LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Permohonan Menjadi Responden Penelitian NO :

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Saudara/i………………
Di Desa Sirongge Kecamatan Pandanarum Kabupaten Banjarnegara.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswi Program Studi
Keperawatan S1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Purwokerto:
Nama : Mukti Nurhidayati
NIM : 1411020096
Akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Perilaku Ibu Dalam
Upaya Pencegahan Jajan Sembarangan SDN Wilayah Kerja Puskesmas
Pandanarum Kabupaten Banjarnegara”. Untuk maksud tersebut, saya akan
mengumpulkan data dari Ibu dan dengan kerendahan hati, saya meminta kesedian
Bapak/Ibu untuk menjadi responden.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan,
kerahasiaan semua infomasi akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika Ibu tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada paksaan
bagi responden, namun jika bersedia, mohon Ibu menandatangani pernyataan
persetujuan menjadi responden serta mengisi lembar observasi dan lembar
kuisioner sesuai petunjuk.
Atas perhatian dan kesediaan Ibu saya ucapkan terimakasih.

Purwokerto,…………………..2018

Peneliti
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian NO :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

 (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………
Usia : ……. Tahun
Menyatakan bersedia dengan suka rela menjadi responden pada penelitian yang
dilakukan oleh:
Nama : Mukti Nurhidayati
NIM : 1411020096
Status : Mahasiswi Program Studi Keperawatan S1 Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Purwokerto
Judul Penelitian : “Gambaran Perilaku Ibu Dalam Upaya Pencegahan
Jajan Sembarangan Di SDN Wilayah Kerja
Puskesmas Pandanarum Kabupaten
Banjarnegara”.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhdap
diri saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Purwokerto,…………………..2018
Responden

(……………………………)
Lampiran 3 Karakteristik Ibu NO :

KUISONER KARAKTERISTIK IBU

 I. Identitas Responden
Nama Ibu :
Umur :
Nama anak :
II. Kuisoner Karakteristik Ibu
Petunjuk mengerjakan: Silanglah salah satu jawaban yang tepat !
1. Apa pendidikan terakhir anda?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. D1
e. D3
2. Apakah anda bekerja?
a. Bekerja
b. Tidak bekerja
3. Berapa pendapatan anda dalam satu bulan?
a. Lebih dari Rp. 1.490.000
b. Kurang dari sama dengan Rp. 1.490.000

Lampiran 3 Kuesioner Perilaku Ibu NO :

KUISONER PERILAKU IBU DALAM UPAYA PENCEGAHAN JAJAN

SEMBARANGAN

I. Kuisoner perilaku Ibu :

Petunjuk mengerjkan: Silahkan beri tandaCeklist atau centang (√) pada

jawaban yang sesuai !

No Pertanyaan dan pernyataan Jawaban

Kadang- Sering Tidak
.
kadang pernah
1. Pernahkah ibu mengajak

bicara pada anak tentang

 jajan yang dikonsumsi anak

di sekolah?
2. Apakah ibu pernah

memberitahukan kepada

anak tentang kandungan

bermanfaat yang ada di

dalam jajan yang sering

dikonsumsi oleh anak?

3. Apakah ibu pernah

memberitahukan kepada

anak tentang kandungan

berbahaya yang ada di

dalam jajan yang sering

dikonsumsi oleh anak?

4. Apakah ibu pernah

memberitahukan kepada

anak tentang efek

mengkonsumsi jajan

berbahaya?
5. Apakah ibu secara langsung

pernah melarang anak ibu

untuk mengkonsumsi jajan

yang berbahaya untuk

kesehatan?
6. Apakah ibu pernah

merekomendasikan jajan
 tertentu kepada anak yang

ibu anggap sehat untuk

dikonsumsi?
7. Apakah ibu pernah

memberikan contoh secara

langsung dan nyata (misal

membelikan jajan yang

sehat) agar mereka mau

menerapkan pola konsumsi

jajan tersebut tersebut dalam

kehidupan sehari-hari

mereka?
8. Apakah ibu mempunyai

peraturan tentang konsumsi

jajan? Contohnya Ibu

melarang anak untuk

mengkonsumsi cilok
9. Apakah Ibu memberikan

uang saku kepada anak?

10. Apakah Ibu memberikan

pesan tertentu saat

memberikan uang jajan?

Contoh: Ibu mengatakan

kepada anak bahwa uang

jajan hanya boleh digunakan

 untuk membeli jajan yang

sehat seperti buah yang

segar.
11. Apakah Ibu memberikan

sarapan kepada anak saat

akan ke sekolah?

12. Apakah Ibu memberikan

bekal kepada anak saat

kesekolah?
Lampiran 4 Kuesioner Pengetahuan Gizi Ibu NO :

KUESIONER PENGETAHUAN GIZI IBU

Petunjuk mengisi: Berilah tanda Ceklist atau centang(√)pada jawaban

yang tepat !

No. Pertanyaan dan Pernyataan Jawaban

Benar Salah
1. Makanan yang mahal merupakan makanan

sehat.
2.. Makanan yang sehat mengandung zat

pengawet
3. Singkong termasuk sumber makanan

pokok/karbohidrat
4. Ikan mengandung protein hewani
5. Mentega/margarin merupakan jenis

makanan yang banyak mengandung zat

gizi lemak
6. Sayuran dan buah-buahan merupakan

bahan makanan yang kaya akan vitamin

7. Air minum yang baik dikonsumsi keluarga

adalah air minum yang berwarna

mencolok
8. Anak yang kekurangan protein akan

mengalami penyakit busung lapar

9. Anak yang sering mengalami sariawan

dan gusi berdarah disebabkan karena

kekurangan vitamin K
10. Nasi, telur goreng, tahu, sayur bayam

merupakan contoh penyusunan menu yang

mengandung zat gizi yang lengkap

11. Yodium merupakan zat gizi yang

terkandung didalam garam dapur

12. Penyakit yang akan diderita apabila orang

kurang mengkonsumsi garam yodium

adalah penyakit gondok

13. Jam makan pagi merupakan cadangan

energi terbesar dan tidak boleh dilewatkan

14. Sayuran yang akan dimasak harus dicuci
15. Zat pengawet, zat adiftif an zat

perwarnaadalah zat kimia yang dapat

merugikan kesehatan.
Lampiran 5 Angket Survey Jajan Pada Siswa NO :

ANGKET SURVEY JAJAN PADA SISWA

Nama Lengkap Siswa :

Kelas :

1. Apakah adik suka jajan?

a. Ya

b. Tidak pernah

2. Jika jawaban adik “ya”, Alasan apakah yang menyebabkan adik jajan?

a. Untuk mengisi perut, karena suka lapar pada waktu istirahat/bermain

b. Karena tidak sempat sarapan

c. Rasa jajanannya enak

d. Mengikuti teman

e. Alasan lainnya, sebutkan ....

3. Apakah adik jajan di tempat yang terbuka?

a. Sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak

4. Apakah adik pernah jajan dengan bungkus kertas bekas?

a. Sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah
5. Apakah adik pernah mengkonsumsi minuman yang terbuat dari pemanis

buatan?

a. Sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

6. Apakah adik pernah mengkonsumsi minuman berwarna cerah/mencolok?

a. Sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

7. Apakah adik suka mengkonsumsi jajan snack?

a. Sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah