolescentes, no hay suficiente eviden-

utilizan tratamiento intensivo sin apoyo farmacológi-
co. Si fuera necesario, previa valoración de ries-
gos y beneficios, se utilizaría el TSN, preferible-
mente en forma de chicles, comprimidos o parches
de 16 h, y es mejor realizar el tratamiento durante
el segundo trimestre del embarazo y mediante con-
sentimiento informado explícito y documentado
(GR B)10.
En el seguimiento, los controles se realizarán con la
misma periodicidad que al resto de fumadores. De-
bido a la tasa alta de recaídas, es muy importante el
control posparto, que se desarrollará desde las dife-
rentes consultas, incluida el médico (o enfermera)
de familia. En estas visitas es importante recalcar
los aspectos referidos a la salud del niño y al papel
ejemplarizante de los padres.
Adolescentes
En las primeras fases, el adolescente es un fumador
ocasional, dado que no fuma a diario. Debido al
gran poder adictivo de la nicotina, tienen un riesgo
alto de convertirse en fumador adicto, por lo que, en
la práctica, debe considerarse fumador a efectos de
la intervención breve23.
cia de que ninguna actuación clínica (desde pedia-
tría o medicina de familia) sea eficaz cuando se
ofrece de forma sistemática e indiscriminada (GR
C). No hay evidencia para utilizar tratamiento farma-
cológico en menores de 18 años (GR C)24. Sin em-
bargo, se debe ofrecer consejo mínimo, información
y tratamiento (TSN) cuando el joven lo solicita ex-
presamente (GR B)10.
Actualmente, se dispone de algunos programas pre-
ventivos, desarrollados en el contexto escolar, que se
han mostrado eficaces. Se trata de programas basa-
dos en el aprendizaje de habilidades o en cómo ha-
cer frente a la presión social, aunque no son siempre
los que se implantan25. Lo más efectivo en la preven-
ción es reducir la accesibilidad (política de impuestos
y control de puntos de venta) y regular estrictamente
la publicidad. Fuera de este contexto normativo, los
programas preventivos basados en la información y
la educación de los menores resultan poco eficaces.
Pacientes con enfermedad psiquiátrica
Actualmente, se está incrementando el número de pa-
cientes que quieren dejar de fumar y presentan alguna
enfermedad psiquiátrica. Se puede tratar de la psico-

19
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 20
FMC – Protocolos
patología asociada al consumo de tabaco en los que
acuden a tratamiento y a cierta psicopatología que
aflora en una parte de quienes dejan de fumar, funda-
mentalmente depresión, o del número de personas
que acuden a tratamiento y que tienen al mismo tiem-
po un problema de alcoholismo o de esquizofrenia.
Estas relaciones entre fumar y psicopatología tienen
como resultado una dificultad mayor para dejar de
fumar en las personas que presentan comorbilidad,
así como una mayor vulnerabilidad al inicio del con-
sumo y a las recaídas. Estos pacientes requieren
tratamiento especializado intensivo, cuyos profesio-
nales hayan sido debidamente formados en taba-
quismo y dispongan de protocolos adecuados para
esta asistencia.
Pacientes con problemas de adicción
a otras drogas
Además del alcoholismo, el tabaquismo puede pre-
sentarse asociado a la dependencia a otras drogas,
como el cannabis, la cocaína, las drogas sintéticas
o la heroína. Estos pacientes no suelen tener buen
pronóstico en tabaquismo, hasta que no se haya
producido y consolidado la abstinencia de los otros
consumos, pero en todo caso deben ser atendidos
en servicios asistenciales especializados.
Pacientes que deben afrontar
una intervención quirúrgica
El consumo de tabaco constituye un factor de riesgo
ante una intervención quirúrgica y posteriormente a
ella. Dejar de fumar antes de una intervención dis-
minuye el riesgo de complicaciones; por lo tanto, es
deseable que si el/la paciente no puede dejar de fu-
mar de forma permanente, lo haga al menos duran-
te las 6 semanas antes de la intervención. El uso de
la TSN como tratamiento de reducción de riesgo,
puede utilizarse en los pacientes que no quieren de-
jar de fumar completamente10.
En este marco, cabe resaltar la importancia que
puede tener la intervención de profesionales de la
salud (anestesistas y profesionales de la cirugía)
durante la consulta de preanestesia, que pueden
ofrecerle la opción terapéutica más adecuada en ca-
da caso, para promover el abandono del consumo
de tabaco antes de la intervención quirúrgica.
Pacientes en situación
de hospitalización
El tabaquismo está implicado en muchos de los pro-
blemas de salud que ocasionan la hospitalización,
20
en particular las vasculopatías, la enfermedad respi-
ratoria y ciertos tipos de cáncer. El ingreso en el
hospital ofrece una oportunidad de ayudar a las per-
sonas a dejar de fumar. Las personas ingresadas
en el hospital pueden estar más dispuestas a recibir
ayuda en un momento en el que se sienten vulnera-
bles y pueden encontrar más fácil dejar de fumar en
un ambiente donde el tabaco está prohibido. La
prestación de servicios para abandonar el tabaquis-
mo durante la hospitalización puede incrementar el
número de personas que intentan y mantienen el
deseo de abandonar el consumo de tabaco. El trata-
miento farmacológico, unido a las intervenciones
conductuales de intensidad alta, que incluyen al me-
nos un mes de contacto de seguimiento, son efecti-
vas para promover el abandono del tabaco en pa-
cientes en situación de hospitalización, además de
ser altamente coste-eficaces, ya que reducen los dí-
as de estancia hospitalaria, así como el número de
futuras hospitalizaciones26.
Aspectos organizativos
de las intervenciones
en tabaco
Ámbito
El consejo breve y mínimo se puede y debe admi-
nistrar aprovechando cualquier contacto con los fu-
madores, en cualquier contexto asistencial, por
cualquier motivo y una vez orientado el problema
que motivó la demanda27. El consejo intensivo pre-
cisa un tiempo y espacio concretos, por lo que de-
ben citarse estos pacientes en una consulta espe-
cífica, disponiendo al menos de 15 min para cada
sesión.
Formato
Las intervenciones grupales son igual de eficaces que
las individuales, pero unas no sustituyen a otras. La
base de toda intervención debe ser la individual, pues
es la que alcanza más cobertura poblacional. La inter-
vención grupal se encuadra dentro de las intervencio-
nes intensivas y es posible que en algunos casos re-
sulte más eficiente, aunque no hay evidencia científica
de que efectivamente lo sea. Las intervenciones tele-
fónicas también se han mostrado eficaces9.
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 21
Población diana
Son candidatos a intervención intensiva los pacien-
tes que quieran dejar de fumar, que solicitan ayuda
para ello y que cumplen los criterios siguientes:
1. Dispuestos a fijar una fecha para dejar de fumar
en las 4 semanas siguientes.
2. Fuman el primer cigarrillo en los primeros 60 min
después de levantarse o fuman más de 10 cigarri-
llos/día (cualquiera de las 2).
Proveedores
La intervención la puede administrar indistintamente
el personal médico o el personal de enfermería28. El
personal de enfermería puede recomendar libre-
mente el TSN, dado que este tipo de fármacos es
de libre prescripción y no precisa receta médica.
Materiales
Folletos de autoayuda. Preferiblemente los modelos
puestos a disposición por las sociedades científicas,
las comunidades autónomas o el Ministerio de Sani-
dad, que suelen estar disponibles en las páginas
web que se citan a continuación:
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquis-
mo (CNPT)
http://www.cnpt.es/docu_pdf/Guia05.pdf
Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo
www.sedet.es
Enlace con la página sobre tabaco para profesiona-
les de atención primaria de la SEMFYC
www.gat-semfyc.com/paginas/inicio.htm
Ministerio de Sanidad y Consumo
www.msc.es
Andalucía
www.juntadeandalucia.es
Aragón
www.aragonsintabaco.com
Canarias
www.gobiernodecanarias.org
Cantabria
www.saludcantabria.org
Cataluña
www.gencat.es
Extremadura
www.sanidaddigital.org
Galicia
FMC – Protocolos
www.sergas.es
La Rioja
www.dejaloygana.com
Madrid
www.ganavida.org
Murcia
www.murciasalud.es
Navarra
www.cfnavarra.es
También conviene disponer por todo el centro carte-
les relacionados con el abandono del tabaco con
mensajes del tipo “Podemos ayudarle a dejar de fu-
mar” y trípticos informativos en los mostradores de
admisión. Esto crea un ambiente favorable a la in-
tervención.
Báscula. Es necesaria para controlar el peso de los
fumadores y tranquilizarlos sobre la relatividad de la
ganancia ponderal.
Esfigmomanómetro. Es útil en caso de prescribir fár-
macos con efecto en la presión arterial (nortriptilina).
Por lo demás, la presión arterial es una determina-
ción independiente del protocolo de tabaco y no hay
motivo para controlarla por el hecho de ser fumador,
más allá de la valoración periódica del riesgo cardio-
vascular.
Espirómetro. La espirometría es normal en la mayo-
ría de los fumadores asintomáticos de mediana edad.
En algunos casos, el refuerzo negativo para dejar de
fumar puede convertirse involuntariamente en un re-
fuerzo positivo para no abandonar el tabaco si la es-
pirometría es normal. Por otra parte, los estudios rea-
lizados hasta la fecha no han demostrado una utili-
dad añadida como factor motivador que tenga una
expresión en la tasa de cesaciones. Por lo tanto, la
espirometría no forma parte obligada del protocolo de
tabaco, fuera del entorno de la neumología29.
Cooximetría. Aunque no es imprescindible, es inte-
resante comprobar la abstinencia mediante el medi-
dor del monóxido de carbono (cooximetría). Esta
determinación es simple y barata. La medición del
monóxido de carbono tiene un efecto motivador a
través de un proceso de biorretroalimentación, que
implica un incremento marginal de la tasa de absti-
nencias30.
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ler G. Randomized trial of nurse-assisted strategies for smo-
king care. Br J Gen Pract. 1999;49:191-4.
28. Sippel JM, Osborne ML, Bjornson W, Godlberg B, Buist
AS. Smoking cessation in primary care clinics. J Gen Intern
Med. 2000;15:670-6.
29. Lázar JS, Palacín JC, Bermejo G, Martínez MA, Ruiz MI,
Subias PJ. Utilidad de la espirometría en fumadores jóvenes
asintomáticos. Aten Primaria. 1992;9:11.
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terventions in general practice. BMJ. 1984;288:1499-502.
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ACREDITACIÓN DEL PROGRAMA FMC 2008

E
l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes
elementos con acreditación:
• Diez números regulares de la revista.
• Cinco protocolos.
• Un curso.

Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números). A medida que se publique
el resto de actividades se informará de la acreditación de cada una de ellas. En el año 2007, la totalidad
del programa obtuvo el equivalente a más de 100 horas acreditadas.

El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación

metodológica y el rigor característico del programa.

Ventajas del curso en Internet:

• Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer
de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%).
• Los diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde
Internet. Por cada número evaluado se dispondrá de un diploma acreditativo.
• En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), además de las preguntas correspondientes a cada elemento
acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados.

Evaluaciones:
• Las evaluaciones se realizarán a través de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo
a un cuestionario tipo test.
• Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet podrán
imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendrá
un retraso de 3 meses.
• La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2009.

Publicación de respuestas correctas:

• Las respuestas correctas correspondientes a todo el año 2008 se publicarán en la revista y en Internet
en marzo de 2009.
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ACTIVIDAD ACREDITADA 2008

1,5
CRÉDITOS
Programa de actualización POR COMISIÓN
DE
CONSELL
CATALÀ
en Medicina de Familia y Comunitaria FASCÍCULO FORMACIÓN
CONTINUADA
DE LA FMC

FMC
Formación Médica Continuada en Atención Primaria

Protocolos 5/20081

www.doyma.es/fmc/evaluacion
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FMC – Protocolos

T E S T D E A U T O E V A L U A C I Ó N

FMC: Protocolo de abordaje del tabaquismo

1. A continuación señale cuál de las afirmaciones siguientes es cierta:

■ a.
Fumador es la persona que fuma más de 1 cigarrillo/día durante más de 1 año.
■ b.
Las personas que fuman menos de 3 cigarrillos/día no pueden considerarse fumadores.
■ c.
El tabaco es la causa más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenible.
■ d.
Debido a que la intervención sobre el tabaco es menos coste-efectiva que sobre la hipercolesterolemia o la
hipertensión arterial no está subvencionado por el Sistema Nacional de Salud.
■ e. El tabaco es la causa del 4% de las muertes en España.

2. Usted ha decidido iniciar un tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN) mediante parches a un paciente con
dependencia alta. A la semana, éste acude a su consulta diciendo que no puede controlar el impulso de
fumar, y no ha podido dejarlo totalmente. ¿Qué acción de las siguientes sería moderadamente más efectiva?
■ a. Suspender los parches y emplear vareniclina.
■ b. Cambiar los parches por bupropión.
■ c. Le diría que no estaba suficientemente motivado y que vuelva dentro de unos meses para repetir el intento.
■ d. Le añadiría chicles o comprimidos de nicotina.
■ e. Debe aumentar su ingesta hídrica.

3. Respecto a la intervención breve sobre el tabaquismo, señale la respuesta falsa:

■ a. Se debe de iniciar en la adolescencia.
■ b. Tiene que solicitarla el paciente.
■ c. Consiste en realizar un tratamiento oportunista relativo a su hábito.
■ d. No suele exceder los 30 min al año.
■ e. Sirve para prevenir recaídas.

4. En los pacientes no motivados para dejar de fumar, ¿qué medida adoptaría para fomentar el cese del hábito
tabáquico?
■ a. Empezaría señalando los riesgos para su salud en el presente y en el futuro.
■ b. Recomendaría fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina o utilizar de otra forma el tabaco.
■ c. Esperaría a que esté en fase de contemplación.
■ d. Si tras una intervención breve el paciente no desea abandonarlo, se lo volvería a repetir en próximas visitas.
■ e. Emplearía bupropión.

5. En relación con la intervención intensiva para dejar de fumar, señale la respuesta falsa:
■ a. Se debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo paciente que realice un intento serio para dejar de fumar.
■ b. La espirometría en fumadores asintomáticos menores de 40 años suele ser normal.
■ c. Realizaría un seguimiento del peso.
■ d. Utilizaría un cooxímetro.
■ e. La medida de presión arterial forma parte del protocolo de deshabituación tabáquica.

6. Respecto a la deshabituación tabáquica de la mujer en el embarazo y el puerperio:

■ a. Se puede emplear bupropión.
■ b. En una primera intervención, en la embarazada no se utiliza tratamiento farmacológico.
■ c. Está contraindicado el uso de parches de nicotina.
■ d. Más del 80% de las fumadoras abandonan el tabaco.
■ e. Las recaídas tras el parto son poco frecuentes.

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FMC – Protocolos

7. ¿Cuál de los síntomas siguientes no corresponde al síndrome de abstinencia del tabaco?

■ a. Insomnio.
■ b. Nerviosismo.
■ c. Cefalea.
■ d. Dificultad de concentración.
■ e. Tos.

8. Respecto al tratamiento farmacológico de deshabituación tabáquica, señale la respuesta falsa:

■ a. La utilización de vareniclina es más eficaz que la de bupropión.
■ b. El tratamiento con parches de nicotina es igual de eficaz que con comprimidos de nicotina.
■ c. Si en el test de Fagerström se obtiene una puntuación de 4, se deben emplear parches de nicotina,
mejor que bupropión.
■ d. La vareniclina en dosis de 1 mg/día es menos eficaz.
■ e. La nortriptilina es un fármaco a emplear en segunda línea de tratamiento.

9. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes no es apropiada para aconsejar correctamente a un paciente?

■ a. Ahora que está enfermo, fume menos.
■ b. Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud.
■ c. Podemos ayudarle a dejar de fumar.
■ d. ¿Sabe que fumar perjudica a su hijo?
■ e. ¿Sabe usted la cantidad de alquitrán que deposita en sus pulmones?

Caso clínico:
Varón de 56 años acude a su consulta por recetas. Usted, aprovechando la visita, realiza una intervención breve
sobre el tabaco. Éste responde que fuma unos 20 cigarrillos/día. Al realizar el test de Richmond y preguntarle si
dejaría de fumar si pudiera hacerlo, fácilmente responde que no.

10. ¿En qué fase se encuentra este paciente?

■ a. Contemplación.
■ b. Precontemplación.
■ c. Acción.
■ d. Mantenimiento.
■ e. Preparación.

11. Este paciente, al cabo de un año, en una de sus visitas, se realiza una nueva intervención breve.
En esta ocasión, desea dejar de fumar. Como antecedente personal, presenta una insuficiencia
renal de estadio II. ¿Qué fármaco no es recomendable en las dosis señaladas?
■ a. Vareniclina, a dosis de 2 mg/día.
■ b. Parches de nicotina, a dosis de 15 mg cada 16 h.
■ c. Bupropión, a dosis de 150 mg/día.
■ d. Tratamiento combinado con parches y chicles de nicotina.
■ e. Caramelos de nicotina de 2 mg.

12. Usted decide emplear vareniclina. El efecto adverso más frecuente es:
■ a. Convulsiones.
■ b. Estreñimiento.
■ c. Insomnio.
■ d. Boca seca.
■ e. Náuseas.

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FMC – Protocolos

13. ¿Durante cuánto tiempo debe realizarse el tratamiento con vareniclina para dejar de fumar?
■ a. 12 semanas.
■ b. Hasta que cese de fumar.
■ c. 8 semanas.
■ d. 4 semanas.
■ e. 16 semanas.

14. El paciente está preocupado por el aumento de peso. Para prevenir recaídas, ¿qué medida no emplearía?
■ a. Dieta estricta.
■ b. Ejercicio físico.
■ c. Informar que puede ser autolimitado.
■ d. Emplear sustitutivos de nicotina.
■ e. Recordarle que fumar equivale a una sobrecarga de 40 kg para el sistema cardiovascular.

.
15. En relación con la fecha elegida para dejar de fumar, señale la afirmación falsa:
■ a. No debe ser impuesta. Hay que dejar que la/el interesado elija.
■ b. Deseable que sea dentro de las 4 semanas de la primera visita.
■ c. El día elegido será un día que presumiblemente encontrará menos dificultades que otros.
■ d. Debe haber un período de preparación previo.
■ e. La debe elegir el profesional en función del estadio del cambio.

16. Cuando se pregunta a los pacientes si han recibido consejo médico para dejar de fumar, tan sólo admiten
que lo han recibido:
■ a. 50-60%.
■ b. 30-40%.
■ c. 10-20%.
■ d. 70%.
■ e. Más del 80%.

17. El criterio más sensible y específico para valorar la dependencia es:

■ a. Número de cigarrillos fumado cada día.
■ b. Profundidad de las caladas.
■ c. Intentos previos de abandono del tabaco.
■ d. Intervalo entre despertar y fumar el primer cigarrillo.
■ e. Nivel de monóxido de carbono en aire espirado.

18. En relación con el uso de bupropión, señale la respuesta falsa:

■ a. Debe mantenerse al menos 7 semanas después de dejar de fumar.
■ b. Se puede seguir fumando en la primera semana de tratamiento.
■ c. Las dosis deben separarse al menos 12 h.
■ d. El efecto adverso más frecuente es el insomnio.
■ e. Deben descartarse antecedentes de convulsiones.

19. En relación con los sustitutos de nicotina, señale la respuesta falsa:

■ a. La posibilidad de dejar de fumar es al menos un 70% mayor que con placebo.
■ b. Han de usarse en general durante 2-3 meses.
■ c. Se comienzan a utilizar el día que se deja de fumar.
■ d. Durante el tratamiento no se debe fumar.
■ e. Son más eficaces en las mujeres fumadoras que en los varones.

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FMC – Protocolos

20. Si un fumador acude a la consulta y transmite que está dispuesto a dejar de fumar en las 4 semanas
siguientes, estará en fase de:
■ a. Contemplación.
■ b. Precontemplación.
■ c. Preparación.
■ d. Mantenimiento.
■ e. Acción

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