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Mestrado Integrado em Medicina da FMUC

UC – Neurociências e Saúde Mental

INTRODUÇÃO À PSIQUIATRIA

António Ferreira de Macedo


Sumário

• Introdução

• Conceito de psicopatologia e os diversos tipos de psicopatologia

• Conceito de “normalidade”

• Anomalias do estado mental e sintomas psiquiátricos

• Exemplos de anomalias do estado mental

• Classificação e diagnóstico das perturbações psiquiátricas

• Categorias diagnósticas e dimensões


Corpo Docente:
• Prof. Doutor António Ferreira de Macedo (Regente)
• Prof. Doutor Manuel Quartilho
• Prof Doutor Joaquim Cerejeira
• Mestre. José Valente
• Dra. Joana Andrade
• Dra. Susana Renca
• Dr. Nuno Madeira
• Dr. Miguel Bajouco
• Dra. Carolina Roque
• Dra Ana Machado
• Dra Tania Silva
• Dra Teresa Carvalhão
• Dra. Sandra Silva
• Dra Diana Rafaela
• Dr. Pedro Esteves
• Dr. Pedro Oliveira
• Dra Marta Fernandes
• Dra. Ana Sofia Cabral (convidada)
• Dr. Vitor Santos (convidado)
• Doutora Mariana marques (convidada)

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Impacto socio-económico da doença mental
Cerca de metade da população, isto é mais de 450 milhões de pessoas no mundo, em alguma
altura da suas vidas, é afectada por depressão, ansiedade ou outras perturbações mentais,
perturbando o seu funcionamento e determinando uma enorme carga de custos para a
sociedade [World Health Organization]

• Doenças Neuropsiquiátricas correspondem a 13% do fardo global da doença


ultrapassando o cancro e doença cardiovascular

A. Macedo
Causas de incapacidade
Leading Causes of Global Burden of Disease 20042030

WHO Global Burden of Disease 2004 Report


A. Macedo
Principais causas de incapacidade

Nas sociedades contemporâneas das 10 principais causas de incapacidade,


5 são perturbações psiquiátricas.

Na Europa, a doença mental representa 22% da sobrecarga de


incapacidade, medida em anos vividos com incapacidade (Years Lived with
Disability- YLD),
• estima-se que os custos directos (médicos) e indirectos (perda de
produtividade) rondem os 450 mil milhões de euros/ano (European
Framework for Action on Mental Health and Wellbeing, 2016).

A. Macedo
Principais causas de incapacidade

Globalmente são afectados:


• 164.8 milhões do total de
510 milhões da população
da UE (32%)
Principais causas de incapacidade

A. Macedo
Principais causas de incapacidade

Em Portugal, a dimensão do problema também assume proporções preocupantes.


O 1º relatório do Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental, de 2013, mostrou
uma prevalência de perturbações psiquiátricas de 22.9 % da amostra
• as prevalências observadas na população portuguesa encontram-se entre as mais altas
da Europa (logo atrás da Irlanda), para todos os grupos de perturbações.
• quadros clínicos com maior prevalência em toda a vida foram:
• Depressão Major (16.7%)
• fobias específicas (10.6%)
• abuso de álcool (10%)

A. Macedo
PERTURBAÇÃO PSIQUIÁTRICA - definição
Em psiquiatria não há:
• nenhum teste, análise ou exame complementar com finalidade diagnóstica
• nem sintomas patognomómicos

Nem sequer em relação à questão básica , i.e. o modo como se define Perturbação
Psiquiátrica (PP) existe consenso
Na definição de PM, os temas comuns são o sofrimento subjectivo (distress),
incapacidade, défice de controlo e disfunção (Bergner 1997, Klein 1999, Widiger & Sankis 2000)
• são inespecíficos, imprecisos e de pouco valor prático

• As perturbações psiquiátricas são definidas de acordo com um conjunto:


• de queixas subjectivas (i.e sintomas) e
• anomalias observáveis do comportamento, cognição, discurso..(i.e. sinais).
• Este conjunto de SINAIS e SINTOMAS definem uma SÍNDROMA

O DIAGNÓSTICO é definido com base numa síndrome característico e por isso é dito sindromático

Uma correcta avaliação psicopatológica é a base de todo o processo


PSICOPATOLOGIA
Abstracção analítica da realidade e da totalidade do psiquismo humano,
decompondo-o em conceitos operativos para formular, mais tarde, os
quadros nosológicos (doenças).
Heidegger
Karl Jaspers - Psicopatologia geral (1913):
Objectivo da psicopatologia é estudar descritivamente os fenómenos
psíquicos anormais, exactamente como se apresentam à experiência
imediata, procurando aquilo que constitui a experiência vivida pelo
enfermo
"sentir, apreender e reflectir sobre o que realmente acontece na alma
do homem
QUESTÃO CENTRAL DA PSICOPATOLOGIA:
estabelecer a DISTINÇÃO entre o normal e o patológico

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PSICOPATOLOGIA
Normal ou patológico?
1. Psicopatologia como desvio estatístico
2. Psicopatologia como desvio social
3. Psicopatologia como perturbação subjectiva
4. Psicopatologia como comportamento maladaptativo

A propósito da distinção normal/patológico e da questão da crescente inflação de


diagnósticos psiquiátricos ao longo do tempo, Frances e Widiger (2012) afirmam o seguinte:
• In recent years the pace has picked up, with false epidemics coming in bunches that
involve an ever-increasing proportion of the population. We are now in the midst of at
least four such epidemics: autism (Eyal et al. 2010, Steuernagel 2005), attention deficit
(Baughman 2008, Stolzer 2007), childhood bipolar disorder (Moreno et al. 2007), and
paraphilia not otherwise specified (First & Frances 2008).
• Normality is an endangered species.

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A. Macedo
EXAME MENTAL – avaliação psicopatológica
O exame do estado mental é a base da avaliação psicopatológica - avalia-se cada função
psíquica do paciente para depois formular o todo psíquico

Conteúdo/forma
pensamento

Aparência
Consciência
e
comporta
mento
Estado
mental

Percepção Cognição

Afecto/
humor
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a.macedo
EXAME MENTAL – avaliação psicopatológica
Exame do estado mental - não equivale ao reducionismo de uma simples
colecção de sintomas

As anomalias dos estados mentais (AEM) são constructos que não


existem numa forma “pura” ou ideal – neste sentido não são apenas
“sintomas” - são sempre experiências individuais que variam em função:

• do contexto em que são experienciados

• da influência de outras perturbações do estado mental

• do background cultural e pessoal do indivíduo

• dos modelos e pressupostos teóricos do observador que direcciona e


constrange a descrição do doente

a.macedo
EXAME MENTAL – avaliação psicopatológica
Exemplos de Anomalias do Estado Mental

Contacto Postura Motricidade


 Empático  Tensa  Inquietação; Agitação
 Exuberante  Flácida  Hipercinésia; Hiperactividade
 Difícil  Flectida  Lentificação; Acinésia
 Indiferença  Retraída  Compulsão
  Expansiva
Negativismo  Tique
 Impossível  Maneirismo
 Autismo  Estereotipia
 Ecopraxia
 Ambitendência
 Estupor; Catatonia;
 Discinésia; distonia; acatísia
 Tremores

a.macedo
EXAME MENTAL – avaliação psicopatológica

Exemplos de Anomalias do Estado Alucinações


Mental  Visuais
 Olfativas
Alterações da percepção (dizem  Gustativas
respeito a alterações da função  Somáticas
sensorial em qualquer das  Tácteis
modalidades)
 Cenestésicas
 Cinestésicas
 Auditivas
Falsas percepções:
 3ª pessoa e dialogadas,
• Alucinações (percepção sem  comentadoras,
objecto – falsa percepção)
 insultuosas,
• Ilusões (distorções de uma  imperativas,
percepção real)
 2ª pessoa
 Eco do pensamento
 Hipnagógicas e hipnopômpicas
a.macedo
EXAME MENTAL – avaliação psicopatológica
Exemplos de Anomalias do Estado Mental

Alterações do humor Afecto


 Eutímico  Sintónico
 Deprimido  Superficial
 Eufórico (elação)  Profundo
 Irritável  Indiferente
 Misto  Restrição
 Lábil  Embotamento
 Ambivalência
 Inapropriado
 Lábil

a.macedo
EXAME MENTAL – avaliação psicopatológica
Alterações do Pensamento:
Forma Conteúdo
 Bradipsiquia  Obsessões
 Taquipsiquia  Alienação do pensamento
 Fuga de ideias  Inserção
 Bloqueio do pensamento  Roubo
 Circunstancial  Difusão/divulgação
 Tangencial, pararespostas,  Ideias delirantes
 Desagregado  Primárias (percepção delirante, interpretação
delirante, humor delirante)
 Incoerente
 Secundárias (ideias deliróides)
 Pressão do pensamento
 Pobreza do conteúdo/Alogia  Sistematizadas/não sistematizadas

 Generalizadas/não generalizadas

a.macedo
Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria
A taxonomia médica é fundamental :
1. Como convenção para a classificação e comunicação
2. Como instrumento científico para melhor compreender a natureza da doença

A. Macedo
Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria
PORQUÊ CLASSIFICAR?
As classificações são organizadas com 5 grandes propósitos:
1. Como base de comunicação, dentro de um campo científico - permite o uso
de vocabulário comum, possibilitando a transmissão de elevadas
quantidades de informação de forma simples e rápida;
2. Para recolha de informação
3. Como sistema descritivo dos objectos de estudo, num campo científico
4. Para fazer predições - etiologia, prognóstico, resposta ao tratamento
5. Como fonte de conceitos a serem usados dentro de uma teoria científica

Em medicina, a classificação tem como objectivo principal, fazer


predições sobre a etiologia, prognóstico e tratamento

Em psiquiatria, na ausência de correlatos/marcadores biológicos com valor diagnóstico


confirmado, o diagnóstico é essencialmente sindromático – i.e., baseado num conjunto
prototípico de sinais e sintomas

A. Macedo
Evolução das classificações actuais

I. Principio do “grande professor” (Kendler, 1990)

 Séc XIX/XX: inúmeras e importantes personalidades que se


dedicam ao aprofundamento e sistematização das
perturbações psiquiátricas (Pinel, Kraepelin, Bleuler, Schneider,
Jaspers…).

Múltiplas correntes múltiplas classificações!


 Algumas + difundidas (ex: a dicotomia das psicoses de

Kreapelin)
 Outras subsistindo em nichos (ex: classificação francesa)

 Multiplicação de Idiossincrasias

A. Macedo,
Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria – 1as classificações internacionais

APA
 DSM-I (APA, 1952) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
OMS
 Etiologia presumida

 DSM-II (APA, 1968)


 ICD-6 (WHO, 1949)  Glossário de definições

Manual of International Statistical


Classification of Diseases, Injuries and Progressão do conhecimento científico
Causes of Death – Mental disorders
section Necessidade de uma mudança de
 ICD-8 (WHO, 1967) paradigma

 ICD-9 (WHO, 1978)


Definição de critérios claros e padronizados

“grande professor” 
“consenso de peritos” CRITÉRIOS OPERACIONAIS
Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria – Nosologia Científica

ICD-10 (WHO, 1992)

várias versões:

 Clinical Descriptions and Diagnostic


Guidelines - CDDG

 Diagnostic Criteria for Research – DCR10

 Short Version for use in Primary Care ICD10-


PHC

 Guias clinicos

 Sistema multi-axial

A. Macedo
Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria – Nosologia Científica

 DSM-III (APA, 1980), Spitzer

 MUDANÇA PARADIGMÁTICA:
 Critérios diagnósticos explícitos (critérios operacioanis)

 Abordagem sindromática, “ateórica”

 SISTEMA MULTIAXIAL: facilitador da aplicação do modelo biopsicossocial

 Boa aceitação:
 Organizações psicanalíticas, psicossomáticas, feministas, clínicos, investigadores

 Tradução 13 línguas e uso corrente pela comunidade científica

While we have many reasons to feel excited


about the future of psychiatric science, we
have a critical point of vulnerability: the
instability of its diagnostic system

Kendler e Zachar, 2008

A. Macedo
SPLITTING, SPLITTING….
1. ICD-6
2. DSM-I (106 diagnósticos)
3. ICD-8
4. DSM-II
5. ICD-9
6. DSM-III
7. DSM-III-R
8. ICD-10
9. DSM-IV
10. DSM-IV-TR (365)
11. … DSM-5 (Maio de 2013)
12. … ICD-11 (2015?) 50 anos: 4x +
13. … diagnósticos!!
A. Macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – Exemplo de Critérios Operacionais
Depressão Major (DSM-5, 2013)
A – Estão presentes 5 (ou mais) dos seguintes sintomas durante o mesmo período de duas semanas e
representam uma alteração do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor
depressivo ou (2) perda de prazer ou do interesse (não incluir sintomas que são claramente
consequência de uma doença médica)

(1) Humor depressivo, durante a maior parte do dia, quase todos os dias, indicados ou pelo relato
subjectivo ou pela observação de outros
(2) Diminuição clara do interesse ou prazer em todas, ou quase todas as actividades, durante a
maior parte do dia, quase todos os dias
(3) Perda de peso significativa, quando não está a fazer dieta, ou aumento de peso significativo (i.e.
uma mudança de mais de 5% do peso corporal, no período de 1 mês) ou diminuição ou aumento
do apetite quase todos os dias
(4) Insónia ou hipersónia quase todos os dias
(5) Agitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias

(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias

(7) Sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias

(8) Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar ou indecisão, quase todos os dias


(9) Pensamentos recorrentes acerca da morte, ideação suicida recorrente sem planos específicos ou
uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio A.Macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – PROBLEMA DA INSTABILIDADE DIAGNÓSTICA

Principais vantagens das classificações actuais

No início dos anos 1960 a taxa de diagnóstico de esquizofrenia era 5 a 20 vezes maior
nos EUA, em comparação com o Reino Unido (Cooper et al., 1972).
• Esta divergência devia-se, não a reais diferenças na prevalência da doença, mas
antes a diferentes práticas diagnósticas – mostrou claramente a necessidade de
estandardização diagnóstica

A. Macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – Vantagens das classificações actuais

Principais vantagens das classificações actuais

Fidelidade  FRANCA MELHORIA DA FIDELIDADE DIAGNÓSTICA

CRITÉRIOS OPERACIONAIS ++
  COMUNICAÇÃO
  FIDELIDADE
 Uniformização de critérios descritivos
 Desenvolvimento e aplicação de entrevistas estruturadas e semi-estruturadas
 Maior homogeneização intra-categorial

Utilidade
Kendell e Jablensky (2003) – distinguem validade e utilidade
“we propose that a diagnostic rubric may be said to possess utility if it provides non-trivial
information about prognosis and likely treatment outcomes, and/or testable propositions
about biological and social correlates”

Úteis na clínica
 Informações prováveis sobre o prognóstico, tratamento, resposta…
A. Macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – Problema das classificações actuais

baixa validade

Owen (2014)
 Quando os sistemas diagnósticos operacionalizados foram desenvolvidos, foi reconhecida
a sua falta de validade
 No entanto, a sua conveniência, fidelidade e utilidade levaram a que esse “pormenor”
fosse esquecido com a consequente reificação dos diagnósticos

…in the absence of a solid understanding of pathophysiology, the majority of diagnostic


categories chosen were by necessity largely descriptive and syndromic in nature. They are in
effect an operationalization of expert consensus of the best descriptors of the clinical
syndromes recognized by psychiatrists; they were not, nor were intended to be, valid
descriptors of disease entities

“Unfortunately, although we have learnt how to make reliable diagnoses we still have no
adequate criterion of their validity…” Kendell (1989)

A. Macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – Categorias versus Dimensões

Modelo Categorial – perspectiva qualitativa/dicotómica – tem ou não tem a doença – tem


utilidade clínica e maior apelo para os clínicos, porque na clínica é preciso tomar decisões
dicotómicas:
– Está doente ou não?
– É preciso tratar ou não?
Como os limites entre as várias categorias são relativamente arbitrários e se sobrepõem
isso cria alguns problemas como uma elevada e artificial COMORBILIDADE

Modelo Dimensional (MD) – Alguns autores têm proposto que uma abordagem dimensional
teria maior validade
• perspectiva quantitativa – normalidade e anormalidade, funcionamento psicológico
adequado ou inadequado colocam-se num continuum
– As perturbações psicológicas são variantes extremas dos fenómenos psicológicos
normais.

a.macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – Problema das classificações actuais

Diagnósticos psiquiátricos são simultaneamente:


demasiado latos
• porque doentes com o mesmo diagnóstico podem variar muito nos sintomas,
gravidade, curso e prognóstico
• Por exemplo, indivíduos com perfis muito diferentes de sintomas podem
preencher os critérios DSM5 para esquizofrenia. Este diagnóstico está
associado a um vasto leque de diferentes outcomes desde uma recuperação
favorável até uma incapacidade grave (van Os & Kapur, 2009)

demasiado restritivos
• Porque muitas categorias diagnósticas têm sintomas em comum, sendo
indistinctos os limites entre categorias e entre estas e a normalidade
• Por exemplo, os sintomas psicóticos e os sintomas afectivos são obervados
quer na esquizofrenia, quer na doença bipolar (Craddock & Owen, 2005).

A. Macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – Aumentar a estabilidade Diagnóstica
As qualidades científicas das categorias estão ligadas a 2 propriedades:
 Condicionalidade e Invariância explicativa

Condicionalidades da nosologia psiquiátrica:


A nossa nosologia não seria igual se não tivessem existido pessoas como Kraepelin,
Bleuler, Schneider …

Diagnósticos de “nicho” – desenvolveram-se em determinado contexto histórico ou


geográfico – Por exemplo, automatisme ambulatoire – quadro caracterizado por um
estado de deambulação compulsiva, com fuga e amnésia – esse diagnóstico foi
produzido durante um período relativamente curto nos finais do século
XIX/princípios do século XX, em França, mas não noutros países

A nossa nosologia não seria a mesma se não tivessem existido determinadas


condições históricas – guerra do vietname que levou ao desenvolvimento do PSTD;
mudanças socais que desmedicalizaram a homosexualidade ou levaram ao
“nascimento” da categoria bulimia no contexto do desenvolvimento de uma
determinada imagem da mulher na cultura ocidental
A. Macedo
Diagnóstico em Psiquiatria – Aumentar a estabilidade Diagnóstica

Condições que aumentam a estabilidade diagnóstica


Baixa condicionalidade – a existência e reconhecimento das categorias psiquiátricas (CP)
não está dependente de indivíduos particulares ou de condições histórico-culturais ou
sociais específicas
Elevada invariância explicativa – as generalizações que fazemos sobre as CP são aplicáveis
à maioria dos casos e das situações

Seguindo estes princípios, Kendler e Zachar (2008) referem que as categorias psiquiátricas devem ser
ancoradas em constantes humanas – incluindo características neurobiológicas ou aspectos socio-
culturais relativamente estáveis

Ainda assim, existem conflitos entre as necessidades da clínica e da investigação:

Investigação – focalização sobre condições relativa/ independentes de


condicionalismos históricos ou sociais

Clínica – implica maior compromisso com forças e factores socio-culturais

A. Macedo
Sistemas Diagnósticos Alternativos - RDoC

RDoC é um Sistema dimensional que vai do normal ao patológico


Foi conceptualizado como uma matriz com 4 dimensões (Cuthbert & Insel, 2013;
Cuthbert, 2014; http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml

(1) Domínios de funcionamento (e.g., sistemas de valência negativa, sistemas de


valência positiva e sistemas cognitivos), que são subdivididos em construtos
dimensionais (por exemplo, os sistemas cognitivos são divididos em atenção,
percepção, memória de trabalho, memória declarativa, linguagem e controlo
cognitivo);
(2) Unidades de análise (e.g., genes, moléculas, células, circuitos, comportamento);
(3) Aspectos desenvolvimentais (mudanças nos contrutos ao longo do tempo)
(4) Aspectos ambientais (como o ambiente afecta e interage com os construtos ).
A. Macedo
Sistemas Diagnósticos Alternativos - RDoC

Diferenças entre o sistema RDoC e o DSM:


1) Em vez de começar pelos síndromes psiquiátricos e procurar na direcção da sua fisiopatologia, o
RDoC inverte o processo – as ciências básicas servem de ponto de partida, sendo as
perturbações consideradas em termos de disfunções de sistemas cujos mecanismos se
pretendem desvendar

2) O RDoC incorpora explicitamente uma abordagem dimensional estudando a variação desde o


normal ao patológico.

3) O RDoC implica a necessidade de novos designs de estudos e amostras em contraponto ao


design clássico em que a amostra parte de um grupo de casos definidos com base em critérios
categoriais (e.g DSM)
- no RDoC o processo envolve 2 passos:
1. definir o grupo de estudo com base num critério mais lato
2. definir a variável independente em estudo a partir de qualquer das unidades de análise