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■ O  autor  deste  livro  e  a  EDITORA  SANTOS   empenharam  seus  melhores  esforços  para  assegurar  que  as  informações  e  os
procedimentos  apresentados  no  texto  estejam  em  acordo  com  os  padrões  aceitos  à  época  da  publicação,  e  todos  os  dados
foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências
da  saúde,  as  mudanças  regulamentares  governamentais  e  o  constante  fluxo  de  novas  informações  sobre  terapêutica
medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes
fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações
nas  dosagens  recomendadas  ou  na  legislação  regulamentadora.  Adicionalmente,  os  leitores  podem  buscar  por  possíveis
atualizações da obra em http://gen­io.grupogen.com.br.

■ O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais
de qualquer material utilizado neste livro, dispondo­se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a
identificação de algum deles tenha sido omitida.

■ Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2015 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Publicado pela Editora Santos, um selo integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040­040
Tels.: (21) 3543­0770/(11) 5080­0770 | Fax: (21) 3543­0896
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■ Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por
escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

■ Capa: Rosangela Bego

■ Produção digital: Geethik

■ Ficha catalográfica

G979c
Guimarães, Marcus Martins
Checklist  em  implantodontia  :  diagnóstico,  planejamento,  cirurgia,  prótese  e  complicações  /  Marcus  Martins
Guimarães. ­ 1. ed. ­ São Paulo : Santos, 2015.
174 p. : il. ; 24 cm.

Inclui bibliografia
ISBN 978­85­277­2708­2

1. Implantes dentários. 2. Implantodontia. I. Título.

14­18038 CDD: 617.693
CDU: 616.314­089.843
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Célio Soares de Oliveira Júnior
Cirurgião­dentista.  Especialista  em  Periodontia  pelo  Centro  de  Fissura  do  Labiopalatal  da  Faculdade  de
Odontologia  de  Bauru  da  Universidade  de  São  Paulo  (FOB/USP).  Especialista  em  Implantodontia  pelo  Conselho
Regional  de  Odontologia  de  Minas  Gerais  (CRO­MG).  Especialista  em  Radiologia  pela Associação  Brasileira  de
Odontologia (ABO­MG). Mestre e Doutor em Reabilitação Oral (Prótese) pela FOB/USP. Professor Adjunto IV da
disciplina  de  Prótese  Parcial  Removível  do  Departamento  de  Odontologia  Restauradora  da  Faculdade  de
Odontologia  da  Universidade  Federal  de  Minas  Gerais  (FO­UFMG).  Subcoordenador  do  curso  de  Especialização
em Implantodontia da FO­UFMG.

José Augusto César Discacciati
Cirurgião­dentista.  Especialista  em  Prótese  Dental  pelo  Centro  de  Estudos  Odontológicos  do  Instituto  de
Previdência  dos  Servidores  do  Estado  de  Minas  Gerais  (CEO­IPSEMG).  Doutor  em  Biomateriais  pelo
Departamento  de  Engenharia  Metalúrgica  e  de  Materiais  da  Universidade  Federal  de  Minas  Gerais  (DEMET­
UFMG).  Mestre  em  Odontologia  e  Especialista  em  Implantodontia  pela  Odontologia  da  Universidade  Federal  de
Minas Gerais (FO­UFMG). Professor do Departamento de Odontologia Restauradora da FO­UFMG.

Milton Gomes do Carmo Júnior
Cirurgião­dentista. Especialista em Dentística Restauradora pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO­MG)
e  em  Implantodontia  pela  Faculdade  de  Odontologia  da  Universidade  Federal  de  Minas  Gerais  (FO­UFMG).
Professor Convidado da disciplina de Implantodontia do curso de Especialização em Implantodontia da FO­UFMG
e da disciplina de Implantodontia do curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade Ingá (Uningá).

Ricardo Rodrigues Vaz
Cirurgião­dentista.  Especialista  em  Prótese  Dentária  pelo  Conselho  Federal  de  Odontologia.  Doutor  em  Materiais
Dentários  pela  Faculdade  de  Odontologia  de  Piracicaba  da  Universidade  Estadual  de  Campinas  (FOP­Unicamp).
Mestre  em  Reabilitação  Oral  pela  Faculdade  de  Odontologia  de  Ribeirão  Preto  da  Universidade  de  São  Paulo
(FORP­USP).  Professor  Adjunto  da  disciplina  de  Dentística  Restauradora  do  Departamento  de  Odontologia
Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO­UFMG).

Rodrigo da Costa Seabra
Cirurgião­dentista.  Especialista  em  Periodontia  pela  Pontifícia  Universidade  Católica  de  Minas  Gerais  (PUC­
Minas).  Especialista  em  Implantodontia  pela  Faculdade  de  Odontologia  da  Universidade  Federal  de  Minas  Gerais
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(FO­UFMG).  Mestre  em http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Periodontia  pela  FO­UFMG.  Professor  da  disciplina  de  Periodontia  da  Faculdade  de
Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva.

Vanessa Frazão Cury
Cirurgiã­dentista. Especialista em Periodontia e em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal  de  Minas  Gerais  (FO­UFMG).  Mestre  em  Periodontia  pela  FO­UFMG.  Doutora  em  Farmacologia  pelo
Instituto  de  Ciências  Biológicas  da  UFMG.  Professora  Titular  da  Disciplina  de  Periodontia  da  Faculdade  de
Odontologia  do  Centro  Universitário  Newton  Paiva.  Professora  do  curso  de  Especialização  em  Implantodontia  da
FO­UFMG.

Vinícius de Magalhães Barros
Cirurgião­dentista.  Especialista  em  Prótese  Dentária  e  Implantodontia  pela  Faculdade  de  Odontologia  da
Universidade  Federal  de  Minas  Gerais  (FO­UFMG).  Doutorando  em  Clínicas  Odontológicas  pela  FO­UFMG.
Mestre  em  Prótese  Dentária  pela  Pontifícia  Universidade  Católica  de  Minas  Gerais  (PUC­Minas).  Professor
Convidado do curso de Especialização em Implantodontia da UFMG. Coordenador do curso de Especialização em
Prótese Dentária do Centro de Estudos Odontológicos do IPSEMG (CEO­IPSEMG).
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Agradeço à minha família, que abriu mão de muitos momentos de convivência comigo para que eu pudesse me
dedicar  a  este  livro  e  também  à  Odontologia. Agradeço  especialmente  à  minha  esposa,  Valéria,  e  aos  meus  dois
filhos, Gabriel e Bruna, pelo incentivo e pela motivação para a construção deste novo projeto.
Aos  professores  do  curso  de  Especialização  em  Implantodontia  da  Faculdade  de  Odontologia  da  Universidade
Federal  de  Minas  Gerais  (FO­UFMG)  que  participaram  da  elaboração  do  livro  –  Célio  Soares,  José  Augusto,
Ricardo  Vaz,  Milton  do  Carmo,  Vanessa  Frazão,  Rodrigo  Seabra  e  Vinícius  Barros  –  e  àqueles  que  contribuíram
indiretamente, por meio das atividades clínicas com os pacientes, ajudando muito na construção do conhecimento –
João Batista Magalhães, Sebastião Godinho, Sergio Carvalho, Paulo Henrique, Leonardo Martins, Marcelo Groth e
Vinícius Machado.
À  FO­UFMG,  por  sua  diretoria  e  seu  programa  de  pós­graduação,  pelo  apoio  em  todas  as  atividades  teóricas  e
práticas do curso, possibilitando um avanço significativo no conhecimento da Implantodontia.
Aos funcionários do curso, pelo empenho, dedicação e participação efetiva na construção do conhecimento.
Aos pacientes, pelo espírito colaborativo, confiança e paciência, fundamentais para o ensino e o aprendizado de
uma Odontologia de qualidade.
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Este livro é dedicado a todo dentista que pratica a Implantodontia e tem como objetivo a descrição da maioria das
técnicas  cirúrgicas  e  protéticas,  do  diagnóstico  e  do  tratamento  das  possíveis  complicações,  bem  como  de  sua
etiologia e seus métodos de prevenção.
A  metodologia  científica  avança  cada  vez  mais,  com  procedimentos  de  evidência  científica  comprovada,  o  que
influencia  no  tratamento  dos  pacientes.  Se  antes  o  atendimento  clínico  se  baseava  na  preferência  profissional,  na
influência comercial e na filosofia de algumas instituições de ensino e pesquisa, hoje as decisões do tratamento são
baseadas em informações científicas avaliadas sistematicamente e que comprovam a eficácia dos diferentes tipos de
tratamentos e medicamentos utilizados.
Essa  nova  metodologia  analítica  do  conhecimento  científico  possibilita  a  composição  do  tratamento  clínico  de
maneira organizada e segura, estabelecendo protocolos de conduta clínica para doenças ou problemas específicos e
norteando os profissionais de saúde para um tratamento de eficácia comprovada.
Esta  revisão  sistemática  organiza  o  conhecimento  científico  descoberto,  comprova  a  sua  eficácia  e  constrói  um
modelo  para  cada  tipo  de  tratamento,  como  indicações  e  contraindicações,  vantagens  e  desvantagens,  riscos  e
benefícios.  Ela  também  contribui  para  determinar  as  etapas  mais  relevantes  para  cada  modalidade  clínica  de
tratamento, seja nas fases ambulatorial, cirúrgica ou de reabilitação protética.
Há  muitos  aspectos  a  serem  observados  e  informações  disponíveis,  o  que  dificulta,  dentro  do  ambiente  do
consultório,  a  decisão  sem  possibilidade  de  erro.  Cientes  dessas  dificuldades  e  visando  a  organizar  essas
informações,  trouxemos  para  a  Implantodontia  uma  prática  muito  comum  na  aviação:  estabelecer  uma  lista  de
avaliações (checklist) antes de realizar um procedimento cirúrgico e protético. Com isso, esperamos descrever para
cada  procedimento  um  passo  a  passo  que  propicie  ao  cirurgião­dentista  uma  prática  segura,  eficiente  e  sem
imprevistos, capaz de otimizar o resultado.
Checklist  em  Implantodontia  –  Diagnóstico,  Planejamento,  Cirurgia,  Prótese  e  Complicações  pode  ser
considerado  um  guia  rápido  de  orientação,  pois  apresenta  informações  concisas,  sequenciais  e  direcionadas  às
principais técnicas cirúrgicas e protéticas realizadas na Implantodontia.
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Capítulo 1 | Plano de Tratamento

Capítulo 2 | Cirurgia

Capítulo 3 | Prescrição de Medicamentos na Implantodontia

Capítulo 4 | Pós­operatório

Capítulo 5 | Prótese

Capítulo 6 | Complicações

Bibliografia
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1
Plano de Tratamento

■ Diagnóstico
■ Fatores de risco em Implantodontia
■ Avaliação tomográfica | Tomografia computadorizada
■ Orientações para carga imediata
■ Elaboração do plano de tratamento
■ Discussão do caso clínico do paciente
■ Planejamento para implante dental
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Diagnóstico

■ Queixa principal
■ Desejos e objetivos do paciente
■ História sistêmica
■ História dental
■ Medicação atual e prévia
■ Alergia
■ Tratamento com bifosfonato (tipo, tempo)
■ Radiografia periapical
■ Radiografia panorâmica
■ Sondagem periodontal
■ Condição das restaurações presentes, etiologia das perdas dentárias, cáries
■ Avaliação da articulação temporomandibular (ATM)
■ Avaliação da oclusão
■ Avaliação do tecido mole (biotipo, gengiva inserida)
■ Câncer oral
■ Fotografias (face, face com sorriso, intraoral)
■ Moldagem e registro de mordida e arco facial, modelo diagnóstico, guia
■ Cor do dente
■ Formato e tamanho do dente
■ Guia radiográfico para o serviço de imagem para tomografia computadorizada (TC)
■ Manipulação dos dados da TC com programa de planejamento virtual.

Fatores de risco em Implantodontia

A  presença  de  um  fator  de  risco  não  é  necessariamente  uma  contraindicação  para  o  tratamento  de  implante.
Entretanto, a presença de vários fatores de risco representa uma situação de alto risco.

Fatores gerais

■ Muito jovem ou muito idoso
■ Condição médica comprometida
■ Condição psicológica comprometida
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■ Alta demanda estética http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
■ Disponibilidade limitada para tratamento
■ Tabagismo
■ Alcoolismo
■ Distúrbio na ATM
■ Doença periodontal
■ Etiologia do edentulismo
■ Pequena abertura de boca
■ Má higiene
■ Pobre densidade óssea
■ Alterações de rebordo
■ Reabsorção vertical de rebordo
■ Pouca distância interoclusal
■ Pouca dimensão mesiodistal da área edêntula
■ Lesões agudas
■ Lesões ósseas.

Fatores de risco estético

■ Sorriso alto maxilar
■ Sorriso baixo mandibular
■ Gengiva festonada (alta possibilidade de recessão)
■ Gengiva fina (alta possibilidade de recessão)
■ Papila  adjacente  a  dente  (se  espessa  e  baixa,  a  regeneração  espontânea  adjacente  ao  implante  planejado  é
facilitada; se fina e alta, dificilmente ocorrerá regeneração completa)
■ Formato dental (a correção estética de um dente quadrado é mais fácil do que a de um dente triangular)
■ Tipo  de  contato  proximal  (quanto  maior  o  contato  proximal,  menor  o  espaço  para  a  papila  e  mais  simples  a
regeneração)
■ Posição  do  contato  proximal  (se  o  contato  for  menor  que  5  mm  da  margem  óssea,  ocorre  a  regeneração  da
papila, mas essa chance diminui com o aumento da distância)
■ Concavidade vestibular
■ Implantes adjacentes (difícil de conseguir papila entre os dois implantes)
■ Reabsorção óssea vertical (origina uma posição muito apical do implante)
■ Osso papilar (se ausente, não ocorre regeneração da papila)
■ Grande demanda por estética
■ Má higiene oral
■ Restauração provisória instável.

Fatores de risco funcionais

■ Bruxismo
■ Apertamento
■ Deglutição atípica
■ Língua de volume aumentado
■ Tipo de dieta
■ Implantes na região posterior
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■ Arco antagonista (dente natural, prótese removível, implante)
■ Posicionamento do implante (colocação inadequada ou angulação).

Fatores de risco oclusais

■ Oclusão não balanceada
■ Facetas de desgaste
■ Colapso de mordida posterior
■ História de fraturas de dentes e restaurações
■ Direção  da  carga  (se  a  carga  não  for  direcionada  para  o  longo  eixo  dos  implantes,  a  sobrecarga  pode  acarretar
uma variedade de problemas, como fratura de componentes, falha do material restaurador e perda óssea)
■ Mesa oclusal ampla.

Fatores de risco biomecânicos

■ Número de implantes menor que o desejado
■ Implante de diâmetro reduzido
■ Implante curto
■ Conexão dente­implante
■ Coroas não unidas em determinadas situações
■ Instalação na mesma linha (sem tripodismo)
■ Uso de cantiléver
■ Implantes fora do longo eixo da carga
■ Altura excessiva da restauração (proporção coroa­implante desfavorável)
■ Estabilidade primária insatisfatória
■ Falta de passividade da prótese
■ Flexão mandibular
■ Carga imediata.

Avaliação tomográfica | Tomografia computadorizada

Tomografia computadorizada da mandíbula

■ Avaliar a posição do nervo alveolar inferior (distância da crista, direção e diâmetro)
■ Posição do forame mentoniano
■ Avaliar a extensão anterior do nervo mentoniano
■ Observar o canal do nervo incisivo (extensão e distância da crista)
■ Verificar se há depressões ósseas (sublingual, sub­bucal, fossa submandibular)
■ Topografia da crista alveolar
■ Densidade óssea
■ Patologia óssea
■ Restos radiculares
■ Avaliar a dimensão alveolar, como altura e espessura da cortical.

Tomografia computadorizada da maxila

■ Posição do forame incisivo
■ Avaliar a abóbada palatina para estimar a localização da artéria palatina maior e do nervo
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■ Depressões (sublabial e sub­bucal)
■ Avaliar o formato da crista alveolar remanescente (altura, espessura e ângulo)
■ Raízes remanescentes
■ Densidade óssea
■ Distância óssea disponível abaixo do seio maxilar
■ Distância disponível abaixo da fossa nasal
■ Septos no seio maxilar
■ Processos patológicos no seio maxilar.

Orientações para carga imediata

Implantes unitários

■ Parafunção
■ Estabilidade  primária  maior  que  40  N/cm2  de  torque  de  inserção;  isso  não  significa  torque  final,  e  sim  torque
durante a inserção do implante
■ Determinar se o osso possui boa densidade
■ Colocação de prótese provisória sem contato oclusal
■ Não realizar carga imediata na distal do primeiro molar
■ Não utilizar implantes curtos para casos unitários; comprimento mínimo de 9 mm
■ Instruir o paciente a fazer dieta macia por, no mínimo, 8 semanas
■ Realizar apenas em pacientes colaborativos.

Implantes múltiplos

■ Válidas as regras para implante unitário com carga imediata, somando­se a estas as regras a seguir
• Unir as coroas provisórias
• Manter os menores pônticos possíveis
• Não utilizar cantiléver
• Garantir oclusão balanceada em dentes naturais
• Número adequado de implantes
• Utilizar um provisório de restauração aparafusada
• Garantir boa higiene oral.

Arcos completos

■ Mínimo de cinco implantes na mandíbula e sete na maxila
■ Implantes instalados com boa distância
■ Adaptação passiva da prótese
■ Oclusão balanceada
■ Instalação bem posicionada dos implantes.

Elaboração do plano de tratamento

■ Revisão da história sistêmica do paciente
■ Avaliação radiográfica (periapical e panorâmica)
■ Exame das fotografias, para determinar a qualidade e a quantidade de tecidos periodontais, a relação oclusal, a
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mordida e o sorriso http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
■ Estudo  do  modelo  do  enceramento,  para  examinar  a  oclusão,  a  relação  interarco,  as  características  do  tecido
mole e a disponibilidade de espaços vertical e horizontal
■ Na TC, volume do osso disponível, pontos anatômicos importantes, densidade, defeitos ósseos e patologias
■ Avaliar possíveis fatores de risco
■ Considerar:  possibilidade  de  uso  de  guia  cirúrgico;  carga  imediata  ou  tardia;  tipo  de  prótese;  tipo  e  número  de
implantes, comprimento, diâmetro, posição e angulação; prótese provisória; prognóstico
■ Consultar o laboratório de prótese sobre o desenho da prótese e o custo
■ Elaboração de plano de tratamento (planos A e B)
■ Marcação de consulta para apresentar o plano ao paciente.

Discussão do caso clínico do paciente

■ Apresentar  as  opções  do  plano  de  tratamento,  utilizando  macro  modelos,  arquivos  digitais,  simulação  de
tratamento em programas de informática (DentalSlice) e modelos com enceramento diagnóstico
■ Revisar as limitações e os riscos
■ Estimar o tempo dos tratamentos cirúrgico e protético
■ Descrever a fase protética provisória
■ Descrever a fase protética definitiva
■ Explicar sobre a medicação necessária
■ Discutir possíveis complicações
■ Explicar o que é necessário para a manutenção
■ Apresentar as opções de custo do tratamento
■ Elaborar o consentimento informado.

Planejamento para implante dental

Implante unitário

■ Avaliação do espaço interdental mesiodistal, tamanho do implante + 1 mm de osso preservado de cada lado + 0,5
mm de ligamento periodontal dos dentes adjacentes
■ Distância interoclusal mínima de 6,5 mm
■ Quantidade  de  osso  vestibulolingual  =  tamanho  do  implante  +  1  mm  de  osso  lingual  +  1,5  a  2  mm  de  osso
vestibular
■ Tamanho do espaço edêntulo = espaço do dente homólogo
■ Raízes dos dentes adjacentes paralelas, não invadindo a área do implante
■ Relação entre o diâmetro do implante e o diâmetro do dente a ser substituído
■ Avaliação do fenótipo periodontal: fenótipo espesso – papilas planas = prognóstico estético favorável; fenótipo
fino – papilas altas e triangulares = prognóstico estético mais reservado
■ Observar o formato dos dentes; dentes quadrados indicam melhor prognóstico estético que dentes triangulares
■ Posição do ponto de contato em relação ao nível ósseo até 4 mm melhor resultado
■ Sobre o formato do ponto de contato, quanto menor o espaço interdental, melhor o resultado
■ Osso  interproximal  intacto,  altura  e  espessura  da  tábua  óssea  vestibular  são  aspectos  importantes  da  perda
unitária em área de estética

Aspectos anatômicos relevantes em estética, posicionamento tridimensional do implante:


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Posição vestibulolingual: evita a recessão gengival

■ Posição oclusoapical: evita sulco profundo

■ Posição mesiodistal: evita perda óssea proximal com perda da papila.

■ Posição oclusoapical do implante = 3 mm da margem gengival
■ Inclinação  do  implante  para  prótese  aparafusada  sempre  em  direção  à  palatina  ou  lingual,  levando  em  conta  os
dentes adjacentes e antagonistas
■ Inclinação do implante para prótese cimentada correspondente à incisal

Posicionamento tridimensional (3D) do implante: o ponto de entrada ideal do implante no rebordo nunca deve ser muito vestibular ou lingual, e sim mais

palatino/lingual do bordo incisal dos dentes adjacentes (Figura 1.1).

■ As  considerações  protéticas  são:  menor  contato  oclusal,  sem  guia  oclusal,  sem  carga  oclusal  isolada  e,  de
preferência, função em grupo
■ Mesa oclusal estreita, cúspide baixa e fossa rasa, sem toques em movimentos laterais.

Implante unitário | Área de estética

Os aspectos aqui observados são muito mais amplos e fortemente associados à chamada estética rosa: linha do sorriso, formato do rebordo edêntulo e

existência de papila. Um enceramento diagnóstico é de fundamental importância para avaliar em modelo o espaço presente, a anatomia do rebordo

edêntulo, o posicionamento dental, a margem gengival, a posição e o formato da papila.

Figura 1.1 Ponto ideal de entrada para o implante.

■ Avaliar  a  zona  do  sorriso  do  paciente  (Figura  1.2):  linha  e  simetria  dos  lábios,  nível  e  simetria  da  margem
gengival, quantidade de rebordo visível, papila interdental e harmonia dentegengiva
■ Avaliar  a  linha  do  sorriso  do  paciente:  os  sorrisos  alto  e  médio  apresentam  grande  demanda  estética;  sorriso
baixo, menor demanda estética
■ Papilas adjacentes preservadas; perda parcial ou estética prejudica o prognóstico estético
■ Tábua óssea vestibular com altura e espessura preservadas; falta de espessura e altura é indicativo de técnica de
regeneração alveolar
■ Faixa  de  3  a  4  mm  de  gengiva  queratinizada  no  espaço  edêntulo;  a  falta  desta  quantidade  de  tecido  implica  na
necessidade de cirurgias mucogengivais
■ Mais do que pelo resultado estético, o posicionamento 3D do implante é fundamental para os resultados a longo
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prazo (Figura 1.3). http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952

Implantes múltiplos adjacentes

O planejamento para a colocação de vários implantes adjacentes é diferente do segmento anterior para o segmento posterior. No segmento anterior

(estética), a colocação dos implantes deve seguir a posição exata determinada pelo planejamento protético, enquanto no segmento posterior (função), o

planejamento depende do espaço edêntulo existente.

Figura 1.2 Avaliação da zona do sorriso com a identificação dos determinantes da estética branca e rosa.

Figura 1.3 A e B. O bom posicionamento do implante favorece um bom resultado estético.

■ Distância interdental de 7 mm entre o centro dos implantes e de 4 mm do centro do implante ao dente adjacente,
para implantes de diâmetro de 4 mm (Figura 1.4)
■ Espaço ósseo entre os implantes maior que 3 mm e distância do implante ao dente adjacente de 2 mm (Figura
1.5)
■ Evitar cantiléver e conexão dente­implante
■ Evitar a colocação excessiva de implantes e a colocação de implantes muito próximos
■ No  segmento  posterior,  em  caso  de  planejamento  de  prótese  ferulizada,  procurar  posicionar  os  implantes  de
maneira  que  se  consiga  obter  um  tripodismo,  para  melhorar  a  distribuição  de  esforço  horizontal,  reduzindo,
assim, o fator de carga (Figura 1.6); o número de implantes deve ser igual ao número de dentes substituídos
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Figura 1.4 Distância mínima entre implantes de 4 mm de diâmetro.

Figura 1.5 Observar o rebordo reabsorvido, o que diminui a curvatura do arco e do espaço de colocação de vários
implantes.

■ Em  caso  de  perda  múltipla  anterior,  avaliar  os  segmentos  direito  e  esquerdo  separadamente  (Figura  1.7);  o
número de implantes, na maioria dos casos, é menor do que o número de dentes a serem substituídos
■ Dar preferência a implante de conexão interna; as próteses podem ser ou não unidas. Quando houver implantes
curtos, carga oclusal excessiva e má qualidade óssea, a prótese múltipla deve ser ferulizada
■ Em caso de implantes mais próximos, utilizar o conceito de plataforma trocada.
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Figura 1.6 Redução de carga horizontal quando se faz o tripodismo.

Figura 1.7 A e B. Espaço edêntulo avaliado separadamente.

Em caso de perda de dois dentes adjacentes em áreas de estética, observar: distância interdental, inclinação das raízes, posição do canal incisivo, espessura

óssea, inclinação do rebordo e linha do sorriso.

■ A substituição dos quatro incisivos superiores torna­se o maior desafio estético para a Implantodontia
■ A substituição dos quatro incisivos inferiores se dá por meio de ponte fixa sobre implantes e não de elementos
isolados.
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Preservação de papilas em perdas múltiplas anteriores

A preservação de papila na região anterior depende do fenótipo dental e periodontal do paciente e do posicionamento correto dos implantes.

■ Há  papila  em  pacientes  com  dentes  com  formato  quadrado,  distância  do  ponto  de  contato  à  crista  óssea  menor
que 4 mm, superfícies de contato e fenótipo periodontal espesso
■ Em  relação  ao  posicionamento  dos  implantes  adjacentes:  quando  a  distância  é  menor  que  3  mm  (Figura 1.8),
ocorre perda da altura da papila
■ Na  tábua  óssea  vestibular,  a  espessura  deve  ser  maior  que  2  mm  para  superar  o  processo  de  saucerização
circunferencial de 1,5 mm que acontece nos implantes de plataforma convencional (Figura 1.9).

Considerações  protéticas:  menor  contato  oclusal,  sem  carga  oclusal  isolada,  de  preferência  em  grupo;  mesa
oclusal estreita, cúspide baixa e fossa rasa.

Figura 1.8 A e B. Distância < que 3 mm entre os implantes, causando perda das papilas. C e D. Distância > que 3
mm entre os implantes preserva a altura das papilas.
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Figura 1.9 A e B. Processo de saucerização circunferencial. C e D. Espessura do osso vestibular menor que 2 mm,
indicando recessão. E e F. Espessura do osso vestibular igual ou maior que 2 mm, portanto, estável.

Conceito de plataforma trocada (switching platform)

A redução do diâmetro do componente protético permite uma reposição horizontal da interface implante/pilar, e os micromovimentos não mais ocorrem

próximos ao tecido ósseo (Lazara, 2006). Isso favorece uma preservação da crista óssea e uma menor saucerização. O conceito de plataforma trocada pode

permitir:

■ Redução da distância mínima entre implantes e entre dente e implante

■ Regras mais 죉ᕿexíveis para posição dos implantes

■ Maior simpli艒汑cação em áreas de estética

■ Colocação de um maior número de implantes

■ Os reais benefícios da plataforma trocada ainda estão em desenvolvimento e devem ser observados com atenção.

■ Estudos  têm  demonstrado  que  quando  o  implante  é  exposto  ao  ambiente  bucal  e  recebe  qualquer  componente
protético, ocorre remodelamento, caracterizado pela perda óssea circunferencial, e que o conceito de plataforma
trocada diminui esse remodelamento
■ A espessura inicial da mucosa antes da colocação do implante pode influenciar a estabilidade da crista óssea ao
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redor dos implantes. Em tecido fino, se comparado aos implantes restaurados de modo convencional, o conceito
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de plataforma trocada não parece impedir a remodelação óssea
■ As  distâncias  entre  o  implante  e  o  dente  e  entre  os  implantes  podem  ser  reduzidas  no  conceito  de  plataforma
trocada
■ A  possibilidade  da  falta  de  compatibilidade  entre  as  plataformas  do  pilar  e  o  implante  criar  um  ambiente  mais
favorável para o crescimento bacteriano não foi comprovada pelos trabalhos científicos, apresentando as mesmas
espécies bacterianas do protocolo convencional
■ O  conceito  de  plataforma  trocada,  em  suas  diversas  configurações,  apresenta  avaliações  microbiológicas  e
respostas inflamatórias similares quando comparado aos implantes restaurados de modo tradicional
■ Foram  obtidos  resultados  estéticos  satisfatórios  nos  casos  de  implantação  e  carga  imediata,  obtendo­se
remodelação  peri­implantar  de  0,3  mm  na  plataforma  trocada  contra  1,19  mm  na  plataforma  tradicional.
Conceito com boa indicação para áreas de estética
■ Este conceito, no entanto, acaba cerceado pela limitação anatômica do local da implantação, que impossibilita a
colocação de implantes de diâmetro largo para se conseguir este efeito. Para tanto, seriam necessárias técnicas de
aumento de espessura do rebordo ou o desenvolvimento de novas configurações de implantes e pilares
■ Resultado  histológico  do  conceito:  desloca  o  infiltrado  inflamatório  celular  para  dentro  da  interface  pilar­
implante,  aumentando  a  distância  da  crista  óssea  adjacente;  a  superfície  do  implante  não  coberta  pelo  pilar
aumenta a faixa de estabilização do tecido conjuntivo, reduzindo a remodelação óssea
■ Além  do  efeito  biológico,  tem­se  o  efeito  biomecânico  na  interface,  sugerindo  a  literatura  que  a  preservação
óssea  está  associada  não  apenas  à  combinação  de  plataformas  largas  e  pilares  estreitos,  como  também  ao
diâmetro maior da plataforma restauradora. Estudos de elemento finito mostraram que os valores de estresse na
crista  óssea  diminuem  a  partir  do  aumento  do  diâmetro  do  implante,  efeito  semelhante  ao  conseguido  com  o
conceito de plataforma trocada
■ Nos  estudos  de  elemento  finito  para  avaliar  a  biomecânica  dessa  conexão,  verificou­se  menor  concentração  de
estresse na crista (Figura 1.10).

Figura  1.10  Estudo  de  elemento  finito  na  plataforma  trocada  (A).  Distribuição  de  esforço  de  baixa  intensidade  no
osso cortical (B) e medular (C).

Implantes múltiplos | Área de estética


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A terapia com implantes em área de estética é considerada procedimento avançado e complexo que requer amplo planejamento pré-operatório e cirurgia

precisa, guiada por planejamento protético. Existem evidências de que a substituição de um único dente por um implante dental em área de estética é um

procedimento esteticamente previsível e funcional, se os tecidos moles e duros dos dentes adjacentes estiverem preservados. Em contrapartida, quando

substituídos vários dentes adjacentes em área anterior da maxila, o resultado estético não é previsível. O principal problema é a perda do volume dos

tecidos moles e duros, com a falta de tecido mole interimplantar. A altura da papila entre dois implantes é determinada pelo osso interimplantar, que

normalmente se encontra apical ao dente periodontalmente sadio. Como resultado dessa limitação, aparecerão espaços negros que serão manipulados

através de próteses de formato quadrado com longo ponto de contato ou prótese com as papilas feitas em cerâmica rosa.

■ Para  implantes  adjacentes,  a  distância  interimplante  deve  ser  de  pelo  menos  3  mm.  Essa  distância  pode  ser
difícil se os dentes perdidos forem os caninos e os incisivos lateral e central, em que o espaço é muito pequeno

Uma alternativa, quando há pouco espaço interimplante, é a realização da prótese múltipla com pônticos intercalados.

■ O correto posicionamento tridimensional é essencial para o resultado estético
■ Existe  uma  variedade  de  técnicas  reconstrutivas  para  aumento  de  espessura  e  altura  do  rebordo,  sendo  que  o
enxerto  autógeno  em  bloco  com  ou  sem  membrana  consegue  melhores  resultados  com  menor  chance  de
complicações
■ Devido à previsibilidade limitada do aumento vertical de rebordo, é importante considerar a extrusão ortodôntica
antes da extração dental
■ A  distração  alveolar  pode  ser  utilizada  para  aumento  vertical,  mas  esse  procedimento  tem  alto  índice  de
complicações, tais como: distração incompleta, fratura do distrator, perda do ganho ósseo e infecção.

Momento de instalação do implante

Existe uma classi艒汑cação que se baseia no nível de cicatrização do alvéolo pós-extração (Hammerle et al., 2004):

■ Tipo 1: instalação do implante no momento da extração dental, (implantação imediata)

■ Tipo 2: instalação do implante após a cicatrização completa do tecido mole (4 a 8 semanas)

■ Tipo 3: instalação do implante após a cicatrização completa do tecido mole e preenchimento parcial do alvéolo com tecido ósseo (12 semanas)

■ Tipo 4: instalação do implante em alvéolo totalmente cicatrizado (20 semanas).

Vantagens e desvantagens para os diferentes momentos de instalação dos implantes

■ Tipo  1  (implantação  imediata):  reduz  o  número  de  procedimentos  cirúrgicos.  Falta  de  estabilidade  primária  na
posição protética ideal, risco aumentado de recessão da mucosa
■ Tipo  2  (4  a  8  semanas):  melhora  a  qualidade  do  tecido  mole  para  fechamento  primário  do  retalho  sem  tensão;
qualquer  patologia  associada  à  extração  já  foi  resolvida.  Perda  parcial  da  tábua  óssea  com  aplainamento  da
cortical  vestibular,  que  facilita  a  técnica  de  enxerto.  Como  dentro  do  alvéolo  há  uma  limitada  formação  óssea,
defeitos peri­implantares e falta de estabilidade primária são comuns
■ Tipo 3 (12 semanas): a reabsorção da tábua óssea vestibular está mais pronunciada; a completa cicatrização do
tecido mole facilita os procedimentos de enxertia, e a maior quantidade de formação óssea facilita a obtenção da
estabilidade primária
■ Tipo  4:  as  paredes  do  alvéolo  apresentam  a  maior  quantidade  de  reabsorção.  Apesar  de  os  tecidos  estarem
totalmente  cicatrizados,  a  falta  de  tecido  ósseo  normalmente  indica  uma  técnica  de  reconstrução  horizontal  do
rebordo
■ Exames extraoral e intraoral, para identificar assimetrias e patologias importantes
■ Modelos  diagnósticos  montados  para  avaliar  aspectos  dinâmicos  e  estáticos  da  oclusão  do  paciente.  Relação
maxilomandibular (classificação de Angle),  overbite, overjet, estabilidade em oclusão habitual, relação cêntrica,
contatos excursivos e avaliação tridimensional do espaço presente
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■ Avaliação da linha do sorriso do paciente; sorriso alto significa grande demanda estética
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■ Avaliação  específica  da  área  edêntula:  linha  do  sorriso,  margem  gengival,  sondagem  periodontal,  profundidade
de  sondagem,  perda  de  inserção,  quantidade  de  gengiva  inserida,  fenótipo  periodontal  (fino/festonado  e
espesso/plano),  anatomia  dos  tecidos  mole  e  duro,  nível  do  osso  interproximal  (raio  X),  formato  e  tamanho
clínico das coroas, overbite, overjet, dentes mal posicionados
■ Avaliação  específica  radiográfica  da  área  edêntula:  uso  de  TC  ou  tomografia  computadorizada  de  feixe  cônico
(CTCB, do inglês, computed tomography cone beam), com o uso de guia radiográfico, que reflete a posição e o
eixo de inserção das próteses planejadas
■ Durante  a  cicatrização,  a  tábua  óssea  vestibular  sofre  um  processo  de  remodelação  (reabsorção),  devido  ao
desaparecimento  do  osso  fasciculado,  que  é  o  tipo  de  osso  onde  estão  inseridas  as  fibras  do  ligamento
periodontal. Esse osso desaparece de 4 a 8 semanas após a extração, resultando em uma reabsorção horizontal e
vertical da porção coronal do rebordo vestibular
■ A dimensão linear do arco é reduzida devido ao aplainamento da curvatura do rebordo. A colocação de múltiplos
implantes  aumenta  o  risco  de  que  estes  fiquem  muito  próximos  uns  dos  outros,  comprometendo  as  áreas  de
embrasuras (Figura 1.11)
■ Recomenda­se  que  para  cada  dois  implantes,  estes  estejam  separados  por  um  pôntico,  bem  indicado  em  áreas
com  perda  de  três  a  seis  dentes.  Áreas  de  dois  dentes  perdidos  são  mais  problemáticas,  pois  precisam  de  uma
distância interimplantar de no mínimo 3 mm
■ Aumento  de  rebordo  é  sempre  indicado  em  perda  múltipla  anterior  na  maxila.  Para  cobrir  as  roscas  dos
implantes, deve­se utilizar osso autógeno particulado, pois este é rico em BMP (do inglês,  bone morphegenetic
protein;  proteína  óssea  morfogenética),  que  aumenta  a  formação  óssea,  diminuindo  o  tempo  para  regeneração.
Sobre as partículas ósseas, uma camada de hidroxiapatita (Ha) bovina (Bio­Oss) (Figura 1.12) deve ser utilizada
para  criar  um  sobrecontorno  do  rebordo.  Todo  o  material  enxertado  deve  ser  coberto  por  uma  membrana  de
colágeno (Bio­Gide). O retalho bucal deve ser liberado e avançado para cobrir toda a área enxertada, garantindo
uma sutura sem tensão e um fechamento primário do retalho

Figura  1.11  A  e  B.  Aplainamento  do  rebordo  pós­exodontia  e  espaço  limitado  para  a  colocação  múltipla  de
implantes (área em vermelho).
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Figura 1.12 A. Ha bovina enxertada para criar um sobrecontorno. B. Enxerto protegido por membrana reabsorvível.

■ O procedimento protético é de fundamental importância para a confecção de um provisório sobre os implantes,
para  criar  importantes  características:  papila  com  altura  e  espessura  adequadas,  nível  da  mucosa/gengiva  em
relação  aos  dentes  adjacentes,  estabelecimento  da  posição  do  zênite,  perfil  de  emergência  preciso  e  ponto  de
contato proximal em relação ao dente vizinho
■ A fase protética definitiva inicia­se com a definição do tipo de prótese a ser realizada, aparafusada ou cimentada.
A  prótese  aparafusada  permite  o  retratamento  protético;  é  uma  prótese  simples,  de  adaptação  passiva,
esteticamente melhor, com melhor controle da oclusão e mais econômica
■ A seleção correta do pilar protético é essencial para o tratamento de implantes em áreas de estética. A vantagem
de  implantes  no  nível  ósseo  ou  infraósseo  é  que  eles  permitem  liberdade  protética  para  confecção  de  perfil  de
emergência personalizado. Os pilares protéticos bem tolerados pelos tecidos moles são os fabricados de titânio e
zircônia.  O  formato  ideal  dos  pilares  pré­fabricados  e  dos  personalizados  é  similar  ao  preparo  cavitário  para
coroa total
■ Para  próteses  cimentadas,  os  pilares  pré­fabricados  e  personalizados  devem  apresentar  linha  de  cimentação  1
mm  abaixo  da  margem  gengival.  O  uso  de  pilares  personalizados  permite  ao  clínico  definir  a  linha  da
cimentação, fazendo a modificação necessária e obtendo formato mais conveniente para a cerâmica de cobertura.
Esses  métodos  de  personalização  podem  ser  feitos  com  tecnologia  CAD/CAM  ou  técnica  laboratorial  de  cera
perdida
■ A  espessura  da  mucosa  é  fator  importante  na  escolha  do  pilar.  Se  comparada  ao  titânio,  a  zircônia  não  produz
alteração de cor em mucosa de 2 a 3 mm de espessura. O fenótipo periodontal do paciente pode tornar­se fino
com o avanço da idade, e o uso de pilares de titânio pode ter consequências a longo prazo
■ Os  pilares  protéticos  podem  ter  ou  não  uma  indexação  interna  (sistema  antirrotacional). A  indexação  interna  é
indicada para próteses unitárias ou próteses fixas pequenas. Pilares sem indexação são indicados para próteses
aparafusadas, para aumentar a passividade sem tensão dentro da conexão

Várias modi艒汑cações no formato e no contorno são necessárias para melhorar o resultado estético entre duas próteses sobre implantes. A zona de contato

interproximal deve ser alongada na direção apical, e a coroa na cervical deve ser aumentada mesial e distalmente (Figura 1.13).
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Figura  1.13  A  e  B.  Representação  esquemática  da  perda  dos  dentes  11  e  21  com  substituição  por  prótese  sobre
implante. C. Modificação do contorno para mascarar o espaço negro.

■ Recomendação do esquema oclusal nesta região
• Oclusão estática: oclusão cêntrica, contatos nos dentes posteriores, sem contato oclusal em força de mordida
leve ou pesada
• Oclusão  dinâmica:  oclusão  mutuamente  protegida  com  guia  canina  e  função  em  grupo  na  guia  incisiva,  sem
interferência nos movimentos excursivos.

Planejamento em caso de perda total de mandíbula

O planejamento cirúrgico para mandíbula edêntula depende do tipo de prótese a ser realizada, que pode ser: implantorretida mucossuportada (removível)

ou implantossuportada (艒汑xa ou removível).

■ A  prótese  básica  implantorretida  mucossuportada  (PIR)  é  formada  por  um  sistema  de  barra  e  clipes  para
conexão  com  um  número  de  dois  implantes.  Esse  sistema  permite  rotação  e  intrusão  da  prótese  sem
sobrecarregar os implantes (Figura 1.14).

Planejamento cirúrgico e protético para prótese implantorretida | Sistema barra/clipe para dois implantes

■ Barra perpendicular à linha média (Figura 1.15)
■ Barra paralela à linha retromolar (Figura 1.16)
■ Distância mínima entre os dois implantes de 20 mm, deixando espaço para os clipes (Figura 1.17)
■ Barra paralela ao plano oclusal (Figura 1.18)
■ Posição dos implantes em linha e sem paralelos; tolerância de inclinação de 5° (Figura 1.19)
■ Espessura mínima da barra de 5 mm (Figura 1.20, A) e seção em formato circular (Figura 1.20, B) ou ovoide
(Figura 1.20, C), para permitir a rotação
■ São problemas relevantes a esta prótese
• Posicionamento inclinado dos implantes
• Distância muito grande entre os implantes
• Falta de espaço interoclusal.
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Figura 1.14 A e B. Funcionamento de uma prótese barra/clipe: rotação.
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Figura 1.15 Barra perpendicular à linha média.

Figura 1.16 Barra paralela à linha retromolar.

Figura 1.17 Distância mínima de 20 mm entre os dois implantes.
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Figura 1.18 Barra paralela ao plano oclusal.

Figura  1.19  Os  dois  implantes  devem  ser  instalados  nas  posições  2  e  4,  que  correspondem  à  distal  dos  incisivos
laterais e bem paralelos.

Figura  1.20  A.  Espessura  mínima  da  barra  em  5  mm.  B.  Seção  da  barra  em  formato  ovoide.  C.  Formato
arredondado da barra para permitir a rotação da prótese PIR.
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Planejamento cirúrgico e protético para prótese implantorretida | Sistema de bola dois implantes

■ Os implantes podem ser instalados com maior distância entre si e em curva, porém bem paralelos. Esse sistema
apresenta menor custo e maior simplicidade, em contrapartida, a prótese tem menor estabilidade (Figura 1.21).

Desenho protético ideal para prótese implantorretida | Sistema barra/clipe ou bola

■ Posição ideal (Figura 1.22, A e B). Risco de fratura e falta de adaptação de componentes (Figura 1.22, C a E).

Figura 1.21 Sistema de bola dois implantes.
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Figura 1.22 A, B e E. Posição ideal. C e D. Risco de fratura e falta de adaptação de componentes.

Planejamento cirúrgico e protético para prótese implantossuportada | Fixa quatro a seis implantes

|Protocolo Brånemark

A posição dos implantes segue a curvatura do arco e, em mandíbulas com reabsorção óssea posterior, os implantes são instalados na região entre os

forames mentonianos. Em mandíbulas com boa altura óssea posterior, os implantes distais devem ser instalados na posição dos primeiros molares. Nos

protocolos tipo Brånemark, todos os implantes são unidos por uma barra metálica.

■ Maximizar a distância entre o implante mais anterior e o posterior. Isso define o tamanho do cantiléver, que deve
ter uma vez e meia a distância do implante mais anterior ao implante mais distal (Figura 1.23)
■ A Figura 1.24 apresenta exemplo de um cantiléver curto: a curvatura do arco impediu a colocação de implantes
com maior distância, tendo sido os implantes instalados quase em linha
■ A  relação  maxilomandibular  é  muito  importante,  sendo  desejável  o  maior  número  possível  de  contato  oclusal,
como na relação classe I (Figura 1.25)
■ Na relação maxilomandibular classe II, observar padrões de oclusão (Figura 1.26)
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Na  relação  maxilomandibular  classe  III,  pode  haver  problemas  (Figura  1.27).  Deve­se  considerar  cirurgia
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ortognática.

Figura 1.23 A. Extensão da barra. B. Posição dos implantes.

Figura 1.24 Cantiléver curto. Observar os implantes dispostos quase em linha.

Figura 1.25 Maior número de contatos oclusais, guia canina e incisiva.
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Figura  1.26  A.  Relação  de  oclusão  classe  II.  B.  Relação  de  oclusão  com  implantes  retos.  C.  Relação  de  oclusão
com implantes inclinados.

Figura 1.27 A. Relação de oclusão classe III. B. Relação de oclusão desfavorável com implantes retos. C. Relação
de oclusão desfavorável com implantes inclinados.

Planejamento cirúrgico e protético para prótese implantorretida | Fixa seis implantes

Outro desenho de prótese PIR pode ser feito utilizando seis implantes, e a prótese será seccionada em três partes: uma prótese 艒汑xa apoiada sobre dois

implantes instalados na posição dos caninos e duas próteses 艒汑xas bilaterais apoiadas sobre dois implantes instalados na posição do primeiro pré-molar e

primeiro molar, sem cantiléver (Figura 1.28). Essa prótese pode ser metalocerâmica ou metaloplástica.

Deve-se evitar instalar implantes na região posterior da mandíbula unindo todos os implantes com barra, pois isso impede os movimentos de 죉ᕿexão e

torção mandibulares que ocorrem mais na região posterior. Movimentação medial de 0,8 mm (Figura 1.29).

Planejamento em perda total maxilar

Os problemas da maxila edêntula estão associados a: falta de cortical bem de艒汑nida, baixa resistência mecânica, pouca espessura e altura óssea, cavidades

nasais amplas e expansão anterior e inferior do seio.

■ Número mínimo de quatro implantes, sendo o ideal de seis a oito implantes
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■ A extensão do cantiléver deve ser menor que 10 mm
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■ Diminuir a extensão do cantiléver em caso de implantes em linha.

Figura 1.28 Prótese PIR seccionada em três partes.

Figura 1.29 A e B. Deflexão mandibular no momento de máxima abertura bucal.

■ A espessura da barra metálica deve ser de 6 mm, para conferir resistência
■ A relação maxilomandibular é de fundamental importância para determinar o tipo de prótese
■ O posicionamento ideal de sete implantes inclui um na região de incisivo central, dois nas regiões dos caninos,
dois nas regiões dos segundos pré­molares e dois nos primeiros molares (Figura 1.30).

O planejamento cirúrgico para maxila edêntula depende do tipo de prótese a ser realizada, que pode ser: (1) PIR (removível); (2) implantossuportada.

■ A prótese básica PIR é formada por um sistema de barra e clipes para conexão com um número de dois a quatro
implantes. Esse sistema permite rotação e intrusão da prótese sem sobrecarregar os implantes (Figura 1.31).

Planejamento cirúrgico e protético para prótese implantorretida | Sistema barra/clipes dois a quatro implantes

■ Barra perpendicular à linha média
■ Barra paralela à linha retromolar
■ Barra em linha reta aos implantes
■ Somente um clipe anterior, rotação facilitada (Figura 1.32)
■ Espessura da barra de 6 mm e do acrílico de 2 mm; necessidade de bom espaço interoclusal.
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Figura 1.30 Posição ideal dos implantes para prótese fixa.
Laranja = implantes secundários; verde = maxila.

Figura 1.31 Posição ideal dos implantes para permitir a rotação da prótese.

Figura 1.32 Sobredentadura com quatro implantes e apenas um clipe anterior.

Planejamento cirúrgico e protético para prótese implantorretida | Fixa seis a oito implantes sobre dentadura

■ Sistema barra/clipe com quatro implantes e vários clipes sem a rotação (Figura 1.33).
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Observar o posicionamento dos implantes, distribuídos ao longo do rebordo, sendo necessários dois implantes na região dos incisivos e dois na região dos

pré-molares bilaterais (Figura 1.34).

Protocolo para planejamento cirúrgico e protético para prótese implantorretida 艒汑xa | Seis a oito implantes

■ Para uma prótese PIR, o ideal é posicionar os implantes bem espaçados (Figura 1.35)
■ Há outras disposições possíveis para os implantes
• Demanda oclusal normal (Figura 1.36, A)
• Demanda oclusal reduzida (Figura 1.36, B).

Deve-se evitar a instalação de implantes na região posterior da mandíbula com a união com barra de todos os implantes. Isso impede os movimentos de

죉ᕿexão e torção mandibular que ocorrem mais na região posterior. Movimentação medial de 0,8 mm.

Figura 1.33 A e B. A extensão do cantiléver é a posição do dente na prótese e não do implante mais distal.
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Figura 1.34 Posição dos implantes para este protocolo. A. Seguro. B. Razoável. C. Perigo. D. Contraindicado.

Figura 1.35 implantes instalados nos incisivos centrais, caninos, segundos pré­molares e primeiros molares.
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Figura 1.36 A. Demanda oclusal normal. B. Demanda oclusal reduzida.

Planejamento virtual na implantodontia

■ A tecnologia digital trouxe grandes avanços no planejamento para implantes dentais, permitindo um tratamento
muito  mais  preciso  e  eficaz,  possibilitando  avanços  nos  diagnósticos,  no  planejamento  e  na  execução  do
tratamento.  Graças  à  interação  das  imagens  tomográficas,  é  possível,  em  um  ambiente  digital,  verificar  o
tamanho e a posição correta dos implantes, confeccionar um guia cirúrgico preciso e a prótese final. Na interação
digital, têm­se dois tipos de sistemas: um sistema aberto, em que, por meio de um exame tomográfico feito em
qualquer  equipamento  (diferentes  fabricantes),  as  imagens  podem  ser  manipuladas  livremente,  utilizando
programas  de  informática  específicos.  Dentro  desse  sistema,  o  cirurgião­dentista  poderá  planejar  o  seu  caso
clínico  virtualmente,  interagindo  imagens  das  estruturas  dos  tecidos  com  imagens  do  modelo  de  gesso
escaneado. O sistema fechado é aquele que pertence exclusivamente a um fabricante, em que o equipamento de
tomografia  gera  um  arquivo  que  só  pode  ser  manipulado  pelo  programa  do  próprio  fabricante.  Um  exemplo
desse tipo de sistema é o comercializado pela Sirona (Alemanha), chamado de Cerec­Galileos.

Interação digital | Planejamento | Sistema aberto

■ Moldar o paciente, fazer o enceramento diagnóstico e confeccionar um guia radiográfico

Este tipo de interação poderá ser feito com ou sem guia radiográ艒汑co, dependendo do tamanho da área edêntula:

■ Até dois dentes: sem necessidade de guia

■ Acima de dois dentes, principalmente em área estética, fazer o enceramento diagnóstico.

■ Caso  opte­se  pela  confecção  do  guia,  deve­se  adaptá­lo  na  boca  e  encaminhar  o  paciente  para  um  centro  de
tomografia, portando o guia radiográfico e o modelo de gesso
■ No centro de tomografia, o paciente será submetido a TC e o modelo de gesso será escaneado por meio de um
escâner de superfície. As imagens serão superpostas
■ O cirurgião­dentista recebe o arquivo digital com as imagens superpostas, para planejamento (Figura 1.37)

No caso de ausência de até dois dentes, o enceramento diagnóstico pode ser feito digitalmente pelo cirurgião-dentista (Figura 1.38). Para o enceramento

digital, a técnica tomográ艒汑ca deve ser realizada com afastador labial envolvendo também o arco antagonista, com o paciente em máxima intercuspidação.

Isso permite a visualização dos tecidos moles e da oclusão.

■ Fazer o planejamento cirúrgico dos implantes, definindo posição, inclinação e tamanho (Figura 1.39)
■ Se necessária a realização de um guia cirúrgico do planejamento realizado, enviar o arquivo por e­mail para um
centro de prototipagem rápida, comunicando a marca de implante a ser utilizada
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Figura 1.37 Imagem 3D da maxila superposta com a imagem do modelo sem enceramento (A) e com enceramento
(B).

■ No serviço de prototipagem, pode­se optar pela fabricação de guias cirúrgicos de três tipos
• Apoiado sobre dentes
• Apoiado sobre a mucosa
• Apoiado sobre o osso.
■ Para  caso  parcial,  é  mais  indicado  guia  cirúrgico  apoiado  sobre  dentes  (Figura  1.40);  para  caso  total,  guia
cirúrgico apoiado sobre a mucosa ou o osso
■ Fazer a cirurgia de instalação de implante utilizando a informação do planejamento virtual ou utilizando o guia
cirúrgico (Figura 1.41).

Figura 1.38 Enceramento digital dos dentes 12, 21 e 22 para o planejamento cirúrgico dos implantes.

Figura 1.39 A e B. Planejamento virtual da posição dos implantes.
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Figura 1.40 A e B. Desenho do guia cirúrgico para os implantes 12, 11 e 21 apoiado sobre dentes adjacentes.

Figura 1.41 Guia cirúrgico prototipado em posição fabricado a partir de planejamento virtual.

Interação digital | Planejamento | Sistema fechado Cerec-Galileos

O sistema Cerec-Galileos é o único que permite o planejamento e a fabricação de um guia cirúrgico fresado dentro do consultório (Chairsise): técnica Cerec

Guide. A aquisição das imagens tomográ艒汑cas tem que ser feita em aparelho fabricado pela Sirona, sendo as imagens manipuladas por um programa

especí艒汑co que permite a integração entre o sistema Cerec-Cad/Cam e o tomógrafo.

Cerec-Galileos para planejamento cirúrgico e protético

■ Fazer o escaneamento intraoral do paciente seguindo o protocolo de aquisição de imagens da tecnologia Cerec:
escaneamento  da  área  edêntula,  do  arco  antagonista  e  da  oclusão  do  paciente.  Vantagem  de  não  precisar  da
moldagem convencional e da fabricação de modelo de gesso
■ Encaminhar  o  paciente  para  o  exame  de  tomografia  em  um  serviço  de  radiologia  que  tenha  o  equipamento
fabricado pela empresa Sirona: Galileos Sirona Cone Beam
■ Com  os  dados  do  escaneamento  intraoral  e  os  dados  da  tomografia,  utilizando  um  programa  de  informática
chamado Galileos Implant­Sirona, fazer o planejamento tridimensional da posição do implante (Figura 1.42).

Cerec-Galileos para planejamento e confecção de guia cirúrgico

Cerec Guide é um conceito da Sirona que permite criar rapidamente um guia cirúrgico e艒汑caz, econômico e preciso dentro do ambiente clínico de um

consultório odontológico.

■ Fazer a moldagem do paciente para obtenção do modelo de estudo (etapa opcional)
■ Confeccionar  guia  de  referência  tomográfica  (guia  que  o  paciente  deve  utilizar  no  momento  do  exame
tomográfico para servir de orientação na interação das imagens)
■ O  guia  tomográfico  é  confeccionado  preferencialmente  sobre  o  modelo  de  gesso,  mas  pode  ser  fabricado
intraoralmente, utilizando material termoplástico (Luxaform­DMG) e um corpo de referência (material plástico
fabricado pela própria Sirona, Figura 1.43)
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O corpo de referência deve ser colocado no material termoplástico o mais próximo possível da margem gengival
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e não deve ter mobilidade
■ Encaminhar o paciente para o centro de tomografia (equipamento Sirona), orientando­o sobre o uso do guia de
referência

Figura  1.42  Planejamento  3D  da  posição  do  implante  36.  As  imagens  da  tomografia  e  do  escaneamento  são
manipuladas em um mesmo ambiente digital.

Figura 1.43 Fabricação do guia de referência, utilizando material termoplástico (amarelo) e um corpo de referência
(branco). O paciente utiliza esse guia no momento da tomografia.

■ Fazer o escaneamento intraoral do paciente seguindo o protocolo de aquisição de imagens da tecnologia Cerec:
escaneamento da área edêntula, do arco antagonista e da oclusão do paciente
■ Utilizando  o  programa  Galileos  Implant,  fazer  a  interação  das  imagens  da  tomografia  com  o  escaneamento
intraoral (Figura 1.44)
■ Concluído  o  planejamento  3D  do  implante  e  definida  a  posição  deste,  informar  ao  programa  a  distância  D2
formada pelo tamanho do implante + 5 mm + distância entre o ombro do implante e o bordo inferior do gabarito
de perfuração (Figura 1.45)
■ Exportar o arquivo para o programa Cerec SW e proceder à preparação para fresagem do guia cirúrgico
■ Ao  abrir  este  arquivo,  uma  tela  da  previsão  da  fresagem  do  guia  aparecerá.  Selecione  o  bloco  de  fresagem
adequado e coloque­o na máquina de fresagem (Figura 1.46)
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Um anel em acrílico que serve para limitar a profundidade de fresagem e para adaptar os gabaritos de perfuração
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é fabricado pela fresadora. Remover do guia termoplástico o corpo de referência e encaixar o anel de perfuração
(Figura 1.47)
■ Fazer a cirurgia de instalação do implante utilizando o guia fabricado, adaptando­o sobre os dentes adjacentes e
adaptando os gabaritos de perfuração específicos para cada marca de implante (Figura 1.48)
■ A cirurgia poderá ser realizada com ou sem retalho.

Figura  1.44  A.  Interação  das  imagens  da  tomografia  com  o  escaneamento  para  o  planejamento  virtual.  B.
Planejamento  da  posição  3D  ideal  do  implante,  juntamente  com  a  prótese,  por  meio  do  corpo  de  referência
capturado pela tomografia.

Figura 1.45 A. Posição final do implante. B. Gabarito de perfuração. F = tamanho do implante; X = distância entre
o ombro do implante e o gabarito de perfuração.

Figura 1.46 A. Imagem digital do bloco guia. B. Bloco Cerec Guide fresado, para fabricar anel de perfuração.
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Figura 1.47 Corpo de referência preparado no modelo: vistas oclusal (A) e vestibular (B).

Figura 1.48 Corpo de referência em boca, para que se faça a tomografia.
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2
Cirurgia

■ Procedimentos cirúrgicos
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Procedimentos cirúrgicos

No que se refere às cirurgias de instalação de implantes, cabem algumas considerações quanto à necessidade ou não
da utilização de tomografia computadorizada (TC) e de guia cirúrgico.
O  exame  de  TC  é  quase  uma  rotina  na  Implantodontia  e  deve  ser  utilizado  em  praticamente  todas  as  situações
clínicas,  exceto  em  áreas  edêntulas  posteriores  correspondentes  a  um  ou  dois  dentes  em  que  as  radiografias
periapicais e panorâmicas mostrem grande quantidade de osso e o exame clínico mostre um rebordo espesso.
Na maioria das vezes, todas as cirurgias de instalação de implantes devem ser realizadas com a utilização de um
guia cirúrgico previamente fabricado para o procedimento, a partir do enceramento diagnóstico feito nos modelos de
estudo,  e  montado  em  articulador  semiajustável.  O  paciente  deve  utilizá­lo  no  momento  do  exame  de  TC  (guia
tomográfico), sendo, posteriormente, modificado, isto é, adaptado para servir como guia cirúrgico.
A  modificação  do  guia  tomográfico  em  cirúrgico  deve  ser  realizada  previamente  à  data  da  cirurgia,  pois  o  guia
precisa ser esterilizado quimicamente. A não adaptação do guia tomográfico para cirúrgico implica impossibilidade
de sua utilização no momento da cirurgia.
Essa  modificação  se  dá  por  desgaste  com  brocas  de  resina  acrílica,  perfurando  o  guia  de  modo  que  o  mesmo
sirva como indicador da direção no momento da perfuração inicial com a broca lança ou espiral de 2 mm.
Na  prática  da  Implantodontia  moderna,  é  mandatória  a  utilização  do  guia  cirúrgico  nas  seguintes  situações
clínicas:
■ Cirurgias de edêntulos totais (protocolos Brånemark)
■ Cirurgias de elementos unitários em regiões de estética, segmentos anteriores
■ Cirurgias de implantes múltiplos com substituição de vários dentes no mesmo segmento.

Cirurgia básica de instalação de implante (Figura 2.1)

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer elevação de retalho total ou mucoperiósteo, para expor o rebordo alveolar, ou incisão em formato circular,
para cirurgia sem retalho
■ Fazer  avaliação  final  do  osso  disponível  para  selecionar  o  implante  apropriado  (diâmetro  e  comprimento),  a
posição e a angulação. Se a TC não foi realizada, a situação clínica pode ser diferente da encontrada nos exames
radiográficos
■ Avaliar  a  espessura  do  tecido  mole  na  crista  alveolar.  Isso  pode  interferir  na  profundidade  da  instalação  do
implante, como também na altura do pilar cicatrizador, nos casos de protocolo de estágio único
■ Instalar o guia cirúrgico estéril que foi previamente modificado
■ Iniciar a osteotomia, utilizando broca esférica ou de lança para marcar o local de colocação do implante (ponto
de entrada), sempre com irrigação abundante. Velocidade de 800 a 1.000 rpm
■ Avaliar  direção  e  inclinação  (não  havendo  guia  cirúrgico,  respeitar  as  tábuas  ósseas  e  estruturas  anatômicas).
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Uma vez satisfeito com a posição e a inclinação, continuar a osteotomia com as brocas subsequentes

Figura  2.1  Instrumental  para  cirurgia  básica  de  instalação  de  implante.  1  –  Kit  cirúrgico  de  implante;  2  –  Régua
milimetrada;  3  –  Pinça  porta­algodão;  4  –  Espelho  clínico;  5  –  Sonda  periodontal;  6  –  Cabo  e  lâmina  de  bisturi  no
15;  7  –  Destaca  periósteo;  8  –  Bisturi  de  Kirkland;  9  –  Cureta  Crane­Kaplan;  10  –  Cureta  periodontal;  11  –  Pinça
Adson lisa; 12 – Pinça Adson serrilhada; 13 – Cinzel para osso; 14 – Afastador Seldin; 15 – Afastador Minnesota;
16 – Tesoura curva; 17 – Porta­agulha Castroviejo; 18 – Contra­ângulo cirúrgico; 19 – Fio de sutura; 20 – Seringa de
irrigação; 21 – Seringa de anestesia; 22 – Cubeta para soro; 23 – Tubo de látex para sucção e sugador cirúrgico; 24
– Camisinha de proteção do motor e refletor.

■ Em caso de dúvida, utilizar sensor de radiografia digital, para realizar uma radiografia intraoral transoperatória,
a fim de avaliar a posição do implante
■ Muitos  sistemas  de  implante  dispõem  de  brocas  específicas  para  adaptação  da  porção  cervical  dos  implantes,
chamadas brocas alargadoras de cortical (countersink).  Para  osteotomia  utilizando  esse  tipo  de  broca,  trabalhar
em velocidade de 500 a 700 rpm
■ Em  situações  de  osso  muito  denso,  preparar  a  rosca  no  tecido  ósseo.  Na  maioria  das  vezes,  os  implantes  são
autorrosqueáveis, não sendo necessária essa etapa cirúrgica. Caso seja necessário fazer a rosca, colocar o motor
em baixa velocidade (50 rpm) com irrigação e fazer a rosca em toda a extensão do alvéolo. Ao atingir o final,
colocar o motor no modo reverso para remover a broca fazedora de rosca
■ Instalar o implante com o montador apropriado em baixa velocidade (50 rpm) sem irrigação, com um torque de
inserção  no  motor  de  apenas  30  Ncm.  Complementar  a  instalação  manualmente  com  o  torquímetro  cirúrgico,
procurando manter um torque de inserção acima de 35 Ncm, mas não excedendo 55 Ncm. Não tocar no implante
com a luva
■ Colocar  o  cicatrizador,  no  caso  de  cirurgia  de  estágio  único;  o  parafuso  de  cobertura,  para  cirurgia  de  dois
estágios; ou o pilar protético definitivo ou provisório, no caso de carga imediata. Instalar prótese provisória, se
necessário
■ Fazer  as  suturas  procurando  boa  adaptação,  sem  tensão  dos  tecidos,  podendo  utilizar  sutura  de  náilon  5.0  ou
Vicryl 5.0
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■ Instruir o paciente acerca de medidas relacionadas com higiene, dieta e medicação
■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Preservação da crista e do rebordo (Figura 2.2)

Várias técnicas têm sido recomendadas, tais como: selamento do alvéolo com enxerto de tecido mole, aumento do rebordo com enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial (ETCS), preenchimento do alvéolo com osso autógeno ou substituto; regeneração óssea guiada (ROG), uso de pônticos convexos

para dar suporte ao tecido mole e implante instalado imediatamente. Essas técnicas não têm um consenso de previsibilidade, devendo ser escolhidas com

muito critério.

■ A  técnica  de  ROG  tem  mostrado  sua  eficiência  na  preservação  das  dimensões  dos  tecidos  alveolares,  mas
apresenta como desvantagem alto índice de exposição das membranas, o que compromete o resultado, além de
elevado custo e longo período de cicatrização
■ A técnica de preenchimento do alvéolo com osso autógeno ou substituto tem resultados conflitantes na literatura,
e  não  previne  o  processo  de  reabsorção  após  a  extração,  mas  reduz  a  quantidade  de  remodelação.  Parte  do
material pode ser encapsulada, principalmente no terço coronal, o que pode comprometer a osteointegração
■ A  colocação  imediata  de  implante  diminui  o  tempo  do  tratamento,  mas  não  previne  a  reabsorção  óssea.  A
colocação imediata de enxerto ósseo tipo Bio­Oss entre a parede óssea alveolar e o implante tem efeito positivo
sobre as dimensões alveolares (Araújo et al., 2011)
■ Muitos  estudos  suportam  o  uso  de  ETCS  no  lado  vestibular,  para  estabilizar  os  tecidos  moles  em  áreas  de
estética,  apesar  de  aqueles  em  animais  questionarem  esse  achado  (Fickl  et al.,  2009).  Os  estudos  clínicos  em
humanos observaram mínima recessão e estabilidade dos tecidos peri­implantares em período de observação de
2 a 15 anos (Kan et al., 2009)

Figura  2.2  Instrumental  para  cirurgia  de  preservação  da  crista  e  do  rebordo.  1  –  Martelo  para  periótomo;  2  –
Periótomo  com  lâmina  de  Beaver;  3  e  4  –  Periótomos;  5  –  Pinça  porta­algodão;  6  –  Espelho  clínico;  7  –  Sonda
periodontal; 8 – Cabo e lâmina de bisturi no 15; 9 – Destaca periósteo; 10 – Bisturi de Kirkland; 11 – Cureta Crane­
Kaplan; 12 – Cureta periodontal; 13 – Pinça Adson lisa; 14 – Pinça Adson serrilhada; 15 – Cinzel para osso; 16 –
Afastador  Seldin;  17  – Afastador  Minnesota;  18  –  Tesoura  curva;  19  –  Porta­agulha  Castroviejo;  20  –  Seringa  de
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irrigação; 21 – Seringa de anestesia; 22 – Cubeta para soro; 23 – Tubo de látex para sucção e sugador cirúrgico; 24
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– Camisinha de proteção do motor e refletor; 25 – Fio de sutura; 26 – Régua milimetrada; Material suplementar –
fórceps para raiz.

■ A técnica de selamento de alvéolo com enxerto gengival (EGL) não previne a reabsorção do rebordo, mas está
indicada no momento da extração para aumentar a faixa de tecido queratinizado para cirurgias realizadas em um
segundo momento, tais como colocação de implante ou aumento de rebordo com enxerto
■ A  técnica  de  suporte  mecânico  para  tecidos  moles  é  obtida  por  meio  da  inserção  da  prótese  no  momento  da
exodontia. Achados  clínicos  têm  demonstrado  que  a  recessão  ainda  ocorre  na  vestibular  e  na  base  das  papilas.
Entretanto,  com  o  suporte  mecânico  é  possível,  em  muitos  casos,  estabilizar  a  papila  na  sua  posição  vertical
original,  porque  esse  complexo  dentogengival  interproximal  parece  ser  dependente  do  suporte  oferecido  pelos
dentes  adjacentes.  Essa  técnica  pode  ser  especialmente  bem  indicada  em  pacientes  com  dentes  triangulares  e
papilas altas
■ A quantidade de defeito ósseo na parede óssea vestibular é influenciada pela espessura, que deve ser maior que 2
mm para manter a estabilidade. Essa espessura raramente é encontrada em humanos – a máxima encontrada foi
de 1 mm, correspondendo a 12% dos pacientes (Braut et al., 2011)

A preservação da crista e do rebordo é indicada no momento da extração dental e deve ser realizada apenas em locais em que boa parte do processo

alveolar está preservada, apresentando discreta perda óssea em uma das paredes alveolares.

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer incisão sulcular ao redor do dente a ser extraído, utilizando lâmina 15C, sem rebatimento do retalho. Se o
dente a ser extraído estiver abaixo da crista óssea, recomenda­se pequeno rebatimento do retalho
■ Fazer  extração  atraumática  (não  utilizar  fórceps  convencional,  mas  um  conjunto  de  periótomos  e  fórceps  para
raiz).  Os  periótomos  devem  ser  utilizados  principalmente  nas  superfícies  proximais,  dentro  do  ligamento
periodontal,  para  cortar  as  fibras  de  Sharpey.  Quando  utilizar  fórceps  de  raiz,  atenção  para  não  fazer
movimentação  bucolingual,  devido  ao  risco  de  fratura  da  tábua  óssea  vestibular;  realizar  apenas  movimento  de
rotação  e  para  direção  oclusal. Tomar  cuidado  especial  para  evitar  danos  aos  tecidos  marginais  com  o  fórceps.
Evitar movimentos de luxação
■ Em caso de dificuldade de extração com o fórceps, a coroa deve ser removida e a raiz, seccionada com broca de
alta rotação no sentido mesiodistal. Para proteger o osso alveolar, no seu aspecto bucal, a porção vestibular da
raiz no terço cervical deve ser preservada
■ Introduzir alavanca estreita na fenda criada pela broca e rotacionar para criar uma fratura longitudinal. Inserir o
periótomo no espaço do ligamento periodontal no lado palatino e remover os fragmentos radiculares
■ Em regiões de molares, é importante fazer a separação das raízes, utilizando­se brocas de alta rotação no 1556
curtas ou longas. Isso facilita a remoção das raízes individualmente, diminuindo o trauma
■ Fazer  curetagem  meticulosa  do  alvéolo,  utilizando  minicureta  de  Lucas.  Não  há  necessidade  de  curetagem  do
ligamento periodontal remanescente. O enxerto do alvéolo deve ser evitado em caso de infecção aguda
■ Usar sonda periodontal para identificar qualquer presença de fenestração ou deiscência da parede vestibular. Se
detectados, os defeitos devem ser protegidos por membranas
■ Nesse  momento,  o  alvéolo  será  preenchido  com  sangue.  Caso  isso  não  ocorra,  a  parede  alveolar  palatina  deve
ser cuidadosamente perfurada com brocas esféricas de peça de mão, para induzir sangramento

Daqui para a frente, várias são as formas de preservação alveolar descritas na literatura. As diferentes técnicas incluem: uso de enxertos gengivais no bordo

da ferida, aumento da espessura de tecido conjuntivo 〼‾broso na parede vestibular com enxerto subepitelial, preenchimento do alvéolo com enxerto ósseo

autógeno ou substituto e colocação de membrana mais enxerto (ROG). Como referência, será descrita a técnica de ROG, que tem maior aceitação cientí〼‾ca,

mas apresenta um alto índice de complicação devido à sua exposição precoce da membrana. Essa técnica deve ser utilizada com muita atenção.
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Preparar o material de enxerto com solução salina ou sangue do próprio paciente e transferir o material para o
alvéolo com um instrumento de elevação de periósteo. Compactar esse material sem muita pressão no alvéolo,
acima da crista remanescente. Preferir material autógeno e reabsorvível a materiais de lenta reabsorção
■ Condensar o material com leve pressão, pois é necessário que ocorra irrigação e crescimento vascular entre as
partículas. O enxerto ósseo previne o colapso da tábua óssea vestibular e age principalmente como um arcabouço
para o crescimento ósseo
■ Colocar  um  pedaço  de  membrana  de  colágeno  reabsorvível  sobre  o  enxerto  e  as  áreas  de  fenestração  ou
deiscência.  Fixar  a  membrana  na  parede  vestibular  do  alvéolo  com  pinos  ou  parafusos. A  membrana  não  deve
estar encostada nos dentes adjacentes
■ Em caso de colocação de membrana de colágeno, ela não deve ficar exposta. Fazer incisões no periósteo na base
do retalho vestibular, a fim de permitir um avanço coronal para seu fechamento primário
■ Fazer  as  suturas  procurando  fechamento  completo,  com  ótima  adaptação,  sem  tensão  dos  tecidos,  podendo
utilizar sutura de náilon 5.0 ou Vicryl 5.0. Utilizar a técnica de duas camadas, uma em técnica de colchoeiro e
outra de suturas circulares individuais
■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí­lo a evitar o
máximo possível a movimentação dos lábios na fonação
■ Em  caso  de  provisório,  dar  preferência  a  pôntico  de  formato  ovoide  e  não  exercer  qualquer  pressão  sobre  o
retalho
■ Marcar a próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Preservação da crista com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e prótese provisória 〼‾xa

■ Indicada para instalação tardia de implante ou cirurgia de aumento de rebordo tardia
■ Fazer  moldagem  do  paciente  antes  da  extração  e  construir  um  provisório  prensado,  sendo  desenhado  para
penetrar de 2 a 3 mm além da margem gengival. Esterilizar quimicamente o provisório
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer uma incisão sulcular ao redor do dente a ser extraído, utilizando lâmina 15C, sem rebatimento do retalho
■ Fazer  extração  atraumática,  utilizando  a  mesma  técnica  descrita  anteriormente,  e  fazer  curetagem  de  qualquer
tecido de granulação. Avaliar se existe deiscência ou fenestração da tábua óssea vestibular. Se positivo, cobri­la
com membrana de colágeno reabsorvível
■ Preparar o retalho vestibular em formato de túnel, com a lâmina 15C, incluindo as papilas dos dentes vizinhos,
sem  rebatimento  do  retalho.  A  extensão  da  incisão  é  apical  e  lateralmente,  até  conseguir  uma  adequada
mobilidade do retalho (Figura 2.3)
■ Obter ETCS do palato e promover a sutura da área doadora
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Figura 2.3 A e B. Desenhos da cirurgia de tunelização do ETCS na porção vestibular do rebordo.

■ Adaptar o ETCS dentro do túnel criado na região vestibular e promover as suturas de estabilização (Figura 2.4)
■ O alvéolo pode ou não ser preenchido com enxerto ósseo, mas, no caso de preenchimento, utilizar enxertos de
lenta reabsorção. Primeira escolha: Bio­Oss Collagen ou Bio­Oss (Geistlich), adaptados sem muita pressão
■ Adaptar  o  provisório. A  base  do  pôntico  deve  selar  completamente  o  alvéolo  e  fornecer  base  para  suportar  os
tecidos  moles  peri­implantares.  O  posicionamento  exato  do  provisório  é  de  fundamental  importância.  Fixar  o
provisório nos dentes vizinhos (Figura 2.5)
■ Suturas  especiais  são  utilizadas  para  estabilizar  o  retalho  vestibular  e  ETCS.  Primeira  sutura:  pelo  lado
vestibular a agulha penetra na união mucogengival alcançando o enxerto, passa por baixo do ponto de contato e
sai  no  palato,  passa  pela  papila  palatina  e  retorna  sobre  o  ponto  de  contato.  O  objetivo  dessa  sutura  é  puxar  o
retalho coronariamente (Figura 2.6)
■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas
■ Instruir o paciente a não mastigar utilizando os dentes da área operada.
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Figura 2.4 A e B. Fixação do ETCS sob o retalho vestibular.

Figura 2.5 Provisório preparado para fixação nos dentes vizinhos.
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Figura 2.6 A a D. Técnica e aspecto clínico da sutura.

Preservação da crista | Técnica de selamento do alvéolo com tecido mole

Indicada para instalação tardia de implante ou cirurgia de aumento de rebordo tardia.

■ Fazer  moldagem  do  paciente  antes  da  extração  e  construir  provisório  prensado,  desenhado  para  ser  adaptado
suavemente sobre a área enxertada. Esterilizar quimicamente o provisório
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■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer incisão sulcular ao redor do dente a ser extraído, utilizando lâmina 15C, sem rebatimento do retalho
■ Fazer extração utilizando técnica atraumática e fazer curetagem de qualquer tecido de granulação
■ Para  melhor  integração  do  enxerto  de  tecido  mole,  fazer  remoção  do  epitélio  da  vertente  interna  do  tecido
gengival circundante, criando uma superfície sangrante
■ A  dimensão  da  abertura  do  tecido  mole  deve  ser  precisamente  medida  antes  da  obtenção  do  enxerto,  para
garantir o tamanho correto do EGL
■ Fazer anestesia do palato na região dos dentes caninos e pré­molares, ou da tuberosidade, e fazer incisão circular
nas dimensões avaliadas na etapa anterior, perpendicular ao palato, tentando conseguir o máximo de espessura,
mas deixando o periósteo
■ O alvéolo não precisa ser preenchido com enxerto ósseo, porque o implante ou o enxerto ósseo serão feitos em
outra etapa cirúrgica
■ Adaptar o EGL e promover as suturas de estabilização na entrada do alvéolo (Figura 2.7)
■ Fazer  suturas  interrompidas  com  fio  de  náilon  6.0  para  completo  fechamento  da  ferida  e  garantir  completa
proximidade da margem do enxerto com o leito receptor para diminuir a distância da difusão da nutrição (Figura
2.8)
■ Adaptar  o  provisório.  Encostar  suavemente  a  base  do  pôntico  sobre  o  enxerto,  sem  oferecer  grande  pressão.
Fazer a retenção do provisório colando nos dentes adjacentes
■ Marcar próxima consulta após 10 dias para avaliação e remoção de suturas
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■ Instruir o paciente a não mastigar utilizando os dentes da área operada.
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Figura 2.7 A e B. Técnica de sutura do EGL com suturas em colchoeiro para selar o alvéolo.
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Figura 2.8 A a H. Suturas interrompidas para reforçar a adaptação do enxerto ao leito.

Cirurgia de implante imediato em área estética

Técnica indicada quando o implante é instalado imediatamente após a remoção do dente. Requer avaliação criteriosa do dente a ser extraído. Deve ser

realizada em dente que não apresente perda óssea alveolar, principalmente na superfície vestibular. Deve-se ter cuidado, pois a colocação imediata de

implante não previne o processo de reabsorção alveolar, podendo trazer complicações estéticas tardias. Normalmente, esta técnica está associada à carga
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imediata, portanto, a fase protética de fabricação de um provisório antecede a cirurgia.

Fase de planejamento e fase protética

■ Fazer  a  moldagem  total  do  arco  superior  e  inferior  com  alginato,  e  obter  um  modelo  em  gesso  pedra  especial.
Enviar o paciente ao centro de tomografia com o modelo de gesso.

Exame de tomogra〼‾a computadorizada para implante imediato

■ Encaminhar o paciente para o centro de tomografia e pedir que o exame seja feito com o paciente utilizando um
afastador labial tipo Expandex. Isso permitirá uma captura precisa do periodonto de sustentação e de proteção do
dente  a  ser  extraído,  sem  interferência  do  lábio,  possibilitando  conhecer  as  espessuras  das  tábuas  ósseas  e  as
dimensões  dos  tecidos  gengivais.  Pedir  ao  radiologista  para  mapear  digitalmente  o  dente  a  ser  extraído,  o  que
permitirá a manipulação das imagens, como a extração virtual e o planejamento cirúrgico e protético.
■ O  instrumental  para  implante  em  área  estética  está  descrito  na  Figura 2.2,  considerar  o  material  demonstrado
acrescido de fórceps para raiz e kit cirúrgico e protético de implante.

Avaliação da tomogra〼‾a computadorizada

■ Avaliar todo o processo alveolar do dente perdido (Figura 2.9):  integridade  da  crista  óssea;  espessura  da  tábua


óssea  vestibular;  fenestração;  deiscência;  dimensão  e  inclinação  da  raiz;  inclinação  do  rebordo;  distância
biológica  e  quantidade  de  osso  apicalmente  à  raiz.  A  técnica  de  implante  imediato  em  área  de  estética  é  bem
indicada  quando  o  dente  a  ser  extraído  não  apresenta  infecção  ativa  e  possui  todas  as  paredes  ósseas
preservadas, principalmente na porção vestibular, com espessura acima de 2 mm
■ Manipular  virtualmente  as  imagens  por  meio  do  programa  Dental  slice  ou  do  Implant  viewer,  removendo  o
dente a ser extraído e fazendo a instalação virtual do implante planejado. Nesse momento, é possível escolher o
tamanho  e  determinar  a  posição  tridimensional  (3D)  do  implante.  Enviar  por  e­mail  o  planejamento  digital
realizado, para que se possa fabricar um guia cirúrgico prototipado (Figura 2.10).

Figura 2.9 A e B. Avaliação das estruturas periodontais.
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Figura 2.10 A a C. TC, planejamento virtual, medidas dos tecidos periodontais.

Uma alternativa é não trabalhar com guia cirúrgico prototipado, devendo a cirurgia ser feita no modelo de gesso.

■ Simulação cirúrgica
• Recortar, no modelo de gesso, a coroa do dente a ser extraído (Figura 2.11)
• Utilizando as medidas obtidas da tomografia, instalar um análogo do implante de conexão interna a 3 mm da
margem gengival, tentando obter a inclinação planejada virtualmente. O análogo deve ser instalado no modelo
na posição 3D mais próxima possível do planejado (Figura 2.12)

Figura 2.11 A e B. Dente 11 a ser extraído. No modelo, fazer a remoção da coroa do dente 11.
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Figura 2.12 A a C. Cirurgia de instalação de implante no local do dente a ser extraído no modelo de gesso.

• Uma vez o análogo em posição no modelo, inicia­se a fase protética provisória. Escolher um pilar de titânio
provisório e fazer a personalização necessária com brocas de alta rotação
• Escolher  um  dente  de  estoque  com  formato  e  cor  adequados  e  prepará­lo  para  adaptar  no  pilar  de  titânio
provisório (Figura 2.13). Esterilizar o pilar em autoclave e o dente em solução química.

Fase cirúrgica do tratamento

■ Fazer a sondagem periodontal para avaliar a integridade das paredes ósseas e a inserção periodontal. Sondagem
positiva na vestibular significa perda óssea alveolar
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer  incisão  sulcular  ao  redor  do  dente  a  ser  extraído,  utilizando  lâmina  15C,  sem  rebatimento  do  retalho.
Promover a remoção da coroa desse elemento.

Técnica de extração dental atraumática

■ Fazer  extração  atraumática  (não  utilizar  fórceps  convencional,  mas  um  conjunto  de  periótomos  e  fórceps  para
raiz).  Os  periótomos  devem  ser  utilizados  principalmente  nas  superfícies  proximais,  dentro  do  ligamento
periodontal, para cortar as fibras de Sharpey. Quando da utilização dos fórceps de raiz, atenção para não utilizar
a movimentação bucolingual, devido ao risco de fratura da tábua óssea vestibular. Realizar apenas movimento de
rotação  e  na  direção  oclusal.  Tomar  cuidado  especial  para  evitar  danos  aos  tecidos  marginais  com  o  fórceps.
Evitar movimentos de luxação
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■ Havendo dificuldade de extração com o fórceps, a coroa deve ser removida e a raiz seccionada com broca de alta
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rotação no sentido mesiodistal. Para proteger o osso alveolar, no seu aspecto bucal, a porção vestibular da raiz
no terço cervical pode ser preservada
■ Introduza  uma  alavanca  estreita  na  fenda  criada  pela  broca  e  faça  uma  rotação  para  criar  uma  fratura
longitudinal.  Insira  o  periótomo  no  espaço  do  ligamento  periodontal  no  lado  palatino  e  remova  os  fragmentos
radiculares (Figura 2.14)
■ Fazer  curetagem  meticulosa  do  alvéolo,  utilizando  minicureta  de  Lucas.  Não  há  necessidade  de  curetagem  do
ligamento periodontal remanescente

Uma alternativa à remoção total da raiz é a técnica de preservação parcial da raiz vestibular, onde um fragmento da raiz é deixado propositalmente

aderido à parede vestibular para preservar a tábua óssea (Figura 2.15) (Zur e Hurzeller, 2012).

Figura 2.13 A a C. Pilar preparado, coroa provisória e componentes protéticos preparados antes da cirurgia.

Figura 2.14 Periótomo sendo inserido no ligamento periodontal palatino.
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Figura 2.15 A. Corte histológico demonstrando a técnica de preservação parcial da raiz. As setas indicam a parede
vestibular dental preservada. B a E. Detalhes da técnica.

■ Após  a  remoção  total  ou  parcial  da  raiz,  utilizar  sonda  periodontal  para  identificar  qualquer  presença  de
fenestração  ou  deiscência  da  parede  vestibular.  Se  detectados,  esses  defeitos  têm  que  ser  protegidos  por  uma
membrana seguida de uma elevação do retalho.

Cirurgia de instalação do implante

A cirurgia de implante imediato é diferente do alvéolo cicatrizado, pois existe um alvéolo dental. Na maioria das vezes, o implante não é instalado no

alvéolo remanescente, isto é, não segue a inclinação dental, mas sim a inclinação do rebordo. Preferir implante de formato cônico e conceito de plataforma

trocada (Figura 2.16).

■ Fazer a osteotomia para instalação do implante, iniciando com perfuração com broca esférica ou lança na parede
palatina,  no  terço  apical  do  alvéolo  (Figura  2.17,  A).  Fazer  as  osteotomias  progressivas  com  as  brocas
subsequentes,  tendo  o  cuidado  de  não  deslocar  o  fragmento  radicular  da  superfície  vestibular.  O  eixo  do
implante  é  deslocado  palatinamente  em  relação  ao  eixo  do  alvéolo  (Figura  2.17,  B).  Implante  instalado  em
inclinação diferente (linha azul) da do dente natural (linha vermelha) (Figura 2.17, C), deixando espaço para o
fragmento radicular ou um espaço maior que 2 mm do implante ao osso vestibular
■ Instalar o implante na posição planejada, procurando alcançar estabilidade primária maior que 35 N/cm2
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Figura 2.16 A a C. Implante instalado no alvéolo dental, compressão da cortical vestibular fina, reabsorção óssea,
retração.  D  a  E.  implante  instalado  direcionado  mais  palatinamente,  deixando  espaço  maior  que  2  mm,  sem
apresentar reabsorção.

Figura 2.17 A a E. Técnica de instalação de implante em alvéolo, com posição mais palatina.

■ Caso  utilize  a  técnica  de  preservação  parcial  da  raiz,  aplicar  na  porção  palatina  da  raiz  a  proteína  derivada  do
esmalte  –  amelogenina  –  Emdogain  e  remover  o  epitélio  da  vertente  interna  do  sulco  com  broca  diamantada
(Figura 2.18)

Caso opte pela não preservação do fragmento e o espaço entre o implante e o osso alveolar seja maior que 2 mm, promova o preenchimento do espaço

com osso autógeno ou material de reabsorção lenta – Bio-Oss (Araújo et.al., 2011) (Figura 2.19).

■ Condensar  o  material  com  pressão  leve,  pois  é  necessário  que  haja  irrigação  e  crescimento  vascular  entre  as
partículas.  O  enxerto  ósseo  previne  o  colapso  da  tábua  óssea  vestibular  e  age  principalmente  como  arcabouço
para o crescimento ósseo
■ Instalar o pilar de titânio sobre o implante e avaliar sua relação oclusal. Se o implante for instalado em posição
próxima  ao  planejado,  prosseguir  com  a  adaptação  da  coroa  de  acrílico  (dente  de  estoque)  previamente
preparada.  Caso  haja  discrepância  entre  a  posição  instalada  e  a  planejada,  promova  os  ajustes  necessários  no
pilar de titânio, desconectando­o do implante e aparafusando em um análogo estéril. Provar novamente sobre o
implante
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Figura 2.18 A. Implante sendo instalado. B. Implante em posição com fragmento radicular e Endogain.

Figura 2.19 A. Espaço peri­implantar < 1,5 mm sem necessidade de enxerto. B a E. Espaço peri­implantar > 2 mm
com necessidade de enxerto.

■ Adaptar a prótese provisória sobre o pilar adaptado no implante com resina acrílica termopolimerizável (Figura
2.20)
■ Fazer a adaptação final da coroa e o acabamento (polimento), com o pilar adaptado não no implante, mas no seu
análogo extraoral
■ Fazer a adaptação final do pilar sobre o implante, aplicando o torque de aparafusamento indicado pelo fabricante.
Promover a cimentação da coroa sobre o pilar e remover o excesso de cimento
■ Certificar­se de que a prótese não tem contatos oclusais e não participa de qualquer guia
■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.
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Figura 2.20 A. Pilar de titânio regular. B. Pilar modificado. C a E. Adaptação da coroa ao pilar.

Cirurgia de implante imediato | Restauração dentoalveolar imediata

Restauração dentoalveolar imediata (RDI) é a técnica que permite a instalação de implantes com carga imediata em alvéolos frescos que apresentam

defeitos ósseos e ou gengivais, por meio de procedimento cirúrgico reconstrutivo sem elevação do retalho. Preconiza o uso de enxerto ósseo autógeno,

obtido da região da tuberosidade. Todas as fases de diagnóstico, planejamento, fase protética reversa, realizadas antes da cirurgia devem ser observadas

nesta técnica, como descrito no tópico anterior. Como toda técnica de implante imediato, este procedimento deve ser utilizado com reserva, pois falta

informação de estudos aleatórios controlados (RCTs, do inglês, randomized controlled trials) e de estudos histológicos. Esta técnica está bem descrita por

Rosa (2011).

Exodontia do dente | Técnica de extração atraumática

■ Anestesia  infiltrativa  no  fundo  do  saco  do  vestíbulo  e  na  região  palatina  e/ou  região  palatina  ao  dente  a  ser
removido
■ Sondagem periodontal em vários pontos, para mapeamento inicial do defeito ósseo e verificação da integridade
das paredes alveolares
■ Incisão sulcular em toda a circunferência do dente ou raiz utilizando lâmina 15C
■ Luxação  do  dente  utilizando  periótomos  nos  espaços  do  ligamento  periodontal,  apoiando­os  nas  paredes
proximais e palatina, e não na parede vestibular. O periótomo deve ser inserido gradualmente, até que se consiga
a luxação do dente
■ Caso  não  seja  possível  a  luxação  apenas  com  o  periótomo,  empregar  minialavancas  lisas  ou  serrilhadas,  com
movimentos de ação de cunha
■ Remoção  do  dente  ou  da  raiz  por  meio  de  fórceps  atraumático,  empregando  movimentos  de  tração  ou  suaves
movimentos de rotação. Movimentos de intrusão e lateralidade são contraindicados, para evitar alargamento do
alvéolo.  O  uso  do  fórceps  só  é  indicado  quando  o  dente  já  tiver  sido  luxado  pelo  periótomo  ou  pelas
minialavancas
■ Caso não tenha sido possível a exodontia por meio dos métodos anteriores, a secção da raiz é a melhor opção.
Pode ser realizada com broca no 1556 longa de alta rotação, no sentido mesiodistal
■ Proceder com curetagem cuidadosa do alvéolo em caso de infecção, para remoção do tecido de granulação
■ O  instrumental  para  restauração  dentoalveolar  imediata  está  descrito  na  Figura  2.2,  considerar  o  material
demonstrado  acrescido  de  fórceps  para  raiz,  kit  cirúrgico  e  protético  de  implante  e  conjunto  de  cinzéis  para
remoção do osso na tuberosidade.

Mapeamento do defeito

■ Depois  de  irrigação  abundante  com  soro  fisiológico,  pode­se  realizar  visualmente  a  avaliação  das  paredes  do
alvéolo
■ Realizar o mapeamento do defeito ósseo, nos sentidos mesiodistal e apicocoronal, utilizando sonda periodontal
milimetrada
■ Para facilitar a definição do defeito ósseo, pode­se fazer uma simulação, passando as informações da sondagem
interna para a porção externa
■ A confirmação do mapeamento pode ser feita por meio da análise da raiz do dente após sua remoção. Os sinais
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de  ligamento  periodontal  ou  tecidos  associados  à  inflamação  crônica  ficam  evidentes  na  superfície  radicular,
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podendo ter sua extensão medida e comparada com a nova sondagem do alvéolo
■ Instalar o implante procurando seguir os seguintes critérios: estabilidade primária; ancoragem na parede palatina
do  alvéolo;  distância  de  2  a  3  mm  entre  a  plataforma  do  implante  e  a  margem  gengival.  É  mandatório  o
posicionamento tridimensional do implante.

Confecção da coroa provisória

■ Prova  e  ajuste  do  pilar  temporário  de  titânio.  Ao  prová­lo  em  boca,  pode­se  realizar  a  marcação  dos  ajustes
necessários na altura, utilizando uma broca diamantada em alta rotação
■ Remover  o  pilar  temporário  do  implante  instalado  e  parafusar  em  um  análogo  do  implante.  Fazer  os  ajustes
necessários do pilar com brocas Carbide diamantadas ou disco de carborundum extrafino. Depois de ajustado, o
componente deve ser novamente provado em boca
■ Para  evitar  o  sombreamento  acinzentado  do  dente  devido  ao  metal,  o  pilar  pode  ser  opacificado  com  resina
composta.  Fazem­se  ranhuras  no  pilar,  aplica­se  uma  fina  camada  de  resina  composta  opaca  e  faz­se  a
fotopolimerização (isso deve ser feito fora da boca)
■ O pilar é adaptado em boca e a coroa de estoque é ajustada sobre ele. Depois dos ajustes necessários, aplica­se
uma  porção  de  resina  acrílica  ou  resina  composta  para  a  captura  do  pilar.  Após  a  polimerização  da  resina,
remove­se o conjunto pilar/coroa, para adaptá­lo em um análogo
■ Lavar cuidadosamente o conjunto e aplicar novas camadas de resina, para obter o perfil de emergência. Redobrar
o cuidado, para evitar que a resina preencha o orifício do parafuso do pilar
■ Remover  o  conjunto  pilar/coroa  do  análogo  e  adaptá­lo  em  boca  sobre  o  implante.  A  adaptação  tem  que  ser
passiva, sendo prudente uma radiografia periapical para confirmar a adaptação
■ Depois de realizados todos os ajustes, deve­se marcar a margem gengival na coroa com um grafite, delimitando
o perfil de emergência (PE). Essa marcação serve de referência para a personalização do PE
■ Com o conjunto coroa/pilar adaptado sobre o análogo, os desgastes na coroa são realizados com brocas esféricas
diamantadas, principalmente nas regiões vestibulares e proximais
■ O  acabamento  e  o  polimento  são  realizados. A  coroa  provisória  é  mantida  fora  da  boca,  para  a  realização  da
etapa de reconstrução do defeito alveolar com o enxerto corticomedular removido da região da tuberosidade.

Restauração dentoalveolar imediata com enxerto corticomedular

A técnica com este tipo de enxerto está indicada para situações em que haja defeitos ósseos sem alterações ou com pequenas alterações da margem

gengival vestibular.

■ Anestesia da tuberosidade maxilar no nervo alveolar superior posterior, com infiltração no lado palatino
■ Realizar  incisão  de  retalho  total  utilizando  uma  lâmina  15C  no  centro  da  crista  do  rebordo  de  posterior  para
anterior,  até  a  face  distal  do  último  molar.  Em  seguida,  realizar  incisão  intrasulcular  na  face  distal  do  último
molar,  estendendo  para  as  superfícies  vestibular  e  palatina,  contornando  esse  dente  (Figura  2.21).  Pode  ser
necessária incisão vertical relaxante, a fim de possibilitar um melhor acesso
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Figura 2.21 A. Desenho da incisão da tuberosidade maxilar. B. Retalho total expondo a tábua óssea vestibular.

■ Deve­se  realizar  o  deslocamento  total  do  retalho  utilizando  descolador  tipo  Molt  nos  2  a  4,  em  sentido
anteroposterior, visando à exposição adequada do tecido ósseo da área doadora. Caso haja necessidade de melhor
visualização e acesso, pode­se realizar o deslocamento da região palatina
■ A seleção do cinzel adequado para a remoção do enxerto se dá de acordo com o formato do defeito existente na
área receptora. Como regra geral, a largura escolhida deve ser 2 mm maior que a largura do enxerto a ser obtido
■ A posição de entrada do cinzel é escolhida pelo grau de abertura bucal e pelo formato e o volume do osso a ser
removido. O ângulo inicial de entrada do cinzel é perpendicular à estrutura óssea, devendo penetrar o osso 2 a 3
mm. Utilizando um pequeno martelo, faz­se a pressão sobre o cinzel, promovendo a osteotomia necessária para
remoção do fragmento ósseo
■ Após a remoção do enxerto corticomedular, pode­se remover fragmentos de osso esponjoso utilizando curetas.
Todo  o  material  removido  deve  ser  colocado  em  recipiente  com  solução  salina  estéril,  permanecendo  ali  o
mínimo possível de tempo
■ Realizar a sutura da área doadora após a adaptação e a fixação do enxerto na área receptora. Fazer a sutura com
pontos simples, iniciando pelo ângulo da incisão e reposicionando os retalhos.

Preparo e estabilização do enxerto corticomedular

■ No preparo do enxerto, faz­se uso de alveolótomo para conformar as arestas do enxerto na área doadora, que foi
previamente mapeado
■ Deve­se provar o enxerto no local após cada ajuste até que se consiga uma adaptação adequada. O enxerto deve
ficar justaposto às paredes ósseas remanescentes. A porção cortical do enxerto deve ficar voltada para vestibular
e a porção medular para o implante
■ Depois  de  modelado,  inserir  cuidadosamente  o  enxerto  no  local  do  defeito,  conseguindo  estabilidade  (Figura
2.22). Para o posicionamento subgengival do enxerto, respeitar a distância biológica de 2 a 3 mm da margem
■ A estabilização correta é fundamental para o sucesso do enxerto. Enxertos ósseos mal estabilizados tendem a ser
reabsorvidos, devido à dificuldade no processo de revascularização, além da possibilidade de sequestro ósseo
■ Obtém­se a estabilização do enxerto no momento da inserção, por meio de encaixe preciso. A etapa seguinte é a
inserção de osso particulado entre o enxerto e a parede do implante, o que garante uma estabilidade adicional ao
enxerto corticomedular (Figura 2.23)
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Figura 2.22 A a F. Mapeamento da área receptora e adaptação do enxerto corticomedular.

Figura 2.23  A  a  D.  Enxerto  corticomedular  posicionado  na  parede  vestibular,  bem  estabilizado,  e  osso  particulado
preenchendo espaço entre o implante e o enxerto em bloco corticomedular.

■ Deve­se  realizar  a  condensação  do  osso  particulado  com  ajuda  de  calcadores,  partindo  do  ápice  em  direção
coronal. A estabilização final do osso enxertado é obtida com a instalação de coroa provisória com PE correto.
O osso adapta­se aos tecidos adjacentes e promove selamento marginal adequado. Depois da instalação da coroa
e da checagem de sua adaptação correta, deve­se dar o torque no parafuso de fixação e selar o orifício de acesso
■ Fazer sutura da área doadora.

Enxerto autógeno ou alógeno em bloco (Figura 2.24)

■ Elaborar plano de tratamento após exame completo do paciente e do local a ser operado. Avaliar detalhadamente
a TC da área a ser operada e da área doadora (em caso de osso autógeno)
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■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer incisão na crista do rebordo e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área
edêntula

Na maxila, a incisão da crista pode ser deslocada mais palatinamente, devido à impossibilidade de alongamento do retalho palatino.

■ Fazer o rebatimento do retalho total para expor o rebordo alveolar
■ Remover da crista óssea qualquer remanescente do periósteo ou de inserção muscular utilizando cinzéis
■ Preparar  a  área  receptora  utilizando  broca  larga  para  alveoloplastia  tipo  Maxicut,  obtendo  um  leito  plano  e
retentivo para o bloco
■ Perfurar a cortical (descortificação), para permitir pontos sangrantes e comunicação com os espaços medulares.
Criar dez furos com uma broca esférica de peça reta no 2 ou 3
■ Com  uma  sonda  periodontal  ou  um  paquímetro,  medir  as  dimensões  da  área  a  ser  enxertada  (altura,
comprimento e espessura)

Figura  2.24  Instrumental  para  enxerto  autógeno  ou  alógeno  em  bloco.  1  –  Kit  de  fixação  de  enxerto;  2  –  Pinça
porta­algodão;  3  –  Espelho  clínico;  4  –  Sonda  periodontal;  5  –  Cabo  e  lâmina  de  bisturi  no  15;  6  –  Destaca
periósteo;  7  –  Bisturi  de  Kirkland;  8  –  Cureta  Crane­Kaplan;  9  –  Cureta  periodontal;  10  –  Pinça Adson  lisa;  11  –
Pinça  Adson  serrilhada;  12  –  Cinzel  para  osso;  13  –  Afastador  Seldin;  14  –  Afastador  Minnesota;  15  –  Tesoura
curva;  16  –  Porta­agulha  Castroviejo;  17  –  Pinça  de  fixação  da  membrana;  18  –  Régua  milimetrada;  19  –  Fio  de
sutura; 20 – Pote de preparo do enxerto; 21 – Seringa de anestesia; 22 – Seringa de irrigação; 23 – Camisinha de
proteção  do  motor  e  refletor;  24  –  Kit  de  brocas  PM.  Da  esquerda  para  a  direita:  broca  esférica  para  descortificar,
brocas troncocônicas curta e longa, broca esférica tungstênio no 8, broca esférica diamantada no  8  e  broca  lentilha
diamantada;  25  –  Ponta  cirúrgica  multiplicadora;  26  – Tubo  de  látex  para  sucção  e  sugador  cirúrgico;  27  –  Cubeta
para soro; Material suplementar: Membrana de colágeno reabsorvível ou tela de titânio.
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■ Preparar área doadora: as áreas preferidas são a região retromolar, tuber, mento e torus
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■ Caso  utilize  bloco  autógeno,  observar:  técnica  asséptica;  nutrição  adequada  do  retalho;  controle  do  calor  na
osteotomia;  armazenamento  do  enxerto  transoperatório;  ótima  adaptação  do  enxerto;  vascularização  do  leito
receptor; fixação rígida do enxerto; hemostasia cuidadosa e fechamento primário do retalho sem tensão.

Área doadora do mento

■ Avaliação pré­operatória
• Localização dos forames mentonianos = radiografia panorâmica
• Formato e tamanho dos incisivos e avaliação da posição dos ápices = radiografia periapical
• Apalpação do rebordo = cefalometria (altura e espessura da sínfise mentoniana).

Na avaliação do mento como área doadora, observar a “regra dos 5 mm”. Isso signi〼‾ca que a osteotomia para retirada do bloco deve preservar uma

distância de 5 mm das estruturas anatômicas, tais como forame mentoniano, ápices radiculares e contorno mandibular (Figura 2.25).

Figura 2.25 Imagem 3D da tomografia mostrando os limites a serem observados para área doadora do mento.

A incisão do retalho para acesso ao mento pode ser realizada a partir da margem gengival ou pode-se realizar incisão biselada a 10 mm da linha

mucogengival, para garantir boa espessura dos bordos da ferida, o que facilita o reposicionamento do retalho (Figura 2.26).

■ Caso utilize incisão a partir da margem gengival, observar: retalho mucoperiósteo, incisão horizontal até os pré­
molares e incisão vertical distal de segundo pré­molar bilateral
■ Fazer incisão e rebater o retalho, expondo os forames mentonianos, os ápices radiculares e a base do mento
■ Em caso de enxerto ósseo grande, expor a maior área possível do mento e promover a osteotomia
■ A osteotomia dever ser feita rompendo a cortical vestibular, tendo o cuidado de aprofundar no máximo de 3 a 4
mm em osso esponjoso, para evitar riscos de hemorragia e distúrbios neurossensoriais (Figura 2.27)
■ O formato da osteotomia do mento é variado, tendo em geral formato retangular para enxerto de bloco, e pode
ser realizado em formato de audi ou olimpíada modificado (Figura 2.28)
■ Fazer  perfurações  com  a  broca  esférica  no  2  ou  troncocônica  no  557  no  osso  cortical,  rompendo  todo  o  osso
cortical e penetrando 3 a 4 mm no osso esponjoso
■ Feita  a  osteotomia  onde  toda  a  cortical  foi  rompida,  deve­se  promover  a  remoção  do  bloco  com  um  cinzel,
devendo o bloco conter uma parte de osso cortical e uma porção esponjosa. Removido o enxerto, a manipulação
deve ser a mínima possível; os espaços medulares amplos devem ser comprimidos, a parte esponjosa deve ser
colocada  contra  o  leito;  deve­se  proceder  ao  arredondamento  das  margens;  não  deixar  espaços  mortos  e
preencher  espaços  entre  os  defeitos  com  osso  particulado;  procurar  adaptação  precisa  e  lembrar  sempre  da
descorticalização do leito.
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Figura 2.26 A e B. Incisão biselada da área doadora do mento. A incisão pode ser biselada, parcial, 10 mm abaixo
da linha mucogengival (LMG), ou total, mucoperióstea, dentro do sulco gengival. A extensão da incisão é distal aos
caninos.

Figura 2.27 Limite de profundidade da osteotomia do mento.
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Figura 2.28 A a C. Formatos de osteotomia da área doadora do mento.

A sutura da área doadora deve ser feita na técnica de duas camadas: uma sutura interna para aproximação do músculo mentoniano com sutura

reabsorvível (Vycril 5.0) e uma sutura externa para aproximação dos bordos, podendo ser realizada com sutura não reabsorvível (náilon 5.0). Este tipo de

sutura é fundamental para prevenir deiscência da incisão e aptose do lábio (Figura 2.29).

Área doadora retromolar

A grande maioria dos estudos mostra a área retromolar como local de escolha para coleta do osso autógeno, por apresentar menos complicações e

distúrbios neurossensoriais, sendo, portanto, preferível à região do mento.

■ Avaliação pré­operatória
• Fazer apalpação da região retromolar, para avaliar o formato da linha oblíqua externa
• Fazer radiografia periapical, para localizar o ápice dos molares e o nervo alveolar inferior (NAI)
• Avaliar  TC:  espessura  e  altura  óssea,  espessura  da  cortical,  localização  detalhada  do  NAI,  quantidade  e
qualidade do enxerto; o exame de TC é de fundamental importância para avaliar a área doadora (Figura 2.30).
■ A  incisão  deve  ser  feita  a  partir  da  mesial  do  segundo  molar  inferior;  retalho  total  na  margem  gengival,
estendendo­se até a região retromolar, sobre a crista do rebordo ou ligeiramente por vestibular, mas nunca feita
na lingual. Pode­se fazer incisão vertical na mesial do segundo molar para permitir melhor acesso cirúrgico
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Figura 2.29 Técnica da sutura de dupla camada da área doadora mento.

Figura 2.30 TC da área retromolar, identificando NAI, espessura da cortical e tamanho do enxerto.

■ Promover  o  rebatimento  do  retalho  até  expor  toda  a  tábua  óssea  vestibular  da  região  retromolar. A  exposição
deve envolver o máximo da linha oblíqua externa (Figura 2.31)
■ A  osteotomia  retromolar  (Figura  2.32)  é  feita  rompendo  toda  a  cortical  sem  invadir  o  osso  esponjoso,  em
formato  retangular.  Faz­se  uma  osteotomia  horizontal  e  duas  osteotomias  verticais  com  broca  esférica  no 2 ou
troncocônica no  557.  Garanta  que  toda  a  cortical  foi  interrompida. A  osteotomia  basal  deve  ser  realizada  com
broca diamantada em formato de roda ou lentilha
■ Suturar a área com suturas interrompidas em única camada, aproximando os bordos da ferida
■ Hidratar o bloco: submergi­lo em solução salina por 5 min
■ Adaptar  o  bloco  no  leito  receptor  e  fazer  os  desgastes  necessários  para  que  haja  íntima  adaptação  do  bloco  no
leito receptor. Evitar espaços vazios entre o leito receptor e o enxerto.

Fixação do bloco
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Fixação com um parafuso em bloco pequeno na parte central do enxerto. Para blocos maiores, mínimo de dois
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■ parafusos, para prevenir o afrouxamento

Figura 2.31 Região retromolar que dever ser exposta para coleta do osso.

Figura 2.32 Formato da osteotomia da região retromolar.

■ Perfurar  o  bloco  com  broca  cilíndrica  (kit  de  enxerto)  de  diâmetro  pouco  maior  que  o  do  parafuso.  Perfurar  o
leito  receptor  com  broca  cilíndrica  de  diâmetro  menor  que  o  do  parafuso  de  fixação  do  enxerto. Aparafusar  o
bloco no leito, procurando boa estabilidade. O bloco não pode ter mobilidade
■ Evitar apertar excessivamente o parafuso
■ Não instalar os dois parafusos muito próximos, para evitar a fratura do bloco do enxerto
■ É importante engajar o parafuso na cortical do leito receptor, portanto, devem­se evitar parafusos curtos
■ Pode­se cortar parte do parafuso que ultrapassar a parede lingual ou palatina, utilizando broca no 1557
■ Após a fixação do bloco, arredondar suas bordas utilizando broca esférica, para eliminar margens pontiagudas
■ O bloco ósseo pode ser protegido por membrana com o objetivo de diminuir a taxa de absorção
■ Liberar  o  periósteo  por  meio  de  incisões  na  base  do  retalho.  Se  necessário,  liberar  a  camada  muscular.  Isto  é
necessário para um fechamento primário do retalho sem tensão (Figura 2.33)

Em caso de instalação de bloco na região mandibular, a liberação do periósteo poderá ser feita tanto no retalho vestibular como no lingual.

■ Fazer  suturas  na  área  receptora  sem  tensão,  utilizando  técnica  de  duas  camadas:  uma  camada  em  técnica  de
colchoeiro e uma camada de suturas circulares individuais
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■ Fazer compressão local por 10 min, para evitar formação de coágulo
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■ Suturar a área doadora, utilizando sutura circular interrompida, promovendo fechamento primário do retalho

O material de sutura pode ser náilon 5.0 ou 4.0 ou Vicryl 5.0. As suturas devem ser mantidas por 2 semanas. O período de espera para maturação do

enxerto deve ser de 4 a 6 meses. É contraindicado o uso de prótese removível sobre a área.

Figura 2.33 Esquema da cirurgia de enxerto ósseo em bloco com a colocação de membrana.

■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí­lo a evitar o
máximo  possível  a  movimentação  dos  lábios  na  fonação.  Pedir  ao  paciente  para  utilizar  gaze  compressiva  nas
áreas doadora e receptora durante 20 min
■ Em  caso  de  provisório,  fazê­lo  dentossuportado,  dar  preferência  a  pôntico  de  formato  ovoide  e  não  exercer
qualquer pressão sobre o retalho
■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Regeneração óssea guiada utilizando enxerto ósseo particulado e membrana reabsorvível ou não

reabsorvível (ver a Figura 2.24)

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer incisão na crista do rebordo e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área
edêntula
■ Fazer elevação total do retalho, para expor o rebordo alveolar
■ Remover do osso da crista qualquer remanescente do periósteo ou de inserção muscular, utilizando cinzéis
■ Se ROG está sendo feita juntamente com implante, instalar o(s) implante(s)

Instalar o implante na posição correta – bucolingual, mesiodistal e apicocoronal –, a despeito da falta de osso alveolar (essas áreas serão aumentadas com

enxerto). A porção apical do implante mais as outras três superfícies devem estar cobertas de osso, e o defeito a ser regenerado deve estar con〼‾nado em
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apenas uma superfície do implante. O implante deve ter boa estabilidade primária.

■ Perfurar a cortical (descortificação) para permitir pontos sangrantes e comunicação com os espaços medulares.
Crie  dez  furos  utilizando  broca  esférica  de  peça  reta  no  2  ou  3.  Se  o  implante  foi  instalado,  faça  os  furos  ao
redor da superfície do defeito
■ Instalar parafusos (parafusos de tenda) por debaixo da membrana, para aumentar o espaço

Utilizam-se parafusos de tenda quando se deseja um ganho de espaço maior que 2 mm, sendo necessários dois ou três parafusos.

■ Coletar osso autógeno da região de tuberosidade e da região retromolar. Há uma variedade de instrumentos para
essa coleta, podendo ser utilizadas trefinas ou pinças goivas
■ Se  estiver  utilizando  membrana  não  reabsorvível,  prenda­a  pela  superfície  vestibular  com  parafusos  antes  de
colocar o enxerto
■ Colocar o enxerto autógeno sob a membrana, podendo este ser acrescido de material alógeno ou xenógeno
■ Colocado o enxerto, prenda a membrana novamente com outro parafuso pelo lado palatino

Se estiver utilizando membrana reabsorvível, coloque duas camadas. Não é necessário 〼‾xar a membrana com parafusos, pois ela tem capacidade de se

manter estável. No caso de membrana não reabsorvível, as margens devem ser totalmente protegidas pelo retalho, 〼‾cando distantes das linhas de incisão.

Distar 1 mm dos dentes vizinhos.

■ Liberar  o  periósteo  por  meio  de  incisões  na  base  do  retalho.  Se  necessário,  liberar  a  camada  muscular.  Isso  é
necessário para um fechamento primário do retalho sem tensão
■ Fazer  suturas  sem  tensão,  utilizando  técnica  de  duas  camadas:  uma  camada  em  técnica  de  colchoeiro  e  uma
camada de suturas circulares individuais
■ Faça uma compressão local por 10 min para eliminar os coágulos

O material de sutura pode ser náilon 5.0 ou 4.0 ou Vicryl 5.0. As suturas devem ser mantidas por 2 semanas. O período de espera para maturação do

enxerto deve ser de 9 a 12 meses. É contraindicado o uso de prótese removível sobre a área.

■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí­lo a evitar o
máximo  possível  a  movimentação  dos  lábios  na  fonação.  Pedir  ao  paciente  para  utilizar  gaze  compressiva  na
área operada durante 20 min
■ Em  caso  de  provisório,  fazê­lo  dentossuportado,  dar  preferência  a  pôntico  de  formato  ovoide  e  não  exercer
qualquer pressão sobre o retalho
■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Enxerto utilizando rhBMP-2/ACS (Infuse) e tela de titânio

■ Emprega­se o mesmo instrumental utilizado para cirurgia de ROG
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer incisão na crista do rebordo e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área
edêntula

Na maxila, a incisão da crista pode ser deslocada mais palatinamente, devido à impossibilidade do alongamento do retalho palatino. Fazer o levantamento

do retalho.

■ Remover do osso da crista qualquer remanescente do periósteo ou de inserção muscular, utilizando cinzéis
■ Se o enxerto está sendo feito juntamente com implante(s), instalar o(s) implante(s)
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Instalar implante na posição correta – bucolingual, mesiodistal e apicocoronal –, a despeito da falta de osso alveolar (essas áreas serão aumentadas com

enxerto). A porção apical do implante mais as outras três superfícies devem estar cobertas de osso, sendo que o defeito a ser regenerado deve estar

con〼‾nado em apenas uma superfície do implante. O implante deve ter boa estabilidade.

■ Perfurar a cortical (descortificação), permitindo pontos sangrantes e a comunicação com os espaços medulares.
Criar dez furos utilizando broca esférica de peça reta no  2  ou  3.  Se  o  implante  foi  instalado,  fazer  os  furos  ao
redor da superfície do defeito
■ Coloque o material rhBMP­2/ACS, seguindo as instruções do fabricante. Pode­se acrescentar material xenógeno
como Bio­Oss na membrana de colágeno

As membranas de colágeno embebidas com o rhBMP-2 podem ser misturadas com partículas de Bio-Oss para aumentar o volume (Figura 2.34).

Figura 2.34 Infuse na membrana de colágeno misturada com partículas de Bio­Oss.

■ Prenda a tela de titânio com parafusos de fixação do enxerto de 3 a 4 mm de comprimento

As margens devem 〼‾car totalmente protegidas pelo retalho, 〼‾cando distantes das linhas de incisão. Deve distar 1 mm dos dentes vizinhos.

■ Liberar  o  periósteo  por  meio  de  incisões  na  base  do  retalho.  Se  necessário,  liberar  a  camada  muscular.  Isso  é
necessário para um fechamento primário do retalho sem tensão
■ Fazer  suturas  sem  tensão,  utilizando  técnica  de  duas  camadas:  uma  camada  em  técnica  de  colchoeiro  e  uma
camada de suturas circulares individuais
■ Fazer compressão local por 10 min, para eliminar os coágulos.

O material de sutura pode ser náilon 5.0 ou 4.0, ou Vicryl 5.0. As suturas devem ser mantidas por 2 semanas. O período de espera para maturação do

enxerto deve ser de 9 a 12 meses. É contraindicado o uso de prótese removível sobre a área

■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí­lo a evitar
ao  máximo  a  movimentação  dos  lábios  na  fonação.  Pedir  ao  paciente  que  utilize  gaze  compressiva  na  área
operada durante 20 min
■ Em  caso  de  provisório,  fazê­lo  dentossuportado,  dar  preferência  a  pôntico  de  formato  ovoide  e  não  exercer
qualquer pressão sobre o retalho
■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas.
■ Observe o caso clínico na Figura 2.35, no qual se observa grande formação óssea após o uso do Infuse.

Enxerto do seio maxilar | Técnica transalveolar e implante simultâneo

■ Utiliza­se o mesmo instrumental da cirurgia básica de instalação de implante, acrescido de um kit de osteótomo
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de Summers (Figura 2.36)
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■ Procedimento indicado quando se tem de 5 a 6 mm de osso alveolar remanescente entre o assoalho do seio e a
crista. Tem como finalidade um ganho de 2 a 4 mm de altura de osso, permitindo a instalação concomitante de
implante de 8 a 10 mm de comprimento
■ Elaborar  plano  de  tratamento  após  exame  completo  do  paciente  e  do  local  a  ser  operado.  Fazer  avaliação
detalhada da TC da área a ser operada
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral

Figura 2.35 Caso clínico. A. Perda do osso vestibular, colocação de Infuse na parede e fixação com tela de titânio.
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B a E. Oito meses após enxerto, cirurgia de instalação de implante e grande formação óssea.
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Figura 2.36 A. Técnica transalveolar. B. Conjunto de osteó tomos de Summers.

■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer  incisão  na  crista  do  rebordo,  rebater  retalho  ou  fazer  incisão  em  formato  de  punch  para  cirurgia  sem
retalho
■ Iniciar a osteotomia com broca esférica para romper a cortical e depois broca de 2 mm de diâmetro, até atingir
profundidade próxima a 1 mm aquém do assoalho do seio maxilar
■ Fazer radiografia para avaliar posição e angulação da osteotomia, e para verificar a proximidade da perfuração ao
assoalho
■ Utilizar brocas do kit de implante ou osteótomos de Summers para alargar a osteotomia para o diâmetro desejado
do implante. Toda osteotomia ou osteótomo deve ficar aquém do assoalho do seio
■ Selecionar osteótomo que coincida com o diâmetro da porção final do implante e gentilmente bater com martelo
no osteótomo para promover fratura em galho verde do assoalho do seio, penetrando de 2 a 3 mm dentro do seio
■ Fazer a manobra de Valsalva, para verificar a integridade da membrana do seio
■ Remover o osteótomo, introduzir um pouco de enxerto na loja e instalar o implante
■ Instalar o parafuso de cobertura ou cicatrizador
■ Fazer suturas sem tensão.

O material de sutura pode ser náilon 5.0 ou 4.0, ou Vycril 5.0.

■ Fazer  radiografia  periapical,  para  verificar  a  posição  final  do  implante  e  a  extensão  do  aumento  conseguido
dentro do seio maxilar
■ Instruir paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí­lo a evitar o
máximo possível a movimentação dos lábios na fonação
■ Em caso de provisório, fazê­lo dentossuportado
■ Marcar consulta após 7 dias para avaliação e remoção de suturas.

Variações da técnica original de Summers

Existem variações da técnica original de Summers, em que diferentes passos cirúrgicos foram introduzidos, mas mantendo a característica principal de ser

uma técnica na qual todo o acesso cirúrgico se faz pela loja de instalação do implante. A técnica anteriormente descrita foi amplamente investigada e tem

comprovação cientí〼‾ca da sua e〼‾cácia; as técnicas a seguir merecem maior tempo de estudo.

■ Na  técnica  original,  após  a  osteotomia  aquém  de  1  a  2  mm  do  assoalho  do  seio  maxilar,  os  osteótomos  são
utilizados para promover uma fratura interna do assoalho e ganho em altura óssea (Figura 2.37)
■ Uma  modificação  da  técnica  original  de  Summers  consiste  na  utilização  de  enxerto  ósseo  combinado  com
elevação do assoalho do seio
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■ Outra modificação foi a fratura do assoalho utilizando broca trefina (Figura 2.38)
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■ A utilização de minicuretas é outro recurso possível para elevar a membrana do seio (Figura 2.39)
• Pode­se elevar a membrana utilizando um balão que é preenchido com soro fisiológico (Figura 2.40)
• Pode­se elevar a membrana por meio da técnica de pressão hidráulica controlada (Figura 2.41)
• Uma técnica bem desenvolvida e descrita na literatura (Watzek, 2012) consiste na elevação da membrana por
meio de pressão hidráulica controlada, mas utilizando um gel com contraste radiográfico. Desenvolveu­se um
instrumento específico em cuja ponta há um anel de silicone. Insere­se o instrumento na loja cirúrgica e ativa­
se  o  anel  de  silicone,  que  se  expande  e  obtura  a  loja,  impedindo  o  refluxo  do  gel.  Então,  acopla­se  uma
seringa com gel a essa ponta e injeta­se o gel, promovendo elevação da membrana. Como esse gel (hidroxi­
propil,  etil  celulose  2%)  é  radiopaco,  pode­se  realizar  exame  radiográfico  no  momento  da  cirurgia,  para
avaliar a integridade da membrana (Figura 2.42).

Figura 2.37 Técnica original de Summers. A e B. Levantamento da membrana do seio para instalação do implante
sem enxerto. C e D. Após a fratura do assoalho, pode­se instalar um implante sem uso adicional de enxerto.
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Figura 2.38 A  a  G.  Fratura  do  assoalho  do  seio  realizada  com  broca  trefina  cirúrgica.  Pode­se  utilizar  osteótomos
para consolidar a fratura.

Figura 2.39 A a C. Uso de minicuretas para facilitar o descolamento da membrana do seio.

Figura 2.40 Elevação transcristal por meio de balão.
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Figura 2.41 A a C. Elevação transcristal por pressão hidráulica, por meio de injeção de líquido.

Figura 2.42 A. Sistema de injeção de gel para elevação da membrana. B. Cânula da seringa em posição acoplada
sobre  a  agulha  que  está  presa  à  loja  cirúrgica. A  injeção  de  gel  com  contraste  é  feita  de  maneira  controlada,  para
elevar a membrana. C. Radiografia transoperatória do gel injetado elevando a membrana do seio.

Enxerto do seio maxilar | Técnica da janela lateral (Figura 2.43)

■ Procedimento indicado quando se tem menos de 5 mm de osso alveolar entre o assoalho do seio e a crista. Tem
como finalidade um ganho irrestrito de altura de osso
■ Elaborar plano de tratamento após exame completo do paciente e do local a ser operado. Avaliar detalhadamente
a TC do seio a ser operado. O seio deve ser avaliado quanto a patologias e septos
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer incisão horizontal ligeiramente deslocada para o lado palatino. Fazer duas incisões verticais localizadas a
15  mm  mesial  e  distalmente  da  borda  da  janela  planejada.  Rebater  um  retalho  total  expondo  toda  a  porção
vestibular do seio maxilar, permitindo uma base bem ampla do retalho
■ Delimitar  os  bordos  da  janela  com  broca  esférica  no  6,  a  janela  deve  ter  15  mm  de  altura  e  20  mm  de
comprimento. O bordo inferior da janela deve estar 2 a 3 mm acima do assoalho do seio. Uma vez delimitada a
janela, aumentar a profundidade da osteotomia com broca esférica de tungstênio, até perceber coloração azulada
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do seio. Trocar a broca de osteotomia por broca esférica diamantada n
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extremamente importante para evitar a perfuração da mucosa do seio

Figura  2.43  Instrumental  para  enxerto  do  seio  maxilar  com  técnica  da  janela  lateral.  1  –  Kit  de  curetas  para
descolamento  da  membrana;  2  –  Régua  milimetrada;  3  –  Pinça  porta  algodão;  4  –  Espelho  clínico;  5  –  Sonda
periodontal;  6  –  Cabo  e  lâmina  de  bisturi  no  15;  7  –  Destaca  periósteo;  8  –  Bisturi  de  Kirkland;  9  –  Cureta  Crane­
Kaplan;  10  –  Cureta  periodontal;  11  –  Pinça Adson  lisa;  12  –  Pinça Adson  serrilhada;  13  –  Cinzel  para  osso;  14  –
Afastador Seldin; 15 – Afastador Minnesota; 16 – Tesoura curva; 17 – Porta­agulha Castroviejo; 18 – Contraângulo
cirúrgico;  19  –  Fio  de  sutura;  20  –  Seringa  de  irrigação;  21  –  Seringa  de  anestesia;  22  –  Cubeta  para  soro;  23  –
Tubo de látex para sucção e sugador cirúrgico; 24 – Camisinha de proteção do motor e refletor; 25 – Kit  de  brocas
PM. Da esquerda para a direita: broca troncocônica 700, brocas esféricas no 2 e 4 tungstênio, brocas esféricas no 6
e 8 diamantadas; 26 – Ponta cirúrgica multiplicadora; 27 – Pote de preparo do enxerto; 28 – Sugador endodôntico.

■ Promover  a  elevação  da  membrana  do  seio.  Iniciar  a  elevação  pelo  assoalho  em  direção  medial,  depois  para
mesial, distal e oclusal. Antes de promover a elevação, remover a janela óssea ou deslocá­la para dentro do seio,
para servir como novo assoalho do seio

Esse passo é o mais delicado, pois é fundamental a preservação da integridade da membrana do seio, portanto, é imprescindível ótima iluminação e

sucção. Sugere-se utilizar sugador endodôntico.

■ Verificar a integridade da membrana do seio por meio de exame clínico e da manobra de Valsalva
■ Colocar  o  material  de  enxerto  ósseo  –  autógeno,  alógeno  ou  xenógeno  –,  compactando  com  leve  pressão  e
ocupando todo o espaço levantado.

Quando da enxertia com osso autógeno particulado, é altamente recomendada a colocação, no enxerto, de antibiótico local: gentamicina.

Enxerto do seio maxilar e instalação concomitante de implante

Neste momento cirúrgico, existe a possibilidade da instalação de implantes, desde que o osso alveolar remanescente apresente altura mínima de 5 mm e
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espessura su〼‾ciente. O osso residual deve ser capaz de fornecer a estabilidade primária dos implantes.

■ Antes  de  colocar  o  enxerto  dentro  do  seio  e  após  verificar  a  integridade  da  membrana  sinusal,  fazer  as
osteotomias para a instalação de implantes
■ Fazer  as  osteotomias  progressivas  com  velocidade  de  400  a  700  rpm,  a  profundidade  da  perfuração  não  se  dá
pelo tamanho do implante e sim pela perfuração do assoalho do seio. O tamanho da profundidade é a extensão
do osso remanescente
■ Começar instalação do implante em baixa velocidade (50 rpm) sem irrigação, com torque de inserção no motor
de  apenas  30  Ncm2,  até  o  limite  do  assoalho  do  seio.  Quando  a  ponta  do  implante  começar  a  penetrar  o  seio,
colocar  o  material  de  enxerto  na  parte  mais  profunda  da  janela  e  acabar  a  instalação  do  implante  até  a  sua
posição final, procurando obter boa estabilidade (20 a 30 Ncm2)

Se o material escolhido para enxerto for uma mistura de osso autógeno com hidroxiapatita bovina (Bio-Oss), colocar o osso autógeno em contato com as

roscas dos implantes, isto é, no centro da loja, e o Bio-Oss na periferia da loja. Isso se justi〼‾ca pela capacidade do Bio-Oss de manter o volume e devido ao

osso autógeno favorecer uma melhor osteointegração.

■ Preencher toda a janela do seio com enxerto, cobrindo todo o corpo do implante
■ Colocar membrana reabsorvível de colágeno sobre a janela óssea
■ Suturar o retalho sem tensão, promovendo, se necessário, liberação do periósteo

O material de sutura pode ser náilon 5.0 ou 4.0, ou Vicryl 5.0.

■ Fazer radiografia periapical para verificar a extensão do aumento conseguido dentro do seio maxilar
■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí­lo a evitar o
máximo possível a movimentação dos lábios na fonação
■ Em  caso  de  provisório,  fazê­lo  dentossuportado,  preferir  pôntico  com  formato  ovoide,  sem  exercer  qualquer
pressão sobre o retalho
■ Marcar próxima consulta após 7 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Cirurgia de implante edêntulo total | Protocolo Brånemark

■ Utiliza­se o mesmo instrumental usado na cirurgia básica de implante
■ Avaliações  sistêmica,  clínica  e  radiográfica  rigorosas.  Avaliar  na  TC  a  posição  de  estruturas  anatômicas
importantes, como: formato do rebordo; forame mentoniano; canal mandibular; seio maxilar; canal nasopalatino
e espessura das corticais; densidade óssea
■ Planejar quatro a cinco implantes para a mandíbula e cinco a seis implantes para a maxila, otimizando o maior
diâmetro possível
■ Selecionar o tipo de protocolo protético (tardio ou imediato)
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar  anestesia  (apenas  local  ou  local  com  sedação  intravenosa).  Mandíbula:  anestesia  alveolar  inferior
bilateral e bucal; maxila: anestesia paraperióstea vestibular e infiltrativa no palato
■ Incisão para retalho total na crista alveolar, em toda extensão dos implantes
■ Elevação de retalho total ou mucoperiósteo, para expor o rebordo alveolar

Na mandíbula, o retalho deve ser rebatido até a localização exata dos forames mentonianos; na maxila, o retalho deve expor a porção anterior dos seios

maxilares, o assoalho da fossa nasal e o canal nasopalatino.

■ Avaliar  a  espessura  do  tecido  mole  na  crista  alveolar.  Isso  pode  interferir  na  profundidade  da  instalação  do
implante,  assim  como  a  altura  do  pilar  cicatrizador.  Deve­se  remover  o  excesso  de  tecido  mole,  conseguindo
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espessura de tecido de 2 a 3 mm, protocolo de estágio único
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■ Fazer  alveoloplastia  do  rebordo,  para  conseguir  a  espessura  necessária  para  instalação  dos  implantes.  Utilizar
broca Maxcuti, formato de pera ou esférica
■ Instalar guia cirúrgico estéril previamente modificado
■ Iniciar osteotomia. Primeira broca: esférica ou de lança, para marcar o local de colocação do implante (ponto de
entrada), sempre com irrigação abundante. Velocidade: 800 a 1.000 rpm

As primeiras osteotomias devem ser realizadas no local dos implantes distais e depois nos locais dos implantes mais mesiais, isto é, na mandíbula – a

perfuração inicial nos implantes próximos aos forames mentonianos – e na maxila – mesial às paredes anteriores dos seios maxilares.

■ Avaliar a direção, inclinação, o respeito às tábuas ósseas e as estruturas anatômicas, sem o guia cirúrgico. Uma
vez satisfeito com a posição e a inclinação, continuar com a osteotomia utilizando brocas subsequentes
■ Em  caso  de  dúvida,  utilizar  sensor  para  radiografia  digital.  Pode­se  realizar  radiografia  transoperatória,  para
avaliar posição do implante
■ Muitos  sistemas  de  implantes  possuem  brocas  específicas  para  adaptação  da  porção  cervical  dos  implantes,
chamadas  brocas  alargadoras  de  cortical  (countersink).  Realizar  osteotomia  com  esse  tipo  de  broca  em
velocidade de 500 a 700 rpm
■ Em  situações  de  osso  muito  denso,  preparar  a  rosca  no  tecido  ósseo  (na  maioria  das  vezes  os  implantes  são
autorrosqueáveis e não precisam desse passo cirúrgico). Caso seja necessário fazer a rosca, colocar o motor em
baixa  velocidade  (50  rpm)  com  irrigação  e  fazer  a  rosca  em  toda  a  extensão  do  alvéolo.  Ao  atingir  o  final,
colocar o motor no modo reverso, para remover a broca fazedora de rosca
■ Instalar  o  implante  com  o  montador  apropriado  em  baixa  velocidade  (50  rpm)  sem  irrigação,  com  torque  de
inserção  no  motor  de  apenas  30  Ncm.  Complementar  a  instalação  manualmente  com  torquímetro  cirúrgico,
procurando  manter  torque  de  inserção  acima  de  35  Ncm,  mas  não  excedendo  55  Ncm.  Não  tocar  no  implante
com a luva

Ao término da instalação dos implantes, a estabilidade primária pode ser veri〼‾cada com a catraca cirúrgica ou com o Ostell (aparelho de frequência de

ressonância). É fundamental que todos os implantes tenham estabilidade inicial acima de 30 Ncm, para o protocolo protético de carga imediata.

■ Colocar cicatrizador para cirurgia de estágio único, parafuso de cobertura para cirurgia de dois estágios, ou pilar
protético definitivo ou provisório em caso de carga imediata. Se for o caso, instalar a prótese provisória
■ Fazer  as  suturas  procurando  boa  adaptação  sem  tensão  dos  tecidos,  podendo  utilizar  sutura  de  náilon  5.0  ou
Vicryl 5.0
■ Em  caso  de  protocolo  tardio,  fazer  condicionamento  da  prótese  existente,  com  material  de  consistência
borrachoide (Softline)
■ Instruir paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta e medicação
■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Cirurgia guiada sem retalho

■ Com os novos avanços da tecnologia digital (TC e CAD/CAM), é possível uma interação colaborativa entre a
fase de diagnóstico/planejamento com a fase de execução do tratamento. Isso significa que podemos executar a
fase  cirúrgica  e  protética  da  terapia  de  implante  totalmente  guiada  pela  informação  obtida  na  avaliação  digital.
Este avanço permitiu o desenvolvimento de uma modalidade de tratamento cirúrgico chamada de cirurgia guiada
sem retalho

A técnica de cirurgia guiada é diferente para o edêntulo parcial ou unitário do edêntulo total. No edêntulo total, precisa-se de uma prótese existente em

ótimas condições estética e oclusal. No edêntulo parcial, precisa-se de um bom modelo de trabalho inicial.
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A  prótese  prévia  do  paciente  é  preparada  com  marcadores  radiopacos  na  flange  vestibular  com  três  pontos  de
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■ cada lado (Figura 2.44)
■ Fazer índice de silicone com registro da mordida em posição cêntrica. O paciente deve utilizálo no momento do
exame de tomografia, para estabilizar a prótese
■ Encaminhar o paciente com a prótese preparada e o registro de silicone para o centro de tomografia, onde será
submetido a exame seguindo protocolo tomográfico específico para cirurgia guiada. Em caso parcial ou unitário,
enviar o paciente com modelo de trabalho
■ Recebido  o  exame  do  paciente,  manipular  as  imagens  em  ambiente  tridimensional  utilizando  o  programa  de
informática,  onde  se  pode  verificar  a  relação  da  anatomia  óssea  com  a  meta  protética  a  ser  alcançada  (Figura
2.45)

Figura 2.44 A e B. Perfurações de 2 mm de extensão e profundidade preenchidas com material radiopaco.

Figura 2.45 A. Cortes axial e sagital e posição do implante. B. Relação da prótese com a anatomia óssea.

■ No  programa  específico,  os  implantes  são  instalados  virtualmente  com  os  seus  respectivos  pilares.  Após  a
finalização  de  todo  o  planejamento  virtual,  este  é  enviado  eletronicamente  para  uma  empresa,  para  a  confecção
do guia cirúrgico, que é feito por meio da técnica de prototipagem rápida

Nos casos de edêntulos totais, é fundamental planejar virtualmente os pinos para estabilização da prótese (Figura 2.45, A), pois esse guia é

mucossuportado e depende de sua 〼‾xação no osso. Para cirurgia guiada, cada fabricante dispõe de um kit cirúrgico especí〼‾co, que não é o mesmo da

cirurgia convencional.

■ Paciente  edêntulo:  anestesiar,  colocar  o  guia  cirúrgico  sobre  o  rebordo,  colocar  o  registro  de  mordida  sobre  o
guia e pedir ao paciente para ocluir com força. No edêntulo parcial, basta adaptar o guia nos dentes adjacentes
■ Com o guia em posição e o paciente ocluindo, fazer perfurações com broca cilíndrica perpendicular ao rebordo
através da mucosa, para inserir os pinos de estabilização (Figura 2.46)
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■ Utilizar  broca  para  remoção  de  tecidos  moles  nos  locais  de  inserção  dos  implantes,  depois  realizar  as
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osteotomias dos alvéolos com perfurações progressivas (Figura 2.47)
■ Após  as  osteotomias,  os  implantes  são  instalados  utilizando  montadores  com  limitadores  de  profundidade  e
gabaritos para inserção (Figura 2.48)
■ Remover os montadores e os pinos de estabilização do guia, para a remoção do guia cirúrgico

Figura 2.46 A. Perfuração com broca cilíndrica para fixação do guia. B. Guia cirúrgico em posição.

Figura  2.47  A.  Broca  punch  para  remoção  de  tecidos  moles.  B.  Osteotomia  do  alvéo  lo  do  implante  totalmente
guiada pelo gabarito de perfuração.
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Figura 2.48 A e B.  Colocação  de  implante  com  montador  com  limitação  de  profundidade.  C.  Implantes  instalados
com os montadores.

Após a remoção do guia cirúrgico, pode-se conferir com a catraca cirúrgica a estabilidade primária conseguida. Se conseguida boa estabilidade primária,

pode-se dar sequência para um protocolo protético de carga imediata. Na técnica de cirurgia guiada, pode-se fazer um protocolo de prótese pré-fabricada

ou pré-cirúrgica, que tem indicação clínica limitada pelas di〼‾culdades de adaptação dessa prótese.

■ Após  a  remoção  do  guia  e  testada  a  estabilidade  primária,  instalar  os  cicatrizadores  para  o  protocolo  protético
tardio ou escolher os pilares protéticos definitivos para o protocolo protético imediato (Figura 2.49)
■ Não há necessidade de suturas, pois não foram levantados retalhos
■ Fazer radiografia panorâmica, para os casos de edêntulo total, e periapical, para os casos parciais
■ Fazer o protocolo protético escolhido
■ Reavaliação do paciente após 7 dias, para remoção dos pontos.

Técnica de expansão alveolar | Fratura em galho verde

■ Procedimento indicado para região anterior da maxila, onde exista boa altura óssea (maior do que 10 mm) e osso
trabecular entre as corticais vestibular e palatina (Figuras 2.50 e 2.51)
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer  incisão  na  crista  edêntula  utilizando  lâmina  15C,  com  rebatimento  discreto  do  retalho.  Na  porção  mais
profunda do retalho, fazer divisão do retalho, mantendo o periósteo aderido sobre a tábua óssea vestibular
■ Fazer a alveoloplastia necessária para conseguir a espessura mínima
■ Fazer a osteotomia inicial. Uma broca no 699 XXL para peça de mão é utilizada para determinar a profundidade
da osteotomia. Essa etapa deve ser realizada com bastante cuidado, para prevenir perfurações nas tábuas ósseas.
Utilizar bastante irrigação
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Figura 2.49 A. Aspecto dos implantes instalados após a remoção do guia.  B. Aspecto da cirurgia sem retalho pós­
remoção do guia e instalação dos pilares. C e D. Início da fase protética com a união dos pilares para moldagem de
transferência.
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Figura 2.50 A. Instrumental utilizado para expansão alveolar. B. Desenho esquemático da técnica de expansão.
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Figura 2.51 A. Rebordo bem indicado B. Rebordo contraindicado.

■ Utilizar sonda periodontal para identificar qualquer ocorrência de fenestração ou deiscência da parede vestibular
■ Se  necessário,  fazer  osteotomias  relaxantes.  Se  a  cortical  é  muito  espessa,  utilizar  broca  esférica  para
enfraquecer a cortical vestibular (perfurações verticais)
■ Iniciar  expansão  do  processo  alveolar  por  meio  da  colocação  dos  instrumentos  de  expansão  óssea.  Os
expansores possuem diâmetros de 2,5; 3; 4 e 5 mm. A expansão deve ser lenta e com pouca pressão, permitindo
fratura parcial da cortical vestibular, mas sem o seu deslocamento
■ Se o local de expansão oferecer resistência suficiente, instalar o implante e colocar parafuso de cobertura
■ Inserir  o  material  de  enxerto  com  leve  pressão,  pois  é  necessário  que  ocorra  irrigação  e  crescimento  vascular
entre as partículas. Cubra toda a área da expansão utilizando membrana de colágeno
■ Fazer  as  suturas  procurando  fechamento  completo,  com  ótima  adaptação,  sem  tensão  dos  tecidos,  podendo
utilizar sutura de náilon 5.0 ou Vicryl 5.0
■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação
■ Instruir o paciente a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação
■ Em caso de provisório, preferir pôntico de formato ovoide, sem exercer qualquer pressão sobre o retalho
■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Técnica cirúrgica protocolo All on four | Maxila edêntula

Técnica cirúrgica indicada principalmente para tratamento de maxila edêntula, evitando a utilização de cirurgias complexas de enxertia óssea, sendo

menos invasiva e apresentando morbidade, tempo de conclusão e custo menores. Conceito de instalação de quatro a cinco implantes na região anterior ao

seio maxilar, sendo os implantes distais inclinados, respeitando a inclinação da parede anterior do seio maxilar.
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■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
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■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)

Este procedimento pode ser realizado com ou sem rebatimento do retalho, sendo que a técnica sem retalho deve ser realizada com guia cirúrgico

prototipado (ver Cirurgia guiada sem retalho).

■ Fazer incisão na crista alveolar com lâmina de bisturi 15, do primeiro molar direito ao primeiro molar esquerdo.
Fazer duas incisões verticais posteriores aos primeiros molares
■ Rebater  o  retalho  de  espessura  total,  para  expor  grande  parte  do  rebordo  maxilar  e  a  janela  lateral  dos  seios
maxilares
■ Identificar a parede anterior do seio, fazendo uma janela óssea com broca esférica no 10. O objetivo é localizar e
conhecer a inclinação da parede anterior do seio. A preservação da membrana sinusal não é tão importante
■ Utilizando broca esférica, marcar externamente a posição e a inclinação da parede anterior do seio
■ Fazer osteotomia para instalação dos implantes distais (bilateral) a uma distância de 4 mm da parede anterior do
seio, com inclinação de até 30°. Iniciar a osteotomia. Primeiro utilizar broca esférica ou de lança, para marcar o
local  de  colocação  do  implante  (ponto  de  entrada),  sempre  com  irrigação  abundante  (velocidade  800  a  1.000
rpm)
■ Feita  a  osteotomia  inicial  dos  implantes  distais,  fazer  radiografia  periapical  com  indicador  de  posição  no  leito,
para certificar a posição da osteotomia em relação ao seio maxilar e à fossa nasal
■ Conferida a inclinação das ostetomias distais, fazer as osteotomias dos dois ou três implantes anteriores
■ Fazer as osteotomias subsequentes, seguindo as brocas indicadas para o sistema de implante escolhido
■ Instalar implantes utilizando montador apropriado em baixa velocidade (50 rpm), sem irrigação, com torque de
inserção  no  motor  de  apenas  30  Ncm2.  Complementar  a  instalação  manualmente  com  torquímetro  cirúrgico,
procurando  manter  torque  de  inserção  acima  de  35  Ncm,  mas  não  excedendo  55  Ncm,  passo  importante  se  o
protocolo protético for de carga imediata. Não tocar no implante com a luva
■ Em  caso  de  cirurgia  de  estágio  único,  colocar  cicatrizador;  colocar  parafuso  de  cobertura  em  cirurgia  de  dois
estágios; em caso de carga imediata, colocar pilar protético definitivo ou provisório
■ Fazer  as  suturas  procurando  boa  adaptação  sem  tensão  dos  tecidos,  podendo  utilizar  sutura  de  náilon  5.0  ou
Vicryl 5.0
■ Proceder  com  a  fase  protética. A  particularidade  deste  protocolo  é  que,  nos  dois  implantes  distais,  devem  ser
instalados pilares angulados de até 30°, para corrigir a inclinação destes implantes
■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação
■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Implantes em osso comprometido

O osso mantém-se normal por um equilíbrio entre os processos de formação e reabsorção. A perda óssea pode estar associada à idade, devido à diminuição

da osteoblastogênese e da osteoclastogênese e à diferenciação das células mesenquimais em adipócitos. Na pós-menopausa, a taxa de reabsorção excede

a taxa de formação (vida prolongada dos osteoclastos e vida curta dos osteoblastos). Pode ser induzida por corticoide (número reduzido de osteoblastos e

atividade osteoblástica reduzida) e, por último, pelo processo in〰㰊amatório que estimula a formação osteoclástica.

O processo de remodelação óssea devido ao avanço da idade se dá com muita ênfase no osso esponjoso, onde se observa aumento dos espaços medulares,

a〼‾namento das trabéculas e falta de conectividade trabecular. Isso resulta em perda estrutural do osso e menor resistência mecânica para a instalação dos

implantes. O aumento da prevalência de osso tipo 4 nos pacientes se explica pelo aumento da idade e pelo hábito do tabagismo frequente (20 cigarros por

dia).

■ Aspectos importantes da reabsorção óssea
• Máxima reabsorção no primeiro ano pós­exodontia
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• Diminuição da altura óssea 4 vezes maior na região anterior da mandíbula do que na maxila
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• É mais comum a perda óssea em altura na região posterior da mandíbula
• Uso constante de próteses removíveis acelera a perda
• Reabsorção alveolar origina diferentes tipos de rebordo
• Reabsorção acentuada dos maxilares leva à alteração da relação maxilomandibular (Figura 2.52).
■ A  avaliação  qualitativa  do  osso  pode  ser  feita  de  maneira  não  invasiva  por  meio  do  exame  de  TC  (não
confiável), considerando­se os valores da unidade Hounsfield (HU)

HU > 1.250, osso tipo 1
HU 850 a 1.240, osso tipo 2
HU 350 a 840, osso tipo 3
HU 150 a 350, osso tipo 4

■ A avaliação qualitativa pode ser feita no momento da instalação do implante. Resistência para instalação
• Torque de 30 N/cm2 = baixa densidade
• Torque de 30 a 40 N/cm2 = média densidade
• Torque maior que 40N/cm2 = alta densidade.

Figura 2.52 Padrão quantitativo de osso em diferentes fases de reabsorção.

■ A  avaliação  qualitativa  pode  ser  feita  após  a  instalação  do  implante,  utilizando  o  aparelho  de  análise  da
frequência de ressonância (Ostell) que opera com uma escala de ISQ (coeficiente de estabilidade primária) cujos
valores variam de 0 a 100, em que
• Valor menor que 40 ISQ indica pobre qualidade óssea e baixa estabilidade
• Valor maior que 55 ISQ representa boa densidade óssea e ótima estabilidade primária.
■ Esses  valores  podem  ser  influenciados  pelo  desenho  do  implante,  pela  ancoragem  mono  ou  bicortical  e  pela
altura óssea
■ Quando  o  osso  se  apresenta  comprometido  do  ponto  de  vista  quantitativo,  o  tratamento  se  dá  pelo  uso  de
técnicas  regenerativas  de  enxertia  óssea.  Quando  o  comprometimento  é  qualitativo,  modifica­se  o  tipo  de
implante, a técnica cirúrgica e o protocolo protético
■ Na  maxila  ou  na  mandíbula  com  grande  processo  de  reabsorção,  deve­se  evitar,  no  momento  cirúrgico  de
instalação de implantes, rebatimento amplo do retalho, para não comprometer a vascularização do tecido ósseo
debilitado.

Técnica cirúrgica e qualidade óssea tipo 1 (Figura 2.53)


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■ Problemas de aquecimento
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■ Diâmetro da perfuração < 0,1 a 0,25 do diâmetro do implante
■ Rosca deve ser preparada
■ Obter estabilidade rotacional
■ Brocas de um único uso
■ Pode­se aplicar carga imediata ou precoce.

Técnicas cirúrgicas e qualidade óssea tipos 2 e 3 (Figura 2.54)

■ Para porção cortical do tipo 2, pode­se fazer rosca; não é necessária rosca prévia para tipo 3
■ Ancoragem bicortical é questionável
■ Pode­se aplicar carga imediata ou precoce.

Técnica cirúrgica e qualidade óssea tipo 4

■ Perfuração final 0,6 a 1,2 mm menor do que o diâmetro do implante
■ Não é necessária estabilidade rotacional
■ Perfuração do leito parcial escalonada
■ Implantes de superfície tratada
■ Mínima exposição óssea
■ Sem alargamento da cortical

Figura 2.53 Exemplo de osso tipo 1 | Mandíbula reabsorvida.
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Figura 2.54 Aspecto radiográfico do osso tipo 2 | Mandíbula.

■ A técnica de Summer (condensação lateral) pode ser útil
■ Prolongado período de cicatrização e carga (Figura 2.55)
■ Técnica  de  preparo  do  leito  com  osteótomos  especiais  pode  ser  preferível  à  técnica  de  perfuração  com  brocas,
pois permite uma condensação lateral e apical das trabéculas, aumentando a resistência mecânica
■ Precisão cirúrgica é fundamental
■ Implantes cônicos garantem maior compressão e estabilidade
■ Implantes com superfícies bioativas são mais indicados
■ Implantes de resgate podem ser utilizados
■ Deve­se observar o tempo adicional para a carga
■ Protocolo protético conservador (próteses ferulizadas).

Figura 2.55 A. Técnica cirúrgica escalonada para osso tipo 4. B. Imagem TC de osso tipo 4.
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Mucosite e peri-implantite http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952

Os processos in〰㰊amatórios associados ao bio〼‾lme no implante dental podem ser divididos em mucosite (processo in〰㰊amatório reversível da mucosa) e

peri-implantite (processo in〰㰊amatório que compromete a estrutura óssea de suporte de caráter irreversível). Ambos os processos têm grande similaridade

com os processos de gengivite e a periodontite que acontecem sobre os dentes. O diagnóstico, o prognóstico e o tratamento da mucosite e da peri-

implantite são fortemente in〰㰊uenciados pelo conhecimento cientí〼‾co referente às infecções dentais.

Cabe aqui relembrar o mecanismo de selamento do tecido mole sobre dente e implante. O tecido gengival adere sobre o dente por meio do mecanismo de

lâmina basal e hemidesmossomos, mecanismo igualmente encontrado sobre os implantes. Abaixo da aderência epitelial, ocorrem diferenças de

arquitetura tecidual: sobre o dente forma-se a inserção conjuntiva, que é a inserção de 〼‾bras colágenas sobre a superfície cementária dental; isto não

ocorre sobre o implante, pois as 〼‾bras gengivais não aderem à superfície do titânio. Essa diferença compromete a qualidade do selamento biológico do

tecido mole sobre o implante, que pode interferir no diagnóstico das lesões in〰㰊amatórias e predispor a uma maior velocidade de progressão da perda

óssea.

Diagnóstico | Exame clínico

■ Observar a saúde da mucosa peri­implantar
■ Palpar tecidos peri­implantares, observando sinais de vermelhidão, edema, sangramento e exudato ou supuração
■ Realizar  sondagem  do  sulco  peri­implantar,  por  meio  de  sondas  metálicas,  mas,  preferencialmente,  utilizar
sondas  de  plástico  (mais  flexíveis).  É  importante  lembrar  que  a  sondagem  do  sulco  peri­implantar  é  mais
profunda  que  a  do  sulco  gengival,  devido  à  disposição  das  fibras  gengivas  do  tecido  conjuntivo,  paralelas  à
superfície do implante, apresentando menor resistência à sondagem. A profundidade de sondagem de implantes
tipo Brånemark hexágono externo instalados ao nível ósseo é mais profunda que a de implantes tipo Strauman
corpo único, pois estes são instalados ao nível gengival
■ Havendo sinais clínicos inflamatórios no tecido peri­implantar, é necessário exame radiográfico periapical para
verificar o nível ósseo
■ Observadas  alterações  inflamatórias  nos  tecido  peri­implantares,  tais  como  sangramento,  bolsa  peri­implantar,
edema e/ou supuração, sem perda óssea radiográfica, o diagnóstico é de mucosite
■ Para  o  diagnóstico  de  peri­implantite,  soma­se  aos  sinais  clínicos  da  mucosite  o  achado  radiográfico  de  perda
óssea, que pode ser vertical e em formato de taça.

Perda óssea peri-implantar | Diagnóstico diferencial entre peri-implantite e sobrecarga

■ A perda óssea peri­implantar é um sinal radiográfico que pode ocorrer na peri­implantite e na sobrecarga oclusal
(Figura 2.56).  Quando  ocorre  na  ausência  de  sinais  clínicos  de  inflamação,  considera­se  que  está  associada  a
carga oclusal, explicada pela pobre qualidade óssea, pela posição e pelo número de implantes inadequados, por
parafunção e falta de adaptação protética
■ Se  causada  por  sobrecarga,  proceder  com  avaliação  oclusal  e  protética,  e  tratamento  cirúrgico  para  o  defeito
residual.  Se  causada  por  peri­implantite,  proceder  com  a  fase  de  terapia  causal  (controle  bacteriano)  e  a  fase
cirúrgica.
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Figura 2.56 Imagem radiográfica de perda óssea associada à sobrecarga.

Mucosite e peri-implantite | Tratamento

A única abordagem organizada de tratamento das infecções peri-implantares foi proposta pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Berna, Suíça,

em 1994. Baseia-se na gravidade da infecção implantar, por meio de abordagem sistemática chamada e Terapia de Suporte Interceptiva Acumulativa

(TSIA).

■ Procedimentos terapêuticos da TSIA
• Limpeza mecânica
• Controle químico (bochechos com clorexidina e irrigação local
• Antibioticoterapia sistêmica
• Terapia cirúrgica (ressectiva e regenerativa)
• Remoção do implante.
■ Processo de decisão do diagnóstico e tratamento da infecção peri­implantar
• Bolsa > 3 mm, sem sangramento, sem placa e sem perda óssea = correção do tecido mole com gengivectomia
• Bolsa > 3 mm, com sangramento, placa, mas sem perda óssea = limpeza do implante, reforço na higiene oral
e correção do tecido mole com gengivectomia
• Bolsa  >  4  a  5  mm,  sem  sangramento,  sem  placa,  mas  com  perda  óssea  =  correção  do  tecido  mole  com
gengivectomia
• Bolsa > 4 a 5 mm, com sangramento, supuração e com perda óssea = limpeza do implante, reforço na higiene
oral, uso de antisséptico e correção do tecido mole com gengivectomia ou retalho gengival
• Bolsa  >  5  mm,  perda  óssea  moderada  =  antibiótico  local  (sistema  de  liberação  lenta)  tetraciclina  ou
minociclina Arestin
• Bolsa  >  5  mm,  perda  óssea  extensa  =  antibiótico  local  e  sistêmico.  Terapia  cirúrgica:  ressectiva  ou
regenerativa.

A cirurgia para tratamento da peri-implantite pode servir: (1) para eliminação de bolsa e dos defeitos ósseos (cirurgia ressectiva); (2) para recuperar a

osseointegração perdida (cirurgia regenerativa). A decisão quanto ao tipo de cirurgia a ser realizado está associada à extensão e ao tipo de perda óssea, e

se o implante está localizado ou não em área de estética.

■ A cirurgia ressectiva em área de perda óssea é realizada através do retalho mucoperiósteo, para se ter acesso à
superfície do implante (Figura 2.57), onde é feita a descontaminação química e mecânica do titânio e também o
aplainamento das espiras expostas.
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Figura 2.57 Retalho total para acesso às roscas dos implantes.

Cirurgia regenerativa e reosseointegração

■ A  reosseointegração  é  o  estabelecimento  de  nova  formação  óssea  e  de  nova  osseointegração  na  porção  do
implante  que,  durante  o  desenvolvimento  da  peri­implantite,  sofreu  perda  do  contato  ósseo  e  ficou  exposta  à
colonização bacteriana
■ Um  aspecto  fundamental  para  se  obter  a  reosseointegração  é  a  descontaminação  da  superfície  do  implante.  Os
contaminantes podem ser removidos por meios mecânicos, químicos, físicos (lasers) ou a combinação dos três
com  o  objetivo  de:  (1)  eliminar  a  infecção;  (2)  resolver  a  inflamação;  (3)  tornar  a  superfície  propícia  à
regeneração óssea
■ A  técnica  cirúrgica  assume  papel  secundário  em  relação  à  reosseointegração.  Sem  um  método  de
descontaminação  eficiente  na  eliminação  dos  contaminantes  com  mínima  alteração  da  superfície  do  implante,
qualquer  método  regenerativo  utilizado  será  insuficiente  para  alcançar  a  reosseointegração.  Não  existe  um
método  de  descontaminação  indicado  como  sendo  superior,  podendo  a  descontaminação  ser  feita  com  solução
salina, gel de clorexidina ou laser de baixa potência
■ Os implantes que possuem uma superfície microrrugosa se beneficiam mais do que os implantes maquinados no
processo cirúrgico de reosseointegração
■ A técnica cirúrgica mais indicada é a da ROG, com o uso de enxerto de osso autógeno particulado + membrana
não reabsorvível com cicatrização submersa. Uma segunda alternativa de material para enxertia é o Bio­Oss.

Técnica de ROG para reosseointegração

Técnica cirúrgica indicada para tratamento regenerativo dos defeitos decorrentes de peri-implantite, defeitos de morfologia vertical e em formato de taça.

■ Uma vez diagnosticada a peri­implantite e configurado o defeito, deve­se realizar a primeira fase do tratamento,
que é a descontaminação não cirúrgica do implante com desbridamento com curetas de plástico e irrigação com
antisséptico.  Fazer  a  remoção  da  prótese  sobre  o  implante  e  colocar  um  pilar  cicatrizador.  Se  possível,
confeccionar um provisório dentossuportado
■ Prescrever medicação: antibiótico, anti­inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral
■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)
■ Fazer incisão em torno do implante e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área
a ser tratada
■ Fazer  elevação  do  retalho  total  para  expor  o  corpo  do  implante  contaminado  (Figura 2.58)  e  remover  todo  o
tecido de granulação. Remover com curetas todo o tecido fibroso dentro do defeito ósseo
■ Fazer a descontaminação da superfície do titânio utilizando solução salina, gel de clorexidina e/ou laser de baixa
potência
■ Promover descortificação do osso circunjacente ao defeito, para permitir sangramento no local
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■ Coletar  enxerto  ósseo http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
particulado  da  área  doadora  e  fazer  o  preenchimento  de  todo  o  defeito  (Figura  2.59).
Pode­se utilizar Bio­Oss
■ Cobrir toda a área enxertada com membrana não reabsorvível (politetrafluoretilena [PTFE]), prendendo­a com o
parafuso de cobertura do implante (Figura 2.60)
■ Liberar o periósteo na base do retalho e promover avanço coronal do retalho, permitindo fechamento primário da
ferida sem tensão (Figura 2.61). Fazer sutura em dupla camada, como explicado na técnica de ROG
■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí­lo a evitar o
máximo possível a movimentação dos lábios na fonação
■ Em caso de provisório, fazê­lo dentossuportado, dando preferência a pôntico com formato ovoide, sem exercer
qualquer pressão sobre o retalho
■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas
■ Marcar nova consulta após 28 dias da cirurgia, para avaliação. Uma complicação frequente da técnica de ROG é
a exposição prematura da membrana, portanto, a região operada tem que ser mantida em observação. Em caso de
exposição  antes  dos  4  meses,  remova  a  membrana.  Essa  remoção  prematura  pode  comprometer  o  resultado
regenerativo
■ Após 4 meses da cirurgia, fazer radiografia periapical e avaliar a quantidade de ganho ósseo. O preenchimento
do  defeito  com  um  novo  osso  não  necessariamente  significa  osso  em  contato  com  a  superfície  do  implante. A
reosseointegração é um resultado histológico e não pode ser comprovada com exame clínico nem radiográfico

Figura 2.58 Retalho total para acesso à superfície do implante e o defeito em formato de taça.

Figura 2.59 Defeito peri­implantar enxertado com osso autógeno particulado.
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Figura 2.60 Membrana cobrindo todo o defeito e protegendo o enxerto.

Figura 2.61 Fechamento primário com suturas em dupla camada sem tensão do retalho.

■ Após  4  meses,  fazer  a  exposição  cirúrgica  do  implante,  para  remoção  da  membrana  e  instalação  do  pilar
protético
■ Administrar anestesia (apenas local)
■ Fazer incisão horizontal sobre toda a área edêntula e duas incisões verticais a um dente do implante
■ Fazer  o  rebatimento  do  retalho,  para  expor  toda  a  área  correspondente  à  membrana.  Remover  o  parafuso  de
cobertura e a membrana. Avaliar o preenchimento do defeito conseguido. Adaptar a prótese sobre o implante e
suturar o retalho em posição (Figura 2.62).

Terapia implantar de suporte

O resultado funcional e estético a longo prazo dos implantes depende do acompanhamento clínico sistemático do implante dental após a conclusão da

fase protética. Isso garante a identi〼‾cação de problemas e o tratamento precoce dessas complicações. Segue aqui um guia da terapia de suporte para o

paciente que foi tratado com implante dental.

■ Na prática da Implantodontia, um implante dental que apresenta sucesso clínico deve caracterizar­se por
• Ausência de mobilidade
• Capacidade de suportar carga oclusal
• Ausência de sintomas
• Sem danos às estruturas adjacentes
• Sem radiolucidez peri­implantar
• Mínima perda óssea marginal (1,5 mm no primeiro ano e 0,1 mm nos anos seguintes de função)
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• Função estética com a estabilidade dos tecidos peri­implantares.
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■ Assim, pode­se verificar
• Implante com sucesso – atende a todos os critérios descritos
• Implante com insucesso – apresenta mobilidade
• Implante em processo de perda – apresenta perda óssea progressiva.
■ A  terapia  implantar  de  suporte  (TIS)  tem  como  objetivos:  manter  a  saúde  peri­implantar;  manter  a
osseointegração; prevenir lesões de tecido mole e duro; diagnosticar falhas biológicas e técnicas; fornecer terapia
de suporte adequada

Figura  2.62  Defeito  peri­implantar  antes  (A)  e  depois  (B)  da  técnica  para  reosseointegração.  Observe  a  completa
resolução da lesão com formação de novo osso.

Figura 2.63 A e B. Exame radiográfico após a instalação da prótese para servir de referência na terapia de suporte.

■ Após  a  instalação  da  prótese  sobre  o  implante,  fazer  imediatamente  radiografia  periapical,  para  avaliar  três
aspectos:  (1)  adaptação  do  pilar  protético;  (2)  adaptação  da  prótese;  (3)  altura  óssea  remanescente,  para  servir
como exame de referência (Figura 2.63)
■ Após  a  instalação  da  prótese,  instruir  o  paciente  acerca  das  medidas  de  higiene  oral.  Dar  maior  atenção  aos
pacientes que receberam prótese tipo protocolo Brånemark, que possui muita compensação e, portanto, é difícil
de higienizar
■ Instruir  o  paciente  quanto  à  mastigação  seletiva  sobre  o  implante,  para  que  o  paciente  consiga  desenvolver  o
mecanismo  de  propriocepção.  Sintomatologia  dolorosa  e  mobilidade  da  prótese  devem  ser  comunicadas
imediatamente ao cirurgião­dentista
■ Marcar  consultas  após  7  dias  da  instalação  da  prótese,  30  dias  depois,  trimestrais  no  primeiro  ano  e  revisões
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semestrais nos anos seguintes
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■ Para cada consulta na TIS, devem­se observar os seguintes aspectos
• Sangramento à sondagem
• Supuração
• Profundidade de sondagem
• Perda óssea radiográfica
• Teste de mobilidade
• Aspectos oclusais (função e contatos)
• Afrouxamento de componentes
• Fonética
• Estética.
■ O exame radiográfico periapical é de fundamental importância na consulta TIS e deve ser utilizado como rotina,
pois ajuda no diagnóstico quando há processo inflamatório peri­implantar
■ A  sondagem  dos  tecidos  peri­implantares  não  tem  o  mesmo  significado  que  a  sondagem  dos  tecidos
periodontais,  pois  os  implantes  apresentam  mecanismo  de  selamento  biológico  mais  frágil  que  os  dentes.  Isso
significa que, quando esses tecidos são sondados, os sulcos peri­implantares são mais profundos e, dependendo
da  força  e  do  eixo  de  sondagem,  a  ponta  da  sonda  pode  ultrapassar  o  epitélio  juncional  e  atingir  o  tecido
conjuntivo, produzindo sangramento à sondagem. O significado clínico é que nem todo sangramento à sondagem
peri­implantar  pode  ser  considerado  processo  inflamatório  bacteriano,  sendo  que  o  sangramento  à  sondagem
periodontal está fortemente associado a um quadro de gengivite
■ Fazer a remoção cuidadosa de depósitos bacterianos formados sobre a superfície do titânio, utilizando curetas de
plástico  ou  de  ouro  (Hu­Friedy  Implacare).  Nos  casos  de  protocolos  tipo  Brånemark,  devido  à  compensação
protética,  existe  grande  dificuldade  de  acesso  aos  implantes  para  a  raspagem,  sendo  recomendado  na  consulta
TIS a remoção da prótese para facilitar o procedimento (Figura 2.64)
■ Não utilizar instrumentos ultrassônicos, curetas de metal, aço ou inox e jato de bicarbonato sobre a superfície de
titânio
■ Fazer polimento da superfície de titânio com taça de borracha com pasta sem abrasividade
■ Avaliar a oclusão do paciente sobre o implante dental quanto aos contatos, ao desgaste e à fratura do material de
cobertura
■ No  caso  de  prótese  aparafusada,  verificar  se  há  afrouxamento  dos  componentes.  Na  consulta  TIS  de  30  dias,
remover  o  parafuso  da  prótese  e  verificar  se  o  torque  de  aparafusamento  no  parafuso  do  pilar  coincide  com  o
torque  recomendado  pelo  fabricante.  Se  detectado  algum  tipo  de  afrouxamento,  dar  o  torque  recomendado  e
ajustar a oclusão
■ Se  a  prótese  está  bem  confeccionada,  mas  o  implante  dental  apresenta  sinais  recorrentes  de  afrouxamento  de
componentes,  isso  pode  ser  um  alerta  sobre  problema  de  sobrecarga  oclusal.  Ajustar  a  oclusão  e  verificar  a
possibilidade de haver parafunção
■ Para garantir osseointegração de longa duração (Figura 2.65), o cirurgião­dentista deve respeitar alguns aspectos
• Não violar a biocompatibilidade
• Não comprometer o desenho do implante
• Respeitar a microestrutura da superfície
• Avaliar a condição do local receptor
• Utilizar técnica cirúrgica atraumática
• Confeccionar prótese atraumática
• Obter selamento biológico estável
• Utilizar materiais com comportamento clínico comprovado cientificamente
• Monitorar e manter as próteses.
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Figura 2.64 A. Protocolo Brånemark com grande retenção bacteriana. B. Cureta de plástico sendo utilizada sobre a
superfície de titânio, para procedimento de raspagem.

Figura 2.65 A. implante com nível ósseo após a instalação. B. implante após 10 anos de função.
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Prescrição de Medicamentos na
Implantodontia

■ Cirurgia de instalação de um a quatro implantes, regeneração óssea guiada,
preservação da crista, enxerto do seio maxilar (técnica transalveolar) e expansão
alveolar
■ Cirurgia de instalação de mais de quatro implantes | Protocolo Brånemark e enxerto
ósseo autógeno
■ Cirurgia de enxerto do seio maxilar | Janela lateral
■ Profilaxia da endocardite bacteriana
Cirurgia de instalação de um a quatro implantes, regeneração óssea guiada, preservação

da crista, enxerto do seio maxilar (técnica transalveolar) e expansão alveolar

Medicação pré-operatória

■ Ansiolítico: diazepam 5 mg na noite anterior e 1 comprimido 1 h antes do procedimento – medicação opcional
■ Anti­inflamatório  não  esteroide:  nimesulida  100  mg  ou  ibuprofeno  600  mg,  1  comprimido  2  h  antes  do
procedimento
■ Analgésico: paracetamol 750 mg, 2 h antes da cirurgia
■ Antibiótico: amoxicilina 875 mg ou azitromicina 500 mg 2 h antes da cirurgia.

Medicação pós-operatória

■ Anti­inflamatório  não  esteroide:  nimesulida  100  mg,  1  comprimido  a  cada  12  h  durante  3  dias,  ou  ibuprofeno
(Motrim) 600 mg, 1 comprimido a cada 6 h durante 3 dias
■ Analgésico: paracetamol 750 mg, 1 comprimido a cada 6 h enquanto persistir a dor
■ Antibiótico:  amoxicilina  875  mg,  1  comprimido  a  cada  12  h  durante  5  dias  ou  azitromicina  500  mg,  1
comprimido ao dia durante 3 ou 5 dias
■ Fazer  bochecho  com  clorexidina  0,12%  2  vezes/dia,  durante  40  s,  iniciando  após  o  último  dia  do  uso  de
antibiótico.

Cirurgia de instalação de mais de quatro implantes | Protocolo Brånemark e enxerto ósseo

autógeno

Medicação pré-operatória

■ Ansiolítico:  diazepam  5  mg  na  noite  anterior  e  1  comprimido  1  h  antes  do  procedimento  ou  midazolan
(Dormonid) 15 mg 1 h antes do procedimento
■ Anti­inflamatório  não  esteroide:  nimesulida  100  mg  ou  ibuprofeno  600  mg,  1  comprimido  2  h  antes  do
procedimento
■ Anti­inflamatório  esteroide:  corticoide  4  mg  (dexametasona),  2  comprimidos  12  h  antes  da  cirurgia  e  2
comprimidos 2 h antes da cirurgia
■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg 2 h antes da cirurgia
■ Antibiótico: amoxicilina 875 mg ou azitromicina 500 mg 2 h antes da cirurgia.

Medicação pós-operatória

■ Anti­inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 3 dias, ibuprofeno 600
mg, 1 comprimido a cada 6 h durante 3 dias ou dexametasona 4 mg 2 comprimidos a cada 12 h durante 3 dias
■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg, 1 comprimido a cada 6 h, enquanto persistir a dor
■ Antibiótico:  amoxicilina  875  mg,  1  comprimido  a  cada  12  h  durante  5  dias,  ou  azitromicina  500  mg,  1
comprimido ao dia durante 3 ou 5 dias
■ Fazer  bochecho  com  clorexidina  0,12%  2  vezes/dia,  durante  40  s,  iniciando  após  o  último  dia  do  uso  de
antibiótico.

Cirurgia de enxerto do seio maxilar | Janela lateral

Medicação pré-operatória

■ Ansiolítico:  diazepam  5  mg  na  noite  anterior  e  1  comprimido  1  h  antes  do  procedimento,  ou  midazolan
(Dormonid) 15 mg 1 h antes do procedimento
■ Anti­inflamatório  não  esteroide:  nimesulida  100  mg  ou  ibuprofeno  600  mg,  1  comprimido  2  h  antes  do
procedimento
■ Anti­inflamatório  esteroide:  corticoide  4  mg  (dexametasona),  2  comprimidos  12  h  antes  da  cirurgia  e  2
comprimidos 2 h antes da cirurgia
■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg, 2 h antes da cirurgia
■ Antibiótico: amoxicilina + clavulanato 875 mg (Clavulim), 1 comprimido 12 h antes da cirurgia e 1 comprimido
2 h antes da cirurgia ou azitromicina 500 mg 2 h antes da cirurgia
■ Pacientes  alérgicos  a  penicilina:  cefuroxima  500  mg  (Zinmat)  ou  levofloxacino  500  mg  (Levaquin  500),  1
comprimido 2 h antes do procedimento.

Antibioticoterapia no enxerto (Misch, 2008): gentamicina injetável 20 mg (Garamicina) diluída em soro 剢siológico ou clindamicina injetável (Dalacin C)

300 mg diluída em soro 剢siológico.

Medicação pós-operatória

■ Anti­inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 3 dias, ibuprofeno 600
mg, 1 comprimido a cada 6 h durante 3 dias; ou dexametasona 4 mg, 2 comprimidos a cada 12 h durante 3 dias
■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg, 1 comprimido a cada 6 h, enquanto persistir a dor
■ Antibiótico: amoxicilina + clavulanato 875 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 10 dias
■ Pacientes  alérgicos  a  penicilina:  cefuroxima  500  mg  (Zinmat)  ou  levofloxina  500  mg  (Levaquin  500),  1
comprimido a cada 12 h durante 10 dias
■ Fazer  bochecho  com  clorexidina  0,12%  2  vezes/dia,  durante  40  s,  iniciando  após  o  último  dia  do  uso  de
antibiótico.

Profilaxia da endocardite bacteriana

Protocolo padrão

Recomendado nas seguintes condições cardía cas:

■ Válvulas cardíac as protéticas

■ Endocardite bacteriana prévia

■ Doenças cardíac as congênitas

■ Doença reumática

■ Cadiomiopatia hipertró剢ca
■ Prolapso de válvula mitral com regurgitação.

■ Amoxicilina: 2 g, iniciando 1 h antes da cirurgia
■ Pacientes alérgicos a penicilinas: clindamicina 600 mg 1 h antes do procedimento, cefalexina 2 g, iniciando 1 h
antes da cirurgia ou azitormicina 500 mg 1 h antes da cirurgia.
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Pós-operatório

■ Medidas pós­operatórias
Medidas pós-operatórias

Pós-operatório de cirurgia de implante e regeneração óssea guiada

■ Seguir corretamente a prescrição da medicação
■ Evitar fumar
■ Evitar tomar líquidos com canudo
■ Podem  aparecer  edema,  dor  e  hematoma  no  local  da  cirurgia,  principalmente  nas  36  h  seguintes. A  partir  do
quarto dia após a cirurgia, o edema deve começar a desaparecer
■ Durante  as  primeiras  24  h  após  a  cirurgia,  fazer  leve  pressão  e  aplicar  uma  bolsa  de  gelo  na  parte  do  rosto
correspondente à área da cirurgia, alternando 15 min aplicando e 10 min sem aplicar
■ Não puxar ou levantar o lábio ou a bochecha para olhar as suturas
■ Enquanto estiver com os pontos, não escovar nem passar fio dental na área da cirurgia
■ Após  a  remoção  de  pontos,  fazer  a  escovação  e  utilizar  o  fio  dental  de  maneira  suave.  Retomar  a  higiene  oral
habitual após a quarta semana
■ Em caso de carga imediata, evitar mastigação sobre os implantes durante 8 semanas
■ A remoção dos pontos se dará entre 10 e 14 dias
■ Comunicar  ao  cirurgião  qualquer  alteração  importante:  dor  intensa,  sangramento  excessivo,  febre,  soltura  de
ponto, reações aos medicamentos prescritos.

Pós-operatório para enxerto do seio maxilar com janela lateral

■ Seguir corretamente a prescrição da medicação
■ Evitar fumar
■ Evitar tomar líquidos com canudo
■ Não assoar o nariz por 2 semanas, para evitar causar pressão positiva que possa comprometer a cirurgia
■ Evitar tossir ou espirrar. Se for impossível, manter a boca aberta, para diminuir a pressão interna
■ Durante os dois primeiros dias após a cirurgia, pode ocorrer algum sangramento nasal
■ Descansar o máximo possível nos 4 dias seguintes à cirurgia e evitar atividades intensas ou esportes de contato
■ Podem  aparecer  edema,  dor  e  hematoma  no  local  da  cirurgia,  principalmente  nas  36  h  seguintes. A  partir  do
quarto dia após a cirurgia, o edema deve começar a desaparecer
■ Durante  as  primeiras  24  h  após  a  cirurgia,  faça  leve  pressão  e  aplique  uma  bolsa  de  gelo  na  parte  do  rosto
correspondente à área da cirurgia, alternando 15 min aplicando e 10 min sem aplicar
■ Manter  a  cabeça  elevada.  Na  primeira  noite,  utilizar  dois  travesseiros;  isso  prevenirá  a  obstrução  das  vias
respiratórias, a aspiração de sangue e saliva e diminuirá o edema
■ Não puxar ou levantar o lábio ou a bochecha para olhar as suturas
■ Enquanto estiver com os pontos, não escovar nem passar fio dental na área da cirurgia
■ Após  a  remoção  de  pontos,  fazer  a  escovação  e  utilizar  o  fio  dental  de  maneira  suave.  Retomar  a  higiene  oral
habitual após a quarta semana
■ A remoção dos pontos se dará entre 10 e 14 dias
■ Comunicar  ao  cirurgião  qualquer  alteração  importante:  dor  intensa,  sangramento  excessivo,  febre,  soltura  de
ponto, reações aos medicamentos prescritos.

Instruções pré-operatórias para sedação intravenosa

■ Planejar algum acompanhante nas primeiras 24 h após a cirurgia
■ Não utilizar roupas justas. Optar por roupas largas, confortáveis e de manga curta
■ Não utilizar esmalte
■ Não utilizar calçados com salto alto, pois os reflexos estarão diminuídos
■ Não utilizar produtos de maquiagem, pois podem contaminar o local da cirurgia
■ Se fizer uso regular de medicamentos, trazê­los no dia da cirurgia
■ Se  for  diabético,  tomar  metade  da  dose  de  insulina  na  manhã  do  procedimento;  pacientes insulinodependentes
devem ser tratados pela manhã
■ Programar­se para permanecer no consultório por 2 h após o término da cirurgia, em recuperação
■ Não poderá ir embora sozinho; deverá ser acompanhado por um adulto
■ Não dirigir ou operar equipamentos pesados.
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Prótese

■ Introdução
■ Confecção de guia tomográfico/cirúrgico
■ Seleção do pilar protético
■ Prótese para elemento unitário
■ Prótese fixa de edêntulo total | Protocolo Brånemark
■ Prótese fixa definitiva de edêntulo total (protocolo) com carga imediata
■ Prótese fixa múltipla definitiva (protocolo) com carga tardia
■ Prótese provisória imediata | Protocolo superior ou inferior
■ Prótese múltipla parcial sobre implante
■ Prótese unitária CAD/CAM Cerec sobre implante
■ Prótese provisória imediata sobre implante | Moldagem antes do procedimento
cirúrgico
■ Lista de material protético
Introdução

Todo  o  planejamento  em  Implantodontia  deve  começar  de  maneira  reversa,  com  o  enceramento  diagnóstico  dos
modelos de estudo do paciente. Isso ainda é o mais importante nas reabilitações totais. O enceramento diagnóstico
dará origem ao guia tomográfico/cirúrgico e, juntamente com o exame das imagens tomográficas e o exame clínico,
permitirá  o  fechamento  do  diagnóstico,  o  planejamento  e  o  prognóstico.  Aqui,  apresentamos  uma  sequência
protética de tratamento por meio do uso dos implantes de desdentados totais e parciais.

Confecção de guia tomográfico/cirúrgico

Guia tomográfico/cirúrgico não prototipado | Elemento unitário

■ Fazer moldagem de estudo e montagem em articulador semiajustável
■ Confeccionar enceramento diagnóstico ou montar dentes de estoque nas regiões edêntulas. Caso utilize dentes de
estoque, fazer prótese parcial removível provisória retida a fio ortodôntico e utilizá­la como guia tomográfico
■ Proceder à duplicação dos modelos, utilizando hidrocoloide irreversível
■ Confeccionar o guia sobre esse novo modelo; em geral utiliza­se acrílico ou acetato de 1,5 mm de espessura (em
plastivácuo) com perfurações nas posições onde se deseja localizar os implantes
■ Nas áreas de interesse, utiliza­se material radiopaco para servir de referência durante a confecção da tomografia.
Podem­se utilizar bastões de guta­percha, fosfato de zinco + base de esmalte de unha ou anilhas metálicas
■ O guia deve ser apoiado nos dentes remanescentes, conferindo­lhe estabilidade
■ Deve­se ensinar ao paciente como utilizá­lo e solicitar­lhe que o leve no dia do exame
■ Esse mesmo guia, após o exame, poderá ser utilizado como guia cirúrgico, desde que na imagem da tomografia
a posição do dente a ser colocado sobre o implante (onde está o contraste) coincida com a posição e a inclinação
do osso remanescente. Assim, deverá ser feita a sua esterilização química.

Guia tomográfico/cirúrgico | Edentulismo total ou parcial

■ Nestes  pacientes,  deverão  ser  seguidos  os  passos  de  confecção  de  uma  prótese  total  removível  definitiva  até  a
montagem dos dentes. Deve­se elaborar uma chapa de prova em resina acrílica autopolimerizável e, sobre esta,
um  plano  de  cera  para  fazer  os  registros  da  cêntrica  e  da  dimensão  vertical  de  oclusão  (DVO),  observando­se
todas as características a serem reabilitadas, tais como: posicionamento labial, linha de sorriso, planos oclusais,
dimensão vertical e montagem no articulador para o posicionamento dos dentes de estoque
■ Caso o paciente apresente próteses satisfatórias, estas poderão ser duplicadas
■ Fazer  a  duplicação  dos  dentes  montados  sobre  a  chapa  de  prova  ou  das  próteses  usadas  pelos  pacientes  (se
estiverem  bem  feitas),  utilizando­se  uma  saboneteira  para  conter  o  hidrocoloide  irreversível,  vazando  resina
autopolimerizável no espaço deixado pela prótese para obter o guia
■ O  guia  pode  ser  confeccionado  sobre  o  modelo,  geralmente  utilizando­se  acrílico  ou  acetato  de  1,5  mm  de
espessura (em plastivácuo), com perfurações nas posições onde se deseja localizar os implantes
■ Nas áreas de interesse, utiliza­se material radiopaco para servir de referência durante a confecção da tomografia.
Podem­se utilizar bastões de guta­percha, fosfato de zinco + base ou anilhas metálicas
■ O guia deve ter estabilidade satisfatória ao ser posicionado na boca do paciente
■ Orientar o paciente sobre como utilizá­lo e recomendar­lhe a não se esquecer de levá­lo no dia do exame
■ O mesmo guia, após o exame, poderá ser utilizado como guia cirúrgico, fazendo­se as modificações necessárias.
Assim, deverá ser feita a sua esterilização química.

Seleção do pilar protético

■ A escolha do pilar protético começa pela determinação do tipo de implante (fixação) utilizado (Figura 5.1). As
características importantes do implante em relação à escolha do pilar são: (1) posição do implante em relação à
crista  óssea;  (2)  margem  gengival;  (3)  tipo  de  conexão  protética  (externa  ou  interna).  O  implante  corpo  único
tem como característica uma interface protética localizada no nível da margem gengival, sendo indicado em área
não  estética.  O  implante  duas  peças  tipo  Brånemark  tem  a  interface  protética  localizada  no  nível  ósseo,  sendo
indicado  para  área  de  estética.  Esses  dois  tipos  de  implantes  têm  um  comportamento  diferente  em  relação  ao
selamento  biológico.  O  implante  corpo  único  tem  uma  característica  do  tecido  peri­implantar  semelhante  ao
tecido  periodontal,  com  os  mesmos  comprimentos  da  distância  biológica,  enquanto  o  implante  duas  peças  tem
um  comprimento  da  distância  biológica  maior  que  o  do  tecido  periodontal,  com  maior  profundidade  de
sondagem. A interface protética ao nível ósseo predispõe maior reabsorção óssea e maior profundidade do sulco
peri­implantar

Figura  5.1  A.  implante  corpo  único,  interface  protética  nível  gengival  (linha  vermelha).  B.  implante  duas  peças,
interface  ao  nível  ósseo;  apresenta  maior  reabsorção  óssea  (linha  azul)  e  maior  comprimento  do  tecido  peri­
implantar.

■ Para  região  posterior  (função),  é  preferível  optar  por  implante  corpo  único;  para  a  região  anterior  (estética  e
função),  é  preferível  optar  por  implante  duas  peças.  Do  ponto  de  vista  biológico,  todos  os  implantes  deveriam
ter a interface protética ao nível gengival, para garantir a estabilidade dos tecidos peri­implantares, mas isso não
é possível em região de estética

A escolha do pilar protético de戃nitivo é in戃瀀uenciada por alguns fatores determinantes: (1) fator funcional (posição e inclinação dos implantes); (2) fator

estético (demanda estética, espessura e altura de tecido mole); (3) fator custo. Os pilares protéticos podem ser divididos: (1) pelo tipo de 戃xação da coroa

(cimentado e aparafusado); (2) pelo sistema de encaixe (com ou sem sistema rotacional); (3) pelo modo de fabricação (pré-fabricado ou personalizado).

O tipo de prótese a ser realizada exerce forte in戃瀀uência na escolha da conexão do implante e do tipo de pilar. Como regra, o implante de conexão externa

(hexágono externo) é indicado apenas para prótese múltipla ferulizada parcial ou total, e o implante de conexão interna para todos os tipos de próteses

(Figura 5.2). A prótese cimentada é indicada para a região de estética e para os casos de unitários e múltiplos, quando os implantes estão mal

posicionados e a correção da angulação com o pilar aparafusado vai comprometer a estética. A prótese aparafusada é indicada para casos em que o espaço

interarco na DVO é menor que 6 mm e em próteses múltiplas onde os implantes estão bem posicionados. A prótese aparafusada é melhor escolha quando

se quer ter a possibilidade de retratamento protético. A escolha do pilar também é in戃瀀uenciada por fatores do paciente: (1) espaço protético vertical; (2)

inclinação e posição do implante; (3) altura e espessura da gengiva.

Figura  5.2  Desenho  de  implante  com  conexão  externa  (A),  vulnerável  à  fratura  do  parafuso  de  fixação  quando
comparado a implante de conexão interna (B).

■ Os pilares podem ser: (1) pré­fabricado (pronto para o uso, tendo seu componente protético correspondente pré­
fabricado);  (2)  pré­fabricado  preparável;  (3)  pilar  calcinável;  (4)  pilar  personalizado  fabricado  a  partir  da
tecnologia CAD/CAM
■ Na fabricação dos pilares, os materiais que promovem selamento biológico clinicamente estável são a zircônia e
o  titânio.  O  pilar  pré­fabricado  preparável  e  o  pilar  fabricado  a  partir  da  tecnologia  CAD/CAM  têm  como
vantagem  a  personalização  da  posição  da  interface  protética,  isto  é,  o  dentista,  por  meio  da  modificação  do
formato do pilar, determina a posição da linha de cimentação da prótese
■ Deve­se dar especial atenção à escolha do pilar de zircônia, pois o mesmo deve ter infraestrutura de titânio, isto
é, o sistema de conexão ao implante deve ser de titânio e não de zircônia, para se evitar problemas de fadiga e
perda do torque de aparafusamento
■ O  tipo  de  pilar  protético  menos  recomendado  é  o  pilar  calcinável,  pois  sofre  a  perda  de  precisão  da  técnica  de
cera perdida e é fabricado com materiais que não promovem selamento bacteriano.

Escolha do pilar adequado

■ Além  de  levar  em  consideração  todos  os  aspectos  descritos  anteriormente,  pode­se  realizar  a  escolha  do  pilar
protético  definitivo  de  duas  maneiras:  (1)  abordagem  direta  (escolher  o  pilar  fazendo  prova  intraoral  do
componente) ou (2) abordagem indireta (realizar moldagem de transferência da posição do implante, obtendo um
modelo  de  trabalho  e  fazendo  a  escolha  no  modelo).  Este  é  um  método  mais  seguro  e  eficaz  do  que  o  método
direto
■ Alguns  fabricantes  disponibilizam  um  kit  de  seleção  de  componentes  protéticos  que  pode  ser  utilizado  nas
abordagens  direta  e  indireta.  Esse  kit  favorece  uma  escolha  mais  apropriada  do  pilar,  diminuindo  os  erros
inerentes ao processo de seleção

Quando um implante está bem posicionado proteticamente (posição e inclinação), o pilar protético escolhido pode ser para uma prótese aparafusada ou

cimentada, podendo o pilar ser aparafusado sobre o implante e a moldagem de transferência ser realizada a partir do pilar protético, e não do implante.

Isso bene戃cia o selamento biológico, pois a fase protética não dani戃ca a interface de cicatrização do tecido mole com o titânio ou a zircônia.

■ Para  a  escolha  do  pilar,  é  regra  determinar  o  espaço  vertical  livre,  a  espessura  do  tecido  peri­implantar  e  o
formato  do  perfil  de  emergência.  Preferencialmente,  isso  deve  ser  feito  na  abordagem  indireta  no  modelo  de
trabalho. Essa avaliação do modelo é suficiente para se determinar a altura da porção transgengival do pilar ou a
definição da posição da margem de adaptação protética nos pilares personalizados. Como referência, a margem
de adaptação protética deve ficar de 0,5 a 1 mm dentro do sulco peri­implantar em áreas de estética
■ Tanto para opção de prótese cimentada quanto para prótese aparafusada, os pilares protéticos préfabricados têm
a altura da porção retentiva constante, mudando apenas a altura da cinta de titânio
■ Para próteses múltiplas e aparafusadas, é recomendado pilar padrão Brånemark ou minipilar cônico, produzido
pela maioria das empresas de implantes. Esses pilares permitem discrepância de inclinação entre os implantes de
até 30°
■ Medir a distância da margem gengival à cabeça do implante com uma sonda periodontal, para determinar a altura
da porção transgengival (cinta do pilar) e a altura dos espaços horizontal e vertical
■ Adaptar  um  montador  na  cabeça  do  implante  e  avaliar  a  inclinação  mesiodistal  e  vestibulolingual  do  implante.
Isso  ajudará  na  escolha  entre  pilar  reto,  angulado  ou  preparável,  prótese  cimentada  ou  aparafusada.  Implante
bem posicionado, pilar reto; implante mal posicionado, pilar angulado ou personalizado, prótese cimentada
■ Na  escolha  de  um  pilar  angulado  para  uma  prótese  aparafusada,  tomar  cuidado  em  área  de  estética,  onde  é
necessária uma altura mínima de 3 mm do tecido peri­implantar
■ Em  caso  de  pouco  espaço  interoclusal  e  pouca  altura  de  tecido  peri­implantar,  pode­se  optar  por  utilizar  pilar
protético tipo UCLA, que tem como característica unir a prótese diretamente ao corpo do implante (Figura 5.3)
■ Na área de estética, tende­se a utilizar pilares anatômicos ou preparáveis feitos de titânio ou zircônia, escolhidos
por  meio  de  abordagem  indireta  e  preparados  com  broca  de  alta  rotação  ou  peça  de  mão  sobre  o  modelo  de
trabalho.  O  tipo  de  preparo  segue  os  princípios  de  preparo  cavitário  para  restaurações  metalocerâmicas  ou  de
restaurações livres de metal (Figura 5.4).
Figura 5.3 A e B. Pilar tipo UCLA em diferentes fases laboratoriais.

Figura  5.4  A.  Preparo  para  coroa  total,  respeitando  as  espessuras  mínimas  para  o  material  de  porcelana  (B).  C.
Pilares de titânio preparados personalizando a linha de cimentação protética para coroa de E.max­Ivoclar (D).

■ Escolher pilar de titânio ou de zircônia com altura de cinta de 2 a 3 mm e fazer os desgastes necessários. Para
coroa sem metal, recomendam­se as seguintes características de preparo
• Paredes convergentes de 6° a 8°
• Ângulos internos arredondados
• Margem lisa bem definida sem bisel
• Redução adequada do pilar
• Ombro de 90° ou chanfro entre 90° a 130°
• Arestas internas arredondadas
• Largura do chanfro/ombro de aproximadamente 1 mm
• Reduzir o terço incisal da coroa em aproximadamente 1,5 mm
• Reduzir a região oclusal em aproximadamente 1,5 a 2 mm.
■ Coroas anteriores – redução vestibular e/ou lingual de aproximadamente 1 a 1,5 mm
■ Adaptar  o  pilar  escolhido  sobre  o  implante,  com  broca  de  alta  rotação  Carbide  1557,  fazer  o  desgaste  para
preparo de coroa total e, com broca de peça de mão multilaminada, fazer o acabamento necessário. O preparo do
ombro ou chanfro deve acompanhar a posição da margem gengival, localizando­se 0,5 a 1 mm dentro do sulco
peri­implantar (Figura 5.5)

Figura 5.5 A a C. Pilar pré­fabricado com desgaste por broca Carbide® 1557 para coroa total. D e E. Acabamento
do preparo com broca multilaminada e coroa de E.max adaptada.

■ Fazer a prova em boca, instalando o pilar personalizado com a força de apertamento recomendada pelo fabricante
e adaptar a coroa
■ Uma  vez  avaliados  todos  os  aspectos  oclusais,  fazer  a  cimentação  adesiva  recomendada:  condicionar  a  porção
interna  da  porcelana  de  E.max  ácido  fluorídrico  por  20  s  (Empress,  60  s),  limpar  com  jato  de  água  e  secar.
Fechar com guta­percha a entrada do parafuso passante e aplicar um primer para metal (Ivoclar) no pilar durante
3 min. Utilizar um cimento resinoso dual (U200 ou Variolink) para cimentação definitiva do trabalho protético.
Se a restauração for fabricada em metalocerâmica, a cimentação poderá ser feita com cimento de fosfato de zinco
■ Em casos de grande demanda estética, com fenótipo periodontal fino e pouca espessura de tecido mole, o pilar
de escolha é o de zircônia. Fazer a moldagem de transferência da posição do implante, copiando toda a anatomia
do perfil de emergência do implante, e obter o modelo de trabalho
■ Enviar  o  modelo  de  trabalho  para  um  laboratório  de  prótese  que  possua  sistema  CAD/CAM  para  zircônia
(Cerec, Lava, Neoshape) e relatar o tipo e a marca de implante utilizado
■ No  laboratório,  o  técnico  personaliza  o  pilar  pré­fabricado,  fazendo  os  desgastes  necessários,  e  desenha  no
computador  um  formato  de  pilar  para  a  zircônia.  O  pilar  desenhado  é  então  fresado  em  equipamento
tridimensional (3D) e, depois, a zircônia é sinterizada. Uma vez sinterizada a zircônia, esse coping é cimentado
sobre o pilar preparado. O trabalho é devolvido ao cirurgião­dentista para prova da infraestrutura (Figura 5.6).

Figura 5.6 A. Prova do pilar de zircônia, fabricado a partir da tecnologia CAD/CAM­Lava­3M. B. Cerâmica aplicada
e cimentação em boca. C. Epítese gengival para reconstrução da papila.

Escolha do pilar no conceito de plataforma trocada

O conceito de plataforma trocada (Figura 5.7) signi戃ca que o diâmetro do pilar protético é menor que o diâmetro do implante, o que possibilita maior

preservação óssea e maior espaço para a papila quando os implantes estão próximos. Esse conceito tem maior signi戃cado em área de estética. Os

resultados estéticos são previsíveis e satisfatórios, pois é possível manter o pico ósseo interimplantar até uma distância inferior a 3 mm (entre 1,5 e 3 mm)

quando se utiliza a plataforma trocada, promovendo a preservação da papila.

■ Um  tipo  de  implante  que  representa  bem  o  conceito  de  plataforma  trocada  é  o  implante  de  conexão  protética
Cone Morse, fabricado por diversas empresas

O implante Cone Morse é indicado para ser instalado abaixo da crista óssea. Portanto, a escolha do componente protético de戃nitivo depende da avaliação

da distância da cabeça do implante à crista óssea (Figura 5.8).

■ Utilizar o medidor de altura do fabricante para escolher qual a altura mais adequada do pilar para o caso clínico
em questão (Figura 5.9). Colocar o medidor adaptado ao implante e medir a distância até a margem gengival

A escolha do pilar protético para implante Cone Morse em área de estética pode ser tarefa difícil, pois há as seguintes variáveis:

■ Altura do pilar

■ Diâmetro do pilar

■ Altura da porção retentiva do pilar

■ Inclinação do implante.

■ Para  facilitar  a  escolha,  as  empresas  fabricantes  disponibilizam  um  kit  de  seleção  de  componentes  protéticos
com uma cópia em plástico de todos os tamanhos e tipos de pilares protéticos disponíveis. O cirurgião­dentista
pode  testar  diferentes  pilares  na  abordagem  direta  (intraoral)  ou  indireta  (modelo),  escolhendo  o  pilar  mais
recomendado.  Uma  vez  escolhido  o  pilar,  o  profissional  pode  adquiri­lo  junto  ao  fabricante,  evitando  a
necessidade de manter uma grande variedade de pilares protéticos em estoque

Figura  5.7  Desenho  do  conceito  de  plataforma  trocada:  a  interface  pilar/implante  é  deslocada  horizontalmente,  o
que explica o menor grau de reabsorção óssea.
Figura 5.8 A. Radiografia da posição intraóssea do implante. B e C. Diferentes alturas do pilar Cone Morse.
Figura 5.9 Medidor de altura do pilar Cone Morse.

■ É importante notar que em caso de implante Cone Morse no qual está instalado um cicatrizador ou uma prótese
provisória,  se  necessária  a  troca  do  pilar  protético  por  um  pilar  de  altura  mais  baixa,  o  paciente  tem  que  ser
anestesiado, e deve ser realizado um pequeno procedimento cirúrgico de remoção de tecido peri­implantar, para
que se possa adaptar o novo pilar escolhido sem trazer dor ao paciente
■ Pilares  para  prótese  removíveis:  barra/clipe;  sistema  pilar  bola  e  sistema  de  retenção  interna  (Locator­Biomet)
(Figura 5.10). O sistema barra/clipe utiliza pilares protéticos para uma prótese aparafusada, e esses pilares serão
unidos  por  uma  barra  de  formato  pré­fabricado.  No  sistema  bola,  os  implantes  receberão  carga  individual. A
escolha do pilar para prótese removível depende de vários fatores, como custo, número e posição dos implantes
e  decisão  do  paciente.  O  sistema  barra/clipe  é  bem  indicado  para  a  colocação  de  dois  a  quatro  implantes  com
distância  mínima  de  20  mm  entre  os  implantes  bem  posicionados  sobre  o  rebordo  e  com  uma  boa  distância
interoclusal.  O  sistema  bola  é  indicado  para  implantes  mais  afastados  entre  si  que  possuem  bom  paralelismo,
boa distância interoclusal e menor custo. O sistema Locator está indicado para qualquer prótese removível, mas
para os casos em que os implantes não estão tão paralelos e existe pouca distância interoclusal
Figura 5.10 Sistemas barra/clipe (A), bola (B) e Locator (C).

■ A  instalação  do  pilar  protético  deve  ter  como  importante  objetivo  mecânico  obter  passividade. A  passividade
deve  ser  testada  após  a  aplicação  do  torque:  o  aperto  no  parafuso,  depois  de  este  ter  encontrado  resistência.
Aplicado  o  torque  recomendado  pelo  fabricante,  avaliar  clinicamente  a  interface  pilar­implante  com  sonda
exploradora  e  radiografia  periapical.  O  pilar  protético  tem  que  estar  estável  sem  báscula.  A  avaliação  da
passividade é etapa importante nas próteses de implantes múltiplos e protocolos
■ Outros  fatores  podem  comprometer  a  estabilidade  da  união  do  pilar:  falta  de  adaptação  dos  componentes;
interferências oclusais; torque e biomecânica inadequados.

Prótese para elemento unitário

■ A  fase  protética  da  terapia  de  implantes  não  é  secundária  à  fase  cirúrgica,  portanto,  começa  na  fase  inicial  do
tratamento  e  auxilia  o  profissional  na  instalação  de  implante  em  posição  protética  ideal.  É  de  fundamental
importância saber a data de instalação, a marca e o modelo do implante instalado.
Antes de dar início à fase protética de戃nitiva, deve-se testar a qualidade da osseointegração, o que pode ser feito por meio de teste mecânico ou por

2
torquímetro manual. Adaptar uma chave de inserção cirúrgica no implante e dar torque de 35 N/cm , ou utilizar aparelho de frequência de ressonância

(Osstell), seguindo as instruções do fabricante.

Moldagem definitiva de transferência

Pode ser feita a partir da plataforma protética do implante ou da plataforma protética de um pilar de戃nitivo. Normalmente, na região anterior transfere-se

a plataforma do implante, e na região posterior transfere-se a plataforma do pilar. Na adaptação do pilar de戃nitivo, não se esquecer de realizar

apertamento com catraca protética, na quantidade sugerida pelo fabricante.

■ Adaptação do transferente quadrado (moldeira aberta) sobre o implante ou sobre o pilar protético
■ Radiografia periapical para verificar a adaptação passiva do transferente
■ Moldagem de transferência com moldeira individual ou de estoque com silicone de adição ou poliéter
■ Remover  moldagem;  verificar  a  qualidade  da  cópia  dos  tecidos  moles  e  duros;  adaptar  análogo  de  maneira
passiva  no  transferente;  fabricar  gengiva  artificial;  aguardar  30  a  60  min  para  o  vazamento  de  gesso  pedra
especial para obtenção do modelo de trabalho
■ Moldagem do arco antagonista e registro de mordida
■ Montagem dos modelos no articulador semiajustável
■ No caso da transferência da plataforma do implante, o próximo passo é escolher o pilar protético definitivo, que
é influenciado por vários aspectos (altura do tecido gengival; inclinação, plataforma e diâmetro do implante; se a
prótese é aparafusada ou cimentada; distância interarco na DVO)

Muitos fabricantes disponibilizam kits de seleção de componentes protéticos, que facilitam a escolha correta do pilar de戃nitivo. Isso é de grande valia para

os sistemas de implante com conexão protética de Cone Morse.

■ Se  o  pilar  escolhido  for  pré­fabricado,  enviar  o  trabalho  para  o  laboratório  de  prótese,  juntamente  com  os
componentes necessários à sobrefundição. Se for personalizado, fazer os ajustes necessários ao pilar com brocas
Carbide e tungstênio
■ Na  prova  da  infraestrutura,  nova  tomada  radiográfica.  Analisar  os  seguintes  aspectos:  adaptação;  oclusão;
contorno;  margem  gengival;  qualidade  da  fundição;  integridade  da  margem  e  dos  stops  internos  dos  cilindros
sobrefundidos; espaço para o material estético; passividade; acabamento do metal
■ Se precisar remontar o caso no articulador, registre a mordida com resina acrílica (DuraLay vermelho) e devolva
ao laboratório, com orientações sobre tipo, formato e cor do material estético
■ Prova da cerâmica, ajustes oclusal, estético e acabamento
■ Prova final do trabalho.

No momento da prova da cerâmica, observar os seguintes aspectos: cor; adaptação marginal; contorno; ponto de contato e oclusão; morfologia;

proporção; altura do ponto ou da superfície de contato interproximal para estabelecimento da formação de papilas; ameias incisais; bordas incisais;

contorno gengival; zênite gengival; ajustes oclusais e acabamento.

■ Instalação  do  trabalho:  prótese  aparafusada,  procurar  passividade  e  fazer  o  apertamento  com  catraca  protética,
seguindo a recomendação do fabricante
■ Sendo a prótese cimentada, proteger a chaminé do parafuso passante com veda rosca e resina
■ Fazer reavaliação do paciente após 15 dias.
Construção do perfil de emergência | Implantes em área de estética

Um dos pontos importantes no implante unitário em área de estética é a interface entre o implante e a prótese, que confere contorno natural e transição

harmoniosa entre a coroa e os tecidos peri-implantares. Essa área de transição é determinada pelo formato, volume e pela textura da prótese na região

cervical (per戃l de emergência – PE), visto que os implantes na sua plataforma de conexão protética têm formato cilíndrico que difere da anatomia dental

cervical, que tem formato triangular. Uma das maneiras de se conseguir um PE adequado é modi戃car o formato do pilar protético e conseguir formato

adequado para a prótese. O posicionamento tridimensional correto do implante é determinante na obtenção de um bom per戃l de emergência.

Per〼‾l de emergência em coroa provisória imediata

A coroa provisória deve ser confeccionada com base no formato do dente preexistente e do dente contralateral. O seu PE deve preencher todo o espaço

correspondente à porção cervical da anatomia do dente a ser extraído, servindo como arcabouço para o tecido mole peri-implantar e promovendo

selamento biológico. Espessura igual ou superior a 2 mm de tecido mole proporciona maior resistência a recessão.

■ Na confecção do PE, deve­se observar concavidade/subcontorno na região vestibular e proximal (Figura 5.11)
■ Fazer moldagem dos arcos superior e inferior, registrar mordida e obter modelos de trabalho. Escolha a cor do
dente a ser substituído e providenciar fotografias intrabucais
■ Selecionar no modelo um dente pré­fabricado (dente de estoque), com formato e cor adequados (Figura 5.12)
■ No  modelo,  remover  a  coroa  do  dente  a  ser  extraído,  acompanhando  a  anatomia  gengival  e  penetrando  1  mm
além da margem delimitada. No preparo do dente de estoque tenta­se copiar todas as dimensões da área do PE
dental, preenchendo todos os espaços (Figura 5.13)

Figura 5.11 A. Convexidade no perfil de emergência pode resultar em tecido peri­implantar delgado, favorecendo a
recessão.  B.  Concavidade  no  perfil  de  emergência  favorece  a  acomodação  e  o  posicionamento  do  tecido  peri­
implantar.
Figura 5.12 A. Modelo prévio e exodontia. B. Escolha do dente pré­fabricado.

Figura 5.13 A. Dente removido no modelo. B. Adaptação do dente de estoque, ocupando todo o espaço do PE.

■ Preparar  pilar  protético  provisório,  podendo  ser  pilar  para  prótese  aparafusada  ou  cimentada,  dependendo  do
posicionamento do implante (quanto mais o eixo de inserção do implante estiver localizado na incisal dos dentes
adjacentes, maior a possibilidade de um pilar para prótese cimentada) (Figura 5.14)

A coroa provisória no implante imediato pode ser feita na técnica direta (intraoral), na qual todos os componentes são escolhidos e preparados após a

instalação do implante. A desvantagem está na consulta clínica (muito longa) e na falta de controle da cadeia asséptica durante a cirurgia.

A coroa provisória pode ser feita utilizando-se a técnica indireta, sobre o modelo obtido previamente a exodontia. A grande vantagem dessa técnica é que

toda a fase protética é feita sobre o modelo, sem a participação do paciente. Os componentes protéticos, pilar e coroa, são preparados previamente à

cirurgia e podem ser esterilizados. Como resultado, o tempo de tratamento no dia da cirurgia é curto e sob condições ideais de biossegurança.

■ Feita a opção pela técnica direta, adaptar, após a instalação do implante, um pilar protético. Ao prová­lo, fazer as
marcações  dos  ajustes  necessários  com  broca  de  alta  rotação.  Nos  casos  de  implantes  unitários,  os  pilares
protéticos  são  indexados,  portanto,  devemos  utilizar  a  broca  para  fazer  uma  marca  vertical  no  pilar,  da  sua
porção  correspondente  à  superfície  vestibular,  para  que  possamos  retornar  o  pilar  sobre  o  implante  na  mesma
posição
■ Feitas  as  marcações  sobre  o  pilar,  este  é  desparafusado  do  implante  e  parafusado  em  um  análogo  do  implante,
em que todos os ajustes são feitos fora da boca. Depois de ajustado, o componente deve ser novamente provado
em boca e o dente pré­fabricado provado sobre ele
■ Uma vez adaptado em posição o dente pré­fabricado, o passo seguinte é uni­lo sobre o pilar, o que pode ser feito
utilizando resina acrílica ou composta
■ Se  utilizada  resina  composta,  é  necessário  fazer  retenções  na  porção  interna  da  coroa  préfabricada  e  aplicar
adesivo  para  resina.  Coloca­se  pequena  quantidade  de  resina  acrílica  ou  composta,  com  o  objetivo  de  unir  a
coroa  sobre  o  pilar,  fazendo  então  a  fotopolimerização,  no  caso  de  resina  composta,  ou  esperando  o  tempo  de
polimerização  para  a  resina  acrílica.  Após  essa  etapa,  o  conjunto  coroa/pilar  é  desparafusado  do  implante  e
readaptado no análogo
■ O  conjunto  é  lavado  cuidadosamente.  Depois,  novas  camadas  de  adesivo  e  resina  são  acrescidas,  tentando
restabelecer  a  anatomia  do  PE.  Deve­se  tomar  cuidado  para  não  preencher  de  resina  o  orifício  do  parafuso
passante do pilar

Figura  5.14  A.  Pilar  preparado  com  broca  de  alta  rotação  e  dente  de  estoque  ajustado  para  adaptação.  B.  Pilar
aparafusado no modelo.

■ Obtido  PE  provisório,  esse  conjunto  é  provado  em  boca  sobre  o  implante.  Deve­se  perceber  assentamento
passivo  do  pilar  protético  sobre  o  implante  sem  compressão  dos  tecidos  moles  e  duros.  Recomenda­se
radiografia periapical para verificar se há falta de adaptação
■ Uma  vez  adaptado  o  conjunto,  demarcar  na  coroa  o  contorno  marginal  do  tecido  gengival,  utilizando  grafite.
Essa marcação serve de referência para a personalização do PE (Figura 5.15)
■ Fazer sobre o análogo a personalização do perfil de emergência nas regiões proximais e vestibular. Utilizar broca
esférica diamantada em baixa rotação, produzindo discreta concavidade necessária para acomodação dos tecidos
moles (Figura 5.16)
■ Fazer o acabamento da coroa utilizando taças de borracha e pasta de polimento
■ Fazer a instalação da coroa sobre implante por meio do aparafusamento com torque apropriado ou cimentação
■ Uma alternativa é a confecção de um coping de resina sobre o pilar para a prótese cimentada (Figura 5.17)
■ A coroa pode ser adaptada sobre o  coping da mesma maneira descrita anteriormente, utilizando resina composta
e acrílica (Figura 5.18).

Per〼‾l de emergência na prótese unitária de〼‾nitiva

Decorrido o período da osseointegração, é necessário fazer a prótese de戃nitiva, sendo fundamental a transferência precisa do PE presente em boca para o

modelo.

 
Figura 5.15 A. Delimitação da margem gengival da boca. B. Delimitação da coroa sobre o análogo.

Figura 5.16 A e B. Desgaste da coroa para criar discreta concavidade na região do PE.

Figura 5.17 A a D. Confecção de coping de resina.
Figura 5.18 A a D. Adaptação da coroa sobre o coping e captura do pilar.

Transferência do per〼‾l de emergência utilizando prótese provisória

■ Se  o  provisório  está  reproduzindo  de  maneira  satisfatória  toda  a  arquitetura  do  tecido  peri­implantar,  pode­se
fazer  a  moldagem  de  toda  a  arcada  com  silicone  de  adição,  utilizando  moldeira  de  estoque. Após  a  presa  do
material de moldagem, retirar a moldeira da boca, desparafusar a prótese do implante e parafusar em análogo do
implante. O conjunto coroa/análogo é então adaptado dentro da moldagem e o gesso é vertido
■ O tempo decorrido entre a moldagem e a obtenção do modelo é de aproximadamente 1 h, tempo que o paciente
deve permanecer com cicatrizador. Essa técnica tem como desvantagem o tempo que o paciente precisa aguardar
para presa final do gesso; como vantagem, a obtenção de modelo fiel do contorno peri­implantar existente
■ Durante  o  período  de  espera,  o  arcabouço  gengival  é  mantido  pelo  preenchimento  com  material  de  baixa
viscosidade ao redor do cicatrizador, utilizando protetor gengival fotopolimerizável (Top Dam – FGM, Joinville­
SC).

Transferência com componente personalizado

■ O conjunto coroa/pilar é removido e adaptado em análogo do implante, sendo inserido em material de moldagem
(silicone) com o análogo para baixo até o terço médio da coroa (Figura 5.19)
■ Após a presa do material (silicone), a coroa é desparafusada do análogo e um transferente é parafusado em seu
lugar
■ Injeta­se  resina  flow  fotopolimerizável  ou  resina  autopolimerizável  de  alta  precisão  ao  redor  do  componente,
com o objetivo de preencher toda a região correspondente à porção cervical da coroa provisória
■ Após  a  polimerização  da  resina,  o  conjunto  transfer/análogo  é  removido  do  molde.  O  transferente,  agora
personalizado, é desparafusado do análogo e parafusado em boca
■ Faz­se a moldagem de todo o arco com o transferente personalizado com silicone de adição. Não há necessidade
de colocação de cicatrizador (Figura 5.20).
Moldagem do per〼‾l de emergência

■ Também é possível a moldagem do PE diretamente na boca, utilizando o transferente sobre o implante
■ Remover a coroa provisória a adaptar transferente sobre o implante
■ Preencher todo o espaço entre o transferente e os tecidos peri­implantares (arcabouço gengival) com resina flow
ou resina autopolimerizável
■ Após a polimerização, fazer a moldagem de transferência convencional.

Figura 5.19 Provisório em posição (A) e removido para ser feita a transferência do PE (B).
Figura  5.20  A  a  D.  Inserção  do  conjunto  análogo/coroa  no  material  de  moldagem  até  o  terço  médio.  E  e  F.
Aplicação de resina autopolimerizável na porção cervical do molde. G. Personalização do transferente.
Nesta técnica, por mais que se injete material, não é possível obter informações detalhadas do PE. Há di戃culdades devido à presença de 戃瀀uido gengival e

ao rápido colapso que ocorre nos tecidos moles. Quando se utiliza esta técnica, recomenda-se a prova do pilar antes do coping ou da aplicação da

porcelana (Figura 5.21).

Prótese fixa de edêntulo total | Protocolo Brånemark

■ Neste tipo de tratamento, pode­se encontrar uma variedade de situações clínicas que estão, aqui, resumidas em
três opções de tratamento.

Opção 1 | Paciente totalmente desdentado e com próteses antigas em bom estado

■ Avaliar linha do sorriso (alta, média e baixa)
■ Duplicação das próteses existentes para confecção de guia tomográfico
■ Na maxila, remover a flange anterior do guia tomográfico e avaliar o suporte labial
■ Realizar planejamento cirúrgico.

Opção 2 | Paciente totalmente desdentado e com próteses antigas ruins

■ Realizar moldagens (técnica dupla moldagem anatômica e funcional)
■ Obter modelos de trabalho
■ Confeccionar chapa de prova e planos de cera
■ Ajuste do plano de cera e montagem em articulador semiajustável (ASA); ajuste do plano de cera na boca, DVO,
relação cêntrica, volume do lábio, corredor bucal, comprimento dos incisivos centrais e largura dos seis dentes
anteriores
■ Montagem e prova de dentes artificiais em boca.

Figura  5.21  A.  Remoção  da  coroa  provisória.  B.  Instalação  do  transferente  em  boca.  C.  Preenchimento  do
arcabouço peri­implantar com resina flow.

Opção 3 | Paciente parcialmente desdentado e todos os dentes remanescentes serão extraídos


■ Realizar moldagens iniciais
■ Obter modelos de estudo
■ Confeccionar moldeiras individuais
■ Realizar moldagens funcionais
■ Obter modelos de trabalho
■ Confeccionar chapa de prova e planos de cera
■ Ajustar plano de cera
■ Ajuste do plano de cera na boca do paciente: montagem em ASA; DVO; relação cêntrica; corredor bucal; volume
do  lábio;  comprimento  dos  incisivos  centrais  e  largura  dos  seis  dentes  anteriores  em  curva,  quando  estes
estiverem ausentes na boca do paciente; e prova de dentes artificiais
■ No laboratório, remoção dos dentes remanescentes e finalização da prótese (no caso de carga imediata provisória
ou  implantes  submersos  após  instalação)  e  duplicação  para  confecção  de  guia  cirúrgico  ou  multifuncional  (de
acordo com a técnica de moldagem, registro e montagem em ASA).

É importante avaliar a relação maxilomandibular e o espaço interoclusal para planejamento protético (prótese 戃xa ou removível) e pesquisar o espaço

interoclusal e a discrepância horizontal entre as arcadas.

Prótese fixa definitiva de edêntulo total (protocolo) com carga imediata

■ Uma vez terminada a fase cirúrgica de instalação dos implantes, iniciar protocolo de carga imediata, desde que o
número, a posição e a estabilidade primária dos implantes sejam suficientes
■ Conferir número e posicionamento dos implantes instalados, de acordo com o planejamento protético inicial

Certi戃car-se da estabilidade primária dos implantes. A estabilidade primária será de戃nida pelo torque de inserção do implante durante toda sua instalação

e não se restringirá ao torque 戃nal de instalação.

■ Selecionar componentes protéticos (minipilares retos ou angulados e altura da cinta)
■ Fazer apertamento dos minipilares com o torque indicado pelo fabricante
■ Conferir adaptação clínica dos pilares protéticos
■ Para  a  moldagem  de  transferência,  pode­se  optar  por  duas  técnicas:  guia  multifuncional  (guia  cirúrgico  será
usado  como  registro  oclusal  e  moldeira  em  uma  só  peça)  ou  moldeira  individual.  Na  técnica  com  guia
multifuncional,  o  registro  interoclusal  é  realizado  simultaneamente  à  moldagem.  Na  técnica  de  moldeira
individual, o registro interoclusal será realizado após a obtenção do modelo de trabalho onde se fará a chapa de
prova com plano de cera para posterior registro das relações intermaxilares e montagem em ASA
■ Relacionar os transferentes necessários (moldeira aberta), assim como os análogos
■ Parafusar os transferentes sobre as plataformas dos pilares protéticos
■ Unir os transferentes com resina acrílica de baixa contração (opcional)
■ Preparar  e  provar  guia  multifuncional  ou  moldeira  individual,  tendo  cuidado  de  promover  alívio  necessário  ao
guia ou moldeira para dar espaço ao material de moldagem e não interferir na posição do transferente
■ Usar adesivo dentro da moldeira para o material de moldagem e fazer a moldagem com poliéter
■ Instalar os protetores de minipilares
■ Conectar os análogos aos transferentes após a moldagem
■ Obter modelo de trabalho com gengiva artificial. Fazer a chapa de prova com o plano de cera, fazer os registros
intermaxilares e o check­bite
■ Selecionar cor dos dentes artificiais e gengiva artificial (Sistema Tomaz Gomes – STG)
■ Montar modelos de trabalho em ASA
■ Quando  a  opção  da  moldagem  de  transferência  for  pela  técnica  do  guia  multifuncional,  antes  de  removê­lo  do
modelo  de  trabalho,  deve  ser  feita  a  montagem  em ASA.  Se  a  opção  for  pela  técnica  de  moldeira  individual,
após  a  obtenção  do  modelo  de  trabalho,  confeccionar  chapa  de  prova  com  plano  de  cera,  ajustar  em  boca,
determinando e registrando a relação cêntrica (RC) e a DVO. Em seguida, montar em ASA
■ Relacionar, conferir e solicitar componentes para serem enviados ao laboratório
■ Enviar ao laboratório para confecção de chapa de prova e montagem de dentes artificiais
■ Provar a montagem dos dentes artificiais
■ Enviar ao laboratório e solicitar a confecção de muralha de silicone para remontagem dos dentes e a confecção
de infraestrutura metálica
■ Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura e integridade dos cilindros sobrefundidos; fazer união
em boca para solda quando indicado
■ Reenviar ao laboratório, juntamente com outros análogos para confecção de index para solda
■ Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura e integridade dos cilindros sobrefundidos após a solda
■ Reenviar ao laboratório para remontagem de dentes sobre a infraestrutura metálica
■ Provar dentes montados sobre infraestrutura metálica
■ Reenviar ao laboratório para acrilização da prótese
■ Fazer a instalação da prótese, respeitando o limite de torque fornecido pelo fabricante, lembrando que o torque
do parafuso da prótese é menor que o torque utilizado para o pilar protético.

Prótese fixa múltipla definitiva (protocolo) com carga tardia

■ Conferir  número  e  posicionamento  dos  implantes  instalados  de  acordo  com  o  planejamento  protético  inicial.
Certificar­se da osseointegração com teste mecânico, torquímetro manual ou Osstell e radiografias
■ Selecionar componentes protéticos (minipilares retos ou angulados e altura da cinta)
■ Fazer o apertamento dos minipilares com o torque indicado pelo fabricante
■ Conferir adaptação clínica e radiográfica dos componentes
■ Para a moldagem de transferência, pode­se optar por duas técnicas: guia multifuncional (guia cirúrgico, registro
oclusal  e  moldeira  em  uma  só  peça)  ou  moldeira  individual.  Na  técnica  com  guia  multifuncional,  o  registro
interoclusal é realizado simultaneamente à moldagem. Na técnica de moldeira individual, o registro interoclusal
será realizado após a obtenção do modelo de trabalho (com plano de cera)
■ Relacionar os transferentes necessários (moldeira aberta) assim como os análogos
■ Parafusar os transferentes sobre as plataformas dos pilares protéticos
■ Unir os transferentes com resina acrílica de baixa contração (opcional)
■ Preparar  e  provar  guia  multifuncional  ou  moldeira  individual,  tendo  cuidado  de  promover  alívio  necessário  ao
guia ou moldeira para dar espaço ao material de moldagem e não interferir na posição do transferente
■ Usar adesivo para o material de moldagem e fazer a moldagem com poliéter
■ Instalar protetores de minipilares
■ Conectar os análogos aos transferentes após a moldagem
■ Obter modelo de trabalho com gengiva artificial. Fazer a chapa de prova com o plano de cera e fazer os registros
intermaxilares e o check­bite
■ Selecionar cor dos dentes artificiais e gengiva artificial (Sistema Tomaz Gomes – STG)
■ Montar modelos de trabalho em ASA
■ Quando  a  opção  da  moldagem  de  transferência  for  pela  técnica  do  guia  multifuncional,  antes  de  removê­lo  do
modelo de trabalho deve ser feita a montagem em ASA. Se a opção for pela técnica de moldeira individual, após
a  obtenção  do  modelo  de  trabalho,  confeccionar  chapa  de  prova  com  plano  de  cera,  ajustá­la  em  boca,
determinando e registrando a RC e a DVO. Em seguida, montar em ASA. Caso o paciente esteja utilizando uma
prótese provisória aparafusada sobre os implantes (prótese tipo protocolo provisória em carga imediata), pode­se
aparafusá­la no modelo de trabalho para a montagem em ASA
■ Relacionar, conferir e solicitar componentes para serem enviados ao laboratório
■ Enviar ao laboratório para confecção da montagem de dentes artificiais e da infraestrutura fundida
■ Provar a montagem dos dentes artificiais
■ Enviar ao laboratório e solicitar confecção de muralha de silicone para remontagem dos dentes e infraestrutura
metálica
■ Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura e fazer união em boca para solda quando indicado
■ Reenviar ao laboratório, juntamente com outros análogos, para confecção de index para solda
■ Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura após a solda
■ Reenviar ao laboratório para remontagem de dentes sobre a infraestrutura metálica
■ Provar dentes montados sobre infraestrutura metálica
■ Reenviar ao laboratório para acrilização da prótese
■ Fazer a instalação da prótese, respeitando o limite de torque fornecido pelo fabricante, lembrando que o torque
do parafuso da prótese é menor que o torque utilizado para o pilar protético.

Prótese provisória imediata | Protocolo superior ou inferior

■ Avaliar  a  prótese  total  que  será  “capturada”  sobre  os  implantes.  Ela  deverá  estar  em  condições  estéticas  e
funcionais  adequadas  para  a  realização  desta  captura  e  deve  haver  espaço  interarco  suficiente  na  DVO  para
colocação dos pilares protéticos, os cilindros, a sobrefundição e os dentes
■ Avaliar o posicionamento dos implantes previamente instalados de acordo com o planejamento protético inicial
■ Selecionar  minipilares,  levando  em  consideração  a  inclinação  dos  implantes,  relação  com  a  prótese  total  a  ser
capturada e altura do tecido mole gengival
■ Instalar minipilares com os respectivos torques (ver recomendação do fabricante)
■ Instalar cilindros provisórios de titânio sobre os minipilares
■ Realizar uma canaleta com broca Maxicut na porção lingual da prótese total inferior ou na porção ocluso/palatina
da prótese total superior. Essa canaleta deve apresentar espaço suficiente para a colocação da prótese em boca,
sem tocar nos cilindros colocados sobre os intermediários, permitindo completo assentamento da prótese sobre
os rebordos
■ Observar  inclinação  dos  cilindros  e  o  eixo  de  inserção  da  prótese,  já  com  a  canaleta  realizada  na  prótese  em
boca.  Se  necessário,  ampliar  mais  a  canaleta  para  o  completo  assentamento  da  prótese.  Em  caso  de  grande
interferência do cilindro, verificar a possibilidade da troca do pilar por um angulado
■ Avaliar  as  alturas  dos  cilindros  provisórios  com  a  prótese  posicionada  e  marcar  com  uma  caneta  permanente  o
ponto de corte de cada cilindro, de modo que o término do cilindro coincida com a altura da prótese
■ Adaptar  o  cilindro  provisório  de  titânio  em  um  análogo  do  minipilar  e  realizar  a  secção  no  ponto  marcado
previamente com um disco de Carborundum® ou broca Maxicut
■ Reinstalar os cilindros provisórios já seccionados nos minipilares
■ Proteger a abertura dos cilindros com fita de Teflon®, vedando o acesso ao parafuso, para impedir que a resina
acrílica penetre nesse local
■ Passar vaselina líquida no arco antagonista nos dentes e na parte externa da base da prótese
■ Aplicar líquido de acrílico na porção externa dos cilindros
■ Manipular a resina acrílica autopolimerizável, capturando todos os cilindros de uma só vez, ou capturar com a
técnica do pincel, um por um
■ Conduzir o paciente para RC
■ Remover  o  excesso  de  acrílico  que  pode  dificultar  o  acesso  à  entrada  do  cilindro  provisório  (protegido  com
Teflon)
■ Aguardar a polimerização da resina acrílica e desparafusar a prótese
■ Remover as flanges vestibular, lingual/palatina e principalmente a flange posterior. Atenção importante para que
não haja remanescente da prótese em direção posterior, para não criar efeito de cantilever distal
■ Realizar o desgaste dos excessos de resina acrílica com brocas Maxicut
■ Verificar  a  necessidade  de  preenchimento  com  resina  acrílica  próximo  aos  cilindros,  aplicando  resina
autopolimerizável com a técnica do pincel
■ Aguardar a polimerização. Realizar os desgastes e acabamentos finais com brocas e borrachas abrasivas
■ Checar a oclusão do paciente
■ Parafusar  a  prótese  sobre  os  minipilares,  proteger  a  cabeça  dos  parafusos  dos  cilindros  com Teflon  e  fechar  a
entrada com resina fotoativada provisória (Bioplic ou similar)
■ Checar novamente a oclusão e a estética
■ Instruir  o  paciente,  principalmente  em  caso  de  prótese  imediata,  sobre  a  alimentação,  que  deverá  ser
líquida/pastosa nos primeiros 3 meses. Conferir adaptação clínica e radiográfica da prótese.

Prótese múltipla parcial sobre implante

■ Conferir número e posicionamento dos implantes, instalados de acordo com o planejamento protético inicial, e
certificar­se  da  osseointegração.  Teste  mecânico  com  torquímetro  ou  Osstell  (aparelho  de  medição  de
estabilidade por frequência de ressonância)
■ Definir se a prótese será esplintada ou não, aparafusada ou cimentada
■ Conferir o eixo de inserção da prótese e a necessidade de correção de inclinação dos dentes adjacentes ao espaço
edêntulo
■ Selecionar  componentes  protéticos.  Se  necessário,  fazer  moldagem  de  transferência  dos  implantes  para  seleção
dos componentes no modelo
■ Fazer modelo de estudo para auxiliar na confecção de provisórias

Muitos fabricantes disponibilizam kits de seleção de componentes protéticos, o que facilita muito a escolha correta do pilar de戃nitivo. Isso é de grande

valia para os sistemas de implante com conexão protética tipo Cone Morse.

■ Definir a necessidade de confecção de coroas provisórias sobre implantes
■ Conferir relação de componentes necessários para confecção das provisórias
■ Instalar componentes protéticos com o torque recomendado pelo fabricante
■ Conferir adaptação clínica e radiográfica dos componentes
■ Realizar condicionamento do tecido mole de acordo com a necessidade
■ Relacionar os transferentes necessários (moldeira aberta ou fechada) assim como os análogos
■ Personalizar os transferentes quando necessário
■ Fazer  a  moldagem  de  transferência  definitiva,  utilizando  moldeira  de  estoque  ou,  de  preferência,  moldeira
individual com silicone de adição ou poliéter, utilizando transfer quadrado para moldeira aberta

A moldagem de transferência pode ser feita a partir da plataforma protética do implante ou a partir da plataforma protética de um pilar de戃nitivo.

Normalmente, na região anterior se transfere a plataforma do implante e, na posterior, a plataforma do pilar. Na adaptação do pilar de戃nitivo, não se

esqueça de fazer o apertamento com catraca protética, na quantidade sugerida pelo fabricante.

■ Conectar os análogos aos transferentes e fazer gengiva artificial
■ Para obter o modelo de trabalho, aguardar 30 min no caso de silicone de adição e 1 h para vazamento no caso de
poliéter
■ Moldar o arco antagonista com hidrocoloide irreversível e registro de mordida
■ Selecionar cor
■ Montar modelos de trabalho em articulador semiajustável, quando necessário
■ Se  o  pilar  escolhido  é  pré­fabricado,  enviar  o  trabalho  para  o  laboratório  de  prótese,  juntamente  com  os
componentes necessários à sobrefundição. Se o pilar escolhido é personalizado, fazer os ajustes necessários ao
pilar com brocas Carbide e tungstênio. Relacionar, conferir e solicitar componentes
■ Na prova da infraestrutura, nova tomada radiográfica. Analisar: adaptação; oclusão; contorno; margem gengival;
qualidade da fundição; espaço para o material estético; passividade; acabamento do metal
■ Se necessário ponto de solda, unir as partes da infraestrutura com resina de baixa contração (Duralay) e enviar
para o laboratório para soldagem
■ Provar novamente a passividade da estrutura soldada
■ Registrar  a  mordida  com  resina  acrílica  (Duralay  vermelho);  selecionar  cor,  formato  e  textura  dos  dentes  e
devolver ao laboratório
■ Prova da cerâmica; ajustes oclusal e estético; acabamento
■ Prova final do trabalho

No momento da prova da cerâmica, observar os seguintes aspectos: cor; adaptação marginal; contorno; ponto de contato e oclusão; morfologia;

proporção; altura do ponto ou da superfície de contato interproximal para estabelecimento da formação de papilas; ameias incisais; bordas incisais;

contorno gengival; zênite gengival; ajustes oclusais e acabamento.

■ Ajustar prótese em boca (contato proximal, áreas gengivais de pônticos, contatos oclusais, ajustes estéticos etc.)
■ Conferir adaptação clínica e radiográfica das próteses
■ Para a instalação do trabalho, quando a prótese for aparafusada, procurar passividade e fazer o apertamento com
catraca protética, seguindo a recomendação do fabricante
■ Sendo a prótese cimentada, proteger a chaminé do parafuso passante com veda rosca e resina
■ Fazer reavaliação do paciente após 15 dias.

Prótese unitária CAD/CAM Cerec sobre implante

■ As próteses CAD/CAM Cerec serão fabricadas utilizando os pilares personalizáveis e serão, na grande maioria
das vezes, próteses cimentadas (Figura 5.22).

Figura 5.22 Fluxograma da prótese CAD/CAM.

Prótese unitária CAD/CAM Cerec | Pilar personalizável

A moldagem de transferência deverá ser feita a partir da plataforma protética do implante.

■ Adaptação do transferente quadrado (moldeira aberta) sobre o implante
■ Radiografia periapical, para verificar a adaptação passiva do transferente
■ Moldagem de transferência com moldeira individual ou de estoque com silicone de adição ou polié ter
■ Remoção  da  moldagem,  verificação  da  qualidade  da  cópia  de  tecidos  moles  e  duros. Adaptação  do  análogo  de
maneira  passiva  no  transferente.  Fabricar  uma  gengiva  artificial,  aguardar  30  a  60  min  para  o  vazamento  de
gesso pedra especial, para obtenção do modelo de trabalho
■ Moldagem do arco antagonista com hidrocoloide irreversível e registro de mordida
■ Montagem dos modelos no articulador semiajustável (opcional)
■ Nesta tecnologia, não é fundamental a montagem dos modelos em ASA, pois será criado um modelo articulado
digital
■ Escolher o pilar protético definitivo, que é influenciado por vários aspectos: altura do tecido gengival, inclinação
e posição do implante
■ Escolher a cor.

Muitos fabricantes disponibilizam kits de seleção de componentes protéticos, o que facilita muito a escolha correta do pilar de戃nitivo. Isso é de grande

valia para os sistemas de implante com conexão protética tipo Cone Morse. Nos casos dessa prótese, a escolha preferencial é por pilares anatômicos que

possuem parafuso passante, portanto, são indexados.

■ Escolhido  o  pilar,  faça  a  personalização  necessária,  desgastando­o  com  brocas  Carbide  e  tungstênio,  a  fim  de
fazer um preparo para coroa dental

No preparo dos pilares, devem-se observar dois aspectos: término do preparo em chanfro e deixar espaço su戃ciente para o material restaurador, que será

uma cerâmica de dissilicato de lítio, E.max Ivoclar (Figura 5.23).

■ Estando o pilar preparado e com acabamento, fazer a moldagem digital com escaner Cerec

A moldagem digital pode ser realizada em consultório ou em laboratório, sendo feitos três escaneamentos: (1) do modelo com o pilar com e sem a gengiva

arti戃cial; (2) do modelo antagonista; (3) dos modelos articulados em mão (não precisa de montagem em ASA).
Figura  5.23  A  a  C.  Preparo  para  coroa  total  sem  metal,  com  os  respectivos  valores  de  resgate.  D  a  F.  Pilar
protético preparado com broca Carbide® de alta rotação e acabamento com broca multilaminada.

■ Desenho da coroa de porcelana no computador e fresagem pelo equipamento Cerec da restauração
■ Na  prova  da  restauração,  fazer  uma  radiografia  digital,  para  avaliar  o  assentamento  da  prótese.  Analisar  os
seguintes  aspectos:  adaptação;  oclusão;  contorno;  margem  gengival;  pontos  de  contato  proximais  e  oclusais;
ameias incisais; bordas incisais; contorno gengival; zênite gengival; ajustes oclusais e acabamento

A prova da porcelana de dissilicato de lítio pode ser feita em dois momentos: antes da sua cristalização (Figura 5.24, A), onde se observa o formato e a

adaptação, mas não a cor, e os ajustes são mais fáceis de serem executados ou após a cristalização (Figura 5.24, B), onde se veri戃ca a cor 戃nal da

restauração.

■ Adaptação do pilar protético em boca, com torque indicado pelo fabricante
■ Prova da cerâmica, ajustes oclusal, estético e acabamento
■ Para instalar o trabalho, sendo a prótese cimentada, deve­se proteger a chaminé do parafuso passante com veda
rosca e resina, e promover a técnica de cimentação adesiva.

Técnica de cimentação adesiva para E.max

■ Condicionar a parte interna da coroa de E.max com ácido fluorídrico por 20 s, depois limpar com jato de água e
secar
■ Silanizar por 1 min, aquecendo a 60°
■ Condicionar o pilar protético com primer para metal por 3 min
■ Promover isolamento relativo com algodão e sugador
■ Utilizar  cimento  resinoso  dual  (U200)  ou Variolink,  seguindo  as  instruções  do  fabricante,  aplicando­o  na  parte
interna da coroa e realizando a cimentação em boca
■ Fotopolimerizar por 6 s e remover o excesso do material cimentante
■ Fazer fotopolimerização final por 20 s para cada superfície
■ Fazer radiografia digital para avaliar a presença de excesso de cimento
■ Fazer reavaliação do paciente após 15 dias.

Prótese unitária CAD/CAM Cerec | Ti-base

■ Esta  técnica  de  prótese  sobre  implante  foi  desenvolvida  pela  Sirona  (Alemanha).  Utiliza­se  pilar  protético  de
titânio específico, chamado de Ti­base. Esse pilar, que tem um indexador, permite captura com o sistema Cerec,
e o programa faz um desenho para a infraestrutura de zircônia e um desenho para a cerâmica de cobertura, que é
de E.max. A técnica do Ti­base utiliza pilar protético,  coping de zircônia e cerâmica de cobertura, favorecendo
resultado de maior segurança clínica (Figura 5.25)

Figura 5.24 E.max antes de cristalizar, provado em boca (A) e após a cristalização, cimentado em boca (B).

■ A  técnica  Ti­base  permite  fazer  uma  moldagem  digital  diretamente  na  boca  do  paciente,  evitando  assim  a
moldagem  convencional,  mas  pode  ser  feita  a  partir  da  moldagem  de  transferência  da  posição  do  implante.  O
modelo  de  trabalho  é  confeccionado  de  maneira  convencional,  sendo  fundamental  a  confecção  de  uma  gengiva
artificial (Figura 5.26)
■ Aparafusar o Ti­base sobre a plataforma protética do implante e adaptar a peça de plástico chamada de peça de
escaneamento (Figura 5.26)
■ Fazer a moldagem digital do modelo ou em boca com a peça de escaneamento em posição. Essa moldagem no
modelo se faz com e sem gengiva. Com essa peça, o programa de informática reconhece a posição do implante e
a sua indexação (Figura 5.27)
■ Fazer a moldagem digital do arco antagonista e dos modelos articulados
Figura 5.25 Componentes do sistema de prótese Ti­base.

Figura 5.26 A. Implante em posição. B. Ti­base instalado sem gengiva. C. Peça de escaneamento
Figura 5.27 Imagem da moldagem digital no modelo com peça de escaneamento.

Feitas todas as capturas de imagens necessárias, o programa Cerec possui uma opção de desenho de prótese que divide a restauração em infraestrutura e

supraestrutura. Será realizado um desenho para a infraestrutura, que será fresada em zircônia, e um desenho para a cerâmica de cobertura, que será

fresada em E.max (Figura 5.28).

■ Após  a  fase  de  desenho,  a  fase  seguinte  é  a  fabricação  dos  componentes  protéticos,  sendo  primeiro  fresada  a
infraestrutura  em  material  de  zircônia.  Um  bloco  de  zircônia,  fabricado  pela  Sirona  (Alemanha),  que  tem  um
encaixe específico para ser adaptado ao Ti­base, é colocado na fresadora Cerec (Figura 5.29)

Figura 5.28 Desenho feito na tecnologia Cerec, onde se vê a infraestrutura em branco e a supraestrutura em cinza.
Figura 5.29 A. Bloco de zircônia para Ti­base (Sirona). B. Bloco de zircônia na máquina de fresagem.

■ Feita a fresagem do bloco de zircônia, este está em média 20% maior do que o seu tamanho final, pois necessita
ser submetido a um tratamento térmico de sinterização, onde irá contrair até o tamanho normal. Colocar a peça
fresada no forno de sinterização
■ Colocar  bloco  de  E.max  com  a  cor  escolhida  na  máquina  de  fresagem  Cerec,  para  fabricar  o  componente
protético da infraestrutura
■ Testar a adaptação das duas peças supraestrutura de E.max sobre o pilar de zircônia (Figura 5.30)
■ Após a prova das duas estruturas em modelo, faz­se a cimentação do pilar de zircônia ao Ti­base, utilizando­se
cimento autopolimerizável, marca C & B (Figura 5.31)

Para que atinja a sua cor e a sua dureza 戃nal, a coroa de E.max é submetida a tratamento térmico de cristalização. Após a cristalização, é cimentada em

2
boca. Primeiro, faz-se o aparafusamento do conjunto Ti-base/zircônia, com o torquímetro com a força de 35 N/cm . Depois, faz-se a cimentação utilizando

a técnica de cimentação adesiva para o E.max, descrita no tópico anterior (Figura 5.32)

■ Fazer exame radiográfico periapical, para verificar a adaptação dos componentes (Figura 5.33).

Figura 5.30 A. Pilar de zircônia sobre o Ti­base. B. Coroa de E.max sobre o pilar, após a fresagem.
Figura 5.31 A e B. Cimento autopolimerizável para cimentação do Ti­base à zircônia.

Figura  5.32  A.  Conjunto  Ti­base/zircônia  aparafusado  sobre  o  implante.  B.  Coroa  E.max  cimentada  sobre  o
conjunto Ti­base/zircônia.
Figura 5.33 Componentes da técnica protética utilizando Ti­base.

Prótese provisória imediata sobre implante | Moldagem antes do procedimento cirúrgico

Faz-se a moldagem do local do implante, do arco antagonista e registro de mordida; obter modelos em gesso, montar os modelos em ASA. Escolher a cor.

■ Com o guia cirúrgico sobre o modelo, fazer a perfuração simulando a cirurgia de instalação do implante
■ Adaptar um análogo do implante no modelo e prendê­lo com gesso

As posições vestibulolingual e mesiodistal do análogo do implante serão fornecidas pelo guia cirúrgico, mas a posição coronoapical será realizada de

maneira aleatória, instalando o análogo em uma posição 2 a 3 mm abaixo do rebordo do gesso.

■ No  modelo,  fazer  a  escolha  do  pilar  para  prótese  aparafusada. Todos  os  fabricantes  possuem  pilares  de  titânio
para prótese provisória, com desenho de pilar tipo UCLA
■ Adaptar  o  pilar  provisório  sobre  o  análogo  no  modelo  e  fazer  os  ajustes  com  broca  de  alta  rotação  no 1557,
deixando o bordo da chaminé ao nível da oclusão
■ Escolher um dente de estoque na anatomia e cor adequadas para o caso.
■ Desgastar  a  porção  interna  do  dente  de  estoque,  fazendo  uma  abertura  correspondente  à  chaminé,  até  romper  a
superfície oclusal
■ Em  boca,  instalar  o  pilar  provisório  com  um  apertamento  de  20  Ncm.  Fechar  a  chaminé  com  veda  rosca  até  o
bordo oclusal. Isto impede a penetração do acrílico na chaminé
Como este protocolo normalmente é executado durante a fase cirúrgica, o pilar provisório deve ser adaptado sobre o implante antes da sutura do retalho.

■ Fazer prova em boca do dente de estoque (provisório) desgastado em modelo
■ Fazer os ajustes necessários, avaliando posição, inclinação, pontos de contato oclusais e proximais
■ Colocar acrílico em pó e líquido de acrílico, cada qual em um pote dappen, e, com um pincel, misturá­los. Levar
a mistura com pincel dentro da coroa e adaptá­lo no pilar em boca
■ Antes da polimerização final, retirar e colocar várias vezes, para que não fique retido em boca
■ Remover os excessos de acrílico, ajustar pontos de contato, adaptação e oclusão. Esse provisório deve ficar em
infraoclusão, sem contatos funcionais

No momento da adaptação do provisório, observar os seguintes aspectos: cor; adaptação marginal; contorno; ponto de contato e oclusão; morfologia;

proporção; altura do ponto ou da superfície de contato interproximal para estabelecimento da formação de papilas; ameias incisais; bordas incisais;

contorno gengival; zênite gengival. Infraoclusão.

■ Fazer o polimento do acrílico com o kit de acabamentos para resina acrílica
■ Fazer desinfecção do provisório, imergindo por 3 min em solução de clorexidina
■ Adaptar  a  coroa  provisória  em  boca,  promovendo  o  apertamento  do  pilar  com  o  torque  recomendado  pelo
fabricante e fechar a chaminé com veda rosca e resina fotopolimerizável
■ Fazer a sutura para adaptação do retalho
■ Em caso de carga imediata, pedir ao paciente para não mastigar sobre o local durante 3 meses
■ Fazer reavaliação do paciente após 7 dias
■ Lista  de  material  protético  para  moldagem:  hidrocoloide  irreversível;  articulador  ASA;  cera  n o  7;  análogo  do
implante;  pilar  para  provisório;  broca  AR  1557;  acrílico  autopolimerizável;  pincel;  brocas  Maxicuti  para
acabamento de resina; kit de acabamento de resina acrílica; carbono; veda rosca; kit protético; dente de estoque.

Lista de material protético

■ Turbina de alta rotação e brocas diversas
■ Micromotor e peça de mão
■ Motor elétrico de bancada para prótese
■ Brocas diversas, discos e borrachas para polimento de resina e porcelana para peça de mão
■ Instrumental  clínico  básico  (pinça,  seringa  carpule,  espelho  bucal,  sonda  exploradora,  sonda  milimetrada,
hollenback, espátula, placa de vidro, pinça de Muller, tesoura)
■ Kit protético (catraca e chaves diversas)
■ Potes dappen
■ Pincéis
■ Vaselina
■ Resina acrílica quimicamente ativada
■ Resina acrílica de baixa contração
■ Moldeiras
■ Materiais de moldagem (alginato, poliéter e silicone)
■ Adesivo para moldeira
■ Gesso tipos III e IV
■ Material para confecção de gengiva artificial (Gengifast, material de moldagem ou reembasadores te ci duais)
■ Lâminas de cera
■ Lamparina e isqueiro
■ Espátulas para cera, Lecron e Evans
■ Carbono
■ Catálogo do fabricante para seleção de componentes
■ Cartelas diversas de dentes artificiais
■ Cimentos provisórios e definitivos
■ Fita veda rosca (Teflon)
■ Ácido fosfórico, sistema adesivo e resinas compostas
■ Cuba e espátula para alginato e gesso
■ Sugador
■ Gaze
■ Rolos de algodão
■ Escalas de cores (cerâmica, dentes artificiais, resina acrílica e gengiva)
■ Articulador semiajustável, arco facial completo e placas de montagem
■ Super Bonder
■ Réguas de Fox
■ Compasso de Willis
■ Godiva de baixa fusão em bastão
■ Resina fotoativada provisória (Bioplic ou similar)
■ Lápis cópia
■ Componentes protéticos e análogos necessários.
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Complicações

■ Complicações associadas ao implante dental
■ Aspectos odontolegais associados às complicações
Complicações associadas ao implante dental

O  objetivo  é  descrever  as  principais  complicações  associadas  ao  tratamento  com  implante  dental,  discutir  suas
etiologias, seus meios de prevenção e o tratamento. Esperamos que isso ajude o clínico a avaliar melhor os riscos e
reduzir o número de problemas associados a esse tipo de terapia.

Complicações associadas às alterações sistêmicas

■ Osteíte  deformante  (doença  de  Paget):  apresenta  metabolismo  alterado  com  formação  de  ossos  menos
estruturados  e  muitos  ossos  esponjosos,  com  muita  atividade  osteoclástica,  interferindo  no  sucesso  da
osseointegração
■ Doença de Alzheimer: doença degenerativa mental que, devido à medicação, provoca grave xerostomia e pouca
colaboração do paciente. A terapia com implante dental deve ser indicada com reserva
■ Corticoterapia:  induz  a  redução  da  resposta  imunológica,  tornando  o  paciente  mais  vulnerável  às  infecções
bacteriana, viral e fúngica, e aumenta o risco de osteopenia e osteoporose
■ Bifosfonatos:  o  uso  venoso  desse  medicamento  tem  predisposto  pacientes  a  desenvolverem  osteonecrose  nos
maxilares. O uso de medicamentos como alendronato (Fosamax), etidronato (Didronel) e residronato (Actonel)
apresenta  baixo  risco  para  a  osteonecrose  (ONM)  após  a  cirurgia  de  implante.  Uma  forma  de  avaliar  a
capacidade  metabólica  do  osso  do  paciente  é  solicitar  um  exame  de  sangue  para  quantificar  a  proteína
telopeptídio × (CTx). Valores de CTx menores que 100 pg/mℓ representam alto risco para o desenvolvimento de
ONM,  valores  entre  100  pg/m ℓ   e  150  pg/m ℓ   representam  risco  moderado  e  valores  acima  de  150  pg/m ℓ
representam risco mínimo
■ Uso  de  anticoagulantes:  existe  uma  controvérsia  na  literatura  sobre  a  necessidade  de  interrupção  desses
medicamentos  para  pequenas  cirurgias  orais.  Pacientes  que  fazem  uso  combinado  de  ácido  acetilsalicílico  e
clopidogrel  (Plavix)  para  prevenção  de  trombose  nos  stents  não  precisam  interromper  tal  medicação  para
procedimento  cirúrgico  de  pequeno  porte. A  interrupção  pode  ser  prejudicial  para  o  paciente,  sendo  indicada  a
substituição por heparina subcutânea. Pedir orientação médica
■ Diabetes  está  associado  a  uma  ampla  variedade  de  complicações  sistêmicas,  incluindo  doença  micro  e
macrovascular,  cicatrização  alterada  e  maior  suscetibilidade  a  infecção.  Isso  pode  aumentar  o  risco  de
complicações  pós­operatórias.  Uma  revisão  sistemática  encontrou  evidência  de  que  essa  doença  tem  um  efeito
negativo na taxa de sucesso dos implantes, sugerindo a indicação de implante em paciente bem controlado
■ As revisões sistemáticas da literatura confirmam que a taxa de insucesso em fumantes é aproximadamente duas
vezes maior do que em não fumantes.

Complicações associadas ao plano de tratamento

Podem aparecer complicações relacionadas com um plano de tratamento inadequado feito pelo pro€ssional. Portanto, para prevenir tais complicações,

deve-se fazer uma avaliação criteriosa e sistemática dos aspectos sistêmicos, sociais e biológicos, planejamento reverso protético, avaliação anatômica
detalhada do local da implantação e uma cirurgia precisa.

■ Avaliar  qualquer  limitação  do  tratamento  e  discuti­la  com  o  corpo  clínico,  o  paciente  e,  se  necessário,  com  o
médico do paciente
■ Utilizar  os  recursos  conhecidos  para  o  planejamento  (radiografias,  modelos  montados,  fotografias,  exame
clínico detalhado), antes de se decidir pelas opções de tratamento
■ Fazer o planejamento protético reverso, isto é, estabelecer a meta protética antes da meta cirúrgica
■ O planejamento cirúrgico deve ser feito após o completo conhecimento das condições física e mental do paciente
e do local a ser operado
■ Mantenha­se focado na necessidade protética do paciente
■ Utilize ou adquira conhecimento e experiência para avaliar riscos do tratamento. O melhor tratamento para uma
complicação é evitá­la
■ Avalie a sua experiência, seu conhecimento e suas habilidades técnicas antes de decidir se trata o paciente ou o
indica para outro profissional.

Complicações associadas à tecnologia de imagens

Radiogra€as bidimensionais (2D) (panorâmica e periapical) não mostram precisamente a qualidade e a densidade ósseas, a espessura das corticais e do

rebordo, o nervo alveolar inferior, o forame mentoniano e os seios maxilares. Essas radiogra€as 2D apresentam fatores de distorção e superposição de

imagens. As imagens tridimensionais da tomogra€a computadorizada (TC) e da tomogra€a computadorizada cone beam (CBTC) são extremamente

precisas, portanto, essa tecnologia é muito utilizada na avaliação da prótese planejada, em relação à estrutura óssea presente com emprego de guias

radiográ€cos

■ Complicações  frequentes  do  uso  do  guia  radiográfico  são  problema  na  sua  fabricação  e  falta  de  adaptação
precisa intraoral, o que acarreta movimentos durante a fase de aquisição de imagens
■ Em  caso  de  edêntulo  total,  se  a  prótese  existente  não  representar  a  posição  e  o  plano  oclusal  adequado,  a
subsequente instalação de implantes será incorreta

Reconstrução virtual utilizando programa de informática pode ajudar o clínico na avaliação anatômica especí€ca do paciente (interpretando as estruturas,

nervos, vasos) e do local receptor em relação à meta protética. Para facilitar a compreensão da relação entre a prótese e a estrutura óssea presente, tem

sido recomendada a fabricação de um guia radiopaco.

A comunicação entre o clínico, o radiologista e o técnico em radiologia é muito importante, sendo necessário estabelecer um protocolo para

posicionamento do paciente em relação ao eixo do tomógrafo (TC ou CBTC). Portanto, o guia tomográ€co deve representar um ótimo planejamento

protético. Não é o escaneamento, e sim o planejamento.

■ Utilizando  o  protocolo  adequado  para  aquisição  das  imagens  tomográficas  e  um  bom  guia  tomográfico  (guia
bem adaptado em boca e que representa as corretas relações oclusais), o clínico recebe o exame e pode elaborar
um planejamento virtual adequado. A Figura 6.1 apresenta imagens obtidas na TC ou CBTC
■ Avaliadas as imagens tridimensionais (3D), o clínico pode comparar a meta protética do guia tomográfico com a
do enceramento virtual, sendo as imagens superpostas, e decidir o planejamento cirúrgico dos implantes (Figura
6.2)
■ Feito o planejamento cirúrgico virtual, este é enviado para um serviço de prototipagem, para a confecção de um
guia cirúrgico (Figura 6.3). Erros presentes no planejamento virtual serão reproduzidos para o guia cirúrgico
Figura 6.1 A. Imagem 3D do osso maxilar. B. Imagem 3D do osso maxilar e da mucosa alveolar. C. Imagem 3D do
osso, da mucosa e guia tomográfico. D. Imagem 3D do osso e da mucosa e enceramento virtual.

Figura  6.2  A.  Imagem  3D  de  guia  tomográfico  (verde).  B.  Imagem  3D  do  planejamento  cirúrgico  e  enceramento
(amarelo).

Figura 6.3 Planejamento cirúrgico virtual com imagem 3D do guia cirúrgico a ser prototipado.

■ TC  e  CBTC  são  tecnologias  de  grande  valor  diagnóstico,  que  fornecem  avaliação  precisa  da  anatomia  óssea  e
das estruturas vitais, auxiliando o clínico na prevenção de complicações
■ De  modo  ideal,  um  guia  tomográfico  deveria  ser  fabricado  no  plano  de  oclusão  adequado,  para  ser  usado  no
momento do exame de TC e CBTC
■ TC e CBTC podem ajudar no diagnóstico e no plano de tratamento de casos simples à reconstrução complexa
com enxertos ósseos
■ Imagem  3D  pode  ser  útil  para  determinar  o  maior  volume  ósseo,  orientando,  assim,  quanto  ao  local  de
instalação do implante, prevenindo implante mal posicionado ou perfurações das corticais
■ Um  programa  de  informática  sensível  permite  avaliação  precisa  das  estruturas  separadamente,  tais  como  osso,
dente, mucosa, guia tomográfico e curso do nervo alveolar inferior.

Complicações associadas à fratura do implante

Este tipo de complicação acontece com pouca frequência, sendo mais comumente encontrada em pacientes parcialmente edêntulos reabilitados com

implantes. Segmentos posteriores maxilares, onde os implantes são instalados em linha, sem tripodismo. Esta complicação resulta na necessidade da

remoção completa do implante.

■ Fraturas são normalmente precedidas por afrouxamento repetido do parafuso de fixação da prótese. Ocorrem em
pacientes com parafunção, perda óssea ou falta da adaptação protética
■ Quando  a  perda  óssea  ultrapassa  a  região  do  parafuso  de  retenção  da  prótese,  favorece  maior  concentração  de
carga na parede mais fina do implante, o que aumenta a possibilidade de fratura do implante
■ Implante  mal  posicionado  e  parafunção  são  outros  dois  fatores  importantes  na  etiologia  das  fraturas.  Deve­se
orientar o paciente com parafunção a utilizar placa de proteção noturna
■ A  prevenção  da  fratura  passa  pela  utilização  de  implante  fabricado  de  material  com  alta  biocompatibilidade  e
resistência, planejamento adequado e fabricação de uma prótese precisa
■ O  formato  cônico  do  implante  favorece  a  aplicação  de  força  compressiva  sobre  o  osso,  em  vez  de  força  de
cisalhamento e de tensão. A superfície tratada favorece um melhor mecanismo de distribuição de esforço para o
osso e de menor concentração de força sobre o implante
■ O aumento do diâmetro do implante é decisivo para aumentar a sua resistência, sendo indicado para regiões de
maior demanda oclusal
■ Quando possível, evitar o uso de cantiléver e pôntico
■ Esteja atento para afrouxamentos repetidos do parafuso de retenção da prótese.

Perda do implante | Precoce e tardia

Clinicamente, o implante pode ser classi€cado como:

■ Implante de sucesso: sem mobilidade; sem sinal radiográ€co de radiolucidez periapical; perda óssea menor que 1 mm após o primeiro ano de função e

de 0,2 mm ao ano; ausência de dor e patologia ao redor do implante; sobrevida funcional de 90% nos primeiros 5 anos e de 85% nos 10 anos e de

resultado estético

■ Implante com sobrevida: possui alguma característica que pode levar à perda futura do implante

■ Insucesso: apresenta perda da osseointegração após a instalação e mobilidade

■ Implante com reserva: não preenche totalmente os critérios de sucesso, apresenta-se imóvel, porém com peri-implantite.

■ Qualquer  sinal  de  mobilidade  na  visita  de  revisão  sugere  a  perda  da  osseointegração.  Não  faça  a  tentativa  de
esperar para ver; quanto mais cedo remover o implante, melhor e mais rápida a cicatrização
■ Após a remoção de implante perdido por infecção, o local deve ser curetado e descontaminado antes do enxerto
■ A  quantidade  adequada  de  tecidos  mole  e  ósseo  deve  preceder  a  instalação  do  implante,  para  prevenir  perdas
futuras. O recontorno do rebordo é essencial quando há falta de tecido, especialmente em área estética
Reposição  apical  dos  tecidos  moles  para  tratar  peri­implantite  inicial  a  moderada  pode  ser  uma  boa  conduta
■ terapêutica, pois facilita a manutenção peri­implantar feita pelo paciente
■ Em caso de perda óssea intermediária ou avançada, remover o implante é melhor alternativa do que tentar uma
regeneração óssea sobre uma superfície previamente contaminada do implante. Fechamento primário é essencial
■ Quando se tem perda da osseointegração e mobilidade do implante, sem estar associada a peri­implantite, pode­
se pensar em, no mesmo ato cirúrgico, substituir o implante móvel por um implante de diâmetro e comprimento
maiores (implante de resgate), se a situação clínica permitir. Uma alternativa é substituir o implante perdido por
outro implante, associado à técnica de regeneração osseoguiada (ROG)
■ No  uso  do  implante  de  resgate,  a  remoção  do  implante  perdido,  como  este  não  está  osseointegrado,  é  fácil.
Curetar cuidadosamente o local do implante e instalar outro implante de diâmetro maior
■ A  substituição  tardia  por  outro  implante  está  indicada  quando  se  tem  a  necessidade  de  reconstrução  óssea  do
local da implantação, devido a perda de tecido significativa.

Peri-implantite | Tratamento

A mucosite e a peri-implantite são lesões com ℮ora semelhantes à gengivite; a periodontite e a progressão do processo in℮amatório parecem ser

semelhantes. Histologicamente, o processo in℮amatório devido ao bio€lme nos tecidos periodontais se restringe ao tecido conjuntivo, não se espalhando

para o tecido ósseo, existindo sempre um feixe de €bras colágenas sadias sobre a crista óssea, enquanto, nos tecidos peri-implantares, o processo

in℮amatório acomete também o tecido ósseo, dando um aspecto de uma osteomielite.

■ O diagnóstico clínico da peri­implantite e a sua gravidade não podem estar associados à avaliação da mobilidade
dos implantes, que têm pouca sensibilidade para monitoramento. Outros aspectos cuidadosamente avaliados são:
profundidade  de  sondagem;  sangramento  à  sondagem;  sinais  de  inflamação  (supuração);  avaliação  radiográfica
da perda do osso de sustentação
■ Na  avaliação  da  profundidade  de  sondagem,  utiliza­se  como  referência  periodontal  a  junção  cemento/esmalte
(JCE);  a  ultrapassagem  dessa  união  pela  sonda  caracteriza  perda  de  suporte  periodontal.  No  implante,  a
referência  para  suporte  ósseo  é  a  plataforma  de  assentamento  protético,  que  pode  ser  identificada  com  a
sondagem,  mas  é  mais  bem  definida  com  exame  radiográfico.  Qualquer  sinal  de  perda  óssea,  além  dessa
plataforma, caracteriza perda de suporte ósseo do implante
■ Dependendo  dos  parâmetros  clínicos  e  radiográficos  encontrados  na  avaliação  peri­implantar  para  determinar  a
gravidade  da  infecção  associada  ao  biofilme,  a  estratégia  de  tratamento  é  a  chamada  terapia  de  suporte
interceptiva e acumulativa (TSIA, Figura 6.4)
■ Quanto ao uso de antibiótico local, deve­se utilizar os dispositivos de liberação controlada do medicamento, que
deve  manter  uma  alta  concentração  local  por  um  período  mínimo  de  7  a  10  dias.  Actisite  (ALZA)  é  nome
comercial  de  uma  fibra  impregnada  de  tetraciclina  e  Arestin  (Johnson  &  Johnson)  são  microesferas  de
minociclina disponíveis em seringa aplicadora (Figura 6.5)
Figura 6.4 Estratégia de tratamento CIST. 
PBP = profundidade da bolsa peri­implantar; SS = sangramento à sondagem.

Figura 6.5 Arestin: minociclina em microesferas dispostas em seringa para aplicação local.

■ Quando  da  utilização  de  antibiótico  sistêmico,  recomenda­se  a  utilização  de  metronidazol  250  mg  3  vezes/dia,
durante 10 dias
■ O paciente deve ser informado em detalhes sobre a possibilidade de desenvolver inflamação e infecção ao redor
dos implantes
■ Orientar o paciente a um rigoroso controle da placa bacteriana sobre os implantes
■ Deve­se fornecer terapia de suporte ao paciente pelo menos uma vez ao ano
■ Pacientes que possuem história de periodontite apresentam maior risco de peri­implantite. A terapia de suporte
deve ser quadrimestral
■ Ver bolsas maiores que 5 mm como local de infecção bacteriana Gram – e, consequentemente, tratá­las
■ Fazer radiografia quando houver bolsa maior que 5 mm
■ Seguir as recomendações do protocolo TSIA
■ Não intervir cirurgicamente sem antes realizar a terapia antibacteriana
■ Solicitar ao paciente que mantenha ótimo padrão de higiene oral após a terapia peri­implantar.

Complicações associadas ao implante mal posicionado

A complicação devido ao implante mal posicionado pode ter consequências funcionais (biomecânicas), estéticas e de manutenção peri-implantar. O

implante mal posicionado na região posterior vai gerar complicações biomecânicas (fratura e soltura de componentes) e o implante mal posicionado na

região de anterior vai gerar problemas estéticos. Devido à gravidade do mau posicionamento, pode não haver solução, sendo indicada a sua remoção. O

conceito bem estabelecido de que a prótese direciona a posição do implante tem sensibilizado os dentistas para respeitar a meta protética e evitar a

instalação de implantes em posição de risco. A colocação de implante, principalmente em área de estética, tem sido de€nida em três direções: (1)

mesiodistal, (2) coronoapical e (3) vestibulolingual. Ver texto sobre planejamento de elemento unitário no Capítulo 1.

■ Umas das complicações de posição de implante mais frequente é a instalação do implante em região de estética
muito  vestibular,  provocando  problemas  de  recessão  da  mucosa,  exposição  do  metal  e  coroa  clínica  aumentada
(Figura 6.6)
■ Devem­se evitar implantes de diâmetro e plataformas muito grandes em área de estética, pois aumentam o risco
de  atingir  as  áreas  de  perigo  interproximal  e  vestibular.  Implantes  com  plataforma  de  4  a  5  mm  são
rotineiramente utilizados, sendo que, para incisivo lateral, utiliza­se implante de plataforma de 3,5 mm
■ Na  maioria  dos  locais  de  implantes  instalados  em  área  de  estética,  há  a  necessidade  de  reconstrução  da  tábua
óssea vestibular, seja por tecido ósseo ou tecido mole
■ Para  evitar  complicações,  é  fundamental  a  avaliação  detalhada  dos  seguintes  fatores:  biotipo  periodontal;
anatomia dental; infecção prévia no local da instalação; nível ósseo dos dentes adjacentes; condição restauradora
dos dentes vizinhos; tamanho do espaço edêntulo e anatomia óssea e do tecido mole do rebordo
■ Para evitar recessão peri­implantar futura, a tábua óssea vestibular deve ter 2 mm de espessura
■ A posição e o formato do canal nasopalatino podem interferir na posição de instalação de implante na região de
incisivos centrais superiores
■ Um local de recente extração onde ocorreu colocação imediata de implante apresenta alto risco de recessão tardia
da mucosa vestibular

Figura 6.6 A e B. Implante colocado muito para vestibular, gerando complicação estética.

■ O  implante  deve  ser  instalado  a  2  mm  palatinamente  à  tábua  óssea  vestibular,  e  o  espaço  deve  ser  preenchido
com enxerto ósseo de lenta reabsorção
■ Uso de guia cirúrgico de altíssima qualidade diminui em muito o risco de complicação por mau posicionamento.
É fundamental em perda múltipla em região de estética
■ Tratamento do implante mal posicionado pode ser feito através do uso de enxerto de tecido mole, em casos de
discreta exposição do metal em área de estética
■ A  técnica  inicia  com  elevação  de  um  retalho  dividido.  Enxerto  subepitelial  é  obtido  do  palato  e  suturado  na
porção cervical da união pilar­implante. O retalho vestibular é liberado para permitir avanço coronal do retalho,
com o objetivo de cobrir o enxerto (Figura 6.7)
■ É importante observar se a cervical da coroa está muito projetada para vestibular. Uma alternativa para aumentar
a  taxa  de  sucesso  do  enxerto  é  remover  a  coroa  e  colocar  coroa  provisória  em  acrílico,  aplainando  a  porção
cervical do provisório ou deixando de subcontorno para facilitar a colocação e a adaptação do enxerto
■ O implante pode estar bem posicionado, mas com a inclinação alterada. Pequenas inclinações de até 15° podem
ser  corrigidas  com  facilidade,  mas  inclinações  acima  de  25°  podem  apresentar  problemas  protéticos
irreversíveis.

Complicações protéticas

■ Complicações  mecânicas  estão  associadas  a  pobre  inclinação  e  posição  do  implante.  Sendo  essas  alterações  de
pequena magnitude, podem ser corrigidas com os pilares angulados préfabricados ou os pilares personalizados

Figura 6.7 A. Implante mal posicionado. B. Enxerto subepitelial suturado. C. Avanço do retalho.

■ A perda de eficiência dos dispositivos de retenção é a complicação associada à prótese tipo overdenture, havendo
necessidade  de  troca  frequente  dos  encaixes  e  de  reembasamento  da  prótese.  O  período  necessário  para  o
reembasamento  é  paciente­dependente.  Uma  maneira  de  prevenir  esses  problemas  é  conseguir  um  contato
simultâneo  entre  os  retentores;  para  os  pacientes  com  parafunção,  utilizar  maior  número  de  implantes  e  de
retentores
■ Foi observada maior reabsorção do rebordo em pacientes com pouco tempo de edentulismo (menos de 10 anos).
Portanto, a indicação de prótese tipo overdenture para pacientes jovens deve ser feita com reserva
■ Fraturas da prótese tipo overdenture  podem  ocorrer  devido  ao  aumento  da  força  da  mastigação,  à  concentração
de esforço provocado pelo sistema de retenção e pela espessura do acrílico que não é suficiente para resistir às
forças aplicadas na prótese
■ Prevenção é garantir uma prótese bem ajustada e com espessura do acrílico maior que 2 mm. Em caso de fratura
no  acrílico,  a  prótese  pode  ser  reparada,  aumentando  a  espessura  do  acrílico  ou  reforçando­a  com  uma  tela
metálica
■ O afrouxamento e a fratura do parafuso acontecem com muita frequência na prótese unitária sobre implante com
hexágono  externo  (as  conexões  internas  atuais  diminuem  em  muito  essas  complicações).  Acontecem
principalmente quando se tem problema de adaptação do trabalho protético, passividade. Parafunção e cantiléver
favorecem esses problemas
■ O afrouxamento e a quebra do parafuso podem ser evitados com a utilização de torquímetros calibrados, prótese
adaptada e diminuição do cantiléver
■ Pode  ocorrer  afrouxamento  do  parafuso  do  pilar,  o  que  se  torna  um  problema  de  mais  difícil  solução  em
próteses cimentadas. É necessária a remoção da prótese com perda do trabalho para ter acesso ao parafuso
■ Quando ocorre fratura do parafuso do pilar, a remoção da porção do parafuso presa ao implante pode ser difícil,
podendo ser realizada com instrumento ultrassônico
■ A fratura do implante não é um achado comum, mas pode ocorrer, principalmente, em paciente com parafunção.
Durante  o  planejamento  protético,  o  risco  de  fratura  do  implante  pode  ser  evitado  seguindo  os  seguintes
parâmetros: limitar o tamanho do cantiléver; número adequado de implantes; não instalar os implantes em linha
–  obter  uma  distância  de  no  mínimo  10  mm  entre  o  implante  mais  anterior  e  o  posterior.  Para  edêntulo  total
inferior,  criar  uma  curva  simétrica  da  posição  dos  implantes  para  maxila  edêntula  e  utilizar  implantes  de  largo
diâmetro para implantes instalados na região de molares
■ Podem ocorrer problemas fonéticos em diversos tipos de prótese, mas o mais frequente é ocorrer na prótese fixa
total superior
■ Pacientes adaptam­se foneticamente a pequenas alterações do formato da prótese e a fala natural se recupera com
o tempo. Em casos de difícil resolução, utiliza­se um obturador feito de silicone que se adapta entre a gengiva e
a supraestrutura, para bloquear a passagem de ar
■ A  inflamação  e  a  hiperplasia  tecidual  são  complicações  biológicas  associadas  à  prótese  sobre  implante,  e  têm
sido observadas em próteses com barras e próteses fixas onde a supraestrutura está colocada muito próxima do
tecido mole (Figura 6.8)
■ Um modo de prevenção dessa complicação é localizar a barra para overdenture de 1 a 2 mm acima da margem
gengival, além de um ótimo controle da escovação da parte do paciente
■ Ocorre fístula quando há afrouxamento ou fratura de parafusos que unem as próteses, pilares ou os implantes. É
comumente  encontrada  na  posição  onde  aconteceu  o  problema  mecânico  e  também  pode  ocorrer  em  prótese
cimentada pelo excesso de cimento na área subgengival. O tratamento consiste na remoção e troca dos parafusos
fraturados e remoção do excesso de cimento

Figura 6.8 A e B. Hiperplasia gengival devido à prótese barra/clipe.
■ Em qualquer situação clínica, levante os riscos, benefícios e alternativas para o tratamento proposto, apontando
claramente para o paciente as dificuldades. Isso não prevenirá problemas protéticos, mas ajudará o paciente a ter
uma expectativa realista do tratamento definitivo.

Complicações associadas a implante unitário em área de estética

O tipo de complicação mais encontrado é um resultado estético fortemente in℮uenciado por alguns fatores: de€ciência da papila dos dentes adjacentes,

pobre per€l de emergência e posição tridimensional inadequada do implante. Para uma prótese sobre implante parecer natural e harmônica, é preciso que

se obtenha um per€l de emergência simétrico, o que dependerá do biotipo periodontal. O planejamento cirúrgico e protético deve ser diferente em casos

de fenótipo €no e espesso (Figura 6.9), e, no caso de fenótipo €no, há necessidade de se fazer um enxerto de tecido conjuntivo antes ou durante a fase de

instalação do implante.

Para prevenção de problemas de implantes em área de estética, é necessária avaliação criteriosa e ampla de todos os determinantes anatômicos, sendo

necessários, além da avaliação clínica, fotogra€as, enceramento diagnóstico, modelos montados e exames radiográ€cos. Para uma avaliação estética

detalhada, é necessário observar os seguintes parâmetros:

1 – Linha do sorriso do lábio

2 – Nível e simetria da margem gengival

3 – Altura e contorno gengival

4 – Zênite do contorno gengival

5 – Textura e cor da gengiva

6 – Contorno ósseo

7 – Papila mesial e distal

8 – Ameia interproximal

9 – Contatos proximais

10 – Linha média, eixo dental

11 – Morfologia, proporção e formato do dente natural

12 – Cor dos dentes

13 – Ângulos interincisais

14 – Posição da borda incisal

15 – Con€guração da borda incisal

16 – Textura e brilho da superfície dental

17 – Posição 3D do implante

Figura 6.9 Exemplos de fenótipo fino (A) e espesso (B).

■ Para  conseguir  um  bom  resultado  estético,  o  técnico  do  laboratório  precisa  seguir  os  mesmos  parâmetros
clínicos observados acima, sendo necessária boa documentação fotográfica
■ O  material  de  moldagem  é  extremamente  importante,  pois  é  necessário  um  modelo  de  muita  precisão.  Muitas
vezes o modelo tem que ser duplicado pelo técnico de laboratório, sendo indicados silicones de adição
■ Discuta o caso com o laboratório e o ceramista, antes de se decidir pelo planejamento final
■ Tente  fazer  um  trabalho  provisório  que  reproduza  com  muita  fidelidade  o  trabalho  protético  final.  Somente
prossiga  com  o  trabalho  final  se  o  paciente  estiver  confortável  e  satisfeito  com  o  provisório.  Caso  contrário,
faça  as  modificações  necessárias  e  discuta  novamente  as  expectativas  e  limitações  da  restauração.  Observe  os
parâmetros estéticos em todas as fases do tratamento, planejamento, instalação do implante, provisório e prótese
final.

Complicações estéticas em implantes adjacentes

A principal complicação em implantes múltiplos em área de estética é a falta de papila interproximal. Uma falta de papila acarreta o aparecimento do

chamado “triângulo negro”, acarretando um problema adicional quando o dentista tenta suavizá-lo, criando um sobrecontorno da restauração ou a

colocação de uma cerâmica rosa. Ambas as soluções são consideradas insatisfatórias pelo dentista e pelo paciente.

■ A média de altura do tecido interproximal do pico ósseo até a ponta da papila é de 3,5 mm no implante contra 5
mm  no  dente  natural.  Essa  diferença  se  torna  o  maior  complicador  em  pacientes  com  linha  do  sorriso  alta  e
quando existe uma simetria da perda dental
■ A única área onde a papila mais baixa não é um problema maior é entre os incisivos centrais. Isto se dá devido à
diferença  entre  a  altura  da  papila  entre  os  centrais  e  entre  o  central  e  o  lateral,  que  não  é  percebida  pelo  olho
humano, pois está localizada no centro da linha do sorriso. O dentista cria um sobrecontorno, com um contato
proximal mais baixo e o resultado é aceitável
■ A  principal  causa  de  perda  da  papila  é  a  perda  do  osso  papilar,  que  pode  se  dar  em  consequência  de:
periodontite; extração traumática; rebatimento do retalho; implantes próximos entre si e próximo do dente

A perda do tecido ósseo interproximal é acompanhada pela perda dos tecidos moles supra-alveolares. Isso signi€ca que se um implante está adjacente a

um dente com o periodonto normal, a papila está em sua altura normal. A razão para isso é que a papila é suportada pelas €bras gengivais e pela

aderência epitelial do dente adjacente. Neste caso, a distância biológica está na posição supracristal, que dá o suporte físico e sanguíneo para a papila.

Quando dois implantes estão adjacentes, a distância biológica está subcristal, diminuindo a altura da papila (Figura 6.10).

Figura  6.10  A  papila  entre  o  dente  natural  e  o  implante  é  suportada  pelas  fibras  gengivais  e  o  osso  na  parede
vestibular do dente.

■ A desinserção epitelial ocorre toda vez que é necessário trocar ou desparafusar o pilar antes da restauração final
■ O planejamento para a colocação de implantes adjacentes em área de estética inicia antes da extração dos dentes
comprometidos. Se o caso clínico permitir, a extrusão ortodônica dos dentes condenados deve ser feita antes das
exodontias, com o objetivo de mover o complexo tecido mole e ósseo para o sentido coronal
■ A extração atraumática e sem rebatimento do retalho papilar ajuda na preservação
■ Utilizar enxertos ósseos para a preservação do alvéolo no momento da extração; membranas podem auxiliar na
preservação. Antes da instalação do implante, realizar enxerto de tecido ósseo e mole para reconstruir o rebordo
■ Atualmente,  o  método  mais  confiável  de  prevenção  do  problema  com  a  papila  é  evitar  a  colocação  de  dois
implantes adjacentes em área de estética (exceto entre os incisivos centrais)
■ A colocação de implantes na região de incisivo central e lateral ou lateral e canino em um lado da arcada, quando
existem dentes no lado contralateral, na maioria dos casos apresenta resultados insatisfatórios. Uma alternativa é
fazer cantiléver partindo do incisivo central ou canino, fazendo pôntico ovoide
■ O biotipo periodontal é fator determinante na reabsorção da crista alveolar e papila. Pacientes com espessura do
tecido mole menor que 2 mm apresentaram perda na crista de 1,45 mm, enquanto pacientes com espessura acima
de  2  mm  apresentaram  perda  de  0,26  mm,  após  a  instalação  de  implante,  biotipo  espesso  igual  a  15%  da
população  e  biotipo  fino  igual  a  85%  da  população.  Sabe­se  que,  após  rebatimento  de  retalho  associado  à
cirurgia periodontal, ocorre perda óssea de 0,8 mm na crista e de 0,4 mm na área interproximal.

Desenho do retalho e estabilidade do tecido peri-implantar

■ As condições ideais para a colocação de implante são
• Espessura maior que 6 mm na crista óssea
• Tecido mole espesso e gengiva queratinizada abundante.
■ Fazer  acesso  cirúrgico  mínimo  (cirurgia  sem  retalho)  e  incisão  circular  sem  retalho.  Outra  opção  é  fazer
minirretalho  trapezoidal,  com  incisão  horizontal  palatina  da  largura  do  implante  e  duas  incisões  verticais
mínimas divergentes no lado vestibular, ficando 1 mm distante das papilas
■ No  caso  de  crista  óssea  entre  4  e  6  mm,  tecido  mole  espesso  e  perfil  do  rebordo  plano  com  volume  estético
inadequado,  deve­se  fazer  enxerto  ósseo  para  um  aumento  de  2  mm  do  rebordo.  Esse  aumento  da  espessura
pode ser feito por meio da técnica de expansão com osteótomos. Retalho de espessura parcial sem envolver as
papilas.  Expansão  da  crista  com  osteótomos  de  Summers,  colocação  do  implante  e  adaptação  do  cicatrizador.
Pode­se  obter  resultado  semelhante  utilizando  procedimento  de  regeneração  óssea  guiada  (ROG),  com
fechamento primário do retalho. Havendo fenótipo periodontal espesso, não são necessários enxertos de tecidos
conjuntivos
■ No caso de crista óssea entre 4 e 6 mm e tecido mole fino, fazer enxerto de tecido conjuntivo utilizando técnica
minimamente invasiva, para depois de 6 semanas instalar o implante. Utiliza­se técnica do envelope, onde uma
bolsa cirúrgica é criada no lado vestibular por meio da realização de um retalho dividido sem incisões verticais.
Em seguida, é inserido nessa bolsa um enxerto de tecido conjuntivo
■ No  caso  de  crista  óssea  menor  que  4  mm,  dar  preferência  a  procedimento  estagiado  com  a  reconstrução  do
rebordo ósseo sem a instalação de implante. As técnicas preferidas são osso autógeno e ROG. Em uma segunda
etapa  cirúrgica,  fazer  a  instalação  do  implante  juntamente  com  enxerto  de  tecido  mole,  principalmente  havendo
biotipo  periodontal  fino.  O  fenótipo  do  paciente  é  fator­chave  de  prognóstico  na  prevenção  de  complicação
estética.

Tratamento da complicação | Perda da papila

■ Uma das maneiras de solucionar a falta de papila é um procedimento protético, fazendo as coroas mais largas na
cervical e alongando o ponto de contato. Essa solução é bem indicada para dois incisivos centrais. Outra solução
é fechar as ameias com porcelana rosa. Uma terceira solução seria promover um aumento de coroa clínica nos
dentes adjacentes e fazer um trabalho protético mais amplo
■ Se a porcelana rosa não resolver, a solução é sepultar um dos implantes, fazendo enxerto subepitelial. Depois de
2 meses, pode­se colocar um pôntico ovoide compressivo
■ A  técnica  cirúrgica  para  reconstrução  de  papila  não  tem  previsibilidade  e  muitas  vezes  piora  a  situação  clínica,
devendo ser utilizada com muita precaução.

Complicações associadas ao enxerto ósseo autógeno

■ A contaminação do enxerto no transoperatório pode estar associada à manipulação inapropriada do enxerto. Pode
ser  prevenida  por  meio  do  uso  de  instrumental  próprio  para  segurar  o  enxerto  (pinça  de Allis),  utilização  de
recipiente  separado  para  colocar  o  enxerto  e  remoção  do  pó  da  luva  cirúrgica.  O  tratamento  é  mergulhar  o
enxerto em solução de povidine­iodine 10% por 10 min
■ Pode  ocorrer  deiscência  da  ferida  sobre  o  enxerto  devido  a:  inexperiência  profissional;  qualidade  e  quantidade
insatisfatórias  de  tecido  mole;  local  de  extração;  falta  de  fechamento  do  retalho  sem  tensão;  hematoma;
tabagismo  e  irritação  da  prótese.  Para  prevenção,  podem­se  tomar  as  seguintes  medidas:  seleção  de  caso
apropriado;  enxerto  de  tecido  mole;  base  do  retalho  bem  ampla;  liberação  da  base  do  retalho;  interrupção  do
tabagismo;  uso  de  corticoide.  Como  tratamento,  pode­se  optar  pelo  uso  prolongado  de  clorexidina  (CHX);
antibioticoterapia; remoção da porção do enxerto exposta e tentativa de recobrir o enxerto com tecido mole
■ Se  houver  exposição  prematura  do  enxerto  em  bloco  e  não  houver  sinais  clínicos  de  inflamação  (supuração),
pode­se  promover  a  remoção  com  broca  da  porção  superficial  exposta  do  enxerto,  irrigar  bem  com  soro
fisiológico e fazer o fechamento primário da ferida sem tensão
■ Prescrever antibioticoterapia, analgésico e anti­inflamatório
■ Anestesiar  a  área  correspondente  à  exposição  e  remover  com  a  lâmina  de  bisturi  todo  o  epitélio  do  bordo  da
ferida
■ Promover a remoção da porção superficial do enxerto com broca esférica número 8 (peça de mão), procurando
remover  qualquer  tecido  de  granulação.  Se  a  exposição  acontecer  sobre  uma  área  de  enxerto  autógeno
particulado, fazer curetagem da loja cirúrgica para a remoção total ou parcial do enxerto
■ Promover fechamento primário do tecido mole, fazendo a liberação da base do retalho, conseguindo fechamento
sem tensão
■ Fazer  a  sutura  dos  bordos  na  técnica  de  dupla  camada,  como  descrito  no  Capítulo 2,  no  texto  sobre  enxerto
ósseo autógeno
■ Nas primeiras semanas de cirurgia pode ocorrer infecção pós­operatória na área receptora, que deve ser tratada
por meio de antibiótico sistêmico (amoxicilina + metronidazol)
■ A reabsorção do enxerto pode ocorrer em diferentes porcentagens. Sabe­se que o enxerto mais cortical (calota)
sofre menor quantidade de reabsorção que o enxerto corticomedular (crista ilíaca). A má estabilização e a carga
pré­matura do enxerto podem comprometer seu volume, favorecendo a reabsorção. O uso de membranas sobre o
enxerto diminui a reabsorção, mas favorece a exposição do enxerto ao ambiente bucal
■ O  tabagismo  tem  sido  associado  à  alta  porcentagem  de  deiscência  da  ferida  e  falha  do  enxerto.  Deve­se
interromper  o  hábito  de  3  a  4  semanas  antes  da  cirurgia  e  pode­se  iniciar  o  uso  de  bupropoina  (Zyban)  ou
vareniclina (Chantix) 1 semana antes. Os pacientes são instruídos a parar de fumar até o fechamento primário do
tecido mole
■ No  momento  da  instalação  do  implante,  pode  ocorrer  fratura  do  enxerto,  principalmente  o  descolamento  do
enxerto  do  leito  receptor.  Isso  pode  ser  evitado  com  a  preparação  adequada  do  leito  sem  tentar  instalar  o
implante  com  muita  pressão.  Não  é  indicada  a  elevação  do  retalho  simplesmente  para  remoção  do  parafuso  de
fixação, pois compromete a irrigação do enxerto. No caso de enxerto cortical, pode ser indicado fazer o preparo
de rosca do leito para evitar fratura e descolamento
■ Se  a  fratura  do  enxerto  acontecer  no  momento  da  instalação  do  implante,  deve­se  utilizar  outro  parafuso  de
fixação do enxerto.

Complicações associadas à regeneração óssea guiada

Com base na evidência cientí€ca disponível, pode-se dividir as complicações em ROG para membrana não reabsorvível em quatro classes.

■ Classe I: exposição pequena (menor que 3 mm) sem supuração
■ Classe II: exposição grande (maior que 3 mm) sem supuração
■ Classe III: exposição com supuração
■ Classe IV: formação de abscesso sem exposição da membrana.
■ Para se evitar tais complicações, este procedimento cirúrgico tem que ser realizado com muita precisão, devendo
conseguir  os  seguintes  objetivos:  cirurgia  asséptica;  boa  fixação  da  membrana;  liberação  extensa  dos  retalhos,
para  permitir  fechamento  primário  sem  tensão,  com  bastante  tecido  na  borda,  para  permitir  suturas  de
fechamento em várias camadas. Um retalho deve ultrapassar o outro na extensão de 10 mm. A sutura consiste
em  duas  linhas  de  fechamento.  Deve­se  dispor  uma  linha  de  sutura  em  colchoeiro,  para  permitir  reposição  do
retalho,  conseguindo  contato  de  tecido  conjuntivo  de  3  mm  entre  os  retalhos.  Subsequentemente,  suturas
interrompidas são colocadas entre as suturas em colchoeiro (Figura 6.11). As suturas são removidas de 7 a 14
dias após a cirurgia

Figura 6.11 A. Técnica de sutura em colchoeiro. B. Sutura circular interrompida.

■ Na complicação classe I com exposição da membrana até 3 mm, essa exposição pode ser mantida com regime de
aplicação  tópica  de  clorexidina  0,2%  gel  2  vezes/dia,  para  reduzir  a  formação  de  placa. A  membrana  pode  ser
mantida durante 3 a 4 semanas. Após a remoção, o tecido regenerado abaixo da membrana deve ser coberto com
retalho ou enxerto gengival
■ Na  complicação  classe  II  com  grande  exposição,  a  membrana  deve  ser  removida  imediatamente  para  evitar
infecção  do  tecido  regenerado.  Se  o  tecido  regenerado  não  estiver  contaminado,  deve  ser  coberto  pelo  retalho,
aguardando­se de 6 a 8 meses para a instalação de implantes
■ Na  complicação  classe  III  com  exposição  com  supuração,  a  membrana  deve  ser  removida  imediatamente  e  o
tecido  subjacente  gentilmente  curetado  para  remover  parte  do  tecido  infectado.  Recomenda­se  a  prescrição  de
amoxicilina + ácido clavulânico
■ Complicação  classe  IV  com  formação  de  abscesso  sem  exposição  significa  que  houve  uma  contaminação
transcirúrgica  da  membrana  ou  do  enxerto.  Ocorre  3  a  4  semanas  após  a  cirurgia,  e  todo  o  material  enxertado
deve  ser  removido.  Pode­se  irrigar  o  local  com  solução  de  antibiótico  (rifocina  ou  tetraciclina).  Prescrever
antibiótico oral (amoxicilina 875 mg + ácido clavulânico) 2 vezes/dia, durante 5 dias. Esse tipo de complicação
leva à falha total do procedimento regenerativo.

Lesões associadas à liberação do periósteo

A liberação do periósteo é etapa cirúrgica determinante na ROG. O procedimento inclui incisão no periósteo do retalho vestibular de ambos os maxilares.

No retalho lingual, a liberação do periósteo é realizada por meio do descolamento do retalho, além da inserção do músculo milo-hióideo. Deve-se dar

especial atenção à mandíbula, para evitar lesão no nervo mentoniano; na maxila, atenção com o nervo infraorbitário. Procedimentos indevidos podem

provocar alterações sensoriais transitórias ou permanentes (anestesia, parestesia ou disestesia).


■ Para  prevenir  tais  complicações,  esteja  seguro  da  localização  clínica  e  radiográfica  da  alça  anterior  do  nervo
mentoniano. Na liberação do periósteo nessa área, a incisão deve ser realizada a uma distância de 4 a 5 mm do
forame mentoniano e bem superficial
■ Evite qualquer tipo de incisão no periósteo lingual. O retalho lingual tem que ser manipulado com muito cuidado
devido  à  sua  proximidade  com  o  assoalho  bucal,  que  tem  muitas  estruturas  anatômicas  importantes,  como
artérias e nervos.

Complicações associadas ao enxerto do seio maxilar | Técnica transalveolar

A taxa de complicações associadas a esta técnica, considerada minimamente invasiva, é baixa. O risco estimado de infecção pós-operatória é de 3,7%;

contando o sucesso dos implantes em 97%.

■ Uma  complicação  clássica  para  esta  técnica  é  a  perfuração  da  membrana  do  seio  durante  a  tentativa  da  fratura
interna do assoalho do seio. Estudos clínicos reportam taxa de perfuração de 4%, enquanto um estudo utilizando
endoscópio  relatou  taxa  de  13%.  O  risco  de  perfurar  a  membrana  utilizando  o  endoscópio  é  muito  menor  se
comparado  com  o  procedimento  tradicional  feito  às  cegas.  Essas  perfurações,  quando  ocorrem,  podem  ser  tão
pequenas que não interferem no resultado de manter o enxerto confinado ao local implantado
■ As  causas  para  essas  perfurações  são  a  ocorrência  de  septo  e  a  tentativa  de  elevar  a  membrana  além  da  sua
capacidade  de  adaptação.  Estudos  em  cadáveres  têm  mostrado  que  há  um  limite  elástico  para  a  membrana  do
seio  e  que  a  membrana  espessa  suporta  maior  quantidade  de  elevação.  Outras  possíveis  causas  incluem  o
formato afiado de alguns materiais para enxerto e a elevação muito rápida da membrana
■ Uma  preocupação  em  relação  à  perfuração  da  membrana  é  seu  potencial  em  criar  uma  comunicação
bucossinusal.  Isso  é  mais  comum  em  pacientes  com  sinusopatia,  o  que  pode  comprometer  a  possibilidade  de
cicatrização da membrana
■ Pode­se  detectar  perfuração  por  meio  de  manobra  de  Valsalva  (não  é  totalmente  confiável)  e  por  sonda,  cuja
desvantagem está na não percepção tátil da resistência elástica da membrana do seio de espessura normal. O uso
de irrigação do seio para detectar líquido no nariz pode ser útil, mas tem limitações. A melhor opção é utilizar
endoscópio, mas o seu uso clínico é complicado e toma muito tempo
■ A prevenção da perfuração é mais bem alcançada não estendendo a osteotomia muito para dentro do seio e, no
momento  de  instalar  o  implante,  não  ultrapassando  a  profundidade  da  osteotomia  realizada.  É  muito
recomendada a utilização de TC para determinar fatores limitantes para essa expansão
■ A quantidade de elevação do seio pode ser determinada pela fórmula:

2 × – 2 mm

Em  que  2  ×  significa  duas  vezes  o  tamanho  do  osso  remanescente.  Se  tivermos  um  osso  residual  de  5  mm,  o
máximo de elevação recomendada seria de 8 mm
■ Em  caso  de  pequena  perfuração  (menor  que  2  mm),  colocar  membrana  de  colágeno  na  osteotomia,  para
favorecer a cicatrização e impedir o deslocamento de partículas do enxerto para dentro do seio. Se a perfuração
for maior que 2 mm, considerar fazer a cirurgia com acesso lateral, para ter acesso à perfuração e tratá­la com
membrana de colágeno (Figura 6.12)
■ Outra  complicação  associada  é  a  falta  de  estabilidade  primária  do  implante,  que  pode  ocorrer  devido  a  pouca
quantidade e qualidade do osso remanescente. Essa técnica é recomendada para uma altura mínima de 5 mm de
osso e espessura de 6 mm
■ A falta de estabilidade primária pode se dar devido à técnica cirúrgica com superinstrumentação, principalmente
com  osteótomos,  e  uso  de  martelos  e  subinstrumentação,  onde  pode  ocorrer  dano  irreversível  por  compressão
excessiva durante a instalação do implante, com fratura do osso trabecular
■ A  estabilidade  primária  pode  ser  favorecida  com  a  utilização  de  implante  cônico  em  vez  de  cilíndrico  e  de
superfície  tratada.  Se  a  quantidade  de  osso  remanescente  for  menor  que  5  mm,  considerar  a  possibilidade  de
enxertar o seio maxilar e, em um segundo momento cirúrgico, instalar o implante

Figura 6.12 A e B.  Perfuração  da  membrana  do  seio  na  técnica  transalveolar  e  para  tratar  um  acesso  lateral  com
colocação da membrana de colágeno sobre a perfuração.

■ Infecção  do  local  pode  estar  relacionada  com  má  higiene  oral,  contaminação  do  implante  ou  do  enxerto  e
patologia sinusal prévia com a perfuração da membrana
■ Qualquer lesão periodontal ou endodôntica ativa deve ser tratada antes do procedimento. O uso de antisséptico
bucal e o uso sistêmico de antibiótico podem diminuir o potencial patogênico
■ Frente  a  uma  infecção,  a  primeira  linha  de  tratamento  é  antibioticoterapia  sistêmica,  com  amoxicilina,
amoxicilina/ácido clavulânico ou levofloxacino. Em caso de persistência da infecção, pode ser necessário exame
de  cultura  para  selecionar  antibiótico  adicional.  Se  houver  sinais  de  que  o  local  está  infectado,  remover  o
implante e o material enxertado.

Complicações associadas ao enxerto do seio maxilar | Técnica de acesso lateral

Técnica considerada procedimento cirúrgico pré-protético de enxerto mais previsível, o que se comprova pelos elevados índices de sucesso dos implantes

instalados em seios enxertados.

■ Complicações  transoperatórias:  sangramento;  perfuração  da  membrana  (mais  frequente);  perfuração  do  retalho
(menos frequente) e lesão do nervo infraorbitário
■ Para prevenir hemorragia, fazer TC ou CBTC para localizar os vasos. Visualizar o vaso clinicamente e evitar a
janela lateral sobre ele. Utilizar instrumento piezoelétrico, para evitar trauma do vaso, e ter materiais necessários
para controle do sangramento, vasoconstritor, cera para osso, eletrocautério ou laser cirúrgico.

Perfuração da membrana

■ Complicação mais frequente, fortemente relacionada com a anatomia do seio (septos), a espessura da membrana
e  a  experiência  profissional. A  taxa  de  perfuração  é  de  62%  na  porção  anterior  estreita  do  seio,  ângulo  menor
que 30°; 28,6% na porção mediana, ângulo de 30 a 60°; e 0% na porção posterior, ângulo maior que 60°
■ Existem  algumas  manobras  cirúrgicas  que  podem  provocar  a  perfuração  da  membrana:  elevação  do  retalho  (a
mucosa  pode  estar  aderida  à  membrana  do  seio),  preparação  da  janela  lateral,  elevação  da  membrana  com
instrumento manual e colocação do enxerto com pressão excessiva
■ A melhor maneira de prevenir esta complicação é o diagnóstico por imagem da anatomia do seio utilizando TC
ou  CBTC  (Figura 6.13),  espessura  da  crista  e  da  parede  lateral,  presença  de  descontinuidade  nas  paredes  do
seio,  tamanho  do  seio,  inclinação  da  parede  anterior  do  seio,  espessura  da  membrana,  ocorrência,  tamanho  e
localização do septo. Informação sobre a sanidade do seio maxilar, se há ou não patologias
Figura  6.13  Imagem  radiográfica  panorâmica  de  uma  TC,  mostrando  as  dimensões  do  seio.  Observar
preenchimento total do seio maxilar direito, sugerindo processo inflamatório.

Em caso de descontinuidade da parede lateral do seio, deve-se realizar um retalho dividido sobre a área da comunicação, para evitar a dilaceração da

membrana.

■ A  localização  da  janela  lateral  e  o  seu  tamanho  afetam  a  habilidade  do  dentista  para  elevação  da  membrana  de
maneira segura. A porção anterior do seio pode ser estreita, necessitando de boa visão para prevenir a perfuração
da membrana. A localização ideal para a janela é de 3 mm superior ao assoalho do seio e 3 mm distal à parede
anterior  do  seio,  permitindo  elevação  controlada,  mantendo  os  instrumentos  (curetas)  sobre  a  superfície  óssea
durante todo o procedimento
■ Quando o septo está presente, recomenda­se estender a janela na direção anteroposterior, de maneira que se faça
uma janela anterior e posterior ao septo. A utilização de equipamento piezoelétrico para realizar a janela lateral e
a elevação da membrana tem diminuído a porcentagem de perfurações da membrana
■ A maneira mais utilizada para reparar uma perfuração é a colocação de membrana de colágeno como remendo.
Outras  técnicas  podem  ser  utilizadas,  como  sutura  da  membrana  (tecnicamente  difícil),  fatores  de  crescimento
(PRP) e uso de lâmina óssea
■ Se a perfuração é muito pequena, a membrana pode dobrar sobre si mesma apenas pela sua elevação, vedando a
perfuração.  Caso  persista  perfuração  menor  que  5  mm,  ela  pode  ser  reparada  com  PPP,  PRPG  ou  Colla  Tape
(Sulzer  Dental,  EUA).  Se  a  perfuração  for  maior  que  5  mm,  deve­se  utilizar  membrana  que  mantém  a  sua
forma, isto é, mais resistente (Biogide, Biomend – Zimmer, Osseoguard – Biomet). Perfurações maiores que 10
mm  são  difíceis  de  serem  reparadas  com  membranas,  pois  estas  podem  ser  deslocadas  para  dentro  do  seio  no
momento  da  colocação  do  enxerto.  Estas  membranas  têm  que  ser  estabilizadas,  seja  por  suturas  ou  parafusos.
Em caso de perfuração grande e de difícil localização, deve­se abortar o procedimento.

Complicação pós-operatória | Infecção

Infecções pós-operatórias não ocorrem com frequência, variando entre 2% e 6%, incidência que pode ser reduzida por meio de seleção criteriosa do caso

(diagnóstico pré-operatório) e cirurgia limpa que incorpore controle de infecção. A etiologia dessa infecção pode ter duas fontes: (1) patologia no seio

antes da cirurgia; (2) comunicação de bactérias orais provenientes de lesões periodontais ou periapicais, por meio da perfuração.

■ Em  caso  de  patologia  do  seio  de  origem  infecciosa,  o  paciente  deve  ser  encaminhado  para  o  otorrino,  para
tratamento  adequado,  o  que  comumente  se  faz  combinando  antibioticoterapia  e  anti­inflamatório  (levaquin,
amoxicilina­ácido clavulânico 825 mg/125 mg, 2 vezes/dia durante 21 dias e prednisona 40 mg por 3 dias). Pode
ser necessária uma cirurgia endoscópica, para remover os tecidos e desbloquear o ostium antral
■ Cisto  de  retenção  mucoso  (pseudocisto)  pode  comprometer  a  drenagem,  porém,  essas  lesões  não  respondem  a
antibioticoterapia  e  anti­inflamatórios.  Estes  cistos  podem  ter  significado  quando  da  elevação  do  assoalho  do
seio,  podendo  obstruir  o  ostium.  Um  pseudocisto  é  facilmente  detectado  na  TC  e  pode  ser  manipulado  no
momento da cirurgia, utilizando­se uma agulha de maior calibre para drenar
■ Infecção  do  seio  após  a  cirurgia  de  enxerto  tem  prevalência  de  2%  a  5%.  Os  sintomas  mais  comuns  incluem:
edema;  obstrução  nasal;  dor;  fístula;  abertura  do  retalho  e  supuração.  Sintomas  aparecem  2  semanas  após  a
cirurgia.  São  características  radiográficas  o  aspecto  de  buraco  negro  no  centro  do  enxerto  e  um  arco  superior
radiopaco

Importantes medidas para reduzir a incidência de infecção pós-operatória: seleção criteriosa do caso; pro€laxia com antibiótico; CHX para assepsia da face

e da cavidade bucal; tratar as lesões periapicais e periodontais antes da cirurgia; manter a linha de incisão longe da borda da membrana; evitar a

contaminação da membrana e do enxerto com saliva; menor tempo cirúrgico possível; bochechos com CHX após a cirurgia.

■ Deve­se  realizar  o  tratamento  da  infecção  tão  logo  se  reconheça  o  quadro,  por  meio  do  restabelecimento  do
regime antibiótico prévio, ou trocar o antibiótico (metronidazol ou levaquin). Colocar um dreno no seio durante
a  antibioticoterapia  ou  remover  o  enxerto  contaminado.  Pode  ser  feita  cultura  para  comprovar  a  resistência
bacteriana e escolha de um medicamento mais eficaz
■ Se a infecção não responder ao antibiótico, abrir a área da cirurgia e remover todo o material de enxerto do seio.
Esse mesmo seio pode ser enxertado novamente após 9 meses, tendo o cuidado para o rebatimento do retalho,
devido à descontinuidade da parede lateral do seio
■ Outra  complicação  é  a  migração  do  implante  para  dentro  do  seio.  Pode  ocorrer  em  grandes  enxertos  do  seio,
quando utilizando um substituto ósseo onde a qualidade óssea está comprometida.

Complicação no implante imediato | Alvéolo fresco

A instalação do implante no momento da extração dental oferece muitas vantagens sob a implantação tardia: cicatrização sem avanço do retalho,

diminuição do tempo de tratamento, poucos procedimentos e menores custo e desconforto. As complicações mais comuns são: posição inadequada,

exposição prematura da membrana (no caso de ROG), faixa inadequada de tecido queratinizado, recessão gengival, estética insatisfatória e perda do

implante.

■ O  implante  pode  ser  posicionado  inadequadamente  devido  à  inexperiência  profissional  ou  a  dificuldades
anatômicas.  Vale  lembrar  que  a  posição  ideal  para  o  implante  é  paralelo  à  inclinação  da  tábua  óssea  palatina
(incisivos superiores), para o fundo do alvéolo (pré­molares) e para a área de septo inter­radicular (molares)
■ A  complicação  da  exposição  da  membrana  se  dá  pela  pouca  espessura  do  tecido  mole  para  cobrir  a  área  do
alvéolo. A membrana compromete a irrigação do retalho e a estabilização da membrana no leito, favorecendo a
sua exposição
■ Ocorre  recessão  da  mucosa  quando  o  implante  é  instalado  muito  vestibularmente  ou  foi  utilizado  implante  de
plataforma  muito  larga  (maior  que  5  mm).  Outro  problema  está  relacionado  com  a  falta  de  previsibilidade  do
grau de reabsorção óssea, que ocorre após a extração
■ Mesmo  quando  o  dentista  segue  rigoroso  protocolo  para  implantação  imediata,  a  restauração  final  pode
apresentar  problemas  estéticos.  A  fabricação  de  provisório  imediato  permite  ao  profissional  criar  perfil  de
emergência,  suporte  tecidual  para  gengiva  e  a  papila.  Alguns  aspectos  fundamentais  para  provisionalização
imediata:  remoção  de  toda  infecção  de  dentro  do  alvéolo;  quantidade  favorável  de  tecidos  mole  e  ósseo;
estabilidade primária do implante; paciente obediente com as medidas pós­operatórias
■ Para prevenir complicações do protocolo de instalação e provisório imediato, alguns aspectos são fundamentais
• Estabilização  apical  e  lateral  do  implante:  boa  parte  do  implante  deve  ser  instalada  em  osso  nativo,  para  se
conseguir estabilidade primária
• Implante instalado na posição ideal, com cirurgia precisa
• O dentista tem que se sentir confortável com os aspectos técnicos do procedimento.
■ Se  no  momento  da  instalação,  o  implante  é  mal  posicionado,  reposicioná­lo  cirurgicamente;  se  o  implante  está
osseointegrado e mal posicionado, pode­se tentar uma solução protética ou remoção do implante
■ Em caso de exposição da membrana, removê­la e manter a área limpa com aplicação de gel de CHX e bochechos
diários de CHX
■ Pode­se  obter  faixa  adequada  de  tecido  queratinizado  por  meio  do  reposicionamento  do  retalho  ou  enxerto  de
tecido conjuntivo, no momento ou após a instalação do implante
■ Pode­se  evitar  recessão  após  a  cirurgia  por  meio  da  posição  correta  do  implante  e  da  seleção  do  paciente
(fenótipo periodontal). Seguindo o período de osseointegração e a restauração, a recessão pode ser tratada com
enxerto subepitelial
■ Este  protocolo  é  tecnicamente  sensível  e  deve  ser  evitado  em  áreas  de  estética  por  profissionais  com  pouca
experiência.

Complicações com cirurgia sem retalho

A colocação do implante em posição protética ideal é um desa€o, exigindo do dentista muita experiência cirúrgica, muitas vezes sendo utilizados

procedimentos de alta complexidade e que ocasionam maior desconforto para o paciente. Pro€ssionais já experientes percebem que, em algumas

situações clínicas, as cirurgias podem ser menos traumáticas, preferindo, então, utilizar técnicas minimamente invasivas. A cirurgia sem retalho é uma

delas. Os maiores problemas com a cirurgia sem retalho são: mau posicionamento do implante; dano a estruturas importantes; perda de tecido

queratinizado.

■ Uma boa faixa de tecido queratinizado é especialmente importante na parte vestibular de implantes instalados em
área de estética, para evitar recessão
■ Um  problema  adicional  com  a  cirurgia  sem  retalho  é  a  dificuldade  para  o  cirurgião  visualizar  a  relação  entre  a
cabeça do implante e a crista óssea, o que sempre resulta em um posicionamento muito profundo ou superficial
do implante, o que por sua vez pode comprometer a restauração
■ Para  a  cirurgia  sem  retalho,  é  fundamental  o  uso  de  guias  cirúrgicos  precisos,  derivados  de  enceramento
diagnóstico ou de planejamento digital
■ Sem  planejamento  adequado,  este  procedimento  frequentemente  leva  a  resultados  limitados,  devido  à  posição
incorreta dos implantes; além disso, falhas anatômicas não são prontamente identificadas
■ Para  reduzir  os  problemas  e  melhorar  a  precisão  da  instalação  dos  implantes,  a  cirurgia  deve  ser  planejada  a
partir de exames de TC ou CBTC
■ Quando  a  quantidade  de  gengiva  é  mínima,  devem­se  fazer  retalhos  para  reposicionar  os  tecidos  moles,  ou
enxerto de gengiva para aumentar a faixa de tecido queratinizado, principalmente em áreas de estética
■ O  cirurgião  deve  estar  familiarizado  com  as  várias  técnicas  de  aumento  de  tecidos  mole  e  duro,  para  tratar  as
complicações, caso ocorram (Figura 6.14).

Figura 6.14 A e B. A correta manipulação dos tecidos moles e duros pode favorecer resultado estético satisfatório.

Complicações associadas à carga imediata

Na Implantodontia, um tratamento capaz de conciliar na mesma consulta procedimentos cirúrgico e protético, que contemple a restauração completa de

um ou mais dentes perdidos, é muito bem aceito pelo paciente. O conceito de carga imediata signi€ca colocar no implante uma prótese no mesmo dia da

sua instalação cirúrgica. A aplicação desse protocolo foi possível graças à evolução das técnicas cirúrgicas de instalação e à melhora nos desenhos e

superfícies dos implantes. A compreensão dos mecanismos de cicatrização óssea, associados à osseointegração, foi fundamental para este protocolo, como
sugerido no grá€co da Figura 6.15.

■ No  momento  que  o  implante  é  instalado  (dia  1),  tem­se  grande  estabilidade  primária,  conseguida  por  meio  da
técnica cirúrgica. Com o passar do tempo, essa estabilidade diminui, devido ao processo de remodelação óssea,
atingindo  a  menor  estabilidade  entre  3  e  5  semanas. Após  a  quinta  semana,  a  estabilidade  aumenta,  devido  à
formação  da  ossteointegração.  As  novas  superfícies  de  implantes  diminuem  o  tempo  para  a  obtenção  da
estabilidade secundária
■ Complicações  associadas  à  carga  imediata:  falhas  na  osseointegração;  complicações  cirúrgicas,  protéticas  e
estéticas; complicações associadas a cirurgia guiada com prótese pré­fabricada
■ O  uso  de  implantes  de  superfície  lisa  (maquinados)  aumenta  a  taxa  de  insucesso,  principalmente  em  osso  de
pobre qualidade. Utilizar implantes de superfície tratada
■ Técnica  cirúrgica  traumática,  principalmente  aquela  que  usa  muitos  osteótomos  para  condensação  óssea.  Há
evidência  histológica  de  que  a  condensação  óssea  pode  retardar  a  cicatrização  óssea  e  reduzir  a  estabilidade  do
implante. Menor taxa de contato do osso ao implante em local preparado com osteótomo comparado com local
preparado com fresa, mesmo após 28 dias de cicatrização, retardando a estabilidade secundária
■ A  instalação  do  implante  com  muita  pressão  também  está  associada  a  uma  maior  quantidade  de  falhas,
principalmente em osso muito denso
■ A  estabilidade  primária  obtida  no  momento  da  instalação  é  fator  importante,  mas  difícil  de  ser  avaliado
precisamente  pelos  recursos  tecnológicos  disponíveis,  ficando  sob  a  responsabilidade  da  experiência  do
profissional para avaliar esse grau de estabilidade. O protocolo para carga imediata deve levar em consideração:
número  de  dentes  a  serem  substituídos;  qualidade  e  quantidade  óssea;  dentição  antagonista;  tipo  de  oclusão;
parafunção; desenho da futura restauração; desenho, tamanho e superfície do implante
■ Para  obter  boa  estabilidade,  deve­se  selecionar  locais  com  boa  qualidade  óssea  e  seguir  cuidadosamente  os
princípios de planejamento e execução cirúrgica. A avaliação radiográfica 3D é muito útil, pois há uma relação
positiva  entre  a  densidade  óssea  observada  nos  exames  de  CBTC,  a  qualidade  óssea  e  os  valores  altos  de
estabilidade inicial no Osstell ISQ (aparelho para avaliar a estabilidade dos implantes)

Figura 6.15 Gráfico representando alterações de estabilidade primária e secundária ao longo do tempo.

■ Para  edêntulos  totais,  utilizar  pelo  menos  de  quatro  a  seis  implantes  com  tamanho  e  diâmetro  adequados,  boa
estabilidade e bem distribuídos no arco
■ O  implante  pode  ser  instalado  muito  profundamente  em  relação  à  crista  óssea,  devido  à  busca  da  estabilidade
primária  para  a  carga  imediata.  Há  uma  tendência  de  o  cirurgião  instalar  o  implante  mais  apicalmente  no
protocolo de carga imediata, com o objetivo de aumentar a estabilidade
■ Espera­se  a  reabsorção  da  tábua  óssea  vestibular  após  a  remoção  do  dente  em  área  de  estética,  sendo  que  a
colocação  do  implante  imediatamente  à  exodontia  não  previne  a  reabsorção.  Quanto  maior  a  necessidade  de
reconstrução do local de instalação do implante com enxertos, menos indicada a carga imediata
■ A  procura  por  estabilidade  primária  pode  acarretar  inclinação  alterada.  Isso  ocorre  principalmente  na  região
anterior  da  maxila,  que  apresenta  depressão  óssea  apical,  com  elevado  risco  de  fenestração  da  tábua  óssea
vestibular,  reduzindo  a  estabilidade.  O  cirurgião  tenta  mudar  a  inclinação  para  manter  o  implante  dentro  do
alvéolo, também utilizando implantes cônicos (Figura 6.16)
■ Em casos de implantes múltiplos, além de se conseguir estabilidade cirúrgica primária, a prótese provisória deve
ser adaptada de modo a impedir a movimentação dos implantes, promovendo estabilidade terciária
■ Complicações  com  a  prótese  provisória  podem  comprometer  o  implante.  Quando  uma  prótese  unitária  ou
segmentar é imediatamente colocada, esse provisório foi programado para não ter contatos oclusais funcionais.
Isso,  no  entanto,  não  significa  que  esteja  protegido  de  todas  as  forças,  pois  forças  de  outras  origens  podem
incidir sobre o implante (língua, bochecha, bolo alimentar). Se essas forças secundárias excederem o limite de
tolerância,  produzindo  micromovimentos,  podem  comprometer  o  implante.  Uma  maneira  de  prevenir  essas
forças laterais é aumentar a superfície de contato da prótese sobre o implante, com os dentes adjacentes criando
uma concavidade que impeça a ação das forças laterais

Figura 6.16 A. Implante posicionado na posição ideal, mas fenestrando a vestibular. B. Implante posicionado para
ótima estabilidade dentro do alvéolo.

■ Se logo após a instalação do implante for detectada a mobilidade, pode­se, após a primeira ou a segunda semana,
tentar  estabilizá­lo,  ferulizando  a  sua  prótese  nos  dentes  vizinhos.  Deve­se  fazer  o  monitoramento  clínico  e
radiográfico do implante durante 1 mês, para se determinar o prognóstico
■ Em edêntulos totais, a restauração provisória deve ser projetada para que as forças oclusais sejam distribuídas
aos  implantes  sem  produzir  mobilidade.  Essa  restauração  deve  ser  rígida,  resistente  e  ser  mantida  unida  aos
implantes  durante  toda  a  fase  de  cicatrização  (osseointegração).  Se  esse  provisório  afrouxar  ou  soltar
precocemente durante essa fase, pode ocorrer falha dos implantes.

Complicações associadas à cirurgia guiada e prótese pré-cirúrgica


Novas técnicas combinando carga imediata com cirurgia guiada e prótese pré-fabricada por meio de tecnologia CAD/CAM têm sido utilizadas,

principalmente para edêntulos totais (Nobelguide/EUA, Neoguide/Brasil). Resultados preliminares obtiveram reduzida taxa de sucesso dos implantes e

aumento signi€cativo das complicações protéticas (taxa de sucesso de 89% na maxila e 83% na mandíbula, e 17% de complicações na supraestrutura das

próteses; na mandíbula, a taxa de complicação protética foi de 50%). Esses protocolos são tecnicamente sensíveis, dependendo, portanto, da experiência

do operador e da precisão da tecnologia.

■ Imprecisão  na  adaptação  do  guia  cirúrgico  fabricado  a  partir  da  tecnologia  CAD/CAM:  o  posicionamento  do
guia  cirúrgico  é  normalmente  registrado  com  o  paciente  mordendo  o  arco  antagonista  na  posição  correta,  antes
de  o  guia  ser  fixado  pelos  pinos  de  estabilização.  Pode  haver  erros  se  o  arco  antagonista  tiver  uma  oclusão
instável ou o paciente morder em posição de oclusão cêntrica indevida (Figura 6.17). Outra causa de erros para o
protocolo de edêntulo total é que a necessidade de anestesia local prévia nos tecidos pode provocar alteração do
volume do tecido mole, dificultando a adaptação precisa do guia
■ Fratura  do  guia  cirúrgico:  pode  ocorrer  fratura  do  guia  cirúrgico  no  momento  cirúrgico  da  instalação  dos
implantes,  principalmente  se  os  implantes  estiverem  muito  próximos.  O  guia  cirúrgico,  para  alojar  todas  as
anilhas para guiar as perfurações, pode acabar com pouca espessura, ficando vulnerável a fratura. No momento
de remoção do guia, devem­se afrouxar os montadores dos implantes, para evitar fratura
■ Falta  de  estabilidade  primária  dos  implantes:  uma  grande  dificuldade  neste  tipo  de  protocolo  é  garantir
estabilidade primária ideal, com posição predeterminada. Na cirurgia guiada, o operador não tem percepção tátil
da  força  de  inserção  do  implante,  já  que  esse  torque  de  inserção  pode  estar  mascarado  pelo  guia  cirúrgico. A
estabilidade primária obtida só pode ser verificada após a remoção do guia cirúrgico, utilizando­se torquímetro
manual. Muitas vezes o implante está na sua posição final, mas com baixa estabilidade primária

Figura 6.17 A e B. Dificuldade de posicionamento do guia cirúrgico, devido aos erros do registro da mordida.

■ Modificação da posição planejada do implante no momento de inserção: uma das principais causas de insucesso
está associada à questão anatômica. Quando da inserção do implante, este pode tocar uma cortical muito espessa,
que por sua vez pode modificar o eixo de inserção do implante, promovendo deformação ou fratura do guia. Isso
ocorre  em  especial  na  mandíbula,  pois  esta  apresenta  maior  espessura  da  cortical.  Pode­se  evitar  esta
complicação  planejando  virtualmente  a  posição  dos  implantes,  evitando,  assim,  que  eles  encostem  nas  tábuas
ósseas vestibulares e linguais.
■ Neste  protocolo,  como  a  prótese  é  pré­fabricada,  há  muitos  problemas  de  adaptação  da  prótese  sobre  os
implantes,  pois,  como  explicado  anteriormente,  podem  ocorrer  mudanças  na  posição  dos  implantes.  Pode  não
ocorrer  a  adaptação  passiva  dá  prótese.  Neste  caso,  ou  a  prótese  não  poderá  ser  colocada  ou  será  necessário
utilizar um dispositivo protético para compensar a desadaptação. Nestes protocolos, os fabricantes desenvolvem
um pilar protético que aceita pequenas desadaptações
■ Falta  de  espaço  interarco  para  a  instrumentação:  as  brocas  utilizadas  neste  protocolo  são  mais  longas,  sendo  a
broca  inserida  pela  superfície  oclusal  do  guia.  Há  necessidade  de  grande  abertura  de  boca,  particularmente  na
região posterior (Figura 6.18)
■ Ajuste da posição da prótese com a margem da mucosa peri­implantar. Este é um tipo de complicação difícil de
ser evitado, pois a espessura do tecido mole é difícil de ser avaliada pela TC. Como resultado, a quantidade de
contato entre a prótese e a mucosa tem que ser ajustada cirurgicamente
■ Em resumo, para a técnica de carga imediata
• É  de  suma  importância  que  o  implante  se  mantenha  imóvel  por  um  longo  período,  para  que  ocorra  a
osseointegração
• Durante  a  fase  inicial  de  cicatrização,  deve­se  utilizar  estratégia  cirúrgica  e  protética,  de  modo  a  prevenir  o
micromovimento no implante. Essas técnicas incluem o uso de implantes longos e largos
• A restauração provisória torna­se parte integrante da terapia, sendo realizada dentro das condições necessárias
para a carga imediata
• Não há evidências de que a reconstrução do alvéolo, a instalação do implante e a aplicação de carga imediata
em uma única consulta clínica seja procedimento previsível
• A estética pode ser comprometida em implantes com grande demanda
• Para  que  uma  prótese  seja  realizada  sem  problemas,  deve­se  priorizar  a  seleção  do  local  de  implantação  e  a
posição do rebordo ósseo

Figura 6.18 O uso de brocas na região posterior exige do paciente grande abertura de boca.

• É  altamente  recomendado  o  uso  de  tecnologia  para  diagnóstico,  avaliação  óssea  (densidade  e  volume)  e
planejamento, a fim de diminuir complicações. A utilização de restaurações CAD/CAM para casos complexos
ainda não reduziu significativamente as complicações
• Deve­se considerar protocolo complexo (exigindo grande competência profissional, por meio de diagnóstico,
seleção do caso, experiência, cooperação do paciente e técnica cuidadosa para diminuir resultados adversos)
• Fornece benefícios em relação ao protocolo de carga tardia, como redução do tempo de tratamento, melhoria
estética e da função durante a fase de cicatrização. Para esse protocolo, deve­se investigar o risco individual.
■ Caso clínico: carga imediata (Figura 6.19).

Complicações associadas à restauração dentoalveolar imediata

■ Ausência  de  estabilidade  do  enxerto  ósseo  pode  levar  a  sequestro  ósseo  ou  a  sobreposição  da  lâmina
corticomedular. A  formação  do  sequestro  ósseo  pode  predispor  a  infecção  do  enxerto,  fazendo­se  necessário  a
reintervenção imediata para a remoção do osso contaminado
■ Esta  complicação  reforça  a  necessidade  de  uso  de  uma  lâmina  corticomedular  na  correção  dos  defeitos
alveolares. Nunca se deve utilizar apenas osso particulado
■ Outra  complicação  encontrada  pode  ser  o  desajuste  do  enxerto  corticomedular,  que  pode  levar  a  perfuração  da
mucosa  e  sua  infecção  ou  sequestro.  O  meio  de  prevenção  desta  complicação  consiste  na  adaptação  precisa  da
lâmina óssea ou no defeito da parede óssea remanescente

Figura 6.19 A. Implante do dente 21, carga imediata. B. Guia cirúrgico. C. Prótese provisória imediata. D.  Prótese
definitiva do protocolo de carga imediata.

■ Rompimento  da  papila  gengival  durante  os  procedimentos  de  exodontia  atraumática.  O  resultado  esperado  é
contração  dos  tecidos  durante  o  processo  cicatricial,  levando  a  perda  em  altura  da  papila  e  aparecimento  de
espaços negros. Todo cuidado deve ser tomado durante a técnica restauração dentoalveolar imediata (RDI), para
que não haja rompimento da papila
■ Contaminação  da  área  enxertada.  Para  a  utilização  da  RDI  em  áreas  com  infecção  prévia  é  fundamental  que  o
protocolo de antibioticoterapia seja seguido. Protocolo de administração sistêmica de antibióticos (amoxicilina +
metronidazol)  5  dias  antes  do  procedimento.  Além  disso,  é  fundamental  o  acompanhamento  pós­operatório
minucioso, pois eventuais problemas, se detectados precocemente, tendem a resoluções mais fáceis
■ Se  comparada  à  carga  imediata  em  alvéolos  íntegros,  a  RDI  é  uma  técnica  mais  sensível  (Figura 6.20).  Para  a
sua execução, são necessários conhecimentos e domínio técnico sobre cirurgia, prótese e periodontia.

Aspectos odontolegais associados às complicações

A Implantodontia tem a terceira maior incidência de problemas médico-legais. A maior incidência é devido ao crescente número de pro€ssionais que

trabalham com implantes. O clínico geral é o tipo de dentista que está mais envolvido com essas ações legais, principalmente na área de cirurgia.

Implantes mal posicionados, que di€cultam a realização do trabalho protético, são os problemas mais comuns e de maior demanda judicial.
Figura 6.20 A a D. Técnica  RDI,  enfatizando  a  necessidade  de  boa  estabilização  do  enxerto  ósseo  corticomedular
no defeito da parede vestibular. (Fonte: Rosa, 2011).

■ Lesões ou traumatismo do nervo alveolar inferior, com sintomas de parestesia ou sensação de queimadura facial
são, em grande parte, a origem das ações litigiosas. Rotineiramente, o cirurgião instala o implante sem o uso de
imagens  CBTC  ou  TC,  mas  também  falha  em  remover  o  implante  ou  não  indica  o  paciente  para  novo  exame
tomográfico nos casos de queixas neurossensoriais do paciente a curto prazo (Figura 6.21).

Erros de conduta difíceis de serem defendidos judicialmente

■ Implantes instalados em área sem suporte ósseo, onde havia necessidade de enxerto ósseo
■ Penetração dentro do seio e nervo alveolar inferior
■ Não utilização dos recursos diagnósticos disponíveis
■ Extração seguida de implante imediato em alvéolo com osso insuficiente
■ Implantes em contato ou danificando as raízes dos dentes adjacentes
■ Implante mal posicionado, impedindo a confecção de prótese adequada
■ Avaliação sistêmica indevida, negligenciando aspectos relevantes da saúde
■ Uso de materiais ou técnicas não reconhecidas cientificamente, ou não homologadas pelos órgãos de controle
■ Um  procedimento  de  consentimento  informado  é  um  instrumento  legal  para  a  conduta  terapêutica  na
Implantodontia.  Tem  valor  apenas  para  procedimentos  reconhecidos  cientificamente,  mas  não  protege  o
profissional  contra  práticas  indevidas  (como  lesão  do  nervo  alveolar  inferior)  e  que  tragam  sequelas
irreversíveis para o paciente
■ O  consentimento  informado  deve  ser  pensado  como  processo  e  não  como  um  documento  com  uma  assinatura.
Esse processo inclui informação compartilhada com o paciente e desenvolvimento de opções de tratamento. Não
tem  o  objetivo  básico  de  ser  um  documento  que  protege  o  dentista  de  qualquer  ação  penal  e  nem  permite  ao
paciente uma demanda ilimitada para o tratamento escolhido. Respeitar a autonomia do paciente significa que o
dentista não pode impor o tipo de tratamento e muito menos fornecer uma opção inadequada de tratamento
■ Consentimento informado na Implantodontia
1. Fui informado(a) e compreendo a proposta, o objetivo e a natureza do procedimento cirúrgico. Compreendo o
que é necessário para conseguir a regeneração do tecido de suporte do meu dente ou do meu maxilar
2. Meu dentista examinou minha boca cuidadosamente. Foram explicadas alternativas para o tratamento. Tenho
considerado esses métodos, mas desejo esta modalidade de tratamento
3. Fui informado(a) também dos possíveis riscos e complicações envolvidos com a cirurgia e a anestesia. Tais
complicações incluem dor, edema e infecção. A exata duração dessas complicações não pode ser determinada
4. Meu dentista explicou que não existe método totalmente seguro para predizer acuradamente a capacidade de
cicatrização do osso e da gengiva

Figura 6.21 A e B. Imagem radiográfica do implante penetrando no canal do NAI.

5. Foi  explicado  que,  em  alguns  casos,  a  terapia  pode  não  funcionar  e  o  material  implantado  pode  ter  que  ser
removido. Fui informado(a) que a prática odontológica não é uma ciência exata. Por isso, o completo sucesso
do tratamento não pode ser garantido
6. Compreendo que hábitos como tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas e açúcar podem afetar a cicatrização
da gengiva e limitar o sucesso do tratamento. Concordo em seguir as instruções de cuidado caseiro dadas pelo
dentista. Concordo em retornar ao dentista para exames periódicos
7. Para  o  meu  bem­estar,  forneci  relato  verdadeiro  do  meu  estado  de  saúde  físico  e  mental.  Também  relatei
qualquer  reação  alérgica  ou  incomum  a  fármacos,  alimentos,  poeira,  doenças  sanguíneas,  sangramento
anormal ou qualquer outra condição relacionada com a minha saúde
8. Autorizo  fotografar,  filmar  e  radiografar,  no  sentido  de  contribuir  para  o  avanço  da  Odontologia,  desde  que
minha identidade seja preservada
9. Quero e autorizo o tratamento regenerativo, sabendo dos seus riscos e limitações. Estou inteiramente ciente de
que,  durante  a  realização  do  trabalho,  a  partir  do  julgamento  do  dentista,  poderão  ser  utilizados  tratamentos
adicionais ou alternativos, para que seja alcançado bom resultado. Aprovo qualquer modificação em desenho,
material ou cuidados para obtenção de um melhor resultado, desde que seja demonstrada.

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Assinatura do dentista

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Assinatura do cliente

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Data:_____/_____/_____

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Testemunha
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