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Comparando riscos e chances

Risco relativo e Razão de Chances


Exemplo Inicial
Estudo para verificar se a ingestão de extrato de guaraná
tem efeito sobre a fadiga em pacientes tratados com
quimioterapia (Hospital Albert Einstein e Faculdade de Medicina do
ABC, 2010).

32 Grupo “guaraná”
75 pacientes sorteio
43 Grupo placebo

Grupo Diminuição SIM


21
“guaraná” da fadiga?
acompanhamento

Grupo SIM
Diminuição
placebo 6
da fadiga?
H 0: a ingestão de extrato de guaraná NÃO está associada à
diminuição da fadiga
H A: a ingestão de extrato de guaraná está associada à
diminuição da fadiga

Grupo Diminuição da Fadiga ? Total


Não Sim
Guaraná 11 21 32
Placebo 37 6 43
Total 48 27 75

2
2 75(11 ⋅ 6 − 37 ⋅ 21)
X = = 21.26
(48)(27)(43)(32)
Valor P = P[χ21> 21.26]
Valor P < 0.005
Encontradas evidências de associação entre as duas
variáveis …

.... em que direção se dá esta associação ?


.... qual dois grupos está sujeito a maior risco de
ocorrência do evento?
aleatório

# de indivíduos exposto que sofreram o evento


Risco de um evento=
# de indivíduos expostos ao evento

arbitrário

Risco “=“ Probabilidade


No caso do exemplo ….

Risco de diminuição da fadiga no grupo que usou o


extrato de guaraná
21
RH = = 0.656
32

Risco de diminuição da fadiga no grupo que não usou o


extrato de guaraná (placebo)
6
R Pl = = 0.139
43

Comparando os dois riscos .... R H 0.656


= = 4.72
R Pl 0.139
Risco Relativo (RR)
Risco Relativo

O Risco Relativo (RR) é uma razão entre o risco de


ocorrência do evento em um grupo e o risco de
ocorrência do evento em outro grupo.

R G1
RRG1/ G 2 =
R G2
Risco Relativo

Se a indivíduos sofreram o evento dentre os (a+b) indivíduos


expostos ao evento no Grupo 1 e ...

Se c indivíduos sofreram o evento dentre os (c+d) indivíduos


expostos ao evento no Grupo 2, então...

a
RRG1/ G 2 = ( a + b )
c
(c + d )
Outro exemplo

The Physicians’ Healthy Study (1982) :

22071 11037 médicos tomaram aspirina


22071médicos
médicos (grupo tratamento)
22071 médicos
americanos
americanos entre
entre sorteio
40
40ee84
84anos
anos 11034 médicos tomaram placebo
(grupo controle)
Acompanhamento: 5 anos

Grupo Estimativa do
Desfecho
Aspirina Placebo Risco Relativo

Infarto 139 (0.0126) 239 (0.0217) 0.0126/0.0217= 0.58

AVC 119 (0.0108) 98 (0.0089) 0.0108/0.0089 =1.21*

* Estatisticamente não-significante
Interpretando ...

O risco de infarto no grupo aspirina equivale a 58% do risco


de infarto do grupo placebo.

Conclusão: tomar aspirina reduz em 42% o risco de infarto.

Variação no risco
Se positivo aumento
RR − 1
Se negativo redução

Exemplo: 0.58 – 1 = - 0.42 (redução de 42%)

1.21 – 1 = +0.21 (aumento de 21%)


Estimativas de risco só podem ser feitas quando
partimos da exposição e observamos o evento

Isto impossibilita o uso do RR em estudos que partem da


ocorrência do evento e depois observam a exposição.
Exemplo: Ferimentos graves em crianças envolvidas em acidentes
automobilísticos (análise de 413 acidentes automobilísticos
envolvendo crianças)

Usando Ferimentos Graves ? Total


Cinto? Não Sim
Não 240 50 290
aleatório
Sim 107 16 123
Total 347 66 413

aleatório arbitrário
Como medir a associação entre variáveis
qualitativas em estudos que não permitem o
cálculo de risco relativo?

Alternativa ao Risco Relativo  Razão de Odds

Probabilidadeevento
Oddsevento =
1 - Probabilidadeevento

Exemplo: se a probabilidade de ganhar uma aposta é de 0.40,


a odds de ganhar esta aposta é
0.40 0.40 e 0.60 0.60
Oddsganhar = = = 0.67 Oddsnão ganhar = = = 1.5
1 - 0.40 0.60 1 - 0.60 0.40
Razão de Odds (ou Razão de Chances)

A Razão de Odds (ou Razão de Chances, RC) é uma razão


entre

a odds (ou “chance”) de ocorrência do evento em


um grupo e

a odds (ou “chance”) de ocorrência do evento em


outro grupo.

"chance" do evento no G1
RCG1/ G 2 =
"chance" do evento no G2
Cálculo da Razão de Chances
Usando Ferimentos Graves ? Total
Cinto? Não Sim
Não 240 50 290
Sim 107 16 123
Total 347 66 413

Estimativa da chance de ferimento grave no grupo que usava cinto


16
123 16
Chance de ferimento cinto = = = 0.1495
107 107
123

Estimativa da chance de ferimento grave no grupo que não usava cinto


50
Chance de ferimento não cinto = = 0.2083
240
Cálculo da Razão de Chances

Chance de ferimento cinto = 0.1495

Chance de ferimento não cinto = 0.2083

Razão das Chances de ferimento grave


0.1495
RC = = 0.718 ≈ 0.72
0.2083

“Usar o cinto de segurança reduz em cerca de 28% a chance de


ferimentos graves em acidentes automobilísticos com crianças”.
Outro exemplo: associação entre presença de
toxoplasmose e acidente automobilístico em
pessoas com sangue Rh negativo.

Toxoplasma Acidente ? Total


Não Sim
Não 526 14 540
Sim 170 11 181
Total 696 25 721

Acidente 11/170 11 526 11× 526


RCtoxoSIM / toxoNAO = = × = = 2.43
14 / 526 170 14 170 ×14
Intervalo de Confiança para Razão de Chances (ψ)

Utilizando os dados amostrais, podemos construir o Intervalo


de Confiança para ψ, a razão de chances populacional.

No caso da ψ, o intervalo de confiança é construído para uma


transformação da Razão das Chances, pois esta transformação
tem distribuição aproximadamente Gaussiana.

Assim, o intervalo de confiança para a Razão das Chances foge


do padrão usual para intervalos de confiança
IC = [ estimativa pontual +- erro de estimação ]
Intervalo de Confiança para Razão de Chances

ICψ100(1−α )% =  RC × e − EP ; RC × e EP 

Onde RC é a estimativa de ψ

1 1 1 1
EP = zα / 2 ×  + + + 
a b c d 
a, b, c e d são os valores do interior da tabela 2x2 observada

e = 2.71282 (constante de Euler)


Associação entre presença de toxoplasmose e acidente
automobilístico em pessoas com sangue Rh negativo.

Toxoplasma Acidente ? Total


Não Sim
Não 526 14 540
Sim 170 11 181
Total 696 25 721

Acidente
RC toxoSIM / toxoNAO
= 2.43

 1 1 1 1
EP = 1.96  + + +  = 1.96 × 0.41 = 0.80
 526 14 170 11 

ICψ95% =  2.43 × e−0.80 ; 2.43 × e0.80  = [ 1.09 ; 5.43]


Equivalência o Teste Qui-quadrado e
o Teste baseado na RC (ou RR)

As hipóteses do Teste Qui-quadrado

H 0: Variável A não está associada à Variável B


H A: Variável A está associada à Variável B

podem ser escritas como hipóteses sobre o Risco Relativo ou


sobre a Razão das Chances

H0 : RR = 1 H0 : ψ=1
HA : RR ≠ 1 HA : ψ≠1
Equivalência o Teste Qui-quadrado e
o Teste baseado na RC (ou RR)
Assim, podemos testar a hipótese de não associação entre duas
variáveis qualitativas usando os intervalos de confiança para RR
ou RC

Exemplo (acidentes automobilísticos e toxoplasmose)


H0 : ψ=1 ICψ95% = [1.09 ; 5.43]
HA : ψ≠1
Como o valor 1 não pertence ao intervalo de 95% de confiança
para ψ, os dados fornecem evidências suficientes a favor da
hipótese de associação entre presença de toxoplasmose e
acidentes automobilísticos em pessoas com Rh negativo, a 5%
de significância.
Exemplo: Estudo do efeito do nível de
pobreza em diversas variáveis (Issler et al, 1996)
Grupo
extremamente pobre
(n=115)
Crianças recém-
classificação
nascidas
Grupo pobre
(n =359)
Grupo
extremamente SIM
Hospitalização? 53
pobre
observação

Grupo
SIM
pobre Hospitalização? 124

Issler, R.M.S. et al. (1996). Children’s health status: low socioeconomic level, Rev. Saúde Pública, 30 (6)
Exemplo
Equivalência entre RR e RC
P1
1 − P1 P1 1 − P2 P1 1 − P2 1 − P2
RC =
P2 = × = × = RR ×
1 − P1 P2 P2 1 − P1 1 − P1
1 − P2

P1 e P2 são os riscos do evento no grupo 1 e 2 respectivamente.

Quando o evento é muito raro nos dois grupos comparados,


P1 e P2 são muito pequenos (próximos de zero) ….
… e (1- P1) fica muito próximo de 1, assim como (1- P2).

Deste modo, quando o evento é raro nos dois grupos,


RC ≈ RR
Equivalência entre RR e RC
Exemplo:

Suponha que
P1 = 0.0001 (probabilidade do evento no grupo 1) e
P2 = 0.0003 (probabilidade do evento no grupo 2).

Ou seja, RR = P1/P2 = 0.0001/0.0003= 0.33

(1- P1)=0.9999 e (1- P2) = 0.9997.

RC = (P1/P2) x (1- P2)/(1- P1)


= 0.33 x (0.9999/0.9997)
= 0.33 x 1.0002 = 0.33327 ≈ 0.33 = RR.
Para aprender mais …
Utilizando a tabela apresentada no exemplo do estudo do
efeito do nível de pobreza em diversas variáveis:
• re-calcule as razões de chances apresentadas na
tabela para as seguintes variáveis:
1 - Número de crianças na família
2 - Morte infantil na família
3 - Estado nutricional
4 - Altura por idade
5 -Peso por idade
Use sempre o grupo “pobre” como sendo o grupo
de referência (base)
• Interprete essas razões de chances.
Para praticar …

Exercícios da Seção 13
Referências Bibliográficas

Issler, R.M.S. et al. (1996). “Children’s health status: low


socioeconomic level”, Revista de Saúde Pública, vol. 30, n.
6.