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Coletânea Volume 1

Cirurgia plástica periodontal

• 16 artigos completos da
revista PerioNews
• Casos clínicos
• Estudos clínicos
• Revisão da literatura
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Apresentação

A cirurgia plástica periodontal em foco

Diante de uma geração de profissionais cada vez mais conscientes a

respeito da necessidade dos aspectos estéticos e funcionais caminharem

juntos nos tratamentos odontológicos, o Portal INPN traz para seus

leitores esta coletânea de artigos da revista PerioNews.

Esta pequena amostra selecionada do nosso acervo reúne 16 artigos

completos, publicados entre 2011 e 2012, tendo como foco a cirurgia

plástica periodontal em suas mais variadas situações clínicas.

Esperamos que este conteúdo seja útil na decisão das melhores práticas

da clínica diária.

Os editores
Índice

ARTIGOS DESTA COLETÂNEA:

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como solução estética para perda óssea alveolar vestibular
PerioNews 2012;6(2):165-70

Enxerto de tecido conjuntivo para aumento em espessura na correção de discromia radicular


PerioNews 2012;6(2):137-43

Tratamento interdisciplinar na reconstrução estética do sorriso


PerioNews 2012;6(1):83-8

Tratamento de recessões gengivais múltiplas: uma abordagem cirúrgica mais conservadora


PerioNews 2012;6(1):18-28

Utilização de enxerto ósseo autógeno para tratamento de lesão de bifurcação proximal classe II
PerioNews 2011;5(5):540-4

Importância do tratamento estético periodontal na reabilitação protética


PerioNews 2011;5(5):527-33

Encurtamento do músculo depressor do septo nasal para redução do sorriso gengival


PerioNews 2011;5(3):243-8

Pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular ou tecido conjuntivo para recobrimento radicular
PerioNews 2011;5(2):183-9

Erupção passiva alterada: diagnóstico, classificação e plano de tratamento


PerioNews 2011;5(1):17-22

Comparação entre duas técnicas para enxerto de tecido conjuntivo em recessões classes I ou II de Miller
PerioNews 2011;5(1):25-33

Retalho reposicionado apical modificado e retalho posicionado coronário. Combinação de técnicas cirúrgicas para
tratamento de recessão radicular
PerioNews 2011;5(1):35-40

Desconforto e dor após aumento de coroa clínica realizado com instrumentos rotatórios e manuais
PerioNews 2011;5(1):71-6

Restauração subgengival e cirurgia plástica periodontal no tratamento de recessão gengival associada à lesão cervical não
cariosa
PerioNews 2011;5(1):59-62

Correção de erupção passiva através de cirurgia plástica periodontal


PerioNews 2011;5(1):64-70

Aumento de coroa clínica na reabilitação estética do sorriso gengival


PerioNews 2011;5(2):139-44

Recobrimento radicular por enxerto de tecido conjuntivo subepitelial


PerioNews 2011;5(2):146-50
Relato de caso clínico Periodontia

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como solução


estética para perda óssea alveolar vestibular

Subepithelial connective tissue graft as aesthetic solution for vestibular alveolar bone loss

Guilherme Henrique Costa Oliveira*


Luis Fernando Naldi Ruiz**
José Alfredo Gomes Mendonça***
Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira****

RESUMO ABSTRACT
Dentre as opções para reabilitação oral, os implantes osseointegrados são Among the options for oral rehabilitation, endosseous implants are an
um excelente artifício para o restabelecimento estético e funcional de excellent option for aesthetic and functional restoration of edentulous
pacientes edêntulos. Com o advento da carga imediata, vantagens ainda patients. With the advent of immediate loading, even greater benefits
maiores são observadas, já que o tempo do tratamento é significativamen- are seen as the demanded treatment time is significantly reduced. One
te reduzido. Uma das consequências do edentulismo é a perda de estrutu- of the consequences of edentulism is the loss of bone structure in the
ra óssea no sentido horizontal e/ou vertical. Seibert, em 1983, classificou horizontal and/or vertical direction. Seibert in 1983 classifeid bone defects
os defeitos ósseos com interesse na terapêutica e no prognóstico. Este with interest in therapy and prognosis. This paper aims to illustrate and
trabalho objetivou ilustrar e relatar a reabilitação de uma paciente com report a rehabilitation of a patient with absence of a premolar associated
ausência de um pré-molar superior, associada a um defeito na tábua óssea. with a defect in the bone edge. A 35-year-old female patient sought
Paciente, gênero feminino, 35 anos, procurou tratamento para reabilita- for treatment for rehabilitation of the area of the tooth 14, which had
ção da região do dente 14, que apresentava depressão vestibular devido à a vestibular depression due to bone resorption, characterizing a Seibert
reabsorção óssea, caracterizando um defeito ósseo Classe I de Seibert. Foi class I bone defect. An implant under immediate loading was conducted in
realizado um implante sob carga imediata em campo cirúrgico fechado. closed surgical field. A subepithelial connective tissue graft was performed
Um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi conduzido para restabe- to restore the bone defect. The donor site was the very region of the
lecimento do defeito ósseo. O sítio doador foi o próprio rebordo alveolar edentulous alveolar ridge to receive the implant. The tissue was obtained
da região edêntula que receberia o implante. O tecido foi obtido com a with the aid of a punch and the graft was positioned to fill the defect
utilização de um punch e o enxerto foi posicionado, para o preenchimento through an envelope flap. A temporary crown was prepared and installed
do defeito, através de um retalho em envelope. Uma coroa provisória foi on the same day of surgery. Six months later, the patient received the final
confeccionada e instalada no mesmo dia da cirurgia. Seis meses depois, a crown and the aesthetic and functional result was extremely satisfactory.
paciente recebeu a coroa definitiva e o resultado estético e funcional foi Key Words – Dental implants; Periodontics; Alveolar bone loss; Aesthetics.
extremamente satisfatório.
Unitermos – Implantes dentários; Periodontia; Perda óssea alveolar; Es-
tética.

*Aluno do curso de Especialização em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.
**Doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo; Professor da disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Goiás.
***Professor associado do Departamento de Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
****Doutora em Ciências da Saúde – Universidade Federal de Goiás.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011

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Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG

técnicas de cirurgia plástica periodontal é suficiente para alcançar


a estética desejável. Dentre estas técnicas destacam-se a em rolo,
A busca pela estética por parte
enxertos onlay, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ECSE),
dos pacientes tem aumentado
além da possibilidade de combinação de técnicas9-10.
consideravelmente ao longo O ECSE com a finalidade de preenchimento de crista óssea foi
dos anos, graças à variedade descrito pela primeira vez no início dos anos 19807. Desde então,

de recursos oferecidos
tem sido utilizado geralmente submerso a um retalho de espessu-
ra parcial e excelentes resultados estéticos são possíveis de serem
pela Odontologia atual1,
encontrados, mas relata-se que uma grande desvantagem desta
entretanto, alguns obstáculos
técnica está na presença de dois leitos cirúrgicos, o que aumenta
são enfrentados pelo clínico
o desconforto pós-operatório do paciente. Deste modo, este tra-
para que bons resultados balho teve por objetivo apresentar um caso de reabilitação unitária
estéticos sejam alcançados. com implante em carga imediata e correção de um defeito na tá-
bua óssea vestibular de uma maneira simples e eficaz.

Relato de Caso Clínico

Introdução Paciente do gênero feminino, 35 anos, procurou atendimen-


to odontológico para reabilitar a área do dente 14 com implante.
A busca pela estética por parte dos pacientes tem aumenta- Na anamnese não foi observado nenhum dado relevante que pu-
do consideravelmente ao longo dos anos, graças à variedade de desse comprometer o tratamento. Ao exame intraoral da região a
recursos oferecidos pela Odontologia atual1, entretanto, alguns ser reabilitada foi percebido um defeito ósseo caracterizado como
obstáculos são enfrentados pelo clínico para que bons resultados Classe I de Seibert no rebordo vestibular, no entanto, este defei-
estéticos sejam alcançados. Como exemplo, a perda óssea contí- to não comprometia a espessura de tecido ósseo necessária para
nua após a extração de um dente e a dificuldade na manipulação instalação do implante (Figuras 1 e 2). Portanto, foi determinado
de tecidos moles podem levar a uma condição anatômica do re- como plano de tratamento à instalação de implante dentário sob
bordo menos favorável para a instalação dos implantes e ao com- carga imediata e adicionada à reabilitação, a possibilidade de corre-
prometimento do sucesso estético do tratamento . 2-3 ção do defeito ósseo por meio de um ECSE.
Os defeitos ósseos em rebordo alveolar originados após a Quando o tecido gengival sob a crista óssea da área na qual
perda dental foram classificados em três classes, a depender da o implante seria instalado foi avaliado, percebeu-se boa espessura
morfologia destes . Um amplo número de procedimentos envol-
4 deste tecido. Este achado clínico foi confirmado por perfuração
vendo tecidos moles e duros tem sido descrito com intuito de gengival com uma agulha e um cursor. Deste modo, ficou pla-
facilitar a correção do contorno e a reconstrução da crista óssea .
1 nejado que este tecido seria o leito doador para o enxerto que
Quando o defeito no rebordo leva a uma condição de limitação de preencheria o defeito ósseo.
quantidade óssea para instalação de implantes, técnicas de enxer- O procedimento cirúrgico foi iniciado por anestesia infiltra-
tos ósseos em bloco, distração osteogênica e expansão alveolar tiva. Um punch foi utilizado para obtenção do tecido doador sob
têm sido aplicadas na rotina clínica, apresentando altos índices de a crista óssea da região correspondente ao dente 14 (Figuras 3 a
sucesso e possibilitando, deste modo, a reabilitação oral por meio 5). A camada epitelial do enxerto foi removida com o auxílio de
de implantes .5-6 uma lâmina de bisturi e este foi então armazenado em solução sa-
De maneira semelhante, a correção dos defeitos ósseos por lina estéril, enquanto os demais procedimentos foram realizados.
meio de enxertos de tecidos moles tem sido utilizada no campo Após a remoção do enxerto, a crista óssea ficou exposta e não
da Periodontia há muitos anos, apresentando altos índices de su- necessitou de deslocamento de retalho mucoperiósteo para que
cesso1,7-8. Em alguns casos, é possível observar clínica e radiogra- as perfurações de preparo do alvéolo cirúrgico fossem feitas. Um
ficamente que a correção na morfologia do rebordo por meio de implante foi instalado na região (Figura 6).

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Periodontia

Figura 1 – Condição inicial da paciente por vestibular. Figura 2 – Defeito ósseo Classe I de Seibert observado por oclusal.

Figura 3 – Obtenção do tecido a ser enxertado com o auxílio de um punch. Figura 4 – Crista edêntula/leito doador após a remoção do enxerto.

Figura 5 – Tecido a ser


utilizado como enxerto,
obtido da crista óssea
edêntula.

Figura 6 – Implante instalado sem necessidade de deslocar retalho mucoperiósteo.

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Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG

Em seguida, o leito receptor foi preparado por meio de um Seis meses mais tarde, foi observada sugestão radiográfi-
retalho parcial do tipo envelope na face vestibular (Figura 7). Com ca de osseointegração e a coroa protética definitiva foi instalada
o auxílio de um fio de sutura, o enxerto foi levado em posição (Figura 11). Os resultados previamente alcançados pelo ECSE se
e o preenchimento do defeito ósseo foi alcançado (Figuras 8 e mantinham estáveis, proporcionando um contorno mais estético
9). Uma coroa protética provisória foi instalada e as orientações ao rebordo. A satisfação da paciente e a excelência clínica foram
e as prescrições pós-operatórias necessárias foram repassadas à obtidas por meio desta modalidade terapêutica.
paciente (Figura 10).

Figura 7 –
Preparo do leito
receptor através
de um retalho
parcial em
envelope.

Figura 8 –
Posicionamento
do enxerto por
meio de um fio
de sutura.

Figura 9 –
Preenchimento do
defeito ósseo foi
observado após o
posicionamento do
enxerto. Observar a
correção no contorno
do rebordo.

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Periodontia

além de proporcionar ao paciente a possibi-


lidade de ter suas funções orais devolvidas
em menor espaço de tempo. A literatura
ainda mostra que em alguns casos onde a
carga imediata é empregada, pode-se ob-
servar melhor manutenção de papila, me-
nor índice de recessões14 e melhor harmonia
do complexo mucogengival15, favorecendo
os resultados estéticos a serem alcançados.
É observado na literatura que a tenta-
tiva de minimizar a redução de volume do
rebordo após a extração/perda de um dente
por meio da instalação imediata de implan-
tes nos alvéolos pós-exodontia não demons-
trou resultados significativos na manutenção

Figura 10 – Coroa provisória instalada.


do contorno e da altura do osso16-17. A partir
destes achados, presume-se que mesmo
quando estas e/ou outras manobras são
realizadas, futuras reparações do contorno
do rebordo por meio de técnicas de cirurgia
plástica periodontal não podem ser descar-
tadas do plano de tratamento.
No caso em questão, a restauração do
contorno alveolar por meio do ECSE foi fun-
damental para que os resultados satisfató-
rios observados fossem alcançados. A litera-
tura revisada destaca inclusive que a estética
em próteses implantossuportadas depende
do contorno dos tecidos moles adjacentes18.
Em acréscimo, a eficácia desta opção tera-
pêutica para correção da inevitável perda de
volume do rebordo após a extração de um
dente é confirmada por resultados de tra-
Figura 11 – Coroa definitiva instalada e aspecto final obtido. balhos clínicos18-19 e por achados em revisão
sistemática da literatura8.
Discussão Quando o ECSE foi indicado para res-
tabelecimento das dimensões perdidas do
O tratamento com implantes dentários se tornou uma modalidade terapêutica am- rebordo, a utilização da técnica tradicional,
plamente aceita para reabilitação de pacientes edêntulos devido a sua previsibilidade na qual o tecido é obtido do palato, pode-
de resultados e por restaurar, de forma conservadora e eficiente, a função relacionada ria ter sido empregada e um tecido doador
à fonética e mastigação, estética e, consequentemente, autoestima do indivíduo11-12. de maior tamanho poderia ter sido remo-
Com o advento da carga imediata, maiores vantagens são observadas, especialmente a vido. Entretanto, a remoção do tecido da
redução significativa no tempo requerido para o tratamento . 13 crista óssea demonstrou-se suficiente para
Quando bem indicada, a carga imediata pode trazer grandes benefícios clínicos, preenchimento e correção do defeito e

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Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG

trouxe como impacto clínico a redução no desconforto pós-opera- perda na dimensão vestíbulolingual do rebordo. Deste modo, me-
tório para a paciente, já que não houve extensão do leito cirúrgico nor tempo cirúrgico será requerido e não será necessário o em-
até o palato e o retalho total que seria necessário para a prepara- prego de biomateriais, que muitas vezes aumentam consideravel-
ção do sítio que receberia o implante não foi realizado. mente o valor do tratamento.
A utilização do retalho em envelope certamente pode ser
apontada como outro aspecto que contribuiu para que os resul- Conclusão
tados estéticos fossem alcançados no caso em questão. Embora
as diferentes técnicas de ECSE não demonstrem diferenças nos Reabilitações unitárias são sempre desafiadoras. Um bom
índices de sucesso , a ausência de relaxantes no envelope evitou
20
diagnóstico e um planejamento preciso levaram a um resultado
que recessões gengivais fossem desencadeadas, não trouxe ne- funcional e estético bastante satisfatório para o caso apresentado.
nhuma cicatriz pós-cirúrgica e minimizou a necessidade de múl-
Nota de esclarecimento
tiplas suturas. Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
Embora, atualmente, exista uma variedade de técnicas e re- por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
cursos que favorecem os resultados dos tratamentos propostos, fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
uma visão ampla das necessidades do paciente e um planejamento
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
integrado são desejáveis e necessários para que o sucesso clínico honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
seja alcançado. Um planejamento restrito a reposição do dente entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
perdido limitaria a excelência dos resultados que foram oferecidos royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
à paciente.
Endereço para correspondência:
O emprego desta manobra clínica descrita pode ser indicado
Guilherme Henrique Costa Oliveira
nos casos em que situações semelhantes são encontradas, como Rua Doutor Olímpio de Macedo, 2-32 – Apto. 23 – Vila Universitária
17012-533 – Bauru – SP
reabilitações não complexas, unitárias e que apresentem pouca guilhermehco2@gmail.com

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170 PerioNews 2012;6(2):165-70


Relato de caso clínico Periodontia

Enxerto de tecido conjuntivo para aumento em espessura


na correção de discromia radicular

Connective tissue graft to increase gingival thickness in correcting the root dyschromia

Euro Luiz Elerati*


Mauricéa de Paula Assis**
Wanessa Cristina Filgueiras Batista dos Reis**
Sérgio Carvalho Costa***

RESUMO ABSTRACT
A cirurgia plástica periodontal tem sido cada vez mais utilizada para o tra- The periodontal plastic surgery has been increasingly used for treating alte-
tamento de alterações nos tecidos de proteção, de acordo com as exigên- rations in protective tissues, following the esthetic demands of the current
cias estéticas da sociedade atual. Este relato de caso clínico demonstra a society. This case report demonstrates the use of subepithelial connective
utilização do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de tissue graft for thickening the esthetic zone, by means of Bruno’s Techni-
espessura na zona estética, pela Técnica de Bruno, como alternativa tera- que, as an alternative therapy for treating radicular dyschromia. According
pêutica no tratamento da discromia radicular. De acordo com os resultados to the obtained results, we consider that the periodontal plastic surgery,
obtidos, considerou-se que, com a correta indicação clínica, a cirurgia plás- with the correct clinical indication, can be a feasible choice for thickening
tica periodontal pode ser uma escolha viável para aumento de espessura the gingiva, masking the radicular dyschromia problem.
gengival, de forma a mascarar a discromia radicular. Key Words – Periodontics; Connective tissue; Esthetic dental.
Unitermos – Periodontia; Tecido conjuntivo; Estética dentária.

*Mestre em Reabilitação Oral – UVA/RJ; Especialista em Periodontia – USP/Bauru.


**Graduação em Odontologia – UFJF/MG.
***Doutor em Odontologia – USP/Bauru; Professor adjunto – UFMG.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em fev/2012

PerioNews 2012;6(2):137-43 137


Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC

periodontal7. O enxerto de tecidos moles intraorais é uma das


técnicas que ganhou popularidade, em resposta ao aumen-

A busca por um sorriso perfeito é to das demandas públicas para procedimentos de cirurgia
cosmética e reconstrutiva periodontal8. Dentre estes, o enxer-
crescente na sociedade atual e algumas
to de tecido conjuntivo subepitelial é o modo mais efetivo de se
condições desafiam o cirurgião-
obter alto grau de melhora cosmética do tecido gengival7.
dentista. O tratamento multidisciplinar O espessamento gengival por meio de enxerto de conjuntivo
é uma forma de se obter melhores permite conservar a estabilidade da gengiva marginal durante a
resultados estéticos e de favorecer realização da prótese (aplicação de fios retratores, moldagem, pro-
visórios etc.) e reestruturar o complexo mucogengival para resistir
a longevidade do trabalho. Desta
às trações das partes móveis e à agressão da escovação6.
forma, a Periodontia e a Odontologia
O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico no qual
restauradora devem estar associadas.
o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado para tratar a discromia
radicular na região estética, pelo aumento de espessura gengival.

Relato de Caso Clínico


Introdução
Paciente com 53 anos, gênero feminino, em busca de melho-
A busca por um sorriso perfeito é crescente na socie- ra estética do sorriso, apresentava escurecimento gengival devido
dade atual e algumas condições desafiam o cirurgião-den- à transparência de discromia radicular no dente 11 (Figuras 1 e 2).
tista. O tratamento multidisciplinar é uma forma de se obter O incisivo possuía núcleo metálico fundido em ouro e coroa total
melhores resultados estéticos e de favorecer a longevidade em cerâmica pura (Figura 3).
do trabalho. Desta forma, a Periodontia e a Odontologia res- O planejamento incluiu a manutenção do núcleo metálico
tauradora devem estar associadas. fundido e a correção do escurecimento gengival mediante au-
Antes de qualquer tratamento protético, a avaliação es- mento de espessura com enxerto de tecido mole, do tipo con-
tética sempre começa com a análise do sorriso, que essen- juntivo.
cialmente envolve as relações entre os dentes, a estrutura No leito receptor foi realizado retalho parcial na Técnica de
labial e o suporte gengival . A gengiva deve ser a mais saudável
1
Bruno9, que oferece estética bastante favorável, visto que a ma-
e harmônica possível, pois é a mesma moldura da estética dentá- nipulação dos tecidos é menor10. O tecido para enxertia foi obtido
ria, fundamental para um sorriso agradável, componente essencial do palato, por técnica preconizada pelo mesmo autor. A região
da beleza na atualidade . 2
eleita para conseguir maior espessura foi entre a distal do canino
Dentre as características clínicas normais, a cor da gengiva e a mesial do primeiro molar, visto que esta área foi previamente
inserida e marginal é geralmente descrita como rosa coral e é sondada. Realizou-se uma primeira incisão no palato, perpendi-
produzida por suprimento vascular, espessura e grau de quera- cularmente ao longo eixo dos dentes até o contato com o teci-
tinização do epitélio e presença de células contendo pigmentos3. do ósseo; seguida de incisão paralela ao longo eixo dos dentes,
Pigmentações marrons ou negras e a descoloração do tecido gen- descolamento e remoção do enxerto da forma menos traumática
gival, sejam fisiológicas ou patológicas, podem causar problemas possível ao tecido. Obtido o tecido para enxerto, trabalhou-se na
estéticos, especialmente em indivíduos que apresentam sorriso área receptora. Foi feita incisão horizontal na região ameloce-
gengival . A gengiva é o mais frequentemente pigmentado dos
4
mentária sobre as papilas, retalho parcial estendido a dentes
tecidos intraorais5 e estas discromias têm origens locais diversas, vizinhos para favorecer a liberação do retalho, sem incisões
tais como acúmulo de melanina, sinais de fenômenos corrosivos relaxantes com a finalidade de evitar a formação de cicatriz,
e discromias radiculares que transparecem por meio dos tecidos visto a exigência estética da região. O leito receptor incluiu os
gengivais6. O tratamento é múltiplo e varia em função da etiologia. dois incisivos centrais superiores, para evitar discrepância do volu-
Atualmente, a plástica gengival é parte rotineira da prática me e contorno gengival na zona estética (Figuras 4 e 5).

138 PerioNews 2012;6(2):137-43


Periodontia

Figura 1 –
Sorriso inicial.

Figura 2 –
Escurecimento
gengival devido
a discromia
radicular.

Figura 3 –
Núcleo
metálico
fundido.

PerioNews 2012;6(2):137-43 139


Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC

Figura 4 – A sutura do enxerto foi realizada com fio reabsorví-


Tecido
conjuntivo vel Vicryl 6-0 (Ethicon) e estabilização com fio mononylon
removido
do palato.
5-0 (Ethicon), Figura 6. O aspecto pós-operatório em
15 dias era satisfatório (Figura 7). O caso permaneceu
em acompanhamento por oito meses, após os quais
se percebeu a saúde periodontal (Figuras 8 e 9). Desta
forma foi realizada coroa total em cerâmica pura (Cer-
con, Dentsply), cimentada com cimento resinoso (Relyx
U-100 – 3M Espe), Figuras 10 e 11.
O caso está em controle clínico há um ano, período
no qual se mantém a saúde periodontal e a satisfação da
paciente quanto à estética obtida (Figura 12).
Figura 5 –
Enxerto
posicionado
na região
de 11 e 21.

Figura 6 –
Aspecto ao
final da
cirurgia.

Figura 7 –
Pós-operatório
de 15 dias.

140 PerioNews 2012;6(2):137-43


Periodontia

Figura 8 –
Aparência do
tecido gengival
após um ano.

Figura 9 –
Vista oclusal.

Figura 10 –
Coroa em
cerâmica
pura.

Figura 11 –
Coroa
cimentada.

Figura 12 –
Sorriso final.

PerioNews 2012;6(2):137-43 141


Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC

Discussão O tratamento da discromia radicular de dentes tratados en-


dodonticamente pode ser realizado por clareamento interno,
A cirurgia plástica periodontal envolve várias técnicas para pela utilização de substâncias que possuem elevado potencial de
o tratamento de deformidades ou deficiências mucogengivais, liberação de oxigênio12. Neste caso, isto não foi possível devi-
como aumento do rebordo edêntulo, cobertura radicular, recons- do à presença do núcleo metálico intrarradicular. Optou-se por
trução da papila interdental e correções na coloração gengival, mantê-lo, já que a tentativa de remoção de pinos intrarradiculares
entre outros. Muitas vezes, estes procedimentos requerem o uso com excessivas dimensões e/ou estruturas mais retentivas pode
de enxertos de tecido mole . No caso descrito, a cirurgia plásti-
2 representar o comprometimento da integridade do remanescen-
ca gengival foi realizada para correção de discromia associada a te dental, tornando-se, desse modo, uma manobra de alto risco13.
escurecimento radicular, através de enxerto de tecido conjuntivo Desta forma, escolheu-se a cirurgia plástica mucogengival, proce-
subepitelial. dimento designado para corrigir defeitos em morfologia, posição
A cor da gengiva influencia muito esteticamente. Pigmenta- e dimensão da gengiva ao redor dos dentes14. Esta técnica pode
ções da cavidade oral são comumente observadas na prática ajudar a opacificar e a aumentar a espessura do tecido gengival
clínica e podem ter etiologia fisiológica, não fisiológica ou pa- para esconder o defeito, bem como para conservar a estabilidade
tológica . Os pacientes com sorriso gengival preocupam-se com
11 da gengiva marginal e reestruturar o complexo mucogengival de
discromias da gengiva inserida, que podem ter origens gerais ou um periodonto fino6.
locais. Uma discreta discromia gengival pode ser consequência da Para aumento de espessura gengival com cirurgia periodon-
presença de uma raiz fortemente colorida que transparece , como 6 tal pode-se preconizar diferentes técnicas. A matriz dérmica
no caso descrito. A solução consiste, inicialmente, em tentar tratar acelular pode ser utilizada para aumentar a quantidade de
a discromia radicular. tecido queratinizado com ganho de até 2,9 mm em três
meses, sendo substituído e completamente reepitelizado
em dez semanas15. É um material adequado devido a biocompa-
tibilidade, coloração correspondente e ganho horizontal16, entre-
A cor da gengiva influencia muito tanto, a quantidade de tecido queratinizado obtida nesta técnica é
esteticamente. Pigmentações da menor do que a conseguida com enxertos autógenos17-18. Dentre

cavidade oral são comumente os enxertos autógenos, o enxerto de conjuntivo parece ser o mais
apropriado, com a vantagem de manter o aspecto do tecido de
observadas na prática clínica e podem
recobrimento6. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
ter etiologia fisiológica, não fisiológica
possui como principais vantagens a garantia de duplo supri-
ou patológica11. Os pacientes com mento sanguíneo, proveniente do tecido sobrejacente e do
sorriso gengival preocupam-se com periósteo subjacente, e a melhor estética pela combinação
discromias da gengiva inserida, que de cores dos tecidos moles vizinhos19. A técnica preconizada

podem ter origens gerais ou locais.


em 19949 foi utilizada neste caso devido à exigência estética
da região. Na maioria dos casos, uma boa cicatrização pode
Uma discreta discromia gengival pode
ser alcançada por cuidados no retalho e técnica de sutura,
ser consequência da presença de
desde que as etapas de tratamento anteriores tenham sido
uma raiz fortemente colorida que
concluídas com êxito20. Material sintético absorvível tem sido
transparece6, como no caso descrito. amplamente utilizado na sutura de cirurgias gerais e periodon-
A solução consiste, inicialmente, em tais. A poliglactina é um material bioabsorvível geralmente

tentar tratar a discromia radicular.


produzido de forma trançada21, utilizada neste caso para a
sutura do tecido conjuntivo retirado do palato ao leito re-
ceptor.
Os recursos atuais da cerâmica odontológica permitem
recriar as características ópticas e funcionais dos dentes na-

142 PerioNews 2012;6(2):137-43


Periodontia

turais de forma a favorecer a estética. As coroas totalmente Nota de esclarecimento


Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
em cerâmica apresentam resistência suficiente na região por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
anterior para permitir sua utilização e exibem translucidez
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
muito superior do que as coroas de metal cerâmica22. Nes- publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
te caso, este tipo de restauração foi utilizado, visto que a honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
translucidez e a naturalidade de uma coroa total são dese- ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
jáveis na região anterior da maxila. Para a cimentação desta royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
coroa foi utilizado cimento adesivo resinoso, material que
possui melhores propriedades e menor probabilidade de Endereço para correspondência:
Euro Luiz Elerati
infiltração marginal . 23
Av. Barão do Rio Branco, 2.588/1.405 – Centro
36016-311 – Juiz de Fora – MG
Tel.: (32) 3215-3763
Conclusão euro@euroelerati.com.br

De acordo com os resultados obtidos no caso apresen-


tado, consideramos que, com a correta indicação clínica,
a cirurgia plástica periodontal pode ser uma escolha viável
para aumento de espessura gengival, de forma a mascarar
a discromia radicular.

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ring wide root coverage. Int J Periodont Rest Dent mal matrix. Clinical approach and outcome after 6

PerioNews 2012;6(2):137-43 143


Relato de caso clínico Periodontia

TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR NA RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO

Interdisciplinary treatment in the esthetic reconstruction of the smile. Case report

Golda Teixeira Bessa*


Darly Rubem Macêdo**
Juliano Sartori Mendonça**
Sérgio Luís da Silva Pereira***

RESUMO ABSTRACT
O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico de aumen- The main purpose of the present case report is to describe a clinical solu-
to de coroa clínica associado ao clareamento dental, no qual um planeja- tion for an esthetic unbalanced situation through dental cleaning of an-
mento integrando entre Periodontia e Dentística foi realizado para a re- terior superior teeth involving periodontics and restorative planning. The
solução definitiva do desequilíbrio estético. Os resultados clínicos até dois clinical aspect after two years showed a satisfactory clinical result.
anos demonstraram resolução estética satisfatória do sorriso. Key Words – Crown lengthening; Dental esthetics; Dental cleaning.
Unitermos – Aumento de coroa clínica; Estética dentária; Clareamento
dental.

*Cirurgiã-dentista – Universidade de Fortaleza.


**Doutores em Dentística, professores adjuntos de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza.
***Doutor em Periodontia, professor titular de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011

PerioNews 2012;6(1):83-8 83
Bessa GT • Macêdo DR • Mendonça JS • Pereira SLS

entre a forma e a espessura dos lábios, a linha do sorriso e a linha


média são elementos que, somados a variáveis como sexo, idade
e personalidade, interagem para a determinação de um conjunto

A ESTÉTICA SEMPRE FOI equilibrado3-4.


A integração das várias especialidades odontológicas ofe-
IDEALIZADA POR ARTISTAS, QUE EM
rece ao profissional condições para solucionar uma infinidade
OUTRAS ÉPOCAS JÁ VALORIZAVAM
de situações clínicas. O clareamento de dentes vitais, utilizando
ALGUMAS FORMAS QUE O CORPO peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio, tornou-se
HUMANO DEVERIA TER PARA SER uma técnica bastante difundida para se restabelecer a estética
BELO. A DEMANDA ESTÉTICA NA de dentes escurecidos e a harmonia do sorriso, devido à eficácia,
praticidade e segurança1-4.
ODONTOLOGIA É GERADA PELA
O clareamento dental é viável devido à permeabilidade da es-
PREOCUPAÇÃO DA SOCIEDADE
trutura dental, que permite a difusão do oxigênio por esmalte e
MODERNA COM A BELEZA1-2.
dentina, agindo sobre as estruturas orgânicas do dente e promo-
vendo a quebra das moléculas dos pigmentos por meio de reação
de oxirredução. Essas macromoléculas tornam-se menores e são
parcial ou totalmente eliminadas da estrutura dental por difusão3-4.
Introdução Atualmente, podem-se encontrar na literatura vários méto-
dos para se clarear dentes vitais5-9. Esses métodos variam em vir-
A estética sempre foi idealizada por artistas, que em outras tude da grande diversidade de agentes clareadores encontrados
épocas já valorizavam algumas formas que o corpo humano deve- no mercado, das diferentes concentrações existentes, do tempo
ria ter para ser belo. A demanda estética na Odontologia é gerada e do modo de aplicação, da apresentação do produto e da forma
pela preocupação da sociedade moderna com a beleza . 1-2
de ativação8.
Em uma sociedade competitiva, econômica e socialmente, Existem três principais abordagens para o clareamento de
a boa aparência é uma necessidade. Como a face é a parte mais dentes vitais: clareamento caseiro supervisionado pelo dentista,
exposta do corpo, e a boca seu detalhe dominante, os dentes clareamento de consultório e o clareamento autoadministrado,
podem ser considerados peças fundamentais na criação de um realizado pelo paciente com produtos vendidos em farmácias ou
sorriso agradável. Porém, apesar dos elementos dentários serem supermercados e aplicado sem supervisão do cirurgião-dentis-
vistos como entidades autônomas, é importante reconhecer que ta10-11.
o conceito de beleza é subjetivo, dinâmico, dependente de fatores Independente do tipo e da técnica a ser utilizada, a sensibi-
culturais e preferências individuais, o que requer do profissional, lidade trans e pós-clareamento é o efeito adverso mais relatado
além do domínio de tecnologia, uma visão multidisciplinar, pois na literatura, em vários estudos clínicos, apresentando várias inci-
nenhum dos fatores que compõem a harmonia do sorriso pode, dências12-16. A maioria dos agentes clareadores apresenta pH ácido
isoladamente, representar sua condição estética3. e, por isso, causa desmineralização da estrutura dentária17, o que
O conhecimento e a percepção dos princípios de estéti- possivelmente acarretaria em sensibilidade devido à remoção de
ca associados à habilidade técnica são de grande importância na minerais em um ambiente com pH abaixo de 5,518.
construção de sorrisos jovens e bonitos. Assim, reconhecer defi-
ciências, criar ou recuperar uma aparência harmoniosa e saudável Relato de Caso Clínico
dependem da atenção à vários fatores que interferem na estética
dentofacial. Tamanho, forma, cor, textura de superfície e sulcos Paciente do gênero feminino, 23 anos, queixava-se de desar-
de desenvolvimento são fatores relacionados ao dente a ser res- monia estética na região anterossuperior devido à reduzida altura
taurado. Assim como a proporção, a simetria, o alinhamento, a dos incisivos centrais e laterais associada à sua coloração amarelada
relação de contato e ameias, em relação aos demais dentes, de- e sorriso gengival (Figura 1). Verificado o problema de natureza
vem ser criteriosamente analisados. Do mesmo modo, a relação estética, sem que houvesse algum tipo de alteração funcional,

84 PerioNews 2012;6(1):83-8
Periodontia

indicou-se um procedimento cirúrgico


de aumento de coroa clínica, seguido
de clareamento dental de consultório
associado ao clareamento caseiro su-
pervisionado.
Desta forma foi realizada a cirurgia
periodontal, iniciando-se pela anestesia
infiltrativa, subperióstica e transpapilar
na região anterossuperior (Figura 2).
Inicialmente, foi realizada uma incisão
em bisel interno com lâmina de bisturi
nº 15c, distante 2 mm da margem gen- Figura 1 –
gival, contornando de modo festone- Visão frontal
do sorriso da
ado as faces vestibulares de lateral a paciente.
lateral. Procedeu-se à segunda incisão,
intrassulcular, de canino a canino, e re-
moção do colarinho gengival com cure-
tas Gracey 5-619.
Posteriormente, um retalho de
espessura total foi descolado (Figura
3) e realizou-se ostectomia nas faces
vestibulares dos incisivos, por meio de
instrumentos manuais, respeitando a
morfologia óssea fisiológica, de ma-
neira a preservar uma distância de pelo
menos 2 mm entre a margem óssea e Figura 2 – Visão
frontal aproximada
a junção cemento-esmalte19. Após irri- da região
gação e compressão da área operada anterossuperior
após anestesia.
para remoção do coágulo, o retalho
foi adaptado e imobilizado por meio
de suturas tipo colchoeiro interno com
fio Vycril 4-0 (Figura 4). A paciente foi
orientada a realizar controle químico de
placa com digluconato de clorexidina
0,12% em base aquosa por sete dias e
fazer uso de analgésicos. Não foi utiliza-
do cimento cirúrgico e, após sete dias,
a sutura foi removida, observando-se
Figura 3 – Visão frontal
cicatrização satisfatória. Após 60 dias aproximada da região
pôde-se perceber um contorno fes- anterossuperior após
descolamento do
toneado mais harmônico dos tecidos retalho na região dos
incisivos superiores.
gengivais (Figura 5) e um sorriso mais Note a proximidade da
agradável (Figura 6). junção cemento-esmalte
com a crista óssea
Após o tratamento cirúrgico alveolar.

PerioNews 2012;6(1):83-8 85
Bessa GT • Macêdo DR • Mendonça JS • Pereira SLS

periodontal, verificou-se a necessidade de claramento dental, visto moldeiras individuais, com peróxido de carbamida a 16% (Whitness
que a paciente queixava-se da cor dos dentes, que se caracterizava Perfect 16% – FGM), cuja aplicação foi feita duas horas por dia,
como A3 (Figura 7). A associação das técnicas de clareamento em durante duas semanas.
consultório e de clareamento caseiro supervisionado foi o planeja- Terminado o tratamento clareador, procedeu-se ao poli-
mento escolhido. A primeira foi realizada com peróxido de hidro- mento das superfícies dentárias com discos de feltro e pastas de
gênio a 35% (Whitness HP Max – FGM) em duas sessões, com três polimento de granulação média e fina (Poli-I e Poli-II – Kota). O
aplicações de 15 minutos do agente clareador por sessão, confor- acompanhamento clínico de seis meses demonstrou resultados
me recomendações do fabricante (Figuras 8 e 9). Posteriormente, estéticos favoráveis (Figuras 10 e 11), que foram mantidos em um
procedeu-se ao clareamento caseiro supervisionado, utilizando-se período de até dois anos de acompanhamento (Figuras 12 e 13).

Figura 4 – Pós-operatório imediato e sutura tipo colchoeiro interno. Figura 5 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após 60 dias.

Figura 6 – Visão frontal do sorriso da paciente após 60 dias, antes do Figura 7 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando a
clareamento dental. cor dos dentes (A3) antes do início do clareamento dental.

Figuras 8 e 9 – Peróxido de hidrogênio a 35% aplicado sobre o esmalte dentário.

86 PerioNews 2012;6(1):83-8
Periodontia

Figura 10 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando Figura 11 – Visão frontal do sorriso da paciente após seis meses.
a cor dos dentes (B1).

Figura 12 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após dois anos. Figura 13 – Visão frontal do sorriso da paciente após dois anos.

Discussão teotomia foi realizada20-21. A realização apenas da gengivectomia


poderia induzir a migração coronária da margem gengival duran-
O sorriso gengival associado à coloração amarelada dos den- te a cicatrização, comprometendo o resultado estético, uma vez
tes pode afetar a aparência do sorriso, levando a problemas de que esta técnica está indicada apenas nos casos de uma distância
baixa autoestima ao indivíduo e de relacionamento interpessoal, > 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a margem óssea20-21.
dependendo da realidade e da necessidade de cada paciente. No A associação das técnicas de clareamento em consultório
caso relatado, a paciente apresentava estética dentária deficiente, com a técnica de clareamento caseiro permite um ganho de tem-
sendo este o principal motivo de sua preocupação, influindo nega- po, aliando as vantagens das duas técnicas. O clareamento dental
tivamente em seu comportamento social. pela técnica caseira foi realizado utilizando-se o gel de peróxido
Inicialmente, observou-se a necessidade de realização de de carbamida na concentração de 16%, o que resulta em resulta-
aumento de coroa clínica devido à desproporção entre o com- dos em menor tempo1. O tempo de exposição ao gel foi de duas
primento cérvico-incisal, além da presença de sorriso gengival, horas/dia, o que poderia evitar efeitos colaterais indesejáveis, tais
principalmente na região de incisivos laterais e centrais. No transo- como sensibilidade dental e irritação gengival12-14.
peratório foi observada extensa área de esmalte que se encontra- Os mecanismos que envolvem as reações do clareamento são
va subgengivalmente e que havia um espaço biológico de apenas variáveis e dependentes do substrato, do ambiente da reação e
1 mm nas faces vestibulares e proximais destes dentes, caracteri- dos processos catalíticos envolvidos. Como o peróxido de hidro-
zando um caso de erupção passiva alterada19; desta forma, a os- gênio oxida grande variedade de compostos orgânicos e inorgâ-

PerioNews 2012;6(1):83-8 87
Bessa GT • Macêdo DR • Mendonça JS • Pereira SLS

nicos8, talvez, os agentes clareadores reajam com a parte orgânica Conclusão


da estrutura dentária , o que poderia causar alterações em sua
22

estrutura após o tratamento clareador. A associação das técnicas de aumento de coroa clínica e
Existem divergências quanto ao grau dos efeitos adversos clareamento dental possibilitou resolução estética satisfatória do
causados pelo clareamento em dentes vitais. Embora alguns traba- sorriso da paciente em um período de avaliação de até dois anos.
lhos não tenham encontrado alterações superficiais significativas
Nota de esclarecimento
em dentes clareados12,23-26, a maioria dos estudos in vitro e in situ
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
tem relatado alterações nos tecidos dentários mineralizados após por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
o uso de géis de clareamento à base de peróxido de carbamida ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
hidrogênio5,22,26-27. Entre as alterações descritas na literatura, des- publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
tacam-se mudanças no conteúdo mineral de dentes clareados28-29, honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
que podem acarretar em aumento da porosidade7,28-29 e permea-
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
bilidade do esmalte30, diminuição da microdureza do esmalte e da royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
dentina7,27, diminuição da resistência adesiva após o clareamento14
e sensibilidade dentinária trans e pós-operatória5,9,13. Endereço para correspondência:
Sérgio Luís da Silva Pereira
Como os efeitos dos agentes clareadores sobre a estrutu- Av. Engenheiro Leal Lima Verde, 2.086 – José de Alencar
60830-055 – Fortaleza – CE
ra dental ainda são controversos na literatura, no presente caso Tel.: (85) 3477-3200/3474-4108 – Fax: (85) 3477-3082
clínico optou-se pela associação das duas técnicas, uma vez que luiss@unifor.br

as alterações da estrutura dental são micrométricas, transitórias e


reversíveis. Além disso, o tratamento proposto possibilitou maior
rapidez nos resutados do clareamento dental, sem acarretar sensi-
bilidade dentinária na paciente.

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88 PerioNews 2012;6(1):83-8
Relato de caso clínico

TRATAMENTO DE RECESSÕES GENGIVAIS MÚLTIPLAS:


UMA ABORDAGEM CIRÚRGICA MAIS CONSERVADORA

Periodontal plastic surgery for treatment multiple gingival recession: a less invasive approach

Fausto Frizzera*
Rafael S. Molon*
William Kabach**
Mario H. A. Verzola***
Silvana R. P. Orrico****
José Eduardo C. Sampaio*****

RESUMO ABSTRACT
A terapêutica periodontal tem passado por mudanças significativas nas Periodontal therapy has undergone significant changes in recent decades.
últimas décadas. Enquanto no passado seu objetivo era apenas restabelecer While in the past the only goal was to restore gingival health, with no
a saúde gengival sem haver preocupação com as possíveis sequelas do concern about the possible consequences of the disease treatment,
tratamento da doença, atualmente, os procedimentos são realizados currently the procedures are performed in a less invasive manner, to
de maneira menos invasiva com intuito de manter os padrões estéticos maintain aesthetic periodontal results or even recover them. Gingival
periodontais ou até de recuperá-los. A recessão gengival é uma alteração recession is an alteration frequently found in patients and may be a
frequentemente encontrada em pacientes, podendo ser uma queixa complaint for causing various complications. For their treatment, several
importante por provocar diversas complicações. Para seu tratamento, surgical techniques are reported in the literature. The techniques that are
diversas técnicas cirúrgicas são relatadas na literatura. As que possuem more predictable are those that associate a subepithelial connective tissue
maior previsibilidade são aquelas que associam um enxerto de conjuntivo graft and a coronally repositioned flap. The original technique consists in
subepitelial a um retalho coronalmente reposicionado. A técnica original performing two vertical incisions for an extensive release of the flap and
consiste na realização de duas incisões relaxantes para ampla liberação do its stabilization in a coronal position. Although this procedure is extremely
retalho e para sua estabilização em uma posição mais coronal. Embora widespread in the literature, the search for less invasive surgeries without
este procedimento seja extremamente difundido na literatura, a busca por the use of vertical incisions are the current aim of periodontal plastic
cirurgias menos invasivas sem a utilização de incisões relaxantes pode ser surgeries, since they present several advantages. The aim of this paper
considerada como um dos atuais objetivos da cirurgia plástica periodontal, is to demonstrate a case where adjacent, deep and multiple recessions
já que apresentam uma série de vantagens. O objetivo deste artigo were present resulting in aesthetic problems, which was resolved by a less
foi demonstrar um caso clínico onde recessões múltiplas, profundas e invasive approach using a surgical technique in envelope and a subepithelial
adjacentes, que causavam como queixa principal a estética, foram sanadas connective tissue graft.
por meio de uma abordagem menos invasiva, utilizando técnica cirúrgica Key Words – Gingival recession; Aesthetics; Subepithelial connective tissue
em envelope, associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. graft.
Unitermos – Recessão gengival; Estética; Enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial.

*Especialistas e mestrandos em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.


**Mestre e doutorando em Dentística – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
***Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e doutorando em Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
****Professora livre-docente em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
*****Professor livre-docente em Periodontia e do curso de Especialização em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.

Recebido em jul/2011 – Aprovado em jul/2011

18 PerioNews 2012;6(1):18-28
Periodontia

rio sempre que existam queixas quanto a sua presença6.


Décadas atrás7 foi demonstrada a previsibilidade do recobri-
mento radicular de recessões Classe I e II8 ao associar um retalho

NO PASSADO, A TERAPIA PERIODONTAL posicionado coronalmente (RPC) a um enxerto de tecido conjun-


tivo subepitelial (ETCS). A técnica preconizada com a realização de
POSSUÍA COMO PRINCIPAL FOCO APENAS A
duas incisões relaxantes permite efetiva liberação do retalho e
ELIMINAÇÃO DA DOENÇA E A RESTITUIÇÃO
propicia bons resultados, principalmente em recessões gengivais
DA SAÚDE GENGIVAL. COM O OBJETIVO profundas isoladas.
DE ERRADICAR BOLSAS PERIODONTAIS, Com o passar dos anos, a associação proposta, de um ETCS a
CIRURGIAS RESSECTIVAS ERAM EMPREGADAS um RPC, se fundamentou por mostrar alta previsibilidade e esta-
bilidade de resultados a longo prazo9. Apesar disso, um enfoque
E ESTAS PROMOVIAM PROBLEMAS ESTÉTICOS
menos invasivo vem sendo utilizado ao se optar por evitar incisões
DE DIFÍCIL RESOLUÇÃO, COMO PERDA DE
relaxantes, já que estas apresentam uma série de desvantagens do
PAPILAS E EXTENSAS RECESSÕES GENGIVAIS¹.
ponto de vista fisiológico e estético10.
É notável a procura cada vez maior por tratamentos com ob-
jetivos estéticos, que irão repor ou até melhorar o aspecto gengi-
val e dentário. Para atuar em uma Odontologia com altos padrões
Introdução estéticos é necessário buscar conhecimentos e colocá-los em prá-
tica, seguindo a tendência de uma abordagem minimamente in-
No passado, a terapia periodontal possuía como princi- vasiva. O intuito deste artigo foi demonstrar um caso clínico onde
pal foco apenas a eliminação da doença e a restituição da saúde havia uma queixa estética pela presença de múltiplas recessões
gengival. Com o objetivo de erradicar bolsas periodontais, cirur- gengivais onde, para sanar esta condição, foi realizada uma abor-
gias ressectivas eram empregadas e estas promoviam problemas dagem menos invasiva evitando incisões relaxantes.
estéticos de difícil resolução, como perda de papilas e extensas
recessões gengivais1. Atualmente, os procedimentos são realiza- Relato de Caso Clínico
dos de maneira minimamente invasiva com o intuito de manter
os padrões estéticos periodontais ou até de recuperá-los, desta A paciente APC, 22 anos, apresentava como queixa principal o
maneira, reestabelecendo a homeostasia dos tecidos gengivais2. efeito antiestético gerado pelo alongamento de suas coroas den-
A recessão gengival é caracterizada pela migração apical da tárias, relatando inclusive insatisfação com seu sorriso (Figuras 1
gengiva marginal com a exposição da junção amelocementária, a 3). Ao exame intraoral foi possível avaliar a presença de um fe-
onde houve perda de parte do periodonto de proteção e susten- nótipo gengival fino na região dos dentes 13, 14, 22, 23, 24, além
tação3. A recessão gengival é de grande prevalência na população de recessões múltiplas e adjacentes em diversos dentes da arcada
em geral e sua etiologia é multifatorial. Diversos fatores estão dentária superior (Figuras 4 a 6). Após a identificação de outro fa-
relacionados à recessão gengival e dentre os que são mais fre- tor associado às recessões gengivais, o trauma de escovação, a
quentemente associados pode-se destacar a presença de fenótipo paciente fora instruída a realizar uma correta e efetiva higienização
gengival fino, história ou existência de periodontite e escovação oral e em seguida foi submetida à realização dos procedimentos
traumática4. cirúrgicos.
Diversas complicações podem ser decorrentes da presença Por apresentar diversas recessões na arcada dentária supe-
da recessão da gengiva marginal e consequente exposição da su- rior, o tratamento das recessões foi dividido em duas etapas ci-
perfície radicular5. Dentre as diversas alterações, pode-se destacar rúrgicas, com intervalo de um mês entre os procedimentos. Em
o efeito antiestético causado pelo alongamento da coroa clínica ambos os casos foi receitado nimesulida 100 mg uma hora an-
dentária e a hipersensibilidade dentinária cervical, fruto da exposi- tes da cirurgia, pela extensão do retalho a ser realizado. A técni-
ção dos túbulos dentinários ao meio bucal. O tratamento, cirúrgico ca cirúrgica escolhida foi a de envelope que fora reposicionado
ou não, de dentes com superfícies radiculares expostas é necessá- coronalmente e associado a um ETCS nas áreas de fenótipo fino.

PerioNews 2012;6(1):18-28 19
Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figuras 1 e 2 – Sorriso
inicial da paciente, vista
frontal e lateral.

Figura 3 – Aspecto dos dentes


anteriores superiores. Notar
presença de restaurações com
infiltração entre os incisivos
centrais superiores.

20 PerioNews 2012;6(1):18-28
Periodontia

Na primeira etapa cirúrgica foi realizada a cirur-


gia dos dentes 22, 23 e 24. Nesta região, o fenótipo
gengival se apresentava fino e o fundo de sulco raso.
O retalho foi realizado em forma de envelope com
incisões anguladas nas papilas, sem a utilização de
incisões relaxantes, de espessura parcial e total (Fi-
guras 7 e 8). O enxerto foi removido da região de
palato duro por meio da técnica de incisão única;
o dente 26 apresentava uma recessão extensa por
lingual e, portanto, a área para remoção do enxerto
Figura 4 – Aspecto intraoral dos dentes anteriores superiores, notar discrepância entre as compreendeu a região entre os dentes 25 e 26 até a
margens gengivais.
distal do dente 22. Um enxerto de aproximadamente
20 mm de comprimento foi obtido e condiciona-
do para atingir a região dos três dentes (Figuras 9
a 11). Após a sutura, os devidos cuidados operatórios
foram explicados à paciente, como medicação pós-
operatória foi realizado antibioticoterapia com amo-
xicilina 500 mg de oito/oito horas por sete dias, para
controle da inflamação e dor foram utilizados os me-
dicamentos nimesulida 100 mg de 12/12 horas por
três dias e dipirona sódica 500 mg de oito/oito horas,
o biofilme foi controlado por meio de bochecho com
clorexidina a 0,12%, 10 ml duas vezes ao dia por dez
dias, 30 minutos após a escovação.
De maneira geral, a segunda etapa cirúrgica foi
similar a primeira. O desenho do retalho consistiu de
incisões oblíquas nas regiões de papila, apenas nas
regiões entre os dentes 13/14 e 11/12 a incisão foi
feita horizontalmente, por estes dentes estarem com
a margem gengival em posição semelhante (Figuras
12 a 14). O enxerto de tecido conjuntivo também foi
restrito a estes dois dentes, onde a espessura gengival
se apresentava demasiadamente fina (Figuras 15 a 19).
O pós-operatório da paciente ocorreu sem com-
plicações. No período inicial de cicatrização, as papilas
se mostravam com coloração ligeiramente diferen-
te, fato este que foi estabilizado nos meses seguin-
Figuras 5 e 6 – Recessões múltiplas no hemiarco superior direito e esquerdo.
tes (Figuras 20 a 22). Em seguida, foram realizados
procedimentos restauradores nos dentes 11 e 21 por
O desenho do retalho foi predominantemente realizado de acordo com a técni- apresentarem infiltração de uma restauração previa-
ca em envelope11, onde incisões oblíquas foram realizadas nas regiões de papila mente realizada por outro profissional (Figuras 23 a
para propiciar melhor adaptação do retalho durante a fase de sutura. Pelo fato 26). A paciente se mostrou extremamente satisfeita
das recessões entre os dentes 13 e 14 estarem na mesma altura, uma incisão com os resultados obtidos, mostrando até ligeira dife-
horizontal foi preferida . 12 rença na característica do seu sorriso (Figuras 27 a 32).

PerioNews 2012;6(1):18-28 21
Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figura 7 – Incisões anguladas realizadas nas papilas. Figura 8 – Retalho em envelope liberado após incisão em
periósteo.

Figura 9 – Enxerto de tecido conjuntivo removido da região de palato duro. Figura 10 – Enxerto de tecido conjuntivo posicionado entre os dentes para
avaliar seu comprimento. Seu tamanho foi aumentado com pequenas incisões.

Figura 11 – Retalho reposicionado coronalmente suturado. Figura 12 – Incisões anguladas e retas realizadas no hemiarco superior direito.

22 PerioNews 2012;6(1):18-28
Periodontia

Figura 13 –
Retalho de
espessura
parcial e total
realizado.

Figura 14 –
Tracionamento
do retalho após
sua liberação.

Figuras 15 e 16 – Enxerto de tecido conjuntivo removido pela técnica de incisão única, face mais externa e interna.

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Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figura 17 – Enxerto de tecido conjuntivo suturado. Figura 18 – Preenchimento de todo defeito ósseo e gengival com o enxerto.

Figura 19 – Reposicionamento coronal do retalho. Figura 20 – Aspecto pós-cirúrgico de um mês do lado esquerdo, notar
diferença de coloração das papilas.

Figura 21 – Pós-operatório de seis meses do lado direito. Figura 22 – Pós-operatório de sete meses do lado esquerdo, notar presença de
placa interproximal. IHO deve ser reforçada a cada visita para permitir sucesso
em longo prazo do tratamento.

24 PerioNews 2012;6(1):18-28
Periodontia

Figura 23 – Visão
lateral do sorriso,
notar presença
de infiltração na
restauração entre
dentes 11 e 21.

Figuras 24 e 25 – Restauração interproximal com infiltração entre incisivos superiores.

Figura 26 – Aspecto
imediato após restauração
dos dentes.

PerioNews 2012;6(1):18-28 25
Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figura 27 – Aspecto final após a realização dos procedimentos cirúrgicos. Notar Figura 28 – Aspecto dos dentes anteriores após os procedimentos, visão
melhor harmonia no contorno gengival dos dentes. angulada.

Figuras 29 e 30 – Procedimentos finalizados, visão lateral direita e esquerda.

Figuras 31 e 32
– Sorriso final da
paciente, visão
frontal e lateral.

26 PerioNews 2012;6(1):18-28
Periodontia

Discussão são realizadas. Da mesma maneira que os pontos de tensão do


retalho trapezoidal se estendem em sua região lateral e coronal,
A recessão da gengiva marginal com o desnudamento da no retalho em envelope essa tensão pode se concentrar na região
superfície radicular pode provocar complicações, como cárie ra- papilar onde o retalho é estabilizado e suturado. O próprio edema
dicular, abrasão dental, hipersensibilidade dentinária cervical, difi- que será formado e as possíveis micromovimentações na área de
culdade de higienização, além de alteração estética pela presença incisão podem levar a pequenas alterações durante o período de
de dentes alongados, com possível desnível da margem gengival cicatrização.
em relação aos dentes adjacentes. A queixa, propriamente dita, do Dentre os atuais procedimentos cirúrgicos mucogengivais
paciente pode variar, mas usualmente este espera um resultado para recobrimento radicular, a técnica do túnel modificado apre-
estético agradável. As cirurgias plásticas periodontais devem, desta senta ótimos resultados iniciais no período pós-cirúrgico, por ser
maneira, suprir essa demanda exigida. uma técnica extremamente conservadora. Neste procedimento,
Diversos tipos de procedimentos podem ser utilizados para a incisão se restringe externamente a região de gengiva marginal
obter o recobrimento radicular em dentes com recessões Classe e um leito é criado internamente para poder acomodar o ETCS,
I e II13. Incisões relaxantes ao redor de retalhos que irão ser repo- criando um verdadeiro túnel15. Pelo não rompimento da nutrição
sicionados permitem sua ampla liberação e estabilização na posi- da papila interdentária vestibular e lingual e pelo fato do ponto
ção almejada. A utilização deste tipo de de tensão do retalho se concentrar em
incisão, entretanto, pode apresentar uma região de gengiva marginal, a cicatrização
série de desvantagens, como cicatrização A OPÇÃO ENTRE A UTILIZAÇÃO DE demonstra resultados estéticos extrema-
alterada, maior propensão a formação mente satisfatórios. Contudo, este tipo de
INCISÕES RELAXANTES DEPENDE
de queloides e complicações pós-ope- procedimento cirúrgico está indicado em
DO TAMANHO DA RECESSÃO E DA
ratórias. Alguns autores compararam o
14 situações clínicas onde existem recessões
QUANTIDADE DE DENTES ADJACENTES
RPC com ou sem incisões relaxantes no múltiplas e rasas, além de depender de
tratamento de recessões múltiplas. A téc- QUE POSSUEM ESTA CONDIÇÃO. maior treinamento e destreza do operador.
nica mais conservadora apresentou maior EXISTE UMA VASTA GAMA DE OPÇÕES No caso relatado, um ETCS foi asso-
porcentagem de recobrimento total das AO TRATAR RECESSÕES PROFUNDAS
ciado ao RPC para propiciar aumento da
recessões, menor tempo cirúrgico, me- espessura e mudança do fenótipo fino
E A ESCOLHA ENTRE QUAL UTILIZAR
lhor pós-operatório e cicatrização mais existente. A recessão gengival geralmen-
DEPENDE MUITO DO OPERADOR E DE
homogênea dos tecidos. te ocorre em regiões com fenótipo fino
SUA EXPERIÊNCIA CLÍNICA. submetidas a um trauma de origem física,
A opção entre a utilização de inci-
sões relaxantes depende do tamanho da química ou inflamatória4. Mesmo após o
recessão e da quantidade de dentes adja- controle de traumas locais, recessões tra-
centes que possuem esta condição. Existe uma vasta gama de op- tadas sem a modificação da espessura gengival possuem maior
ções ao tratar recessões profundas e a escolha entre qual utilizar propensão a ocorrência de recidiva16.
depende muito do operador e de sua experiência clínica. A técnica Alguns autores16 avaliaram por cinco anos a estabilidade dos
com duas incisões relaxantes7 é mais indicada quando existe uma resultados obtidos após o tratamento de recessões múltiplas, por
única recessão profunda e isolada; já na presença de recessões meio do RPC associado ou não a um ETCS. Regiões tratadas com
múltiplas e profundas, incisões relaxantes podem ser evitadas e ETCS apresentaram maior estabilidade de resultados e demons-
optar-se pela técnica em envelope11, pois a própria amplitude do traram diminuição ou recobrimento completo de recessões resi-
retalho permite sua liberação e estabilização em posição coronal a duais pelo fenômeno do creeping attachment. Em contrapartida,
junção amelocementária. áreas tratadas apenas pelo RPC, onde não houve modificação do
No caso relatado foi possível notar ligeira alteração na cica- fenótipo gengival, demonstraram recidiva em algumas recessões
trização das papilas durante os meses iniciais após o tratamento e piores resultados em longo prazo.
cirúrgico, claramente, que em proporções completamente dife- A necessidade de remoção de um enxerto de uma região
rentes das alterações passíveis de ocorrer onde incisões relaxantes intraoral, usualmente o palato duro, promove em alguns pacien-

PerioNews 2012;6(1):18-28 27
Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

tes anseios que devem ser minimizados. Para tanto, uma técnica Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
cirúrgica delicada com a menor quantidade de incisões possíveis por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
deve ser planejada. A remoção do ETCS realizada pela técnica de
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
incisão única17 promove menor perda de tecido do palato e pro- publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
move a possibilidade da coaptação borda a borda da região ope- honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
rada, permitindo que a cicatrização ocorra por primeira intenção. ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
Por motivo de conforto, uma placa protetora no palato também royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
pode ser utilizada pelo paciente nas primeiras semanas após o pro-
cedimento cirúrgico. Endereço para correspondência:
Fausto B. F. Frizzera
Av. Moacir Avidos, 487/202 – Ed. Santa Isabel – Praia do Canto
Conclusão 29057-230 – Vitória – ES
faustofrizzera@yahoo.com.br

O correto diagnóstico e planejamento cirúrgico são impres-


cindíveis para o sucesso de qualquer procedimento cirúrgico
periodontal. Com a técnica proposta foi possível obter resultado
estético satisfatório e o recobrimento radicular das recessões gen-
givais sem a utilização de incisões relaxantes.

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28 PerioNews 2012;6(1):18-28
Relato de caso clínico

Utilização de enxerto ósseo


autógeno para tratamento de
Autogenous bone graft in the
lesão de bifurcação proximal treatment of proximal class II furcation
Classe II involvement. A case report

Marina Passarella Desjardins* RESUMO


As lesões de bifurcação proximal em molares superior se constituem em um
Mauro Pedrine Santamaria** grande desafio para o clínico, por apresentarem grande dificuldade de aces-
so para a descontaminação radicular na terapia mecânica não cirúrgica, bem
Francisco Humberto Nociti Júnior*** como em procedimentos cirúrgicos. Por estarem na área proximal são de difícil
visualização e manipulação. A literatura apresenta poucos estudos que visam
Antônio Wilson Sallum***
elucidar a melhor opção terapêutica para esse defeito específico. O objetivo do
Enilson Antônio Sallum*** presente relato de caso foi demonstrar o tratamento de uma lesão de furca
Grau II em mesial de molar que foi tratada com acesso cirúrgico e enxerto de
Marcio Zafallon Casati**** tecido ósseo. Após seis meses, houve melhora significativa dos parâmetros
clínicos periodontais.
Unitermos – Doença periodontal; Defeitos de bifurcação; Cirurgia periodontal.

ABSTRACT
Molar proximal furcation defect is one of the most challenging clinical problems
to be treated by clinicians due to its limit access to perform scaling and root
planing even in the presence of a flap procedure. The proximal location of this
particular defect jeopardizes its visualization and proper management. The
literature presents just few studies aimed to evaluate the best treatment for
this specific defect. Thus, the aim of the present case report is to show a mesial
proximal furcation defect treated with flap for scaling and root planing followed
by autogenous bone graft. After 6 months, a significantly improvement in the
periodontal clinical parameters could be observed.
Key Words – Periodontal disease; Furcation defects; Periodontal flap.

*Aluna de especialização em Periodontia – Faculdade de Odontologia


de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
**Pós-doutorando em Clínica Odontológica – Faculdade de Odontolo-
gia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
***Professores titulares da Disciplina de Periodontia – Faculdade de
Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
****Livre-docente da Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odonto- Recebido em nov/2010
logia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas. Aprovado em nov/2010

540 Revista PerioNews 2011;5(5):540-4


Periodontia

INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO foi tratado com procedimento de acesso cirúrgico associado


ao enxerto ósseo autógeno e discutir as vantagens e desvan-

A doença periodontal caracteriza-se por ser uma doença tagens dessa técnica.

inflamatória, tendo como fator etiológico primário a placa bac-


teriana, podendo acarretar em perda de inserção do ligamen- RELATO DE CASO CLÍNICO
to periodontal e destruição do tecido ósseo adjacente. Um
dos grandes desafios no tratamento da doença periodontal é Paciente BA, sexo feminino, 52 anos, apresentou-se à Clí-
quando a destruição acomete a região de molares, trazendo nica de Especialização de Periodontia da Faculdade de Odon-
como consequência o surgimento de lesões de furca. tologia de Piracicaba para tratamento periodontal. Nos exames
As lesões de furca em molares tem sido um dos proble- clínico e radiográfico constatou-se presença de periodontite
mas mais difíceis enfrentados pelos periodontistas. A grande crônica generalizada, bolsas rasas, com até 5 mm de profundi-
complexidade da morfologia radicular, associada à dificuldade dade. O único elemento que apresentou maior profundidade
de acesso dessa área, pode impedir adequado preparo radicu- de sondagem foi o 26, com 7 mm na face mesial e sangra-
lar para que a superfície dental seja descontaminada e, assim, mento a sondagem. Em exame mais minucioso, foi observa-
com uma superfície não compatível com a saúde, a lesão pode do envolvimento de furca Grau II na face mesial desse mesmo
perpetuar-se . Essas lesões são as maiores causas de extração
1 elemento. A paciente foi informada do problema, relatando
dental2. Além disso, estão frequentemente associadas à pre- não querer perder o elemento dental. Assim, consentimento
sença de bolsas profundas, que podem aumentar o risco para formal foi dado para a realização do tratamento proposto.
a progressão da doença periodontal em decorrência de uma O tratamento começou com uma sessão de raspagem
dificuldade de instrumentação da área3. de cálculo supragengival e instrução de higiene bucal através
O tratamento de um defeito na região de furca tem como de escovação atraumática e utilização de fio dental. Na ses-
objetivo promover a eliminação da placa bacteriana das super- são seguinte, foi constatada melhora no controle de biofilme
fícies do complexo radicular, proporcionando assim, a recupe- dental e remoção do excesso das restaurações; acabamento e
ração da saúde periodontal. Várias modalidades terapêuticas polimento das mesmas foram realizados. Após três semanas
têm sido empregadas como alternativas para o tratamento de de raspagem supragengival e controle adequado do biofilme
dentes com lesões de furca, os quais incluem procedimentos dental supragengival pela paciente, foram iniciadas as sessões
de raspagem e alisamento radicular com ou sem acesso cirúr- de raspagem a alisamento radicular subgengival, realizada por
gico, redução da concavidade da entrada da furca através de quadrante, sendo feito um quadrante por semana.
plastia, tunelização, hemissecção, ressecção radicular, podendo Após 45 dias foi feita a reavaliação periodontal. Na reava-
também chegar à extração dentária e técnicas regenerativas. liação, a maioria das bolsas apresentou melhora nos parâme-
Algumas das modalidades anteriormente citadas, como tros clínicos periodontais, com diminuição da profundidade de
hemissecção e ressecção radicular, propõem a remoção de sondagem, ausência de sangramento e ganho no nível clínico
parte do elemento dental ou sua extração. Atualmente, com de inserção. Já no elemento 26, não houve nenhuma melhora,
os avanços no conhecimento da biologia da cicatrização da mantendo os parâmetros iniciais (Figuras 1). Diante da falta de
ferida, as técnicas de regeneração periodontal estão sendo resposta desse elemento, foi realizado acesso cirúrgico para
amplamente utilizadas, visando melhorar o prognóstico em raspagem e alisamento radicular para descontaminação da re-
longo prazo . Dentro das técnicas que visam a regeneração do
4 gião de furca associado ao enxerto de osso autógeno.
defeito de bifurcação, os enxertos ósseos ou de substitutos Foi realizado acesso cirúrgico com a técnica de preservação
ósseos tornaram-se uma opção que visa promover diminuição de papila, visando aumentar espaço para regeneração, obter e
da profundidade da bolsa, o que pode diminuir o acúmulo de manter um fechamento primário do retalho na área interden-
biofilme bacteriano e assim facilitar a manutenção, além de tal5. Incisões intrassulculares foram feitas nas faces vestibular
promover redução na extensão vertical e horizontal dos defei- e proximal do dente 26 e de seu adjacente mesial. Na base da
tos de furca. Devido a facilidade em se obter osso autógeno ou papila mesial do elemento 26, onde havia a lesão de furca a ser
substitutos sintéticos, esse procedimento tem sido bastante tratada, uma incisão reta na base das papilas foi confecciona-
utilizado. O objetivo desse trabalho foi fazer um relato de caso da. Em seguida, incisões intrassulculares foram feitas pela face
onde um molar superior com lesão de furca proximal Grau II palatina, para que então a elevação de um retalho palatino de

Revista PerioNews 2011;5(5):540-4 541


Desjardins MP • Santamaria MP • Nociti Jr. FH • Sallum AW • Sallum EA • Casati MZ

Figura 1a – Vista inicial do defeito. Profundidade de sondagem: Figura 1b – Vista radiográfica do elemento.
7 mm.

espessura total, incluindo completamente a papila interdental,


fosse realizada. Na face vestibular foi também realizado um
retalho de espessura total. Após o rebatimento do retalho, foi
realizada nova raspagem radicular, para identificar precisamente
a extensão do envolvimento de furca. Removeu-se todo tecido
de granulação de dentro do defeito infraósseo e região de bi-
furcação e foi possível observar, na face mesial do elemento 26,
o grau de extensão do envolvimento da furca Grau II (Figura 2).
Em decorrência da ausência dos elementos 27 e 28 foi feita uma
extensão do retalho na região distal do elemento 26 através de
uma incisão sobre a crista do rebordo, para ter acesso à região
de tuberosidade, com o objetivo de remover tecido ósseo que
Figura 2 – Vista do defeito após instrumentação radicular e
remoção de todo o tecido de granulação. foi utilizado como enxerto. O enxerto foi removido com auxí-
lio de um alveolótomo, com o cuidado de se remover apenas
pequenas porções superficiais de osso, que foi depositado em
uma cuba cirúrgica estéril (Figura 3). Após a obtenção do enxer-
to ósseo, toda a região (o defeito de furca – área receptora, e
a região de túber – área doadora) foi abundantemente lavada
com soro fisiológico. O tecido ósseo removido foi colocado na
região da furca mesial, de tal forma a preencher todo o defeito
(Figura 4). Então, o retalho foi reposicionado e suturado (Figura 5).
Os cuidados pós-operatórios recomendados à pacien-
te incluíam terapia medicamentosa com dipirona sódica
500 mg a cada quatro horas, por dois dias, para controle da dor
pós-operatória, e controle químico do biofilme com bochecho
de digluconato de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia, por 15
dias. As suturas foram removidas após sete dias e a paciente
Figura 3 – Osso autógeno coletado da região retromolar para o
preenchimento da lesão de furca. acompanhada com consultas mensais para controle do biofil-
me e reforço na instrução de higiene bucal. Após seis meses do
procedimento cirúrgico, a profundidade de sondagem era de
3 mm e o envolvimento de furca passou para Grau I, com ausência
de sangramento, indicando o sucesso da terapia (Figuras 6 e 7).

542 Revista PerioNews 2011;5(5):540-4


Periodontia

Figura 4 – Preenchimento do Figura 5 – Sutura do retalho. Notar que o tecido interproximal na


defeito de furca com o osso autó- região do defeito tratado foi preservado para proteger o material
geno. Notar que todo o defeito foi enxertado no período pós-operatório.
preenchido.

Figura 6 – Após seis meses do tratamento: 3 mm de profundida- Figura 7 – Notar que o defeito passou de Grau II para Grau I.
de de sondagem.

DISCUSSÃO dagem de 7 mm. Por não apresentar melhoras clínicas após


terapia básica de raspagem e alisamento radicular, optou-se

Lesões de furca em dentes multirradiculares acometidos então pela escolha de uma terapia periodontal com cirurgia de

por doença periodontal se constituem em um problema bas- acesso associada à técnica de enxerto ósseo autógeno, obtido

tante comum na clínica odontológica. Em virtude da grande da região retromolar. Além disso, a paciente relatou a vontade

complexidade anatômica radicular, pela presença de concavi- de manter o dente, que não apresentava mobilidade e estava

dades e pela dificuldade de acesso a essa região, os dentes em função. Outras alternativas possíveis para esse caso seriam

multirradiculares apresentam grande dificuldade de instru- os enxertos xenógenos (osso bovino) e aloplásticos (vidro bio-

mentação, o que pode dificultar adequada descontaminação ativo e hidroxiapatita), técnicas de regeneração tecidual guiada

da região radicular e biocompatibilização das superfícies afeta- (como o uso de membrana bioabsorvíveis e não absorvíveis),

das. Por esta razão, lesões de furca em dentes multirradicula- uso de biomodificador de superfície radicular (derivados da

res têm se tornado a principal causa de extrações dentárias1-2. matriz de esmalte) ou a combinação dessas técnicas.

No presente caso, o defeito de furca encontrado na face O uso de enxertos para reposição óssea é uma boa op-

mesial do molar superior era de Grau II, sendo que o mesmo ção para tratamento de dentes com lesões de furca. Apesar

apresentava sangramento a sondagem e profundidade de son- de existirem poucas evidências que a regeneração periodontal

Revista PerioNews 2011;5(5):540-4 543


Desjardins MP • Santamaria MP • Nociti Jr. FH • Sallum AW • Sallum EA • Casati MZ

verdadeira (fibras inseridas em novo cemento e novo osso al- uso por sua aplicação simples e por não haver necessidade de
veolar) ocorra no local enxertado, existem evidências de que o um segundo sítio cirúrgico para obtenção do mesmo. Todavia,
enxerto de osso autógeno pode promover preenchimento do esse material ainda apresenta alto custo para utilização. Pou-
defeito ósseo e ganho nos níveis de inserção clínica . Enxertos 6
cos estudos têm demonstrado a eficiência das proteínas deri-
ósseos autógenos apresentam como vantagens um potencial vadas da matriz do esmalte no tratamento de furcas proximais.
osteogênico por poderem apresentar células ósseas vivas, os- Em um estudo recente, autores9 relataram maior fechamento
teoindutor por possuírem BMPs e osteocondutor, o que o di- de furca proximal com a utilização das proteínas derivadas da
fere de enxertos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos, matriz do esmalte, quando comparadas com o controle (aces-
que apresentam apenas capacidade osteocondutora (arcabou- so, raspagem e alisamento radicular). Porém, ainda não há es-
ço). As áreas para obtenção dos enxertos autógenos podem tudos comparando esse material com outras técnicas, como
ser intraorais (região de túber, ramo de mandíbula e sínfise enxertos e membranas em furcas proximais.
mentoniana) e extraorais (calota craniana, crista do ilíaco). Após seis meses, a paciente apresentava saúde periodon-
Quando comparado à regeneração tecidual guiada com tal na boca toda, incluindo o elemento com lesão de furca. A
o uso de membranas, os enxertos ósseos autógenos podem profundidade de sondagem na região de furca do dente 26
apresentar algumas vantagens. A dificuldade encontrada na reduziu para 3 mm, sem sangramento a sondagem, e também
adaptação das membranas nas regiões proximais, a possibili- havia ausência de supuração, indicando saúde periodontal na
dade das membranas poderem colaborar para dentro do de- área. A paciente relatou leve desconforto de sensibilidade, o
feito, reduzindo o espaço disponível para a formação de um qual foi solucionado com o uso de material dessensibilizante,
novo tecido capaz de formar ligamento periodontal e osso e em sessão única, e a mesma estava satisfeita com o resultado
a possibilidade de ficarem expostas na cavidade bucal devido final. A paciente foi incluída em um programa de terapia perio-
a retração do tecido mole nos períodos iniciais de cicatrização, dontal de suporte trimestral, a qual é condição sine qua non
com consequente contaminação bacteriana, fazem com que a para manutenção da saúde periodontal.
técnica de regeneração tecidual guiada em regiões proximais
se torne imprevisível7-8. A utilização de membranas nas áreas CONCLUSÃO
proximais não tem apresentado bom resultado clínico e, por
isso, nesses defeitos específicos de áreas proximais, o enxerto Podemos concluir, a partir do caso demonstrado e da li-
ósseo pode ser uma opção à regeneração tecidual guiada. Po- teratura disponível, que o uso de enxertos ósseos autógenos
rém, vale resaltar que diversos outros estudos demonstraram pode ser uma alternativa às outras formas de tratamento de
a eficácia de barreiras tanto absorvíveis como não absorvíveis dentes multirradiculares com lesões de furca.
nos tratamentos de outros defeitos como, por exemplo, as
Endereço para correspondência:
lesões de furcas em faces livres de molares inferiores6. Mauro Pedrine Santamaria
Já os materiais regenerativos biologicamente ativos, Avenida Limeira, 901
13414-901 – Piracicaba – SP
como proteínas derivadas da matriz do esmalte, quando com- Tel.: (19) 3412-5301
maurosantamaria@gmail.com
parados aos enxertos ósseos, apresentam maior facilidade de

REFERÊNCIAS
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544 Revista PerioNews 2011;5(5):540-4


Relato de caso clínico Periodontia

Importância do tratamento
Importance of aesthetic periodontal
estético periodontal na treatment on prosthetic rehabilitation: a
reabilitação protética case report

Rafael Scaf de Molon* RESUMO


A recessão gengival é uma deformidade comum que afeta um grande número
Fausto Frizzera Borges Filho* de indivíduos e está frequentemente associada com comprometimento estéti-
co e com hipersensibilidade dentinária. Várias técnicas cirúrgicas têm sido pro-
Érica Dorigatti de Avila** postas ao longo dos anos para lidar com este problema. Desde 1950, enxertos
livres e enxertos gengivais pediculados têm sido bastante utilizados para o tra-
Francisco de Assis Mollo-Junior***
tamento de recessão gengival. Contudo, com a classificação de Miller, proposta
Luiz Antônio Borelli Barros**** em 1985 e com o surgimento de outras técnicas utilizando enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial para recobrimento de raiz, os resultados se tornaram
Joni Augusto Cirelli***** mais previsíveis, especialmente no que diz respeito a recessões Classe I e II, ou
seja, na ausência de perda óssea interproximal. Este artigo relata a importância
do tratamento estético periodontal na reabilitação protética de um paciente
portador de recessão gengival Classe I de Miller com 3 mm de extensão vertical
no canino superior direito. O plano de tratamento consistiu em recobrimento
radicular utilizando enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) associado
com deslocamento coronário do retalho e confecção de novas próteses.
Unitermos – Recessão gengival; Tecido conjuntivo; Enxerto.

ABSTRACT
Gingival recession is a common deformity that affects a large number of people.
This condition is frequently associated with esthetic complains and may lead to
dental hypersensitivity. Thus, various surgical procedures have been proposed
to provide root coverage. Since the 1950s, free and pedicle gingival grafts have
been greatly used for treating gingival recession. However, after the 1985 Miller
gingival recession classification, and with the development of other appropriated
techniques that use subepithelial connective tissue grafts, gingival recession
treatments have resulted in more predictable outcomes, especially with respect
to Class I and II sites, i.e., in the absence of interproximal bone loss. This article
reported the importance of aesthetical periodontal treatment in the prosthetic
rehabilitation of a patient with a class I gingival recession with 3 mm of vertical
extension in the superior canine. The treatment plan consisted of root coverage
using subepithelial connective tissue graft (SCTG) associated with construction
of new prosthesis.
Key Words – Gingival recession; Connective tissue; Graft.

*Especialistas e mestrandos em Periodontia – Universidade Estadual


Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de
Araraquara.
**Mestranda em Reabilitação Oral – Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de Araraquara.
***Professor associado – Departamento de Materiais Odontológicos
e Prótese, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho,
Faculdade de Odontologia de Araraquara.
****Professor assistente – Departamento de Odontologia Social,
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de
Odontologia de Araraquara.
*****Professor associado – Departamento de Diagnóstico e Cirurgia,
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Recebido em jul/2011
Odontologia de Araraquara. Aprovado em jul/2011

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de Molon RS • Borges Filho FF • de Avila ED • Mollo-Jr. FA • Barros LAB • Cirelli JA

INTRODUÇÃO possível a execução correta das manobras clínicas como: prepa-


ro do dente, moldagem, prova de estrutura e ainda mais grave

O principal objetivo da terapia periodontal é restabelecer seria a colocação definitiva de prótese fixa em tal condição, o

a saúde dos tecidos periodontais e manter a dentição natural que poderia acarretar perda de todo o trabalho e agravamento

do paciente durante toda a vida. Entretanto, nos dias atuais, do quadro periodontal em um curto espaço de tempo8.

a estética representa uma parte inseparável da terapia oral e Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas apropria-

inúmeros procedimentos têm sido propostos para preservar e das, o tratamento de recessões gengivais tem se mostrado

melhorar a estética do paciente . 1 altamente previsível, principalmente em defeitos Classe I e II1.

A recessão gengival é definida como o deslocamento da Destaca-se a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepi-

margem gengival apical à junção cemento-esmalte (JCE), com telial (ETCSE) com a finalidade de recobrimento radicular total9.

exposição da superfície radicular ao ambiente oral2, podendo Este procedimento apresenta vantagens sobre os enxertos

envolver uma ou mais superfícies dentárias3. A etiologia das re- gengivais livres epitelizados, tais como: similaridade de colo-

cessões é considerada multifatorial e os fatores predisponen- ração entre o enxerto e o tecido gengival adjacente e melhor

tes agem simultaneamente com os fatores desencadeantes4. vascularização do enxerto ao leito receptor, permitindo o tra-

Os fatores anatômicos, considerados predisponentes, incluem: tamento de retrações unitárias ou múltiplas, hipersensibilidade

a) deiscência óssea; b) fenestração óssea; c) cortical óssea fina; dentinária e pequenas abfrações cervicais.

d) má posição dentária; e) freios e bridas com inserção alta; Sendo assim, o objetivo deste estudo foi apresentar a im-

f) vestíbulo raso; g) altura e espessura reduzida do tecido que- portância do tratamento periodontal prévio, com a técnica de

ratinizado. Já os fatores desencadeantes estão relacionados tecido conjuntivo subepitelial e deslocamento coronal do reta-

com: escovação traumatogênica, inflamação; lesões cervicais lho, para posterior reabilitação protética do paciente.

não cariosas; incisão relaxante mal situada; traumatismo oclu-


sal; cigarro e hábitos nocivos; grampo; barra ou sela compres- RELATO DE CASO CLÍNICO
siva em prótese removível; movimento ortodôntico fora dos
limites ósseos; prótese fixa mal adaptada e violação do espaço Paciente do gênero feminino, 45 anos, leucoderma, pro-
biológico4. Em caso de desequilíbrio periodontal, procedimen- curou a Clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia de
tos podem e devem ser realizados em conjunto com a reabi- Araraquara-Unesp para tratamento dentário, relatando não es-
litação protética, a fim de restabelecer a saúde e a função do tar satisfeita com a estética facial na região da maxila superior
paciente5. direita (Figuras 1 e 2). Durante a anamnese, a paciente mostrou
Autores discutem os fatores que podem comprometer
6 boas condições de saúde, não era fumante e demonstrou au-
a saúde periodontal e destacaram a prótese e a dentística, sência de doenças sistêmicas.
quando mal executadas. Ambas atuam como irritantes para Durante o exame clínico foi possível notar a presença de
a gengiva e a presença de infiltrado inflamatório contíguo à uma prótese parcial fixa nos elementos 13, 14 e 15, com de-
reação do hospedeiro promoverá reabsorção do osso alveolar. ficiências na adaptação marginal e contorno, o que favorecia
Clinicamente, a gengiva marginal apresenta-se congestionada, o acúmulo de placa e dificultava a higienização. A paciente
vermelha e com sangramento ao toque . A exposição radicular
6 apresentava-se com recessão gengival Classe I de Miller com
em consequência da recessão gengival pode levar à sensibi- 3 mm de extensão vertical no canino superior direito, com rasa
lidade dentinária, abrasão, cáries radiculares e comprometi- profundidade de sondagem e com sinal clínico evidente de
mento estético, especialmente em pacientes que apresentam gengivite10 (Figura 3). Durante avaliação da estética do sorriso,
linha alta do sorriso7. Em caso de recessões com instabilidade a recessão gengival se tornava aparente causando desconten-
periodontal e/ou comprometimento radicular, intervenções tamento do paciente e sendo, portanto, considerada a princi-
corretivas podem e devem ser realizadas em conjunto com a pal causa da queixa do mesmo.
reabilitação protética, a fim de restabelecer a saúde e a função Em primeiro momento, a paciente foi submetida a uma
do paciente .5 preparação inicial com instrução de higiene oral, raspagem,
Com o tecido gengival inflamado, resultando em altera- alisamento radicular e profilaxia para o adequado controle do
ções do contorno gengival, aumento da profundidade do sulco biofilme. Antes do procedimento cirúrgico, a paciente foi in-
gengival, presença de sangramento e exsudato, torna-se im- formada sobre todos os detalhes cirúrgicos e assinou um ter-

528 Revista PerioNews 2011;5(5):527-33


Periodontia

Figura 1 – Aspecto clínico inicial frontal mostrando desarmonia Figura 2 – Aspecto lateral evidenciando recessão gengival no
estética dos elementos 13, 14 e 15. canino.

Figura 3 – Perda de tecido gengival com consequente retração Figura 4 – Incisão inicial delimitando a área a ser enxertada.
de 3 mm, sem sinais clínicos de inflamação.

mo de esclarecimento e consentimento autorizando a execu- ultrapassaram a junção mucogengival e um retalho dividido


ção do tratamento. foi rebatido para promover a livre movimentação do retalho
Duas semanas após a preparação inicial, o procedimento e seu reposicionamento coronário passivo (Figuras 5 e 6). O
cirúrgico para cobertura radicular foi realizado utilizando a téc- retalho foi posicionado sobre a raiz e tracionado para garantir a
nica de ETCSE associado com deslocamento coronário do reta- permanência sem tensão no local. Após o preparo do retalho, a
lho. No pré-operatório, a paciente recebeu uma única dose de raiz exposta foi raspada com uma cureta de Gracey (Figura 7) e
4 mg de dexametasona para minimizar o edema pós-cirúrgico. alisada com uma broca diamantada tronco-cônica (Figura 8). Em
Mepivacaína 2% com 1:100.000 de epinefrina foi utilizada para seguida foi realizado o condicionamento da superfície radicular,
anestesia. A intervenção cirúrgica foi realizada com uma inci- com a aplicação de EDTA 24% durante um minuto (Figura 9). A
são intrassulcular no contorno cervical vestibular do canino, área foi então abundantemente irrigada com soro fisiológico.
seguida de duas incisões horizontais na base das papilas adja- O local foi medido com uma sonda periodontal para estimar a
centes, na altura da JCE e duas incisões verticais divergentes, quantidade necessária de tecido para a enxertia. O comprimen-
ultrapassando a linha mucogengival (Figura 4). Ambas as inci- to do enxerto teve a mesma distância entre o centro da papila
sões foram feitas com uma lâmina de bisturi 15 C. As incisões distal e a mesial.

Revista PerioNews 2011;5(5):527-33 529


de Molon RS • Borges Filho FF • de Avila ED • Mollo-Jr. FA • Barros LAB • Cirelli JA

Figura 5 – Retalho dividido além da junção cemento-esmalte Figura 6 – Tracionamento do retalho evidenciando total liberação
para permitir exposição da superfície radicular e deslocamento do do mesmo sem tensão.
retalho.

Figura 7 – Raspagem e alisamento radicular da raiz envolvida. Figura 8 – Aplainamento radicular com broca diamantada tronca
cônica.

Figura 9 – Condicionamento da superfície radicular com EDTA 24%. Figura 10 – Remoção do tecido conjuntivo da região palatina.

530 Revista PerioNews 2011;5(5):527-33


Periodontia

O enxerto de tecido conjuntivo foi removido do palato, recer a perfeita adaptação à região recém-operada (Figura 13).
seguindo uma técnica já descrita , com a realização de uma
11
A paciente foi medicada com analgésico (500 mg de dipi-
única incisão, perpendicular ao longo eixo dos dentes, se es- rona sódica) e instruída a fazer bochechos duas vezes por dia
tendendo profundamente até atingir a tábua óssea palatina na com digluconato de clorexidina a 0,12% durante dez dias.
região entre a distal do canino até a mesial do primeiro molar. Uma semana após a cirurgia, as suturas da região do pala-
Uma segunda incisão no mesmo ponto, direcionada para o to e da área enxertada foram removidas. Exames clínicos foram
centro do palato, porém, mais superficial, foi feita para permi- realizados semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente
tir a remoção do tecido conjuntivo, com uma espessura apro- até completar três meses e trimestralmente até o término do
ximada de 1,5 mm (Figura 10). Depois de removido, o enxerto primeiro ano de pós-operatório, para avaliação da adaptação
de tecido conjuntivo foi posicionado na área doadora e sutura- dos provisórios e ajuste, quando necessário, do mesmo. A pa-
do com fio Vicryl 5.0 (Figuras 11). Os retalhos foram suturados ciente está em pós-operatório de dois anos, já com as próteses
sobre o enxerto com uma sutura simples e fio de Nylon 5.0 (Fi- definitivas e mostra excelentes resultados estéticos com a raiz
gura 12). O palato, também, foi suturado com fio de seda 4.0. completamente recoberta e com ganho de gengiva queratini-
Posteriormente, os provisórios foram reembasados para favo- zada (Figuras 14).

A B

Figuras 11 – A. Colocação do enxerto no leito receptor. B. Suturas com ponto simples.

Figura 12 – Sutura do retalho com total cobertura do tecido Figura 13 – Reembasamento e colocação de novos provisórios
enxertado sem tensão. após o procedimento cirúrgico.

Revista PerioNews 2011;5(5):527-33 531


de Molon RS • Borges Filho FF • de Avila ED • Mollo-Jr. FA • Barros LAB • Cirelli JA

A B

Figuras 14 – Pós-operatório de dois anos com a instalação das próteses definitivas metalocerâmicas.

DISCUSSÃO alcançados quando a técnica de enxerto de tecido conjuntivo


subepitelial fora utilizada. Ao mesmo tempo, outro estudo19
A estabilidade e a saúde periodontal são fundamen- concluiu que enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associa-
tais para o sucesso da Odontologia restauradora12. Para isso, do com o deslocamento coronário do retalho permite melhor
o sucesso e a previsibilidade do procedimento cirúrgico para suprimento sanguíneo ao enxerto. Aumento da vascularização
recobrimento radicular dependem de vários fatores, como: no leito receptor é um fator importante para o sucesso da téc-
adequado controle da placa13, correta avaliação do nível ósseo nica e está diretamente relacionado com melhores resultados
interproximal , característica clínica das recessões , volume
14 15
estéticos e com a diminuição do tempo de cicatrização.
das papilas adjacentes16, posição dentária, proeminência da raiz No caso em questão, a escolha do tratamento para re-
e a presença de recessão nos dentes adjacentes são fatores cobrir as raízes com uma combinação de procedimentos, res-
importantes em relação à expectativa de cobertura total das taurador e cirúrgicos, foi baseada na classificação da recessão
raízes17 e devem garantir uma escolha apropriada da técnica como Classe I de Miller. É inquestionável que a saúde do perio-
cirúrgica. donto deve ser restabelecida antes de qualquer procedimen-
Na presença de concavidades radiculares, a técnica de re- to restaurador15, facilitando sua realização e aumentando sua
cobrimento de raiz com tecido mole pode ser contraindicada previsibilidade. Simultaneamente ao procedimento cirúrgico,
para superfícies onde o preparo da cavidade e/ou abrasão cer- provisórios foram confeccionados para manutenção da forma
vical é superior a uma profundidade de 1,0-3,0 mm18. Nestes do tecido mole durante o pós-operatório. Quando as restaura-
casos pode-se preencher a cavidade com ionômero de vidro. ções não estão de acordo com a forma dos dentes, ocasionam
Próteses mal adaptadas, com degrau positivo, negativo ou es- desarmonias funcionais com efeitos negativos para o resta-
paço cervical entre a estrutura protética e o preparo dental belecimento da saúde dos tecidos periodontais subjacentes.
atuam favorecendo o acúmulo de placa. O trauma mecânico, Neste sentido, deve-se controlar as restaurações em todas as
causado pela forma incorreta da restauração, somado a agen- excursões funcionais da mandíbula, eliminando as prematuri-
tes microbianos, também promovem a retração gengival. Des- dades, e avaliar a uniformidade da restauração protética com a
ta forma, é pertinente afirmar que o procedimento para reco- raiz, para a manutenção do desenho gengival.
brimento radicular deve ser acompanhado pelo planejamento No final do tratamento houve total cobertura radicular
de nova prótese. Caso contrário, a recidiva da condição pode com redução da hipersensibilidade dentinária cervical, sem
retornar em curto prazo. sangramento a sondagem e com ampla faixa de tecido que-
Em uma revisão sistemática, os autores1 avaliaram a eficá- ratinizado. Ao mesmo tempo, foi obtida coloração semelhan-
cia da cirurgia plástica periodontal para tratamento das reces- te aos tecidos circunvizinhos, com ótimo contorno tecidual e
sões gengivais e concluíram que os melhores resultados foram com estética favorável.

532 Revista PerioNews 2011;5(5):527-33


Periodontia

A paciente recebeu instruções sobre os métodos de hi- ca clínica para o tratamento de recessões gengivais localizadas
giene bucal mais adequado sem causar danos para os tecidos Classe I e II de Miller. Esta técnica restabeleceu o contorno, a
periodontais e superfícies de raiz. Estas instruções foram re- textura e a coloração do enxerto, devolvendo as características
vistas e reforçadas em cada consulta de acompanhamento. de normalidade aos tecidos. Em conclusão, o restabelecimen-
Intenso controle de placa utilizando uma técnica correta e to da saúde periodontal permitiu a reabilitação estética do pa-
cuidadosa de escovação é importante para a manutenção da ciente com sucesso.
saúde em longo prazo, principalmente, em áreas submetidas à
Nota de esclarecimento
cirurgia de recobrimento radicular associada a procedimentos Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
restauradores20. por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
Embora este procedimento requeira uma área doadora, fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
correspondendo a um segundo sítio cirúrgico a ser reparado, a
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
técnica de remoção do enxerto proposta, utilizada no presente honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
caso, apresenta alta taxa de sucesso e baixo risco de complica- entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
ções pós-cirúrgicas21. royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência:


CONCLUSÃO Rafael Scaf de Molon (Unesp)
Rua Humaitá, 1.680
14801-903 – Araraquara – SP
A técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial Tel.: (16) 3301-6300
molon.foar@yahoo.com.br
com deslocamento coronário do retalho proporcionou estéti-

REFERÊNCIAS
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Revista PerioNews 2011;5(5):527-33 533


Relato de caso clínico Periodontia

Encurtamento do músculo
depressor do septo nasal
Shortening of the depressor muscle
para redução do sorriso of the nasal septum to reduce
gengival gummy smile

Evelyn Juri Rezende Lacerda* RESUMO


A composição de um sorriso considerado belo, atraente e saudável envolve o
Hésio Magri de Lacerda* equilíbrio entre forma, simetria dos dentes, lábios e gengiva, além da maneira
como se relacionam e harmonizam com a face dos pacientes. O sorriso é
considerado alto quando, além dos dentes anteriores superiores estarem
completamente aparentes, uma variável quantidade de gengiva está visível.
Embora muitas vezes isto não constitua uma alteração funcional, constitui
um problema estético. O presente trabalho visa apresentar uma alternativa de
tratamento cirúrgico onde o encurtamento do músculo depressor do septo
nasal proporciona nova inserção com consequente abaixamento da linha do
sorriso superior.
Unitermos – Sorriso gengival; Plástica do sorriso gengival; Músculo depressor
do septo nasal.

ABSTRACT
The composition of a smile is considered beautiful, attractive and healthy
involves the balance between form, symmetry of the teeth, lips and gums,
and the way they relate and blend with the face of patients. The smile is
considered high when, in addition to the upper front teeth are quite apparent,
a variable amount of gum is visible. While often this is not a functional change,
is a cosmetic problem. This paper aims to present an alternative surgical
treatment where the shortening of the nasal septum depressor muscle
provides a new insert with consequent lowering of the smile line.
Key Words – Gummy smile; Plastic gingival smile; Depressor muscle of the
nasal septum.

*Mestres em Ciências Odontológicas/Implantodontia e especialistas Recebido em ago/2010


em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic. Aprovado em fev/2011

Revista PerioNews 2011;5(3):243-8 243


Lacerda EJR • de Lacerda HM

INTRODUÇÃO morfológicas do músculo depressor do septo nasal, composto


por três ventres musculares (medial, intermediário e lateral),

O músculo elevador do lábio superior tem especial inte- sendo o ventre medial o principal responsável pelas alterações

resse nos pacientes com sorriso gengival, pois, por inserir-se dinâmicas e estéticas do nariz e do lábio superior. Sua contra-

anatomicamente na derme do lábio superior e no músculo or- ção está principalmente relacionada ao abaixamento da ponta

bicular da boca, age de maneira dominante encurtando o lábio nasal e encurtamento do lábio superior durante o sorriso. Esse

superior na sua movimentação. Pacientes com sorriso gengival encurtamento adquire maior importância estética quando ele-

têm os músculos elevadores do lábio significantemente mais va muito a linha do sorriso tornando-o não harmônico.

eficientes que aqueles com linhas labiais médias1. A escolha por esta técnica se deveu a insatisfação de-

Já o músculo depressor do septo nasal é o responsável monstrada por alguns pacientes frente à opção por cirurgias

pela tração inferior do nariz durante a mímica facial e, de for- ortognáticas e ao tempo reduzido de efeito da toxina botu-

ma inversa, pela tração do lábio superior durante os mesmos línica.

movimentos. Quando existe apenas hiperatividade do músculo O objetivo deste trabalho foi demonstrar por meio do

depressor septal, pode-se simplesmente seccioná-lo ou blo- relato de caso clínico um procedimento cirúrgico para con-

queá-lo com toxina botulínica, o que certamente promoverá tenção da elevação do lábio superior e redução da exposição

elevação da ponta nasal, aumento do comprimento do lábio gengival, no âmbito de um consultório odontológico.

superior e redução da ascensão do lábio superior durante o


sorriso2. A linha do sorriso abaixa com a idade e as mulheres RELATO DE CASO CLÍNICO
possuem linha do sorriso mais alta que os homens durante um
sorriso forçado3. Paciente do gênero feminino, 26 anos, leucoderma, apre-
Tem-se como regra de diagnóstico que quando o espaço sentava como queixa principal a insatisfação com seu sorriso
interlabial em repouso em um paciente com sorriso gengival é gengival, maximizado por prótese implantossuportada no
normal (1-3 mm), a sua causa é muscular (tecido mole), e quan- quadrante superior esquerdo. Inicialmente, durante o exame
do há um aumento do espaço interlabial em repouso (acima de clínico, foi realizada uma análise facial para diagnóstico das al-
3 mm), a causa está no tecido duro (osso, dente ou processo terações estéticas, com o paciente posicionado de frente, em
alveolar) exigindo correção ortodôntico-cirúrgica .
4 repouso e sorrindo (Figuras 1 e 2). Observou-se que em repou-
Estudos em cadáveres descreveram as características
5 so não houve dificuldade de vedamento labial (Figura 3).

Figura 1 – Vista frontal do sorriso gengival. Figura 2 – Vista lateral do sorriso gengival.

Figura 3 – Vedamento
dos lábios na posição
de repouso.

244 Revista PerioNews 2011;5(3):243-8


Periodontia

Figura 4 – Incisão em forma de Z sobre o freio


labial.

Figura 5 – Dissecação do músculo Figura 6 – A dissecação romba foi realizada


depressor do septo nasal. tanto da mucosa labial que o reveste como
da inserção muscular no osso.

O bloqueio do nervo infraorbitário foi realizado por meio o reveste como na inserção muscular no osso (Figura 6). Neste
do injetor computadorizado de anestesia Morpheus e da técnica momento, a manipulação do músculo mostrou a sua relação
convencional infiltrativa, totalmente indolor, como preconiza o com a ponta do nariz. Por meio de uma incisão vertical com a lâ-
equipamento. Fez-se a incisão em forma de Z sobre o freio labial mina 15 C Swuann-Morton, perpendicular ao osso, iniciando-se
(Figura 4) e uma dissecção estendida distalmente até a região na base do nariz em direção à linha média dos incisivos centrais
do canino, de maneira que o músculo depressor do septo nasal (Figura 7), o feixe muscular foi dividido e descolado subperios-
(Figura 5) ficasse totalmente visível. Uma incisão horizontal to- ticamente desde a sua porção mais alta (crista nasal) até encon-
tal se fez necessária para que a dissecação romba do músculo trar-se com a incisão horizontal, indo assim cada feixe muscular
depressor do septo fosse realizada tanto na mucosa labial que para um lado, dando a aparência de um “V” invertido (Figura 8).

Figura 7 – Incisão
vertical com a lâmina 15
(marca) perpendicular Figura 8 – “V” invertido
ao osso exatamente na ilustrando a divisão dos
porção medial. Iniciando feixes musculares do
na base do nariz em músculo depressor do
direção a linha média septo nasal cada um
dos incisivos centrais. para um lado.

Revista PerioNews 2011;5(3):243-8 245


Lacerda EJR • de Lacerda HM

Com a intenção de promover o encurtamento muscular Finalmente, foi aplicada bandagem com fita adesiva com-
e evitar que os feixes musculares se reinserissem no leito de pressiva antialergênica no lábio superior, mantida por 24 horas
origem, pinçou-se o feixe intermediário do lado direito com o (Figura 13) e já no pós-operatório se observou a limitação do
esquerdo e tensionou-se os feixes para então realizar o nó du- sorriso (Figura 14).
plo (Figuras 9) com fio absorvível vicryl 4-0 Ethicon. O número A sutura foi removida após sete dias (Figuras 15) e a pa-
de suturas foi suficiente para que se tivesse a certeza de que ciente foi examinada com 30, 90 e 120 dias do pós-operatório
realmente haveria encurtamento do músculo (Figura 10). Na re- (Figuras 16 a 18), observando-se durante esse período a pro-
composição tecidual mucogengival utilizou-se fio de seda não gressiva redução do sorriso gengival e aumento da espessura
reabsorvível seda 4-0 Ethicon, realizando-se o alongamento da do vermelhão labial durante o sorriso, juntamente com o grau
mucosa pela transposição dos retalhos em Z (Figuras 11 e 12). de satisfação da paciente.

Figuras 9 – Com a intenção de realizar o encurtamento muscular e evitar que os mesmos


se reinserissem no leito de origem foram realizadas inúmeras suturas entre os feixes
(direito e esquerdo) começando pelo feixe mesial.

Figuras 11 – A síntese do tecido mucogengival foi realizada com fio de seda Ethicon 4-0
pela técnica de transposição dos retalhos em Z.

Figura 10 – Sutura concluída dos feixes


mesiais e intermediários do músculo.

Figura 12 – Sutura da
transposição do retalho
em Z concluída.

246 Revista PerioNews 2011;5(3):243-8


Periodontia

Figura 13 – Bandagem com fita adesiva compressiva (micropore) Figura 14 – Pós-operatório imediato – observou-se limitação do
no lábio superior, mantida por 24 horas. sorriso e aumento da espessura do vermelhão labial.

Figuras 15 – A sutura foi removida após sete dias.

Figura 16 – Acompanhamento após 30 do ato cirúrgico. Figura 17 – Acompanhamento após 90 do ato cirúrgico.

Figura 18 – Acompa-
nhamento após 120
dias do ato cirúrgico.

Revista PerioNews 2011;5(3):243-8 247


Lacerda EJR • de Lacerda HM

DISCUSSÃO índice de satisfação de 95%, porém, nova dosagem só deve


ser aplicada após o efeito terminado de aproximadamente seis

O tratamento cirúrgico do músculo depressor do septo meses, pois pode resultar em um acúmulo de anticorpos con-

nasal se reportou mais às correções de alterações estéticas da tra o Botox, o que diluiria o efeito de tratamentos adicionais9.

região nasal, visando principalmente elevação da ponta nasal, Diagnosticada a causa muscular do sorriso gengival,

alongamento da columela e aumento do ângulo nasolabial6, 20 pacientes com mais de 4 mm de exposição gengival supe-

do que propriamente à redução do sorriso gengival, efeito rior foram selecionados e operados por meio da técnica de

que surgiu como consequência do tratamento. Referências liberação do músculo depressor do septo nasal, observando-se

ao funcionamento destas estruturas faciais se encontram na em todos eles o alongamento do lábio superior na posição em

área médica; fazendo-se necessário, no entanto, mais experi- repouso, bem como redução importante do seu encurtamen-

mentos na área odontológica para consolidação da técnica de to ao sorrir, elevação da ponta nasal ao repouso e aumento

abordagem. da espessura do vermelhão labial durante o sorriso11-12. Nos-

Dentre os recursos terapêuticos para redução do sorriso so experimento foi motivado por essa publicação e os nossos

gengival resume-se de forma didática os seguintes procedi- achados corroboram o estudo supracitado, proporcionando o

mentos (que são, muitas vezes, associados para benefício do abaixamento da linha do sorriso superior a uma altura natural,

paciente): sendo mais uma alternativa dentro da diversidade terapêutica

a. Cirurgia ortognática nos casos em que o excesso maxilar do caso.

vertical favorece o sorriso gengival.


b. Intrusão dos dentes anteriores para os pacientes com so- CONCLUSÃO
bremordida, má-oclusão e outros . 7

c. Gengivectomia, com ou sem redução óssea, quando o sor- Dentro dos limites deste estudo para redução do sorriso
riso gengival se associa à presença de dente curto, hipertro- gengival por meio de encurtamento e reinserção do músculo
fias gengivais ou erupção incompleta do dente . 8 depressor do septo nasal, os resultados demonstraram que a
d. Toxina botulínica para redução e/ou paralisação da muscula- técnica é segura e precisa para ser utilizada em consultórios
tura9. odontológicos, constituindo-se em uma opção terapêutica
duradoura de baixa morbidade com satisfação imediata do
O lábio superior não hiperativo geralmente se translada paciente.
cerca de 6 mm a 8 mm da posição de repouso para um am-
Endereço para correspondência
plo sorriso. Ao contrário, no lábio superior hiperativo essa dis- Evelyn Juri Rezende Lacerda
Rua Santa Cruz, 39/103
tância pode ser de uma e meia a duas vezes maior10. A toxina
36500-000 – Ubá – MG
botulínica se mostrou uma opção interessante para reduzir a Tel.: (32) 3541-0798
evelynlacerda@uol.com.br
hiperatividade labial, considerando 500 injeções aplicadas com

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248 Revista PerioNews 2011;5(3):243-8


Estudo clínico Periodontia

Pericárdio bovino acelular,


matriz dérmica acelular
Acellular bovine pericardium, acellular
ou tecido conjuntivo para dermal matrix or connective tissue for
recobrimento radicular root coverage

Raquel Rezende Martins de Barros* RESUMO


A busca por materiais de enxerto substitutos aos tecidos autógenos se baseia,
Guilherme de Oliveira Macedo** entre outros fatores, na redução da morbidade pós-operatória e na possibili-
dade de tratamento de áreas extensas. O objetivo deste estudo foi avaliar de
Arthur Belém Novaes Junior*** forma inédita o enxerto heterógeno de pericárdio bovino acelular no tratamen-
to de retrações gengivais, comparando-o com o tecido conjuntivo subepitelial
(enxerto autógeno) e com a matriz dérmica acelular, reconhecido substituto
alógeno utilizado em diversas cirurgias mucogengivais. Para tanto, 18 retrações
gengivais largas e com pelo menos 3 mm de altura foram tratadas, sendo seis
em cada grupo de enxerto. Os parâmetros clínicos: retração gengival, profun-
didade de bolsa a sondagem, nível clínico de inserção e quantidade de mucosa
queratinizada foram avaliados inicialmente e seis meses após as cirurgias. Os va-
lores de retração gengival e de quantidade de mucosa queratinizada sofreram
melhoras estatisticamente significantes em todos os grupos estudados, não
sendo observadas diferenças relevantes entre eles. As porcentagens de reco-
brimento radicular de 78,82% para o enxerto de pericárdio bovino acelular, de
71,67% para a matriz dérmica acelular e de 79,68% para o enxerto de conjuntivo
subepitelial condizem com aquelas observadas na literatura científica, sendo
em alguns casos até mesmo superiores. Neste contexto, se sugere a utilização
do pericárdio bovino acelular como um possível substituto do enxerto de con-
juntivo subepitelial para recobrimento radicular, da mesma forma com que vem
sendo utilizada a matriz dérmica acelular.
Unitermos - Retração gengival; Estudo comparativo; Periodontia.

ABSTRACT
The search for graft materials substitute to autogenous tissue is based, among
other factors, the reduction of postoperative morbidity and the possibility of
treating large areas. The aim of this study was to evaluate unprecedentedly
the heterogenous graft of acellular bovine pericardium in the treatment of
gingival recessions, comparing it to the subepithelial connective tissue (au-
tograft) and the acellular dermal matrix, recognized substitute graft used in
several mucogingival surgeries. Eighteen large gingival recessions, measuring
at least 3mm in height, were treated, six of them in each group. The clinical
parameters of gingival recession, probing depth, relative clinical attachment
level, and width of keratinized tissue were measured at baseline and 6 months
post surgery. Gingival recession and keratinized tissue evaluations presented
statistically significant improvements in all the experimental groups, without
statistically significant differences between them. The percentages of root
coverage was of 78.82% for the acellular bovine pericardium, 71.67% for the
acellular dermal matrix and 79.68% for the connective tissue graft, which are
in accordance with the results described in the scientific literature or even
better. Based on this, the acellular bovine pericardium could be suggested as
a possible substitute of the connective tissue graft in root coverage proce-
dures in the same way that has been used with the acellular dermal matrix.
Key Words – Gingival recession; Comparative study; Periodontics.

*Mestre e doutora em Periodontia – Faculdade de Odontologia de


Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
**Mestre e doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
***Professor titular – Departamento de Cirurgia e TBMF e Perio-
Recebido em ago/2010
dontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade
Aprovado em set/2010
de São Paulo.

Revista PerioNews 2011;5(2):183-9 183


de Barros RRM • Macedo GO • Novaes Jr. AB

INTRODUÇÃO gem semelhante de ambos é que o processo de acelularização


não danifica a malha de fibras de colágeno e elastina, as quais

O tratamento de retrações gengivais ganhou maior evi- continuam viáveis9.

dência nos últimos anos em função do aumento da demanda


estética pelos pacientes, em uma primeira análise, mas tam- PROPOSIÇÃO
bém devido a alta incidência deste defeito mucogengival e
sua relação direta com a hipersensibilidade dentinária e cáries Neste contexto, o presente trabalho teve como objetivo
radiculares. avaliar este novo enxerto heterógeno como uma potencial
Visando alcançar altos índices de recobrimento radicular e alternativa no tratamento de retrações gengivais localizadas,
alta previsibilidade de resultados, diferentes técnicas cirúrgicas comparando-o tanto com o enxerto autógeno de tecido
têm sido propostas. Dentre estas, o enxerto de tecido conjun- conjuntivo quanto com o enxerto alógeno de matriz dérmica
tivo subepitelial se destaca. Este procedimento se caracteriza acelular.
pela interposição de um enxerto autógeno sob um retalho
tracionado coronalmente, o que representa um avanço téc- MATERIAL E MÉTODOS
nico no sentido de criar um ambiente de dupla fonte de vas-
cularização para o enxerto1. Entretanto, a necessidade de um População de estudo
sítio doador que aumenta o tempo cirúrgico e o desconforto O desenho deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Éti-
pós-operatório do paciente, bem como a quantidade limitada ca da Universidade de São Paulo (protocolo nº 2007.1.312.58.2).
de material de enxerto, vêm sendo ressaltadas como desvan- Os pacientes foram selecionados na clínica de pós-graduação
tagens inerentes a esta técnica. em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Pre-
O enxerto de matriz dérmica acelular foi introduzido na to, Universidade de São Paulo, compreendendo um grupo de
Periodontia como um potencial substituto alógeno do tecido seis voluntários com idade entre 23 e 54 anos. Os critérios para
conjuntivo subepitelial, com intenção de driblar as limitações inclusão foram: ausência de doenças sistêmicas ou quaisquer
inerentes ao uso do enxerto autógeno. O AlloDerm, como é outras condições que contraindicassem as cirurgias mucogen-
conhecido comercialmente, é preparado a partir da derme de givais, a não realização prévia de cirurgias periodontais nos
doadores humanos, a qual passa por um rigoroso processo de sítios selecionados, não serem fumantes e apresentarem re-
acelularização, capaz de preservar a integridade estrutural do trações gengivais Classe I ou II de Miller, maxilares ou mandibu-
tecido, assim resultando em uma matriz ou arcabouço apto a lares em três hemiarcos distintos, sendo estas largas e medin-
conduzir o crescimento de células e vasos sanguíneos do hos- do pelo menos 3 mm de altura. Para confirmar a classificação
pedeiro2. Atualmente, já são muitos os trabalhos que susten- das retrações e avaliar a altura da crista óssea proximal foram
tam a igualdade de resultados de recobrimento radicular com feitas radiografias das áreas envolvidas. Elementos dentais
o enxerto autógeno ou alógeno . 3-8 com perda de papila interproximal, girovertidos ou extruídos
Na busca por outros biomateriais capazes de substituir não foram incluídos no estudo. O total de 18 retrações gengi-
os tecidos autógenos, encontrou-se um enxerto heterógeno vais foi tratado após o consentimento voluntário de cada um
derivado do pericárdio bovino que vem sendo utilizado na ci- dos participantes.
rurgia cardíaca, na substituição de toda válvula nativa por uma Inicialmente, todos os pacientes passaram por um pro-
prótese confeccionada deste material, por exemplo . De for-
9 grama de controle de placa bacteriana, que incluiu instrução
ma geral, são considerados requisitos para estas biopróteses de higiene oral, visando eliminar hábitos relacionados à etio-
apresentar uma resistência adequada para tolerar o estresse logia das retrações gengivais, raspagem e alisamento radicular
mecânico em longo prazo, com reconhecidas característica de quando indicados, profilaxia e polimento dentário.
imunocompatibilidade, não desencadeando resposta de defe- Anteriormente a realização das cirurgias, foram sortea-
sa por parte do organismo . Sob estes aspectos, o Techgraft,
9 dos os lados a serem tratados com cada enxerto específico.
como vem sendo chamado este material heterógeno, deriva Esta randomização foi feita para cada paciente que teve uma
do pericárdio bovino e, semelhantemente ao AlloDerm, passa retração gengival tratada com o enxerto autógeno de tecido
por um processo de acelularização, a fim de torná-lo menos conjuntivo, outra tratada com o enxerto alógeno de matriz
antigênico, minimizando a resposta inflamatória. Outra vanta- dérmica acelular (AlloDerm, LifeCell, The Woodlands, TX, USA)

184 Revista PerioNews 2011;5(2):183-9


Periodontia

e uma terceira tratada com enxerto heterógeno de pericárdio


bovino acelular (TechGraft, Biotech, São Carlos, SP, Brasil).

Medidas clínicas
Os parâmetros clínicos avaliados foram: retração gengival
(RG), profundidade de bolsa a sondagem (PBS), nível clínico de
inserção (NCI) e quantidade de mucosa queratinizada (MQ). As
medidas foram feitas por um único periodontista experiente
no sítio central da superfície vestibular dos dentes seleciona-
dos para tratamento e seus adjacentes, uma semana antes dos
procedimentos cirúrgicos e após seis meses. Uma placa acrílica
Figura 1 – Foto inicial de uma das retrações gengivais (primeiro
foi confeccionada com marcas de referência nos sítios de me-
pré-molar inferior direito) selecionadas para tratamento.
dida para que os parâmetros fossem avaliados exatamente no
mesmo sítio nos diferentes momentos de investigação. A RG,
a PBS e o NCI foram mensurados com uma sonda periodontal
computadorizada (Florida Probe, Gainesville, FL, USA), a qual
possui uma força constante de sondagem de 25 g, precisão
eletrônica de 0,1 mm de mensuração e armazenamento com-
putadorizado dos dados. A MQ ou distância entre a margem
gengival e a linha mucogengival foi acessada com um compas-
so de ponta seca e as medidas lidas por um paquímetro digital
(0,05 mm de resolução).

Procedimentos cirúrgicos
Figura 2 – Com o objetivo de constituir o retalho estendido, as
As cirurgias foram realizadas somente após a obtenção de
incisões relaxantes foram realizadas partindo da face mesial e
índices de placa bacteriana satisfatórios, ou seja, inferiores a distal dos dentes adjacentes àquele selecionado para tratamen-
10% do total de superfícies dentárias. to, assim, as papilas foram totalmente dissecadas e incluídas no
retalho parcial.
Cada retração gengival de cada paciente foi tratada indi-
vidualmente pelo mesmo operador (Figura 1). Após anestesia
local, os retalhos estendidos foram delineados para acomodar
subepitelialmente cada um dos enxertos utilizados. Incisões Os enxertos foram recortados para cobrir toda a retração dos
intrassulculares foram realizadas acompanhando o dente a ser dentes selecionados para tratamento, com extensão lateral
tratado e seus adjacentes; nestes foram traçadas as incisões de 2 mm sobre o periósteo, foram posicionados de forma a
relaxantes e a partir destas o retalho parcial foi sendo disse- coincidir sua porção coronal com a linha cemento-esmalte e
cado, incluindo as papilas interproximais (Figura 2). Esta dis- suturados com fio absorvível 5.0 (Figura 3). Finalmente, os re-
secção foi realizada o mais próxima do periósteo possível, até talhos foram tracionados sobre os enxertos e reposicionados
ultrapassar o limite da linha mucogengival, permitindo o des- coronalmente, inclusive sobre as possíveis retrações gengivais
locamento coronal do retalho sem tensões. Neste momento, dos dentes adjacentes (Figura 4). Não foi utilizado cimento ci-
as superfícies radiculares expostas foram alisadas com curetas rúrgico.
do tipo Gracey (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) e condicionadas
com gel de EDTA a 24% por dois minutos, imediatamente após
Cuidados pós-operatórios
foram irrigadas abundantemente com solução salina fisioló-
Todos os pacientes foram orientados a evitar qualquer
gica. A matriz dérmica acelular e o pericárdio bovino acelular
tipo de trauma na região, até mesmo com a interrupção mo-
foram hidratados através de imersão em solução salina fisio-
mentânea dos métodos de higienização nas áreas tratadas.
lógica, enquanto que o enxerto de conjuntivo foi obtido para
Foram instruídos a fazer bochechos com digluconato de clore-
cada paciente da região do palato referente aos pré-molares.
xidina a 0,12% duas vezes ao dia. Amoxicilina 500 mg foi pres-

Revista PerioNews 2011;5(2):183-9 185


de Barros RRM • Macedo GO • Novaes Jr. AB

Figura 3 – Enxerto de pericárdio bovino acelular recortado e Figura 4 – Finalmente, o retalho foi tracionado sobre o enxerto
suturado (sutura em alça) sobre o defeito selecionado para trata- e reposicionado coronalmente, inclusive sobre as possíveis retra-
mento com fio absorvível 5,0. ções gengivais dos dentes adjacentes.

Figura 5 – Após seis meses, as


áreas tratadas foram reavaliadas
com intuito de comparar os
resultados obtidos com cada
diferente enxerto.

crita por sete dias de oito em oito horas e nimesulida 100 mg se algum grupo foi superior em relação aos demais após seis
foi prescrita por três dias de 12 em 12 horas para controle an- meses das cirurgias. Já o teste de Friedman foi aplicado para
ti-inflamatório e analgésico. As suturas foram removidas após avaliar a eficácia de cada tipo de tratamento, individualmente,
15 dias e neste momento os bochechos foram substituídos entre o período pré e pós-operatório. O nível de significância
pela limpeza das áreas, com cotonete embebido na solução de 5% foi adotado para todas as avaliações.
de digluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia por
30 dias. A partir de então, os métodos de higienização conven- RESULTADOS
cionais foram retomados. Os pacientes foram chamados para
controle de placa bacteriana semanalmente no primeiro mês Um total de 18 retrações gengivais foi tratado com enxer-
e mensalmente até completar seis meses. Com seis meses, os to de pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular ou te-
parâmetros clínicos foram reavaliados com o intuito de com- cido conjuntivo, utilizando a técnica de retalho estendido des-
parar os resultados alcançados (Figura 5). crita10 (seis retrações gengivais em cada grupo de tratamento).
Os grupos experimentais apresentaram defeitos iniciais
Análise estatística de tamanhos similares, sem diferenças estatisticamente signi-
A média e o desvio-padrão de cada parâmetro clínico para ficantes quanto aos parâmetros avaliados (retração gengival,
cada grupo de tratamento foram calculados. O teste não pa- quantidade de mucosa queratinizada, profundidade de sonda-
ramétrico de Wilcoxon foi utilizado para determinar se os de- gem e nível clínico de inserção), Tabela 1.
feitos eram similares no pré-operatório e também para avaliar Houve uma redução nos índices de retração gengival,

186 Revista PerioNews 2011;5(2):183-9


Periodontia

bem como um aumento na faixa de mucosa queratinizada, DISCUSSÃO


estatisticamente significantes nos três grupos experimentais
do início ao fim dos seis meses de acompanhamento pós- Quando o assunto envolve regeneração ou reparação te-
operatório (Tabela 1). No entanto, não foram encontradas di- cidual, a descoberta de materiais que atuem como substitutos
ferenças com valor estatístico entre os grupos (Tabelas 1 e 2). de tecidos autógenos pode assumir um caráter revolucioná-
Estes resultados demonstram a eficácia dos tratamentos com rio no tratamento de áreas extensas, com reduzida morbida-
a finalidade de recobrimento radicular, sem a superioridade de de, em um grande número de pacientes. Na Odontologia e,
uma técnica em relação à outra. mais especificamente, nas cirurgias periodontais mucogengi-
Os índices de PBS e NCI não sofreram alterações significa- vais, a matriz dérmica acelular tem sido investigada como um
tivas dentro de cada um dos grupos no período de avaliação. possível substituto do enxerto de tecido conjuntivo há pelo
No entanto, tanto os valores iniciais quanto os obtidos após menos uma década. Resultados interessantes foram obtidos
seis meses foram compatíveis com aqueles referidos em qua- nesta comparação. Em 22 pacientes com retrações gengivais
dros de saúde periodontal. bilaterais tratados com tecido conjuntivo ou com MDA, auto-

TABELA 1 – AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DOS DIFERENTES PARÂMETROS AVALIADOS

Parâmetro Retração gengival Faixa de mucosa queratinizada


Inicial Seis meses Significância Inicial Seis meses Significância
Avaliação
(mm) (mm) Valor de p (mm) (mm) Valor de p
Pericárdio bovino acelular 3,40 ± 0,30 0,72 ± 0,51 p < 0,001 # 1,70 ± 0,42 3,00 ± 0,51 p < 0,001 #
Matriz dérmica acelular 3,46 ± 0,42 0,98 ± 0,48 p < 0,001 # 1,92 ± 0,54 3,20 ± 0,82 p < 0,001 #
Tecido conjuntivo 3,15 ± 0,38 0,64 ± 0,46 p < 0,001 # 1,97 ± 0,73 3,30 ± 0,72 p < 0,001 #
Significância NS NS NS NS
Parâmetro Nível clínico de inserção relativo Profundidade de bolsa a sondagem
Inicial Seis meses Significância Inicial Seis meses Significância
Avaliação
(mm) (mm) Valor de p (mm) (mm) Valor de p
Pericárdio bovino acelular 10,10 ± 0,42 9,10 ± 0,31 NS 1,38 ± 0,46 1,52 ± 0,50 NS
Matriz dérmica acelular 11,66 ± 0,51 10,62 ± 0,52 NS 1,62 ± 0,44 1,82 ± 0,45 NS
Tecido conjuntivo 11,08 ± 0,47 9,98 ± 0,34 NS 1,30 ± 0,37 1,58 ± 0,32 NS
Significância NS NS NS NS
# Diferença estatisticamente significante.

TABELA 2 – AUMENTO OU REDUÇÃO DE CADA PARÂMETRO AO LONGO DO PERÍODO DE AVALIAÇÃO

Parâmetro (aumento ou redução em mm )


Grupo RG MQ NCIR PBS
Pericárdio bovino acelular 2,68 ± 0,46 1,30 ± 0,49 1,00 ± 0,40 0,14 ± 0,40
Matriz dérmica acelular 2,48 ± 0,50 1,28 ± 0,89 1,04 ± 0,51 0,20 ± 0,32
Tecido conjuntivo 2,51 ± 0,45 1,33 ± 0,83 1,10 ± 0,38 0,28 ± 0,39
Diferença NS NS NS NS
RG: retração gengival, MQ: faixa de mucosa queratinizada, NCIR: nível clínico de inserção relativo, PBS: profundidade de bolsa a sondagem.

Revista PerioNews 2011;5(2):183-9 187


de Barros RRM • Macedo GO • Novaes Jr. AB

res7 obtiveram resultados clínicos satisfatórios, sem diferen- TABELA 3 – PORCENTAGENS DE RECOBRIMENTO RADICULAR (RR)
OBTIDAS APÓS O PERÍODO DE AVALIAÇÃO DE SEIS MESES NOS TRÊS
ças estatisticamente significantes entre os grupos com 65,9%
GRUPOS DE ESTUDO
de recobrimento radicular para o grupo tratado com MDA e
Grupo % RR
74,1% para o grupo tratado com enxerto de tecido conjuntivo
Pericárdio bovino acelular 78,82%
subepitelial (ECS). Resultados semelhantes foram obtidos por
autores6 que em outro estudo que tratou um número maior Matriz dérmica acelular 71,67%
de retrações (30 no total) com o mesmo período de acom- Tecido conjuntivo 79,68%
panhamento de seis meses. Neste, obteve-se uma média de
redução de retração de 1,83 ± 0,83 mm no grupo do enxerto
autógeno e 2,10 ± 1,0 mm para o grupo do enxerto alógeno,
sem diferenças estatisticamente significantes entre eles. Assim periodontal com valores inferiores a 3 mm. Após seis meses,
como este, outros trabalhos certificaram a eficácia da utiliza- estes valores não sofreram modificações significativas. Em re-
ção da MDA no recobrimento radicular3-8, o que impulsiona e lação ao nível clínico de inserção, foram observadas melhoras
suporta a busca por outros biomateriais capazes de substituir numéricas nos três grupos experimentais, no entanto, sem re-
o tecido autógeno. levância estatística. As porcentagens de 78,82% para o enxerto
De forma inovadora, o presente estudo avaliou o tra- de PBA, de 71,67% para o enxerto de MDA e de 79,68% para o
tamento de retrações gengivais com enxerto de pericárdio ECS (Tabela 3) condizem com aqueles observados na literatura
bovino acelular (PBA), obtendo resultados de recobrimento científica, no que diz respeito a um período pós-operatório de
radicular promissores e estatisticamente semelhantes àque- seis meses, até mesmo superando os índices de recobrimento
les obtidos com o enxerto de MDA e com o enxerto autóge- radicular demonstrados6-7 (66,5% para MDA e 64,9% para ECS;
65,9% para MDA e 74,1% para ECS), por estu-
dos citados anteriormente.
É bem verdade, no entanto, que este es-
tudo representa uma análise preliminar com
Os critérios de inclusão para a pesquisa são rigorosos e a
apenas seis indivíduos na amostra. Os critérios
exigência de encontrar, em cada indivíduo selecionado, pelo de inclusão para a pesquisa são rigorosos e
a exigência de encontrar, em cada indivíduo
menos três retrações gengivais similares no tamanho (largura
selecionado, pelo menos três retrações gen-
e altura) e na classificação de Miller, em diferentes quadrantes, givais similares no tamanho (largura e altura)

para receber os três diferentes tipos de tratamento dificulta ainda e na classificação de Miller, em diferentes qua-
drantes, para receber os três diferentes tipos
mais a seleção e, portanto, a composição da amostra. de tratamento dificulta ainda mais a seleção e,
portanto, a composição da amostra. Por ou-
tro lado, ainda sobre a igualdade de resultados
dos diferentes tratamentos, as observações
no de tecido conjuntivo. De fato, todos os grupos avaliados feitas durante o acompanhamento pós-operatório mostraram
se mostraram capazes para diminuir de forma significativa o que o enxerto de PBA apresentou um padrão cicatricial seme-
tamanho das retrações gengivais e, ainda, de aumentar a fai- lhante entre os indivíduos (avaliação intragrupo) e também
xa de mucosa queratinizada da região tratada também com semelhante em relação aos demais grupos (avaliação entre
relevância estatística. Pode-se afirmar que a melhora nestes grupos), produzindo uma coloração e textura gengivais homo-
dois parâmetros representa no tratamento destes defeitos gêneas em relação aos tecidos vizinhos, sem sinais evidentes
periodontais o principal indicativo de sucesso. Paralelamente, de inflamação ou infecção na área enxertada.
foram avaliados os índices de profundidade de sondagem e Os altos índices de recobrimento radicular, no entanto,
nível clínico de inserção. Os valores iniciais para a profundidade podem estar relacionados com a técnica cirúrgica selecionada.
de sondagem revelaram que as áreas selecionadas para trata- Existe um consenso, quando se lida com enxertos gengivais,
mento encontravam-se dentro dos limites aceitáveis de saúde sobre a importância da nutrição ou irrigação dos mesmos para

188 Revista PerioNews 2011;5(2):183-9


Periodontia

o sucesso de resultados. No caso dos enxertos utilizados neste de recobrimento radicular estatisticamente superior (63% x
estudo, é importante ressaltar que os mesmos são estrutu- 79%). Portanto, tal técnica de retalho estendido foi seleciona-
ralmente diferentes, o que implica em processos cicatriciais da para comparar o enxerto de pericárdio bovino acelular com
também diferentes, indicando a importância pela escolha ade- a MDA e com o ECS. Particularmente, nos grupos tratados com
quada da técnica cirúrgica ou do desenho de retalho. Enquan- pericárdio bovino acelular e com a MDA, esta técnica permite
to o enxerto de conjuntivo tem sua incorporação baseada na o tracionamento coronal do retalho de forma passiva sobre
anastomose dos vasos sanguíneos do próprio enxerto autó- o enxerto, o que no caso destes que são matrizes acelulares
geno com aqueles disponíveis na área receptora11-13, o enxerto representa uma manobra eficaz em evitar a exposição dos en-
alógeno e o enxerto heterógeno não dispõem de vasos san-
2
xertos, ainda que parcial, o que os tornaria mais suscetíveis aos
guíneos e nem mesmo de células próprias, dependendo total- processos necróticos.
mente da migração dos mesmos por parte da área receptora.
Com base na técnica proposta10, a qual abordou exata- CONCLUSÃO
mente esta questão da qualidade de irrigação sanguínea para
utilização do enxerto de matriz dérmica acelular no tratamen- Os altos índices de recobrimento radicular obtidos com a
to de retrações gengivais localizadas, observou-se que o sim- utilização do enxerto de pericárdio bovino acelular, o indicam
ples deslocamento das incisões relaxantes de forma a englo- como um possível substituto do enxerto de tecido conjuntivo
bar os dentes adjacentes em um retalho estendido é capaz subepitelial, qualidade também atribuída ao enxerto de matriz
de favorecer o recobrimento radicular, muito provavelmente dérmica acelular, o qual tem tido sua comercialização limitada
por ampliar o suprimento sanguíneo e, consequentemente, no Brasil.
aumentar a fonte de células e nutrientes. A comparação entre
Endereço para correspondência:
a técnica rotineiramente utilizada, com as incisões relaxantes Raquel Rezende Martins de Barros
posicionadas a partir dos ângulos proximais do dente a ser tra- Av. do Café, s/n
14040-904 – Ribeirão Preto – SP
tado, e a técnica modificada permitiu que autores10 concluís- Tel.: (16) 9773-6226
rachbarros@hotmail.com
sem que a segunda foi mais adequada por alcançar resultados

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Revista PerioNews 2011;5(2):183-9 189


Relato de caso clínico Periodontia

Erupção passiva
alterada: diagnóstico,
classificação e plano de Delayed passive eruption: diagnosis,
tratamento classification and treatment plan

Marly Kimie Sonohara Gonzales* RESUMO


A gengiva tem um papel importante na estética do sorriso. O sorriso gen-
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida** gival, o qual apresenta exposição gengival em excesso, pode ter como
fatores etiológicos: excesso maxilar vertical (esquelético), lábio superior
curto ou hiperativo, posição dentária relacionada com a extrusão, coroa
clínica curta, ou erupção passiva alterada. Esta última ocorre quando não
há uma correta migração apical da margem gengival e parte da coroa
anatômica do dente permanece coberta por gengiva. O presente trabalho
teve como objetivo discutir classificação, métodos de diagnóstico e plano
de tratamento do sorriso gengival causado por erupção passiva alterada,
ilustrada por meio de um caso clínico.
Unitermos - Erupção dentária; Estética dentária; Sorriso; Gengiva; Au-
mento de coroa clínica; Coroa dentária.

ABSTRACT
The gingiva plays a fundamental role in the esthetics of smile. The gummy
smile, which presents excessive gingival exposure, may have as etiologic
factors the vertical maxillary excess (skeletal), short or hyperactive upper lip,
extruded tooth positioning, short clinical crown, or delayed passive eruption.
The latter occurs when there is no correct apical migration of the gingival
margin and part of the anatomical crown of the tooth remains covered by
gingiva. The present study aims at discussing the classification, methods
for diagnosis and treatment plan for the gummy smile caused by delayed
passive eruption, illustrated by means of a case report.
Key Words - Tooth eruption; Esthetics dental; Smiling; Gingiva; Tooth
crown.

*Mestre em Periodontia e doutora em Reabilitação Oral – Faculdade de


Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB/USP) – Bauru/SP.
*Professora doutora do Depto. de Prótese – FOB/USP e Hospital de Reabi-
litação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo – HRAC/ Recebido em set/2010
USP – Bauru/SP. Aprovado em out/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):17-22 17


Gonzales MKS • de Almeida ALPF

INTRODUÇÃO O exame radiográfico por meio de radiografias peria-


picais auxilia também na determinação do comprimento da
As três estruturas que compõem um sorriso (dente, con- coroa anatômica, pela localização da JCE e da quantidade de
torno gengival e lábio) devem ter uma relação harmônica para suporte ósseo8.
1-2
uma estética aceitável . O sorriso pode ser: baixo, médio e Quando a causa do sorriso gengival for erupção passiva
alto. O sorriso é alto quando ocorre excessiva exposição de alterada, o tratamento será a cirurgia periodontal de aumento
gengiva, conhecido como sorriso gengival3-4. de coroa clínica. A indicação das diferentes técnicas cirúrgi-
O sorriso gengival pode ocorrer pela posição dentária e cas depende da classificação da erupção passiva alterada16.
à coroa clínica curta. As causas comuns incluem destruição O sucesso do tratamento de aumento de coroa clínica
coronária traumática, cáries, atrito incisal e localização coro- depende de um diagnóstico apurado e um plano de tratamen-
nária da gengiva, podendo levar a hipertrofia do tecido ou um to cuidadoso, considerando as distâncias biológicas e a jun-
fenômeno conhecido como erupção passiva alterada . Além 5-9
ção dentogengival. Considerando-se que a maioria dos casos
disso, pode estar associado a outras condições, incluindo de sorriso gengival observados é devido à erupção passiva
lábio superior curto, extrusão dentária e crescimento vertical alterada, o presente artigo teve como objetivo discutir classi-
excessivo da maxila6-7. ficação, métodos de diagnóstico e plano de tratamento desta
O processo de erupção dentária basicamente constitui- alteração, exemplificando-a através de um caso clínico.
se em duas fases. A erupção ativa ocorre quando o dente,
em movimento oclusal, emerge da cripta óssea e continua a RELATO DE CASO CLÍNICO
erupcionar até manter contato oclusal com o dente antago-
nista. Este estágio é seguido pela segunda fase, a erupção Paciente FM, 19 anos, gênero feminino, queixa-se da de-
passiva, caracterizada pelo deslocamento apical da junção sarmonia do sorriso após tratamento ortodôntico e relatou
dentogengival10-11, que resulta no aumento do comprimento ter vergonha de sorrir.
da coroa clínica11-12. Quando grande parte da coroa anatômi- Durante o exame inicial, realizou-se uma sequência de
ca permanece coberta pela gengiva, denomina-se de erup- avaliação para obter o diagnóstico correto da etiologia do
ção passiva alterada ou atrasada2. A ocorrência da erupção sorriso gengival, que consiste em:
passiva alterada é imprevisível, mas a sua frequência no geral • Análise do sorriso forçado da paciente e dos seus lábios
da população é de aproximadamente 12%6,10-11,13-14. em repouso (Figura 1).
Clinicamente, o paciente com erupção passiva alterada
apresenta coroas clínicas curtas, apresentando a dimensão
vertical da coroa menor do que a dimensão horizontal, com-
prometendo a harmonia do sorriso2.
Para diagnosticar a etiologia do sorriso gengival, como
sendo a erupção passiva alterada, deve-se inicialmente anali-
sar os lábios do paciente em repouso e no sorriso forçado4,
verificar se há exposição de gengiva em excesso. Se o com-
primento do lábio estiver entre 20 e 24 mm destes parâme-
tros e o paciente expuser a gengiva em excesso durante o
sorriso a causa é sua hiperatividade.
Após a análise do lábio, o próximo passo é a localização
da JCE (junção cemento esmalte) utilizando uma sonda explo-
radora subgengivalmente8. Se a JCE está localizada em uma
Figura 1 - Sorriso inicial da paciente, mostrando exposição exces-
posição normal no sulco gengival, provavelmente, o paciente siva da gengiva.
não apresenta erupção passiva alterada. Quando a JCE não
for detectada no sulco, a sondagem da crista óssea alveo-
lar deve ser realizada. Normalmente, nos casos de erupção • Mensuração do lábio superior em repouso: medida de
passiva alterada, é determinado que a JCE está próxima do 20 mm estava dentro dos parâmetros para as mulheres
sulco gengival. A medida pode ser utilizada para determinar (de 20 a 22 mm).
a relação da JCE com a crista óssea alveolar 7,15
. • Avaliação da altura da coroa clínica: desarmonia do nível

18 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22


Periodontia

da margem gengival dos dentes anteriores superiores


(Figura 2).

Figura 4 - Medida
da margem gengival
até a crista óssea
realizada com auxílio
da sonda milimetrada.
Figura 2 - Vista frontal intrabucal: desarmonia do nível da margem
dos dentes ântero-superiores.

TABELA 1 - CLASSIFICAÇÃO DA ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA6


Tipo Descrição
• Medida da altura das coroas clínica dos dentes: incisivo
I JMG está localizada apical a crista óssea alveolar.
central superior (8 mm de altura), Figura 3.
II JMG está localizada no nível da JCE.
A distância entre a crista alveolar e a JCE
Subgrupo A corresponde a 1,5 a 2 mm, permitindo a inserção
normal de fibras gengivais no cemento.
Subgrupo B A crista alveolar está no nível da JCE.

TABELA 2 - PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DA ERUPÇÃO PASSIVA


ALTERADA6
Tipo Planejamento cirúrgico
IA Gengivectomia, retalho de bisel interno.
IB Retalho de bisel interno com osteotomia.
IIA Retalho com posicionamento apical.
Figura 3 - Medida da
altura da coroa clínica IIB Retalho com posicionamento apical com osteotomia.
do incisivo central su-
perior direito (8 mm).

• Radiografia periapical da área para auxiliar na localização


• Localização da JCE com sonda exploradora introduzida da JCE e verificar sua relação com a crista óssea alveolar:
através do sulco gengival: não foi possível detectar a crista óssea proximal estava distante da JCE (sem neces-
JCE, sugerindo a sua localização no nível da crista óssea sidade de osteotomia na área interproximal).
alveolar (subgrupo B). O diagnóstico clínico e radiográfico foi de erupção pas-
• Sondagem óssea: após a anestesia terminal infiltrativa, siva alterada Tipo IB e foi planejada a correção do sorriso
introduziu-se uma sonda milimetrada até atingir a crista gengival por meio de cirurgia periodontal com retalho de bisel
óssea, a medida obtida de 2,5 mm indicava quantidade interno e osteotomia (Tabela 2). Posterior a uma anamnese
de tecido gengival supraósseo (Figura 4). criteriosa, executou-se a raspagem da boca toda e orienta-
• Medida da quantidade de mucosa ceratinizada: a JMG (jun- ções de higiene bucal para restabelecer a saúde gengival.
ção muco gengival) estava localizada apical à crista óssea Após a anestesia terminal infiltrativa de toda região anterior
(Tipo I), Tabela 1. superior, realizou-se uma incisão em bisel interno ou inverso

Revista PerioNews 2011;5(1):17-22 19


Gonzales MKS • de Almeida ALPF

com lâmina de bisturi 15c, demarcando um arco côncavo em arco côncavo regular da margem gengival e da papila
regular, mais apicalmente, próximo ao nível da JCE, sem interproximal (Figura 9). A comparação entre o sorriso inicial
atingir a região interproximal2,8, para não alterar a papila in- (Figura 1) e final do paciente (Figura 10) demonstrou a harmo-
terproximal e não comprometer a estética da área (Figura nia do lábio com as estruturas dentárias e gengivais obtidas
5). Removeu-se o colar de gengiva de aproximadamente 2 a após o procedimento cirúrgico periodontal.
3 mm (Figura 6), eliminando-se o tecido gengival em excesso
e expondo a coroa anatômica do dente. DISCUSSÃO
O retalho total foi rebatido com um descolador, possibi-
litando a visualização da crista óssea vestibular ao nível da O planejamento cirúrgico do aumento de coroa clínica
JCE. A osteotomia com cinzéis acompanhou a JCE, estenden- se baseia na avaliação do sorriso, comprimento anatômico
do-se aproximadamente 1 a 2 mm apicalmente para permitir da coroa, comprimento do lábio superior e altura do osso
espaço para as distâncias biológicas (Figura 7). maxilar. A apresentação do caso clínico enfoca também a
Finalmente, as suturas simples foram realizadas nas re- importância do planejamento, considerando-se a distância da
giões interproximais, com fio Vicryl 6.0 (Johnson & Johnson), JCE à crista óssea alveolar e localização da JMG em relação
Figura 8, e removidas após uma semana. A avaliação pós- ao nível da JCE e a quantidade de mucosa ceratinizada, para
operatória de três meses revelou um adequado aumento de obter um sorriso com harmonia entre lábios, coroa clínica
coroa clínica dos dentes com a preservação da característica dentária e tecidos periodontais.

Figura 5 - Incisão em bisel interno delimitado a nova margem Figura 6 - Aumento de coroa clínica dos dentes ântero-superiores
gengival para expor mais a coroa anatômica dos dentes. após a remoção do tecido gengival marginal posicionado a margem
gengival do incisivo lateral 1 mm coronal em relação à margem dos
incisivos centrais e caninos.

Figura 7 - Osteotomia manual realizada após rebatimento do reta- Figura 8 - Retalho posicionado e suturado com fio Vicryl 6-0.
lho total, localizando a crista óssea vestibular de 1 a 2 mm apical à
junção cemento-esmalte.

20 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22


Periodontia

Nos casos em que a A erupção passiva alterada foi classificada em dois tipos
principais, de acordo com a relação entre junção cemento-
crista óssea encontra-
esmalte (JCE) e junção mucogengival e então subdividiram
se de 1,5 a 2 mm
em duas classes conforme a posição da crista óssea7.
apical a JCE, Tipo IA O caso clínico apresentado corresponde ao Tipo IB de
e IIA, o tratamento erupção passiva alterada, um dos tipos mais frequentes des-
do sorriso gengival ta alteração15.
O Tipo I apresenta ampla faixa de gengiva, o excesso
baseia-se apenas no
de tecido gengival pode ser removido por gengivectomia ou
deslocamento apical retalho em bisel interno. Ao contrário o Tipo II, necessita pre-
do tecido gengival, servar a pouca faixa de gengiva, sendo indicada a realização
sem a necessidade de retalho posicionado apicalmente13.
de osteotomia. Nesta No subgrupo B, como a crista óssea está ao nível da
JCE, indica-se a realização da ressecção óssea para criar
fase, deve-se avaliar
espaço para a reinserção de fibras gengivais e restabelecer
a simetria da margem as distâncias biológicas para o remodelamento do tecido
gengival com o dente gengival no nível mais apical4,8.
contralateral. O ponto Nos casos em que a crista óssea encontra-se de 1,5
a 2 mm apical a JCE, Tipo IA e IIA, o tratamento do sorriso
mais alto do contorno
gengival baseia-se apenas no deslocamento apical do teci-
gengival do incisivo
do gengival, sem a necessidade de osteotomia. Nesta fase,
central e canino está deve-se avaliar a simetria da margem gengival com o dente
distal à linha média (no contralateral. O ponto mais alto do contorno gengival do in-
ângulo distovestibular) cisivo central e canino está distal à linha média (no ângulo
distovestibular) e do incisivo lateral está centralizado mesio-
e do incisivo lateral
distalmente8,13.
está centralizado O tratamento realizado foi a gengivectomia interna (reta-
mesiodistalmente8,13. lho com bisel inverso) e osteotomia. Se o tipo IB fosse trata-
do apenas com gengivectomia e o excesso de gengiva fosse
removido até a JCE, a distância biológica seria eliminada,
ocorrendo o retorno da margem gengival a nível pré-cirúrgico
com recidiva do sorriso gengival. Portanto, é necessária a

Figura 9 - Vista frontal da região ântero-superior, três meses após Figura 10 - Sorriso final do paciente.
a cirurgia periodontal.

Revista PerioNews 2011;5(1):17-22 21


Gonzales MKS • de Almeida ALPF

redução tanto do tecido gengival como do tecido ósseo, pro- Os procedimentos cirúrgicos periodontais estéticos só
porcionando uma distância de pelo menos 2 mm entre a JCE devem ser conduzidos se houver saúde gengival. Não deve
e a crista óssea13, criando espaço para a formação da inser- haver sinais de doença periodontal como: sangramento após
ção conjuntiva e do epitélio juncional durante a cicatrização a sondagem, supuração, inflamação e perda óssea10,15. No
da área. entanto, os elementos chaves para se determinar posição
A avaliação estética cuidadosa é necessária para tornar e contorno da margem gengival são posição e contorno do
mais realista as expectativas do tratamento do sorriso gengi- osso alveolar subjacente15.
val com aumento de coroa clínica. Deve ser considerada linha A opção pelo tratamento estético periodontal que visa
média da face, posição da borda incisal e linha do sorriso. corrigir o sorriso gengival implica em diagnosticar correta-
Para a harmonia gengival, a posição do lábio superior deve mente sua etiologia18. Depois de diagnosticada a erupção
ser paralela ou seguir a linha gengival dos dentes superiores passiva alterada, o plano de tratamento cirúrgico para au-
17
e a incisal dos mesmos deve seguir a linha do lábio inferior . mento de coroa clínica segue o tipo de alteração16.
A posição ideal da margem gengival é ditada pelo limite ver-
tical do sorriso, nos incisivos centrais e caninos está posi- CONCLUSÃO
cionada no mesmo nível da parte inferior do lábio superior.
A margem gengival dos incisivos centrais superiores está O sucesso do tratamento do sorriso gengival está no
localizada 1 a 2 mm mais incisalmente do que os incisivos la- diagnóstico adequado da real etiologia do problema e no pla-
terais e caninos. O ponto mais alto da margem é distal à linha nejamento de um tratamento preocupado com a manutenção
média do incisivo central e canino e é localizado no centro do das distâncias biológicas.
13
incisivo lateral .
Endereço para correspondência:
Devem ser avaliados os limites vertical e horizontal do Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida
sorriso. A dimensão vertical ideal é quando a margem gengi- Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 – Vila Universitária
17012-901 – Bauru – SP
val do incisivo central e canino superiores toca a borda infe- Tel.: (14) 3235-8081/3235-8272 – Fax: (14) 3235-8182
rior do lábio superior no sorriso completo e o limite horizontal analmeida@usp.br

do sorriso dita quão posterior o procedimento cirúrgico deve


se estender8.

REFERÊNCIAS
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22 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22


Relato de caso clínico Periodontia

Comparação entre
duas técnicas para
enxerto de tecido
Comparison between two techniques
conjuntivo em recessões of connective tissue grafting in Miller
Classes I ou II de Miller recession Class I and II

Fabio Bonamin dos Santos* RESUMO


A recessão gengival é uma condição bastante comum entre pacientes
Vula Papalexiou** de ambos os sexos e em diferentes idades, aumentando sua frequência
com o passar dos anos. As maiores queixas dos pacientes com reces-
Sônia M. Luczyszyn** são gengival são hipersensibilidade radicular e aspecto antiestético. Para
isto, existem diversos tratamentos, sendo as cirurgias de enxerto as mais
Sung H. Kim** utilizadas. Atualmente, o tratamento mais indicado para estes casos são
os enxertos de tecido conjuntivo associados a alguma técnica de retalho.
Vinicius A. Tramontina** Este trabalho visou comparar apenas em recessões profundas, Classes
I ou II de Miller, se existiam diferenças entre enxertos realizados com a
técnica do envelope e a técnica do retalho posicionado apicalmente (RPA).
Optou-se por estas técnicas, já que no envelope parte do enxerto fica ex-
posto e no RPA ele é recoberto e um dos parâmetros avaliados foi o ganho
de tecido ceratinizado após os atos cirúrgicos. Concluiu-se que ambas são
igualmente satisfatórias quanto a recobrimento neste tipo de recessão,
tendo a técnica do envelope um ganho maior de tecido ceratinizado, além
de ter a cicatrização mais rápida.
Unitermos - Recessão gengival; Enxerto conjuntivo; Recobrimento radi-
cular.

ABSTRACT
The gingival recession is a common condition in pacients, in different ages,
increasing its frequency with the age. Patients are frequently complaining
about gingival recession, mostly in cases of root sensibility and non
esthetical aspect. There are a variety of gingival recession treatment,
where gingival grafts surgery are the most used procedure. Nowadays,
the most indicated treatment are the graft surgeries combined with some
kind of flap design. The goal of this study was to compare, in deep gingival
recessions, Miller class I or II; if there were differences between grafts
with Envelope technique and Langer and Langer technique. The choice
for those techniques were that in the Envelope technique the graft remains
partially exposed, while in Langer and Langer it remains covered. It was
possible to conclude that both techniques had root coverage, while the
Envelope present better results concerning the width of keratinized tissue
and faster wound healing.
Key Words - Gingival recession; Connective tissue grafts; Root coverage.

*Especialista e mestre em Odontologia e Periodontia – PUC/PR. Recebido em set/2010


**Prof. em pós-graduação em Odontologia e Periodontia – PUC/PR. Aprovado em set/2010

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dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

INTRODUÇÃO previsibilidade de recobrimento radicular9,14-16.


A técnica de enxerto conjuntivo associado ao retalho
A recessão gengival é uma condição indesejada por re- posicionado coronariamente (RPC) foi descrita inicialmente17.
sultar em exposição radicular, propiciando o acúmulo de pla- Uma modificação foi então feita na técnica precursora, onde
ca que pode resultar em cárie radicular, aspecto antiestético, o retalho foi posicionado coronariamente recobrindo total-
exposição cervical das restaurações protéticas, sensibilida- mente o enxerto. O enxerto conjuntivo é então submerso
de, além do medo de perda dentária por parte do paciente1. neste leito e assim terá irrigação de forma bilaminar, no lado
Pode ser definida como a migração apical da margem gengi- interno pelo conjuntivo e periósteo e no externo pelo conjun-
val, a partir da junção cemento-esmalte2. tivo presente no retalho.
Várias são as causas da recessão gengival, entre elas Na técnica do envelope10, o enxerto conjuntivo é colo-
o trauma de escovação, má posição dentária no arco, pre- cado entre a superfície radicular desnuda e o retalho parcial
sença de placa e cálculo dental, movimentos ortodônticos, previamente preparado. O retalho é realizado sem a presen-
grampos de próteses removíveis mal adaptados, incisões in- ça de incisões relaxantes e com a preservação das papilas,
corretas, ou incisões intencionais para eliminação de bolsas criando-se um envelope que irá servir como leito receptor
periodontais3-5. Além disto, quanto menor a faixa de tecido do enxerto. O fato de não possuir incisões relaxantes, faz
6
ceratinizado, maior a incidência de recessão gengival . É ne- com que o suprimento sanguíneo do enxerto seja otimizado,
cessário um mínimo de 2 mm de mucosa ceratinizada para diminuindo as chances de insucesso. Uma vez criado o enve-
a manutenção da saúde gengival, mesmo em áreas livres de lope, o enxerto é colocado em seu interior, ficando uma parte
placa clinicamente detectável7. Uma gengiva de espessura exposta ao meio bucal.
fina apresenta pouco tecido conjuntivo entre o epitélio oral e A cicatrização do enxerto conjuntivo na área receptora
o sulcular. Na presença de uma tábua óssea delgada, o pro- pode ocorrer de várias formas, sendo que o mais comum é
cesso inflamatório leva à formação de uma deiscência, fator a adaptação conjuntiva. Com dois meses pós-operatórios, a
imprescindível ao aparecimento das recessões. Com isto há adaptação do enxerto à raiz ocorre por migração epitelial e
união entre os epitélios, resultando na recessão gengival . 8
adaptação conjuntiva18.
Recessões profundas podem representar um desafio Visto que há poucos trabalhos comparando essas téc-
para o recobrimento completo de raízes expostas através nicas em recessões profundas ( 3 mm), faz-se necessária
de enxertos livres, devido à dificuldade de nutrição da sua a avaliação comparativa para se determinar se existe uma
porção mais coronal 9-10
. Os fatores que podem levar o den- melhor opção para tratamento destas áreas, tanto para reco-
te a apresentar recessão gengival podem ser divididos em: brimento radicular quanto para ganho de tecido ceratinizado.
11
fatores anatômicos, fisiológicos e/ou patológicos . Sabe-se
que é necessária a presença de inflamação local causada por RELATO DE CASO CLÍNICO
placa bacteriana ou trauma, que pode estar associada a uma
série de fatores isolados ou em conjunto, tais como: trauma O estudo foi submetido ao CEP-PUC/PR (Comitê de Ética
oclusal, presença de freios ou bridas inseridos próximos da e Pesquisa em Humanos) e aprovado sob número 2.008. Os
margem gengival, hábitos nocivos, invasão de espaço bioló- pacientes envolvidos assinaram um termo de consentimento,
gico, deiscências e fenestrações ósseas, mal posicionamen- explicando os procedimentos a serem realizados, estando
to dentário, tábua óssea delgada, dentre outros12. livres para abandonarem a pesquisa a qualquer momento,
A classificação de recessão gengival foi descrita em sem qualquer tipo de prejuízo para si.
1985 por Miller13, e divide-se em Classes I, II, III e IV, levando Foram atendidos dois pacientes vinculados à clínica
em conta a profundidade das recessões e a condição óssea Odontológica da PUC/PR, apresentando duas áreas distintas
e gengival interproximal. Nas Classes I e II de Miller, 100% de de recessão gengival Classes I ou II de Miller, com profundida-
recobrimento radicular podem ser obtidos. A recessão Clas- de  3 mm, em dentes homólogos monorradiculares. Como
se III de Miller não pode prever um recobrimento radicular o cigarro é um fator que afeta negativamente na cicatrização
completo e na Classe IV o recobrimento não pode ser espe- de enxertos livres, pacientes fumantes não foram incluídos
rado. Para o tratamento cirúrgico dessas recessões existem no estudo19-20.
duas modalidades que podem ser aplicadas: enxertos pedi- Previamente aos procedimentos cirúrgicos, foram realiza-
culados e enxertos livres, sendo que os enxertos livres que dos procedimentos periodontais básicos e instrução de higie-
utilizam tecido conjuntivo são os que apresentam a maior ne bucal. Foram feitas tomadas radiográficas periapicais pa-

26 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33


Periodontia
As reavaliações dos parâmetros clínicos
periodontais foram realizadas após um, três, seis e tesia, as áreas a serem tratadas foram
18 meses, sendo comparadas com as avaliações raspadas com curetas de Gracey, segui-
iniciais prévias ao procedimento cirúrgico. das de descontaminação química com uso
de EDTA 24% por dois minutos. Os enxer-
tos conjuntivos foram sempre retirados da
região do palato do paciente, do hemiarco
dronizadas com o uso de posicionador, para avaliar condição correspondente ao do procedimento cirúrgico, com incisão
óssea interproximal para certificar ausência de perda óssea em traço único que possibilita melhor cicatrização em um
e confirmar a classificação das recessões. Foi realizada uma curto período de tempo. Todas as cirurgias foram realizadas
técnica em cada dente, sendo que estes deveriam ser únicos, pelo mesmo operador, objetivando maior padronização nos
contralaterais, monorradiculares e sem presença de doença resultados clínicos.
periodontal. Pacientes tabagistas, etilistas, com doenças crô- Como medicação pós-cirúrgica, foi usado ibuprofeno-
nicas, e com trauma de oclusão, lesões cariosas ou abrasões arginina (Spidufen) 400 mg a cada oito horas por três dias.
no dente em questão não foram incluídos neste estudo. Além disto, bochecho com clorexidina 0,12%, duas vezes ao
Os parâmetros periodontais avaliados foram: profundida- dia por sete dias, para o controle químico de placa bacte-
de de sondagem (margem gengival ao fundo do sulco clínico), riana. Na área doadora usou-se cimento cirúrgico (Coe-Pak),
nível de inserção clínica (junção cemento-esmalte ao fundo do para maior conforto do paciente, e na receptora, com obje-
sulco clínico), faixa de mucosa ceratinizada (da margem gen- tivo de evitar traumas involuntários na região por parte do
gival à linha mucogengival), profundidade da recessão (jun- paciente. O cimento foi retirado após três dias para controle
ção cemento-esmalte à margem gengival), largura da reces- de placa profissional e foi recolocado em casos de maior
são (em sua maior largura cervical) e os índices gengival, de desconforto do paciente.
placa e de sangramento a sondagem. Para as sondagens foi As reavaliações dos parâmetros clínicos periodontais fo-
utilizada uma sonda milimetrada tipo PCP-UNC 15 (Hu-Friedy), ram realizadas após um, três, seis e 18 meses, sendo com-
tendo o auxílio de um dispositivo acrílico (stent) posicionado paradas com as avaliações iniciais prévias ao procedimento
no dente a ser tratado e nos dentes vizinhos, para padroniza- cirúrgico.
ção da posição das medidas clínicas. Para avaliação da faixa
de tecido ceratinizado foi utilizada solução de iodo metaloide Caso Clínico 1
(solução de Schiller). As cirurgias foram realizadas em dois Paciente LD, sexo feminino, 24 anos, leucoderma, apre-
momentos distintos, sendo a escolha entre as duas técnicas sentava recessões nos dentes maxilares devido a sua posi-
de maneira aleatória para cada sítio cirúrgico. ção vestibularizada. Os dentes 14 e 24 apresentavam reces-
Os procedimentos foram realizados sob efeito de anes- sões Classe I de Miller com boas condições de recobrimento.
tesia local infiltrativa com uso de lidocaína 2% com epinefrina Técnica do Envelope, Figuras 1 a 10, e técnica de Lan-
1:100.000 como vasoconstritor. Após a instalação da anes- ger e Langer, Figuras 11 a 16 (Tabela 1).

Figura 1 - Foto inicial evidenciando recessão gengival do dente 14, Figura 2 - Confecção do envelope em espessura parcial.
com 3 mm de profundidade.

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dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

Figura 3 - Após o enxerto ser posicionado, foi feita compressão Figura 4 - Sutura do leito doador após remoção do enxerto pela
com gaze, por cinco minutos, para sua estabilização. técnica da incisão única.

Figura 5 - Aspecto com sete dias pós-operatórios. Notar a boa Figura 6 - Sete dias pós-operatórios na região doadora.
maturação do enxerto.

Figura 7 - Pós-operatório de 30 dias. Figura 8 - Pós-operatório de três meses.

Figura 9 - Pós-operatório de seis meses, evidenciando o ganho de Figura 10 - Controle após 18 meses da cirurgia. Paciente em
tecido ceratinizado. tratamento ortodôntico.

28 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33


Periodontia

Figura 11 - Foto inicial do dente 24 com recessão de 4 mm de Figura 12 - Retalho parcial elevado, com o enxerto estabilizado
altura. por suturas laterais.

Figura 13 - Deslocamento do retalho apicalmente, recobrindo Figura 14 - Três meses pós-operatórios.


totalmente o enxerto.

Figura 15 - Seis meses pós-operatórios. Figura 16 - 18 meses pós-operatórios.

TABELA 1 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS


Dente 14 (Envelope) Dente 24 (Langer e Langer)
Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses
AR 4 mm 2 mm 2 mm 1 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm
LR 4 mm 2 mm 2 mm 2 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm
MC 1 mm 3 mm 3 mm 3 mm 4 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm
PS 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm
IP 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IS 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Al da
Altura d recessão
ã (AR)
(AR), llargura dda recessão
ã (LR),
(LR) faixa
f de d mucosa ceratinizada
d (MC) f d d d dde sondagem
(MC), profundidade d (PS)
(PS), ííndice
d dde placa
l (IP),
(IP) índice
í d gengivall (IG) e índice
í d de d sangramento (IS)
(IS).

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dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

Caso Clínico 2
Paciente EOG, sexo masculino, leucoderma, 23 anos,
procurou a Clínica de Periodontia da PUC/PR com queixa de
lesões por recessão gengival em vários dentes, principalmen-
te nos dentes 13 e 23.
Técnica do Envelope, Figuras 17 a 24, e técnica de Lan-
ger e Lange, Figuras 24 a 32 (Tabela 2).

Figura 17 - Recessão inicial do dente 23 (3 mm).

Figura 18 - Envelope criado na região da recessão. Figura 19 - Enxerto conjuntivo posicionado sobre a recessão.

Figura 20 - Cicatrização após sete dias. Figura 21 - Um mês pós-operatório.

Figura 22 - Três meses de controle. Figura 23 - Após seis meses da cirurgia, houve um aumento de
volume do tecido enxertado, devido ao Creeping attatchment.

30 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33


Periodontia

Figura 24 - Recobrimento obtido após 18 meses da cirurgia, com Figura 25 - Recessão inicial no dente 13 (4 mm).
aumento da faixa de tecido ceratinizado.

Figura 26 - Incisões relaxantes e intrassulcular. Preservação das Figura 27 - Deslocamento apical do retalho, recobrindo toda a
papilas. área da recessão.

Figura 28 - Estabilização do retalho por pontos simples isolados. Figura 29 - Um mês pós-operatório.

Figura 30 - Controle de três meses. Figura 31 - Seis meses pós-operatórios.

Revista PerioNews 2011;5(1):25-33 31


dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

Figura 32 - Estabilidade do enxerto após 18 meses de acompa-


nhamento.

TABELA 2 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS


Dente 13 (Langer e Langer) Dente 23 (Envelope)
Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses
AR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm
LR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm
MC 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 3 mm 4 mm 4 mm 4 mm
PS 1 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm
IP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Altura da recessão (AR), largura da recessão (LR), faixa de mucosa ceratinizada (MC), profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e índice de sangramento (IS).

DISCUSSÃO

No presente trabalho, ambas as técnicas mostraram-se No presente trabalho, ambas


satisfatórias quanto a recobrimento radicular. Isto se deve as técnicas mostraram-
ao fato da indicação das cirurgias para recobrimento, onde
se satisfatórias quanto a
Classes I e II de Miller têm boas chances de sucesso, além
da cooperação dos pacientes quanto a higiene bucal e acom- recobrimento radicular.
panhamento profissional. Em estudos prévios comparando- Isto se deve ao fato da
se enxertos de tecido conjuntivo associado às técnicas do indicação das cirurgias
RPC e envelope, ambos obtiveram bons resultados quanto
para recobrimento, onde
a redução da recessão (94,7% e 89,6%, respectivamente),
Classes I e II de Miller têm
sendo tais diferenças apenas numéricas, não significativas
estatisticamente. Já quanto ao ganho de mucosa ceratini- boas chances de sucesso,
zada, houve significativa melhora com a técnica do envelo- além da cooperação dos
21-22
pe . Outro estudo, comparando enxertos conjuntivos pelas pacientes quanto a higiene
técnicas de Langer e Langer e túnel, constatou que ambas
bucal e acompanhamento
tiveram redução significativa nas recessões, sendo estatisti-
camente superiores às tratadas pela técnica do túnel (96,4%)
profissional.
em comparação com as tratadas pela técnica de Langer
e Langer (75,5%). Também, quanto ao ganho de inserção

32 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33


Periodontia

clínica, a técnica do túnel foi superior 77,1% contra 56,4% segundo caso apresentado com a técnica do envelope, o re-
23
da Langer e Langer . Independente da técnica aplicada, a cobrimento poderia ter sido melhor se o tamanho do enxerto
presença de um periodonto normal na área interproximal tivesse sido maior, por ter havido limitação de quantidade
confere ótimo suprimento sanguíneo ao enxerto, o que não de tecido na área doadora. Entretanto, houve um aumento
ocorre nas Classes III e IV. Em casos de recessões profun- considerável na faixa de tecido ceratinizado pelo fenômeno
das, a técnica do envelope deixa grande parte do enxerto do Creeping attatcment, que pode ocorrer de seis meses
exposto, sem suprimento sanguíneo por estar em contato a um ano após o procedimento cirúrgico. A cicatrização do
apenas com a superfície dentária que é avascular. Portanto, leito doador em todos os casos foi considerada ótima, por
apesar de esta estrutura poder ser incorporada e tornar-se não ter havido necrose tecidual e consequentemente com
tecido ceratinizado, existe o risco de necrose desta região pós-operatório favorável ao paciente.
e consequente reabsorção de parte do enxerto. Nos casos
aqui apresentados, houve um aumento significativo na faixa CONCLUSÃO
de tecido ceratinizado quando usada a técnica do envelope.
Na técnica de Langer e Langer, como todo o enxerto deve • As duas técnicas foram igualmente satisfatórias quanto
ser recoberto pelo retalho, a vascularização é maior24, sen- a recobrimento radicular em recessões Classe I ou II de
do maior a chance de sucesso nesta terapia. Contudo, se o Miller, até 3 mm de altura.
tecido preexistente não apresentar uma faixa adequada de • Houve maior formação de tecido ceratinizado nas áreas
mucosa ceratinizada, toda a área do recobrimento também que receberam a técnica de envelope.
será desprovida deste tecido, podendo haver limitação estéti-
Endereço para correspondência:
ca pela alteração da posição da junção mucogengival após o Fábio Bonamin dos Santos
posicionamento coronário do retalho. Além disto, a cicatriza- Rua Francisco Alves Guimarães, 333 - Cristo Rei
80050-210 – Curitiba – PR
ção das áreas tratadas com esta técnica foram mais demora- Tel.: (41) 3264-4001
das do que nas tratadas com o envelope, devido as incisões fabiobond@yahoo.com.br

relaxantes presentes em ambos os lados da recessão. No

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Revista PerioNews 2011;5(1):25-33 33


Relato de caso clínico Periodontia

Retalho reposicionado
apical modificado e
retalho posicionado
coronário. Combinação
de técnicas cirúrgicas The modified apically repositioned flap
and coronally positioned flap. Combined
para tratamento de techniques for treatment of root
recessão radicular recession

João Carnio* RESUMO


Este trabalho teve por objetivo relatar um caso clínico de recobrimento
Fernanda Akemi Nakanishi-Ito** radicular realizado, a longo prazo, em um dente com sensibilidade exa-
cerbada devida a uma recessão gengival Classe I de Miller. O retalho re-
Michael Hikaru Tashiro*** posicionado apical modificado foi executado com o intuito de aumentar a
quantidade de tecido ceratinizado apical ao defeito, previamente ao retalho
posicionado coronário. Esta combinação de técnicas foi eficiente na reso-
lução da sensibilidade radicular, proporcionando 100% de recobrimento
com menor trauma cirúrgico, ausência de tecido doador palatal e com
resultado estético ideal.
Unitermos - Recobrimento radicular; Recessão gengival; Retalho reposi-
cionado apical modificado; Retalho posicionado coronariamente.

ABSTRACT
This paper aims to report a clinic case of root coverage performed in a tooth
with an exacerbated sensitivity due to gingival recession Class I Miller. The
modified apically repositioned flap was performed in order to increase the
amount of keratinized tissue apical to the defect, prior to the use of coronally
positioned flap. This combination of techniques was effective at a long term
in resolution of the root sensitivity, providing 100% root coverage with less
surgical trauma, absence of palatal donor tissue and excellent aesthetic
result.
Key Words - Root coverage; Gingival recession; Modified apically
repositioned flap; Coronally advanced flap.

*Coordenador da Disciplina de Periodontia e dos Cursos de Especialização


e Residência em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina.
**Professora da Disciplina e do Curso de Especialização
em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina. Recebido em ago/2010
***Graduado em Odontologia – Universidade Estadual de Londrina. Aprovado em set/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):35-40 35


Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH

INTRODUÇÃO

As recessões gengivais são definidas como o desloca-


mento apical da gengiva marginal de sua posição cervical
para níveis localizados na superfície radicular, aquém da jun-
ção amelocementária1. Os fatores etiológicos das recessões
gengivais podem ser divididos em dois grupos2-3: fatores
determinantes (relacionados à má higienização e à escova-
ção traumática4) e fatores predisponentes (incluindo tecido
gengival delgado5, fatores iatrogênicos, mau posicionamento
dental, inserção muscular alta, tração do frênulo e deiscên-
Figura 1 - Área selecionada para a técnica do retalho
cias ósseas alveolares).
reposicionado apical modificado.
Entre os procedimentos propostos para recobrimento
radicular, o retalho posicionado coronal (RPC) é uma das téc-
nicas descritas na literatura para o tratamento de recessões
Classe I e II de Miller6-10. Apesar de ser a técnica de fácil
execução e de produzir resultado estético satisfatório, ela
exige a presença de tecido ceratinizado apical ao defeito, ao
redor de 3 mm, para que os resultados sejam satisfatórios e
duradouros11-14.
Quando existe ausência ou mesmo dimensões insatis-
fatórias de gengiva ceratinizada apical ao defeito, o uso de
enxerto gengival livre prévio é preconizado15-17. Embora pro-
duza resultados funcionais adequados, a estética se torna
comprometida e a utilização do palato como área doadora, Figura 2 - Solução de Schiller para melhor identificação
gera mais um trauma cirúrgico e incômodo pós-operató- da área pré-operatória.

rio18-19. Visando aumentar a dimensão apicocoronal de gen-


giva ceratinizada da área doadora, alguns autores20 propuse-
ram o retalho reposicionado apical modificado (Marf- Modified Após explanação e discussão com o paciente sobre as
Apically Repositioned Flap), o qual apresenta vantagens como opções técnicas a serem utilizadas, planejou-se a técnica do
a não utilização de um tecido doador palatal, simplicidade da Marf, para aumento da gengiva apical ao defeito e posterior
técnica, tempo operatório reduzido, menor trauma cirúrgico emprego do RPC para cobertura radicular. Antes do trata-
e estética satisfatória. mento cirúrgico, foram instituídos com orientação de higiene
O presente trabalho teve o objetivo de relatar um caso bucal e controle de placa bacteriana. Para a realização da
clínico de recessão Classe I de Miller, com ausência de tecido técnica do Marf foi utilizado 1/3 de tubete de anestésico in-
ceratinizado apical ao defeito. A técnica do Marf foi utilizada filtrativo na região gengival da área cirúrgica (Lidocaína 2%
para aumentar a área de tecido doador previamente ao em- com epinefrina 1:100.000). A seguir, foi realizada uma inci-
prego do RPC para cobertura radicular. O resultado demons- são horizontal biselada apical ao defeito com 10 mm de com-
trou que a combinação dessas duas técnicas foi satisfatória primento, 0,5 mm coronariamente à linha mucogengival. Um
e eficiente, com resultado duradouro em longo prazo. colar marginal de tecido ceratinizado permaneceu intacto na
porção coronária e uma faixa de 0,5 mm de tecido ceratini-
RELATO DE CASO CLÍNICO zado foi mantido ao longo da porção coronal do retalho. Pos-
teriormente, duas incisões relaxantes, mesial e distal, foram
Um paciente, sistemicamente saudável, procurou uma realizadas conectando-se à incisão horizontal. O retalho foi
clínica privada com sensibilidade exacerbada no elemento então dividido e reposicionado 3 mm apicalmente ao tecido
34 (Figura 1). Ao ser feito o exame clínico, foi constatada marginal remanescente (Figura 3). A área cruenta apresentou
uma recessão marginal tecidual vestibular Classe I de Miller uma fina e homogênea camada de periósteo com ausência
(Figura 2). de fibras elásticas e musculares. Uma leve compressão com

36 Revista PerioNews 2011;5(1):35-40


Periodontia

gaze, por cinco minutos, foi efetuada no local para manter frina 1:100.000 ). Tratou-se a raiz exposta, somente com
o retalho estável em contato com periósteo adjacente. Não raspagem radicular por meio de curetas manuais. Uma in-
houve necessidade de sutura. Para proteção da ferida, utili- cisão intrassulcular foi realizada conectada com duas inci-
zou-se cimento cirúrgico (Coe-Pack). Foi prescrita uma me- sões relaxantes verticais nas extremidades mesial e distal à
dicação analgésica e anti-inflamatória (Ibuprofeno, 600 mg incisão horizontal, estendidas além da linha mucogengival13.
a cada 12 horas) para dor, caso fosse necessária. Após a Um retalho parcial foi confeccionado e posicionado corona-
remoção do cimento cirúrgico, recomendou-se a interrupção riamente ao nível da junção cemento-esmalte. Suturas absor-
da escovação na área cirúrgica e iniciou-se o bochecho, com víveis foram usadas para manutenção do retalho em posição
clorexidina a 0,12%, por um período de quatro semanas. A (6,0 Catgut - Ethycon). Os mesmos cuidados pós-operatórios
cicatrização ocorreu dentro dos parâmetros da normalidade, realizados na técnica do Marf foram instruídos ao paciente. O
sem sangramento e nenhuma necessidade de medicação pós- pós-cirúrgico transcorreu dentro dos limites da normalidade.
operatória (Figura 4). Após oito semanas, o tecido neoformado Um ano após o emprego da combinação das técnicas ci-
apresentou aspecto clínico de normalidade, aumento de tecido rúrgicas (Figura7), os resultados obtidos foram satisfatórios
ceratinizado de 2,5 mm em relação às medidas pré-cirúrgicas em relação aos parâmetros analisados (profundidade de son-
(Figuras 5 e 6), proporcionando, dessa forma, condições favo- dagem, aumento de tecido ceratinizado, cobertura radicular
12,14 10
ráveis para a execução da técnica de RPC . e estética). Estes resultados se mantiveram estáveis por um
A técnica do RPC foi então executada com anestesia período de oito anos, quando as medições finais foram reali-
local infiltrativa no fundo de fórnix (Lidocaína 2% com epine- zadas (Figuras 8 e 9; Tabela 1).

Figura 3 - Realização da técnica do Marf. Figura 4 - Uma semana após o procedimento do Marf.

Figura 5 - Oito semanas após o procedimento do Marf. Figura 6 - Oito semanas após o procedimento do Marf. Solu-
ção de Schiller delimitando a área cirúrgica.

Revista PerioNews 2011;5(1):35-40 37


Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH

Figura 7 - Um ano após o procedimento do RPC. Figura 8 - Oito anos após o procedimento do RPC.

TABELA 1 - MENSURAÇÕES PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO AO MARF E


AO RPC NO DENTE 34

PrO PO 8s PO – 1A PO – 8A
Recessão 2 2 0 0
Tecido ceratinizado 1,5 4 4 4
Profundidade de sondagem 1 1 1 1
Gengiva inserida 0,5 3 3 3
PrO – Pré-operatório. PO 8s – Pós-operatório Marf de oito semanas. PO 1A – Pós-operatório Marf/RPC
de um ano. PO 8A – Pós-operatório Marf/RPC de oito anos.

Figura 9 - Oito anos de pós-operatório do RPC. Solução de


Schiller delimitando a área cirúrgica.

RESULTADOS dagem em 1 mm, a gengiva inserida em 3 mm e ausência de


recessão gengival. Oito anos após, os resultados se mantive-
Os resultados pré e pós-operatórios ao Marf e RPC es- ram estáveis em relação às medidas de um ano. Observa-se
tão contidos na Tabela 1. que os resultados clínicos obtidos inicialmente se mantive-
Inicialmente aos procedimentos cirúrgicos, o dente 34 ram estáveis em longo prazo.
apresentava-se com tecido ceratinizado medindo 1,5 mm
com profundidade de sondagem de 1 mm, recessão gengival DISCUSSÃO
de 2 mm e gengiva inserida de 0,5 mm. Após oito semanas
da realização do Marf (Figura 5), houve aumento de tecido A Academia Americana de Periodontologia3 preconiza
ceratinizado para 4 mm e gengiva inserida para 3 mm, com que o recobrimento radicular deve ser realizado nos casos de
recessão e profundidade de sondagem inalteradas em rela- recessão gengival progressiva, sensibilidade radicular, pro-
ção às medidas iniciais. Obteve-se, dessa forma, um ganho pensão a cáries radiculares e no auxílio do controle de placa.
de 2,5 mm de tecido ceratinizado e de 2,5 mm de gengiva No caso clínico apresentado neste trabalho, a queixa da
inserida em relação aos parâmetros iniciais, demonstrando paciente era a existência de sensibilidade exacerbada persis-
clinicamente que os resultados almejados foram alcançados. tente devido a uma recessão gengival de 2 mm (Tabela 1).
Após um ano da realização do RPC (Figura 7), o tecido O RPC foi o procedimento de escolha por ser previsível, de
ceratinizado apresentava com 4 mm, a profundidade de son- fácil execução, eficaz e com excelente estética. Apresentan-

38 Revista PerioNews 2011;5(1):35-40


Periodontia

Após oito anos de acompanhamento, o dente envolvido ainda apresentava


recobrimento total da raiz, com 4 mm de tecido ceratinizado e profundidade de
sondagem de 1 mm. Dessa forma, o presente estudo demonstrou ser o Marf uma
técnica previsível no aumento de gengiva, elevando a previsibilidade do RPC. Ainda
apresenta benefícios, como a redução significativa da morbidade aos tecidos,
diminuição do tempo operatório e resultado estético excelente e duradouro.

do simplicidade na realização da técnica e baixa morbidade positivamente na realização do RPC. A associação das téc-
em razão de não depender, necessariamente, do uso de nicas obteve 100% de recobrimento radicular e solucionou
21
área doadora palatal . Ele é indicado principalmente em re- o problema de sensibilidade, que era a queixa principal da
cessões rasas Classe I de Miller6,12-13,22-23. No entanto, sua paciente. Baseando-se em estudos anteriores realizados com
grande limitação é a necessidade de uma faixa de tecido maior quantidade de dentes25, nota-se que o Marf mostra-se
ceratinizado ao redor de 3 mm apical à margem gengival mais eficiente em relação ao aumento gengival estético do
o que, quando ausente, exige a realização de uma manobra que os procedimentos citados anteriormente.
cirúrgica para aumentar a quantidade desse tecido12,14. Após oito anos de acompanhamento, o dente envolvido
Entre os tratamentos cirúrgicos para o aumento de ainda apresentava recobrimento total da raiz, com 4 mm de
área doadora, a técnica mais realizada é o enxerto gengival tecido ceratinizado e profundidade de sondagem de 1 mm.
6,15-17
livre . Porém, a necessidade de um enxerto leva muitas Dessa forma, o presente estudo demonstrou ser o Marf uma
vezes a complicações no local doador, como sangramento técnica previsível no aumento de gengiva, elevando a previsi-
excessivo, uma exposição óssea pós-operatória, uma ferida bilidade do RPC. Ainda apresenta benefícios, como a redução
palatal dolorosa, além do risco de necrose do enxerto e de significativa da morbidade aos tecidos, diminuição do tempo
18-19
área doadora . Há também um segundo local de ferida, o operatório e resultado estético excelente e duradouro.
que despende maior tempo cirúrgico e acarreta em maior
desconforto pós-operatório19. Somando-se a tudo isso, mui- CONCLUSÃO
tas vezes, a realização de um enxerto cria uma faixa de te-
cido ceratinizado muito mais ampla e volumosa do que as No presente trabalho, a existência de sensibilidade
dimensões topográficas normais e a estética se torna com- exacerbada persistente devido a uma recessão gengival de
prometida, devido a uma coloração pálida do tecido enxer- 2 mm, que era a queixa principal da paciente, foi solucionada.
tado21. A técnica do Marf combinada com a técnica do RPC obteve
No caso clínico aqui apresentado, o Marf foi realizado resultados clínicos satisfatórios. O Marf tornou previsível o
em menor tempo cirúrgico que o habitual para a realização recobrimento radicular, apresentando vantagens, se compa-
de técnicas que envolvem enxertos com área doadora pala- rado a outras técnicas, pela simplicidade do procedimento,
tal. Apesar de exigir a realização de dois tempos cirúrgicos estética duradoura, redução de morbidade aos tecidos. Esta
separados, a associação do Marf com o RPC se justifica pela é, portanto, uma técnica a mais a ser introduzida, dentre os
exigência de menor tempo operatório, redução de complica- tratamentos cirúrgicos periodontais para o aumento de área
ções trans e pós-cirúrgicas, o que gera mínimo desconforto doadora, previamente ao RPC.
ao paciente20,24, além de proporcionar solução estética ideal.
Endereço para correspondência:
Na oitava semana após a realização do Marf (Tabela 1), João Carnio
houve um ganho de 2,5 mm de gengiva inserida com uma Rua Pistóia, 245 – Jd. Canadá
86020-450 – Londrina – PR
coloração semelhante à área doadora, o que comprova a pre- Tel.: (43) 3324-7090
visibilidade da técnica em relação à estética. Isso influenciou jcarnio@onda.com.br

Revista PerioNews 2011;5(1):35-40 39


Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH

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40 Revista PerioNews 2011;5(1):35-40


Estudo clínico Periodontia

Desconforto e dor após


aumento de coroa
clínica realizado com
Pain and discomfort after crown
instrumentos rotatórios lengthening performed with rotatory
e manuais and manuals instruments

Tatiana Militz Perrone Pinto* RESUMO


O objetivo do estudo foi avaliar os aspectos relacionados a percepções
Gustavo Nogara Dotto** subjetivas do paciente, relacionadas aos procedimentos cirúrgicos após
a cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC), com necessidade de osteo-
Fabricio Batistin Zanatta*** tomia realizada com instrumentos rotatórios (OR) e manuais (OM). O estu-
do apresentou um ensaio clínico randomizado com grupos em paralelo.
Participaram do estudo 34 pacientes de ambos os sexos, necessitando
de cirurgia de ACC, que aleatoriamente foram divididos em dois grupos:
primeiro grupo (16 pacientes), a osteotomia realizada com instrumentos
rotatórios, e o segundo grupo (18 pacientes) com instrumentos manuais.
Imediatamente após a cirurgia e após sete dias foi avaliado através de
uma escala analógica visual (VAS) o desconforto durante o procedimento
e dor pós-operatória, respectivamente. O tempo cirúrgico foi também re-
gistrado. Os resultados indicaram não haver diferenças estatisticamente
significantes entre o tempo cirúrgico (90,8 versus 99,1 minutos) para OR
e OM, respectivamente. O desconforto e a dor pós-operatória foram (7,5
e 11,1 versus 14,8 e 19,9) para o grupo OR e OM, respectivamente, sem
diferenças estatísticas entre os grupos. Portanto, o tipo de osteotomia
parece não influenciar nas percepções subjetivas do paciente e no período
clínico de cirurgia. Entretanto, estudos com maiores amostras são neces-
sários para confirmar ou refutar estes achados.
Unitermos - Dor pós-operatória; Medição da dor; Aumento de coroa clí-
nica; Osteotomia.

ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the aspects related to the patient’s
subjective perceptions related to surgical procedures after crown lengthening
surgery (CLS) in need of osteotomy performed with rotary instruments (RO)
and manual instruments (MO). The design of study was a randomized clinical
trial with parallel groups. Study participants were 34 patients of both genders
requires surgery for CLS, which were divided randomly into two groups: first
group (16 patients) osteotomy performed with rotary instruments and the
second group (18 patients) with manual instruments. Immediately after
surgery and after seven days was assessed using a visual analogue scale
(VAS) discomfort during the procedure and postoperative pain, respectively.
Surgical time was also recorded. The results showed no statistically
significant differences between the surgical time (90.8 versus 99.1 minutes)
for RO and MO, respectively. The discomfort and postoperative pain were
(7.5 and 11.1 versus 14.8 and 19.9) for group OR and OM, respectively,
without statistical differences between groups. Therefore, the type of
osteotomy does not influence the subjective perceptions of the patient and
clinician during surgery. However, studies with larger samples are needed to
confirm or refute these findings.
Key Words - Pain postoperative; Pain measurement; Crown lengthening;
Osteotomy.

*Mestranda em Ciências Odontológicas – Universidade Federal de Santa


Maria/Santa Maria/RS.
**Doutor em Radiologia Odontológica – FOSJC/Unesp; Docente do curso
de Odontologia – Universidade Federal de Santa Maria/Santa Maria/RS.
***Doutor em Odontologia com ênfase em Periodontia – Ulbra; Docente
do curso de Odontologia – Centro Universitário Franciscano – Unifra/Santa Recebido em out/2010
Maria/RS. Aprovado em out/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):71-6 71


Pinto TMP • Dotto GN • Zanatta FB

INTRODUÇÃO do atendidos no laboratório de práticas clínicas no curso de


Odontologia do Centro Universitário Franciscano, entre mar-
Comparações entre diferentes tratamentos odontológi- ço e novembro de 2009, e necessitavam de cirurgia de au-
cos têm sido, normalmente, realizadas através de desfechos mento de coroa clínica em dentes posteriores. Devido à falta
sub-rogados, centrados em parâmetros clínicos. Entretanto, de estudos semelhantes para que se realizasse um cálculo
há um aumento recente de pesquisas realizadas na área da amostral, o presente estudo incluiu os participantes elegíveis
saúde, incluindo desfechos centrados no paciente. O aumen- e após foi realizado um cálculo do poder do estudo. Consi-
to de evidências que apresentam percepções relacionadas derando uma diferença detectada de 8,0 nos desfechos de
ao paciente agrega uma importante ferramenta na tomada desconforto e dor entre os grupos experimentais, sendo uma
de decisões para os mais diversificados tratamentos Odon- amostra de 16 participantes para cada grupo, o nível de sig-
tológicos1. nificância de 5%, o desvio-padrão de 8,0 pontos, um teste
A dor é uma experiência sensorial ou emocional desa- bicaudal, o poder do estudo resultou em 80%.
gradável, associada a um dano tecidual real ou potencial,
e possui uma natureza extremamente subjetiva2. Os proce- Critérios de elegibilidade
dimentos odontológicos que apresentam maior expectativa Para participar do estudo, os pacientes deveriam: ter no
de dor pós-operatória são as exodontias e os procedimentos mínimo 18 anos; ser sistemicamente saudável; necessitar de
cirúrgicos periodontias3-8. cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC) com indicação de
A cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC) é um pro- osteotomia/osteoplastia em sítios proximais na mandíbula e/
cedimento ressectivo que tem por objetivo remover estrutura ou maxila; não apresentar doença periodontal destrutiva no
periodontal de suporte acima da crista óssea alveolar, para sítio de ACC; não necessitar de quimioprofilaxia antimicro-
restabelecer as dimensões biológicas da união dentogengi- biana; não apresentar nenhuma restrição ao procedimento
9
val . Durante a execução da técnica de ACC com necessida- cirúrgico; aceitar participar do estudo assinando o termo de
de de remoção de tecido ósseo, a osteotomia pode ser exe- consentimento livre e esclarecido. Pacientes que não retor-
10
cutada através de instrumentos rotatórios e/ou manuais . naram para as avaliações pós-operatórias foram excluídos
De acordo com nosso conhecimento, não há evidên- do estudo.
cias relacionadas às percepções subjetivas que comparem
osteotomias realizadas com instrumentos manuais ou rota- Randomização
tórios. Portanto, o objetivo do estudo foi comparar, após Os pacientes foram alocados nos grupos experimentais
desconforto e dor pós-operatória, a cirurgia de aumento de através do uso de sorteio com uma moeda (cara/coroa). A
coroa clínica com necessidade de osteotomia realizada com randomização foi executada por um profissional não envolvi-
instrumentos rotatórios e manuais, bem como o período de do na cirurgia nem nas avaliações posteriores.
tempo clínico para a realização das cirurgias com os dois
instrumentos de osteotomia. Intervenção
O ato cirúrgico foi executado seguindo todo o protocolo
MATERIAL E MÉTODOS de biossegurança tradicional. As cirurgias foram realizadas
por diversos operadores. Após a anestesia local, foram re-
Desenho experimental gistrados, em quatro sítios do dente em questão, índice de
O presente estudo apresentou um ensaio clínico rando- placa visível (0: ausência de placa e 1: presença de placa) e
mizado, com grupos em paralelo. O projeto de pesquisa e o de sangramento gengival (0: ausência de sangramento gen-
termo de consentimento livre e esclarecido estão de acordo gival e 1: presença de sangramento gengival)11 e as medidas
com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa da profundidade de sondagem e nível de inserção clínica do
envolvendo Seres Humanos (Resolução nº 196/96 do Con- dente em questão. Posteriormente, a sondagem transpe-
selho Nacional de Saúde) e foram aprovados pelo Comitê de riodontal foi realizada com a sonda periodontal milimetrada
Ética em Pesquisa do Centro Universitário Franciscano (Uni- (Neumar, São Paulo, Brasil) até atingir a crista óssea.
fra) sob protocolo de número 067.2009.2. Posteriormente, foi iniciado o retalho mucoperiostal com
a confecção de um colarinho, realizado com lâmina de bisturi
Amostra 15c (Swann-Morton, Sheffield, Inglaterra), incisão intrassulcu-
Participaram do estudo 34 pacientes que estavam sen- lar e descolamento do periósteo. Em seguida, a randomiza-

72 Revista PerioNews 2011;5(1):71-6


Periodontia

A duração do ato cala analógica visual. A escala analógica visual consiste em


um retângulo de 10 cm, em uma extremidade representava
cirúrgico foi registrada
ausência (zero cm) do parâmetro avaliado (dor ou descon-
a partir da primeira
forto) e o outro extremo representava dor ou desconforto
incisão até a sutura. insuportável (10 cm). Cada paciente foi orientado a marcar,
Todos os pacientes em um único traço na vertical, o ponto que melhor correspon-
foram recomendados a desse à intensidade de dor ou desconforto no momento da
avaliação12. Eventuais eventos relacionados ao período pós-
fazer controle químico de
operatório foram questionados.
placa com digluconato
de clorexidina 0,12% Desfechos avaliados
(15 mililitros de 12/12 O desfecho primário foi avaliar a percepção de descon-
horas) durante dez dias, forto imediato à cirurgia e à dor pós-operatória. O desfecho
secundário foi a relação dessas percepções com o tempo
e uso de analgésico
despendido para a execução das cirurgias. O profissional
paracetamol 750 mg (um que coletou as informações relacionadas aos desfechos não
comprimido de seis em tinha conhecimento do instrumento utilizado para osteotomia
seis horas) durante três durante a cirurgia.

dias no pós-operatório
Análise dos resultados
cirúrgico.
Os resultados foram analisados considerando o indiví-
duo como unidade de análise. Foram apresentadas médias e
desvio-padrão dos parâmetros analisados. Os mesmos foram
comparados considerando as variáveis independentes, o tipo
de osteotomia e o tempo cirúrgico. As variáveis dependentes
ção para o procedimento experimental foi realizada por uma foram às percepções de desconforto e dor pós-operatória.
pessoa não envolvida na cirurgia. A osteotomia foi conduzida Foram utilizados testes bivariados não paramétricos (Mann
com instrumentos manuais (cinzéis de Rhodes 36/37, Fedi Whitney).
1, 2 e 3, limas Buck 11/12 e Schluger 9/10 PHD da marca
Neumar, São Paulo, Brasil) ou por meio de instrumentos rota- RESULTADOS
tórios (pontas diamantadas esféricas números 1011, 1012,
1014, 1016, e cônica – extremidade de chama – número Participaram do estudo 34 pacientes do laboratório de
3203, heritage SSwhite, Duflex, Rio de Janeiro, Brasil) com práticas clínicas do curso de Odontologia do Centro Univer-
irrigação através da caneta de alta rotação, segundo a ran- sitário Franciscano (Unifra), de ambos os sexos, com neces-
domização. Na sequência, a sutura (simples ou colchoreiro sidade de cirurgia de aumento de coroa clínica, com idades
vertical) do retalho foi confeccionada. Por fim, o cimento ci- variando entre 18 e 60 anos. Dos quais 16 receberam osteo-
rúrgico (PerioBond, Dentisply, Petrópolis, RJ, Brasil) foi colo- tomia com instrumentos rotatórios e 18 com manuais.
cado em todas as cirurgias realizadas. A maioria dos pacientes era do sexo masculino nos dois
A duração do ato cirúrgico foi registrada a partir da grupos e a média de idade foi de 37,2 anos para osteotomia
primeira incisão até a sutura. Todos os pacientes foram com instrumentos rotatórios e 36,1 anos para osteotomia
instruídos a fazerem controle químico de placa com diglu- com instrumentos manuais. Não houve diferença estatistica-
conato de clorexidina 0,12% (15 mililitros de 12/12 horas) mente significante entre as variáveis demográficas dos gru-
durante dez dias, e uso de analgésico paracetamol 750 mg pos experimentais (Tabela 1).
(um comprimido de seis em seis horas) durante três dias no Em relação aos parâmetros periodontais dos grupos
pós-operatório cirúrgico. experimentais, pôde-se observar que o percentual médio de
No pós-operatório imediato e no momento da remoção placa visível e sangramento gengival para o grupo OR foi de
da sutura (sete dias), o registro de desconforto e dor pós- 66,7% e 68,8%, respectivamente, e de 77,8% e 61,1% para
operatória, respectivamente, foram coletados através de es- o grupo OM, respectivamente. As médias de profundidade e

Revista PerioNews 2011;5(1):71-6 73


Pinto TMP • Dotto GN • Zanatta FB

nível de inserção clínica foram respectivamente 2,43 e 2,46 grupo OM apresentou desconforto médio levemente maior
para o grupo OR e 1,94 e 2,05, respectivamente, para o que o grupo OR, porém, sem diferenças estatísticas intergru-
grupo OM (Tabela 1). pos (Tabela 2).
A média do tempo cirúrgico, calculado a partir da incisão A dor pós-operatória (sete dias), também aferida através
até a finalização dos procedimentos de síntese, não diferiu da escala analógica visual, apresentou-se levemente maior no
de forma estatisticamente significante entre os grupos ex- grupo OM, porém, sem diferença estatisticamente significan-
perimentais. Os procedimentos tiveram duração média 90,8 te entre os grupos. A média de dor pós-operatória para os
minutos para o grupo OR e 99,1 minutos para o grupo OM pacientes do grupo OR foi 11,1 pontos e 19,9 pontos para o
(Figura 1). grupo OM (Tabela 3).
Em relação ao desconforto pós-operatório imediato, afe- A Tabela 4 apresenta uma correlação entre o tempo ci-
rido através de uma escala analógica visual com variações rúrgico e as variáveis desconforto pós-operatório imediato e
de zero (ausência de desconforto) a 100 (máximo descon- dor pós-operatória (sete dias), a qual demonstrou fraca cor-
forto já percebido), foi encontrado desconforto médio de 7,5 relação entre o tempo cirúrgico e as variáveis de desconforto
pontos para o grupo OR e 14,8 pontos para o grupo OM. O e dor para ambos os grupos experimentais.

TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA DE ACORDO COM AS VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E


PARÂMETROS PERIODONTAIS COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Instrumentos Idade (média ± dp) Sexo (%) IPV (%) ISG (%) PS (%) NIC (média ± dp)
Rotatórios 37,2 (± 13,9) M: 62,5 – F: 37,5 66,7 68,8 2,43 ± 0,77 2,46 ± 0,9
Manuais 36,1 (± 11,3) M: 63,3 – F: 37,5 77,8 61,1 1,94 ± 0,70 2,05 ± 0,7

TABELA 2 - DESCONFORTO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO ATRAVÉS DA ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE


ACORDO COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Instrumentos Média (± dp) Mediana (P 25% - P 75%) Mínimo/máximo
Rotatórios 7,5 (± 9,06) 5 (2 - 8.5) 0 – 35
Manuais 14,8 (± 22,16) 5 (2 – 17.5) 0 - 70
Valor de p 0,52*
* Teste Mann Whitney a um nível de significância de 5%.

TABELA 3 - DOR PÓS-OPERATÓRIA (SETE DIAS) ATRAVÉS DA ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE ACORDO COM
OS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Instrumentos Média (± dp) Mediana (P 25% - P75%) Mínimo/máximo
Rotatórios 11,1 (± 9,67) 9 (2,25 – 21,5) 0 – 28
Manuais 19,9 (± 23,2) 8 (4,75 – 39) 2 – 87
Valor de p 0,37*
* Teste Mann Whitney a um nível de significância de 5%.

TABELA 4 - CORRELAÇÃO ENTRE O TEMPO CIRÚRGICO (MINUTOS) E AS VARIÁVEIS DESCONFORTO PÓS-


OPERATÓRIO IMEDIATO E DOR PÓS-OPERATÓRIA (SETE DIAS) DE ACORDO COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS

Instrumentos Tempo (min.) versus desconforto Tempo (min.) versus dor


Rotatórios 0,49* 0,25*
Manuais 0,36* 0,37*
* Coeficiente de correlação Spearman.

74 Revista PerioNews 2011;5(1):71-6


Periodontia

Figura 1 - Tempo cirúrgico (minutos) de acordo com os grupos experimentais.

DISCUSSÃO Quanto aos desfechos de desconforto e dor pós-ope-


ratória, não foram observadas diferenças estatisticamente
A presente investigação buscou comparar o desconforto significantes entre os grupos experimentais. Entretanto,
imediato, dor pós-operatória e tempo cirúrgico após a cirurgia quando analisadas as médias, medianas e percentuais pode-
de aumento de coroa clínica com necessidade de osteotomia se observar uma tendência de maior desconforto e dor no
realizada com instrumentos rotatórios e manuais. De forma grupo que recebeu osteotomia manual. Estes achados não
geral, não foram encontradas diferenças estatisticamente podem ser atribuídos ao tempo cirúrgico, já que não houve
significantes em relação aos parâmetros avaliados. Não hou- diferenças entre os grupos experimentais, bem como as cor-
ve nenhuma ocorrência de complicações pós-operatórias re- relações entre o tempo e os desfechos não se mostraram
latadas pelos pacientes. Apenas uma paciente relatou, no dia fortes. Assim, a justificativa pode ser devido à força que se
da remoção da sutura, hipersensibilidade dentinária. deve aplicar para a realização da osteotomia com instrumen-
Considerando os aspectos metodológicos, as modali- tos manuais. No entanto, esta explicação não está baseada
dades de osteotomia foram aleatoriamente escolhidas. Esse em evidências. A dor é uma experiência singular que pode
procedimento assegura que diversas variáveis, tais como a ser influenciada por diversos elementos, tais como emoção,
localização nos maxilares, tipo de dente (pré-molar ou molar), cognição, memória e construções sociais do indivíduo. Ela
biotipo gengival e outras variáveis desconhecidas possam ser pode ser consequência de injúria tecidual (inflamatória) ou
igualmente distribuídas nos grupos experimentais, sem que de lesão de nervos (neuropática). Quando a lesão tecidual
influenciem diferentemente a um dos grupos experimentais. ocorre, inúmeros mediadores (íons, noradrenalina, histamina,
Foram realizadas 34 cirurgias, sendo 20 por um ope- citocinas, entre outros) são liberados, gerando potencial de
rador e 14 cirurgias por outros operadores (acadêmicos de ação; que são retransmitidos centralmente pela área espino-
Odontologia). Esta diferença de operadores pode ter gerado talâmica, na qual o impulso é sucessivamente modulado no
um viés de seleção, uma vez que não houve padronização dos cérebro, tálamo, hipotálamo e sistema límbico13.
operadores. Entretanto, este fato pode aumentar a validade Quanto à forma de aferição do desconforto e da dor, es-
externa do estudo uma vez que na prática clínica cotidiana calas de intensidade de dor mostraram-se adequadas para a
os pacientes são operados por diferentes cirurgiões-dentistas. avaliação de dor pós-operatória em procedimentos cirúrgicos
Ainda, é importante ressaltar que todos os operadores ti- periodontais e, quando empregadas corretamente, são úteis
nham padronização da técnica cirúrgica e foram acompanha- em pesquisas odontológicas que visam avaliar percepções
dos pelo professor da disciplina. subjetivas de dor pós-operatória dos pacientes12,14.

Revista PerioNews 2011;5(1):71-6 75


Pinto TMP • Dotto GN • Zanatta FB

CONCLUSÃO não haver diferenças clinicamente importantes entre os dois


tipos de osteotomia. Portanto, recomenda-se para cirurgias
Os resultados do presente estudo devem ser analisados de ACC o uso de instrumentos e que o operador tenha domí-
através de uma perspectiva clínica. Os desfechos de percep- nio da técnica, ressaltando que osteotomias com brocas têm
ção do paciente, independente do tipo de osteotomia realiza- maior potencial iatrogênico.
da, obtiveram-se escores bem baixos quanto ao desconforto
Endereço para correspondência:
e dor após os procedimentos, o que reforça a constatação Tatiana Militz Perrone Pinto
que cirurgias de ACC apresentam um pós-operatório sem Rua Roberto Holtermann, 314 – Bairro Medianeira
97015-570 – Santa Maria – RS
maiores preocupações, com medicações analgésicas mais Telefones: (55)3223-3445 / (55)96130324
potentes. Por fim, em relação ao tempo cirúrgico, parece tatimilitz@hotmail.com

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76 Revista PerioNews 2011;5(1):71-6


Revisão da literatura Periodontia

Restauração
subgengival e cirurgia
plástica periodontal no
tratamento de recessão
gengival associada Subgingival restoration and periodontal
plastic surgery in the treatment of gingival
à lesão cervical não recession associated with non-carious
cariosa cervical lesion

Claudia Roberta Tenório-Trevisani* RESUMO


A presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa
Tatiana Miranda Deliberador** (NCCL) é uma queixa frequente dos pacientes que procuram os recursos
da Odontologia. Diferentes técnicas restauradoras e cirúrgicas têm sido
Antonio Luiz Trevisani Júnior*** propostas para corrigir estas deformidades. Muitas vezes, o tratamento
restaurador somente não satisfaz a necessidade estética desejada pelo
Ricardo Luiz Grein**** paciente. Sendo assim, a cirurgia plástica periodontal tem sido associada
ao tratamento restaurador para solucionar estes casos de estética desfa-
vorável. O objetivo do presente trabalho foi revisar e discutir a literatura
relativa a associação de materiais restauradores e cirurgia mucogengival.
Unitermos - Recessão gengival; Cirurgia plástica; Periodontia; Cimentos
de ionômeros de vidro; Materiais dentários; Abrasão dentária.

ABSTRACT
The presence of gingival recession associated with non-carious cervical
lesions (NCCL) is a commum complaint of patients seeking dental treatment.
Different surgical and restorative techniques have been proposed to correct
these deformities. In most cases, only the restorative treatment plan does
not meet the aesthetics desired by the patient. Thus, the periodontal
plastic surgery has been associated with restorative treatment to resolve
aesthetic disadvantage cases. The aim of this paper is to review and discuss
the literature on the association of restorative materials and mucogingival
surgery.
Key Words - Gingival recession; Surgery plastic; Periodontics; Glass
ionomer cements; Dental materials; Tooth abrasion.

*Especialista em Periodontia – UFPR; Mestranda do Curso de Mestrado


Profissional em Odontologia Clínica – Universidade Positivo – Curitiba/PR.
**Doutora em Periodontia – Foa/Unesp; Professora titular – Universidade
Positivo – Curitiba/PR.
***Especialista em Dentística e Prótese – ABO/PG; Mestre em Odontologia
– Universidade Positivo – Curitiba/PR.
****Doutor em Periodontia – USP/SP; Professor adjunto da Disciplina de Recebido em mar/2010
Periodontia – UFPR. Aprovado em mai/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):59-62 59


Tenório-Trevisani CR • Deliberador TM • Trevisani Jr. AL • Grein RL

INTRODUÇÃO os compostos resinosos10. As técnicas restauradoras resul-


tam em proteção contra novas perdas de estrutura dentária e
A prevalência de cáries está sendo diminuída severa- sensibilidade. Porém, elas podem não satisfazer a demanda
mente na população e os dentes estão em função por um estética dos pacientes, pois podem deixar os dentes com a
maior período de tempo1. Sendo assim, outros problemas coroa clínica aumentada. Sendo assim, um processo terapêu-
dentais e periodontais têm sido observados na população, tico ideal para o tratamento de recessão gengival associada
como a presença de recessões gengivais. às NCCL tem sido um desafio aos clínicos6. O objetivo do
A recessão gengival é a migração apical da margem presente trabalho foi fazer uma revisão da literatura abor-
da gengiva com exposição da superfície radicular2 e pode dando a associação de materiais restauradores e cirurgia
ser encontrada tanto em pacientes com alto nível de higiene mucogengival.
oral como em populações sem trata-
mento periodontal com pobre higiene REVISÃO DA LITERATURA
oral3. Muitos fatores etiológicos têm
sido relacionados com o desenvolvi- Materiais restauradores resino-
Em sítios subgengivais
mento da recessão gengival. Entre sos têm sido extensamente estuda-
eles, a inflamação induzida por placa,
restaurados com dos, especialmente no que se refere
trauma de escovação, impactação ali- materiais ionoméricos, a adesão11, polimento, acabamento
mentar, Ortodontia e procedimentos em pacientes que final12-13, biocompatibilidade14 e esté-
restauradores . 4
apresentavam lesões tica15.
O envolvimento estético, a pre- A resposta dos tecidos periodon-
radiculares extensas,
sença de hipersensibilidade dentiná- tais frente a restaurações adesivas
ria, o aparecimento de cáries radicu- apresentaram tem sido avaliada por alguns pesqui-
lares, desgastes cervicais e lesões tecidos periodontais sadores. Alguns estudos16-17 têm mos-
cervicais não cariosas (NCCL) são clinicamente saudáveis trado que restaurações subgengivais
algumas das consequências relacio- podem estar mais associadas a san-
e bem adaptados à
nadas às recessões gengivais . Logo, 3
gramento gengival, perda de inserção
superfície radicular,
os procedimentos de recobrimento e recessão gengival quando compara-
radicular se tornaram uma parte im- sem sangramento das às restaurações supragengivais.
portante do tratamento periodontal5. a sondagem e com Além disso, podem facilitar o acúmu-
Contudo, existem situações clínicas mínima profundidade lo de biofilme dental e consequente-
complexas como, por exemplo, a mente levar a inflamação gengival. A
de sondagem.
presença de lesões cervicais profun- rugosidade e o posicionamento sub-
das, que impedem o aplainamento da
Histologicamente, o gengival de restaurações de resina
superfície radicular. O aplainamento autor observou adesão acrílica são fatores determinantes
mecânico é uma das etapas funda- de fibroblastos e para o desenvolvimento de inflama-
mentais do procedimento cirúrgico tecido conjuntivo às ção gengival18. Contudo, outros estu-
para recobrimento radicular, pois tem dos6,19 mais recentes têm mostrado
restaurações20.
por objetivo suavizar irregularidades, que o uso de materiais restauradores
ranhuras e reduzir a convexidade resinosos pode ser uma alternativa
6
da raiz . Segundo alguns autores , 7-8
biocompatível em restaurações sub-
técnicas cirúrgicas mucogengivais gengivais.
convencionais para recobrimento radicular poderiam estar Em sítios subgengivais restaurados com materiais iono-
contraindicadas devido à necessidade de um grande aplai- méricos, em pacientes que apresentavam lesões radiculares
namento radicular, o que comprometeria o órgão dentário. extensas, apresentaram-se tecidos periodontais clinicamen-
O tratamento das lesões cervicais não cariosas inclui te saudáveis e bem adaptados à superfície radicular, sem
ajuste oclusal, orientação de higiene bucal e procedimentos sangramento a sondagem e com mínima profundidade de
restauradores9. Entre as alternativas para as restaurações sondagem. Histologicamente, o autor observou adesão de
das NCCL estão os materiais estéticos como as resinas e fibroblastos e tecido conjuntivo às restaurações20.

60 Revista PerioNews 2011;5(1):59-62


Periodontia

Em outro estudo onde sítios restaurados com cimento tos alcançaram recobrimento radicular após seis meses de
de ionômero de vidro modificado por resina, compômeros acompanhamento. Além disso, relataram que no grupo que
e resina composta foram associados à presença de maior combinou o tratamento restaurador e cirúrgico periodontal
quantidade de fluido gengival comparados a sítios não restau- houve redução da sensibilidade radicular. O sucesso clínico
rados. No entanto, o índice gengival e o índice de placa não deste procedimento foi observado após dois anos de acom-
mostraram diferenças significativas entre os sítios restaura- panhamento25.
21
dos e não restaurados . Em recente relato de caso clínico26 foi observado que
Analisando os níveis de interleucina-1 presentes no fluido recessões gengivais múltiplas adjacentes associadas com
gengival adjacente a restaurações subgengivais de cimento abrasão cervical profunda podem ser tratadas com sucesso
de aluminato de cálcio, resina composta e esmalte, foi con- quando combinado cirurgia mucogengival e dentística restau-
cluído que as restaurações não afetaram a saúde gengival e radora.
nem alteraram significativamente os níveis de interleucina-1 A técnica de recobrimento radicular com enxerto de te-
no fluido gengival ou iniciaram a inflamação gengival22. cido conjuntivo associada ao tratamento restaurador, com
Em estudo realizado em cães19 foi avaliada histologica- ionômero de vidro, também tem sido considerada um trata-
mente a resposta dos tecidos periodontais a restaurações mento de sucesso em estudo clínico27 e em relatos de casos
subgengivais, Classe V, com resina composta e cimento de clínicos6.
ionômero de vidro modificado por resina e observada biocom-
patibilidade de todos os materiais restauradores testados. A DISCUSSÃO
formação de epitélio juncional longo foi o tipo de cicatrização
predominante, com ausência de inserção de tecido conjunti- Atualmente, dentro do plano de tratamento odontológico
vo e neoformação óssea sobre os materiais restauradores. integrado, a importância de um sorriso harmônico tem sido
A resposta periodontal de restaurações subgengivais de considerada pelos periodontistas e pelo próprio paciente. A
amálgama e cimento de ionômero de vidro modificado por presença de recessão gengival associada a lesão cervical
resina também foi avaliada em estudo realizado em cães. não cariosa é uma queixa frequente dos pacientes que procu-
Os autores observaram um infiltrado inflamatório mais inten- ram os recursos da Odontologia. Muitas vezes, o tratamento
so relacionado às restaurações de amálgama que aquele restaurador somente não satisfaz a necessidade estética de-
relacionado às restaurações com cimento de ionômero de sejada pelo paciente, por deixar o dente com a coroa clínica
vidro modificado por resina. O controle de placa bacteriana longa. Sendo assim, a cirurgia plástica periodontal tem sido
minimizou a resposta inflamatória na maioria dos sítios res- associada ao tratamento restaurador para solucionar estes
23
taurados . casos de estética desfavorável.
Em estudo clínico6 foi avaliado o tratamento de reces- O cimento de ionômero de vidro e a resina composta
sões gengivais associadas a abrasões cervicais com cimen- são os materiais restauradores de escolha para restaura-
to de ionômero de vidro modificado por resina ou com resina ções onde fator estético é primordial. Contudo, quando estes
composta microparticulada e retalho posicionado coronal- materiais são colocados subgengivalmente pode ocorrer in-
mente. Aos seis meses pós-operatórios, os autores observa- flamação dos tecidos periodontais, bem como aumento da
ram recobrimento radicular sem dano aos tecidos periodon- perda de inserção16-17. Em estudo realizado com acompanha-
24
tais. Outros autores também observaram clinicamente que mento de 26 anos, a detecção clínica destes fatores poderá
tanto o ionômero de vidro modificado com resina, como a ser observada somente após um a três anos do tratamento
resina microparticulada usadas subgengivalmente não mos- restaurador16. Alguns trabalhos recentes1,3 mostraram resul-
traram efeitos negativos na saúde periodontal. Contudo, o tados efetivos quando avaliaram clinicamente o tratamento
ionômero de vidro mostrou efeitos mais positivos quanto à de recessões gengivais associadas a abrasões cervicais res-
diminuição da composição do biofilme subgengival em rela- tauradas com cimento de ionômero de vidro modificado por
ção a resina composta. resina ou com resina composta microparticulada e retalho
O tratamento de recessão gengival associada à lesões posicionado coronalmente. Resultados satisfatórios também
cervicais não cariosas com retalho posicionado coronal- foram observados clinicamente quando a técnica de enxerto
mente ou associado com restauração de ionômero de vidro de tecido conjuntivo foi realizada sobre materiais restaurado-
modificado por resina foi avaliado clinicamente em estudo res5,25-26. Contudo, estes resultados apresentam acompanha-
clínico1. Os autores concluíram que ambos os procedimen- mento pós-operatório de seis meses a dois anos somente.

Revista PerioNews 2011;5(1):59-62 61


Tenório-Trevisani CR • Deliberador TM • Trevisani Jr. AL • Grein RL

Histologicamente, a resina composta e o cimento de io- consideração. Todos estes fatores irão favorecer o sucesso
nômero de vidro modificado por resina se mostraram biocom- do tratamento.
patíveis quando aplicados subgengivalmente19. Clinicamente,
a resposta inflamatória dos tecidos periodontais frente a res- CONCLUSÃO
taurações adesivas subgengivais pode ser prevenida quando
os materiais restauradores são aplicados sobre isolamento A cirurgia periodontal combinada ao procedimento res-
absoluto, quando forem aplicados respeitando as distâncias taurador leva a solução tanto da recessão gengival como da
biológicas e quando forem bem polidos. abrasão cervical podendo ser considerada um tratamento de
Outros aspectos importantes devem ser avaliados quan- sucesso clínico. Contudo, estudos longitudinais com acompa-
do a associação dos procedimentos (cirurgia periodontal e nhamento em longo prazo devem ser realizados para validar
tratamento restaurador) é realizada. Entre eles, os fatores esta forma de tratamento associada.
etiológicos da recessão gengival e das lesões cervicais não
cariosas devem ser removidos antes de realizar o tratamento Endereço para correspondência:
restaurador e cirúrgico periodontal. Ainda, a conscientização Tatiana Miranda Deliberador
Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 5.300 – Campo Cumprido
do paciente em relação a um excelente controle de placa 81280-330 – Curitiba – PR
deve ser reforçada. Por fim, a indicação correta da técnica tdeliberador@up.edu.br

cirúrgica mucogengival para cada caso deve ser levada em

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62 Revista PerioNews 2011;5(1):59-62


Relato de caso clínico

Correção de erupção
passiva através de
cirurgia plástica Correction of passive eruption by
periodontal periodontal plastic surgical. Case report

Patrícia Fernanda Roesler Bertolini* RESUMO


Dentre os aspectos que influenciam nas características do sorriso estão
Oswaldo Biondi Filho** linha mediana, posicionamento dental, linha do sorriso e características
gengivais. A erupção passiva alterada é uma condição que interfere na
Dalila Evelyn Santiago*** estética do sorriso, por originar coroas clínicas curtas e ser associada ao
sorriso gengival. Este trabalho relata um caso clínico de erupção passiva
alterada que, devido às suas características, interferia na harmonia do
sorriso e foi corrigida pela técnica de gengivectomia. Paciente do gênero
feminino, 20 anos, leucoderma, não relatou alterações sistêmicas, queixa-
va-se da estética do seu sorriso devido à diferença no tamanho das coroas
clínicas dos elementos 12 e 22 e excessiva exposição gengival na região.
Após o diagnóstico de erupção passiva alterada tipo 1A na face vestibular
do elemento 12, o seu tratamento consistiu na realização de gengivecto-
mia com incisão de bisel interno. Após um ano do tratamento, a paciente
relatou estar satisfeita com o resultado estético alcançado. Portanto, em
casos de erupção passiva alterada associada apenas ao posicionamento
coronário do tecido gengival em relação à junção cemento-esmalte, a gen-
givectomia, uma técnica de cirurgia plástica periodontal, mostra-se eficaz
para a sua correção e para o restabelecimento da harmonia do sorriso.
Unitermos - Sorriso; Estética; Periodontia; Gengivectomia.

ABSTRACT
Features that influencing characteristics of the smile are the midline, dental
position, smile line and gingival. Altered passive eruption is a clinical condition
characterized by an altered coronary placement of the gingival tissue, with
or without the placement of the bone margin, which interferes with the
aesthetic smile and is considered etiological factor for short clinical crowns
and to be associated with gum smile. This paper presents a case report
that describe the correction of altered passive eruption by the technique
of gingivectomy. Female patient, 20 years old, caucasian, without systemic
complications, complains about the aesthetics of the tooth 12. After the
diagnosis of altered passive eruption associated only change of the gingival
position, gingivectomy was the treatment performed with the internal bevel
incision, on the buccal surface of the element 12. After 1 year of treatment,
the patient reports to be satisfied with the aesthetic result, the teeth 12 and
22 show the same size of the clinical crown. Therefore, in cases of altered
passive eruption with changes in the gingival position only, the gingivectomy,
a periodontal plastic surgery technique, is effective in your correction and to
reestablish the harmony of smile.
Key Words - Smiling; Esthetics; Periodontics; Gingivectomy.

* Professora da Disciplina de Periodontia – Unip/Campinas e Sorocaba;


Professora doutora da Disciplina de Clínica Odontológica – PUC/Campinas.
** Professor da Disciplina de Periodontia – Unip/Campinas e Sorocaba;
Mestrando em Clínica Odontológica/Implante – Unip/São Paulo.
*** Graduanda de Odontologia – Unip/Campinas. Recebido em set/2010
Aprovado em out/2010

64 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70


Periodontia

INTRODUÇÃO Os procedimentos de cirurgia plástica periodontal, den-


tre eles as técnicas de gengivectomia e retalho deslocado
A palavra estética deriva do grego aisthetikos, que sig- apicalmente, podem ser indicados para modificar as caracte-
nifica percepção, sensação, podendo ser também caracte- rísticas dos tecidos periodontais ao redor do elemento dental
rizada como o estudo que determina o caráter do belo nas e, consequentemente, a silhueta do seu formato e suas pro-
produções naturais artísticas, a filosofia das belas artes, ou porções. Nos casos de erupção passiva alterada quando há
ainda a harmonia das formas e coloridos1. A estética segue o o envolvimento apenas do tecido gengival com a existência
padrão sociocultural de determinada sociedade, porém, não de uma ampla faixa de tecido queratinizado, a técnica de
deixa de ser considerada um parâmetro subjetivo2. gengivectomia está indicada3,5-6.
Um sorriso considerado atraente e estético leva em con- Este trabalho demonstra através do relato de um caso
sideração cor, forma e simetria dos dentes associadas às clínico a correção de erupção passiva associada com altera-
características do tecido gengival, da forma e simetria dos ção apenas no posicionamento do tecido gengival através da
lábios, como também a existência de uma relação harmônica cirurgia plástica periodontal, gengivectomia.
3
destes elementos com a face do paciente .
A posição do tecido gengival ao redor do elemento den- RELATO DE CASO CLÍNICO
tal é influenciada pelo colo cervical dental, características do
ponto de contato e da margem óssea. O ponto da margem Paciente do gênero feminino, 20 anos, leucoderma, du-
gengival localizado mais apical ao redor do elemento dental rante a anamnese não relatou alterações sistêmicas, porém,
caracteriza o zênite gengival, que possui aspectos únicos queixava-se da estética do seu sorriso devido à diferença
para cada grupo de dentes, o que torna o seu conhecimento no tamanho da coroa clínica dos dentes 12 (Figura 1a) e 22
de extrema relevância para restabelecer o contorno gengival (Figura 1b), onde o elemento 12 apresentava-se menor que seu
adequado ao redor do elemento dental durante procedimen- homólogo. Ao sorrir, o excesso de tecido gengival que ficava ex-
tos estéticos4. posto na região do dente 12 também a incomodava (Figura 2).
Dentre as condições clínicas associadas com altera- A sequência do exame físico da paciente consistiu da
ções no posicionamento da margem gengival está a erup- análise da linha do seu sorriso, sondagem periodontal para de-
ção passiva alterada, que é definida como uma condição em terminar o estado de saúde tecidual associado ao nível de in-
que após o processo de erupção dental a margem gengival serção clínica e a realização de exame radiográfico periapical
mantém-se coronária à junção cemento esmalte (JCE) e pode pela técnica do paralelismo para determinar a altura da COA.
ser associada ou não a uma alteração no posicionamento da A paciente foi caracterizada com linha do sorriso média,
crista óssea alveolar (COA) em relação à JCE. Pode também onde ficavam expostas as cervicais dos elementos dentais e
ocorrer variação na quantidade da faixa de tecido queratiniza- área de papila gengival.
do ao redor do elemento dental . 5
O diagnóstico de erupção passiva alterada na face ves-
O conhecimento da classificação e caracterização dos tibular do elemento 12 foi realizado através da sondagem
tipos de erupção passiva alterada é de suma importância na periodontal associada ao exame radiográfico, sendo base-
prática clínica para que o profissional estabeleça o tratamen- ado no posicionamento coronário da margem gengival em
to adequado para sua correção (Tabela 1). relação à JCE, originando uma coroa clínica curta, relaciona-
da à ausência de inflamação tecidual e de desgaste incisal
(Figura 3). Sua higiene oral foi considerada satisfatória.
TABELA1 - CLASSIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS TIPOS DE
ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA A classificação de erupção passiva tipo 1A foi baseada

Erupção passiva alterada na presença de extensa faixa de tecido queratinizado ao


redor do elemento dental, associada apenas ao posiciona-
Tipo Característica clínica e radiográfica
mento coronário do tecido gengival em relação à JCE (Figu-
1A Ampla faixa de tecido queratinizado com COA apical JCE. ra 4a). Radiograficamente, a distância da COA a JCE estava
Ampla faixa de tecido queratinizado com distância entre em torno de 2 mm (Figura 4b).
1B
COA/JCE < 2 mm.
O tratamento eleito para resolução desta condição clíni-
2A Limitada faixa de tecido queratinizado, COA apical JCE. ca foi a técnica de cirurgia plástica periodontal, gengivecto-

2B
Limitada faixa de tecido queratinizado com distância entre mia, realizada com incisão de bisel interno na face vestibular
COA/JCE < 2 mm.
do elemento dental 12.

Revista PerioNews 2011;5(1):64-70 65


Bertolini PFR • Biondi Filho O • Santiago DE

A B
Figuras 1 - Diferença do tamanho das coroas clínicas dos elementos 12 (A) e 22 (B)
demonstrada com uso da sonda milimetrada.

Figura 2 - Sorriso da paciente evidencia a excessiva exposição Figura 3 - Erupção passiva alterada presente no elemento 12, sen-
do tecido gengival na face vestibular do dente 12 e a diferença no do caracterizada pela presença de coroa clínica curta, associada à
tamanho das coroas clínicas dos incisivos laterais. ausência de inflamação tecidual e de desgaste incisal.

A B
Figuras 4 - Característica de erupção passiva alterada tipo 1A evidenciada. Figura 5 - Execução de anestesia infiltrativa prévia a
A. Extensa faixa de tecido queratinizado ao redor do elemento 12. B. Aspecto de técnica cirúrgica.
normalidade da distância da COA a JCE nas faces proximais.

66 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70


Periodontia

Após a assepsia intraoral usando bochecho com 15 ml estabelecer a quantidade de tecido gengival a ser removido
de gluconato de clorexidina a 0,12% por um minuto, realizou- e guiar a incisão a ser realizada (Figuras 6).
se assepsia extraoral com gel de clorexidina a 2%. Para a remoção do tecido gengival na região, realizou-se
A anestesia da região foi obtida pela técnica infiltra- incisão de bisel interno (Figura 7a), tendo sua finalização na
tiva com uso de anestésico cloridrato de prilocaína a 3% superfície dental, seguida de incisão sulcular (Figura 7b) utili-
(Figura 5). Em seguida, fez-se a sondagem periodontal e a zando a lâmina de bisturi número 15c e o colarinho gengival
marcação do ponto sangrante na face vestibular do elemento foi removido com cureta McCall 13/14 (Figuras 8).
dental 12 com uso de sonda milimetrada de Willians para Após a constatação da regularização do tamanho da

A B C
Figuras 6 - Sequência para obtenção do ponto sangrante para guiar a incisão cirúrgica. A. Obtenção da profundidade de
sondagem. B. Transferência da profundidade de sondagem. C. Marcação do ponto sangrante.

A B

Figuras 7 - Sequência de incisões realizadas na técnica de gengivectomia


para remoção do tecido gengival e restabelecimento do contorno adequa-
do. A. Incisão de bisel interno. B. Incisão sulcular.

B
Figuras 8 - A. Remoção do colarinho
gengival com uso de cureta McCall 13/14.
B. Nota-se exposição do esmalte cervical
durante remoção do colarinho gengival.

Revista PerioNews 2011;5(1):64-70 67


Bertolini PFR • Biondi Filho O • Santiago DE

Figura 9 - Aspecto pós-operatório imediato após a realização da Figura 10 - Aspecto do sorriso da paciente após um ano pós-
gengivectomia. operatório.

A B
Figuras 11 - Após um ano pós-operatório. A. Aspecto das coroas clínicas dos dentes 12 e 22. B. Manuten-
ção do comprimento restabelecido da coroa clínica do dente 12.

coroa clínica do elemento 12 em relação ao 22 (Figura 9), DISCUSSÃO


finalizou-se o procedimento cirúrgico sem haver necessidade
de sutura ou uso de cimento cirúrgico. Pelo fato da estética ser considerada um padrão que se-
Durante a primeira semana pós-operatória, a paciente gue determinadas normas de uma cultura, os profissionais da
foi orientada a bochechar por um minuto, 15 ml de gluconato área da saúde devem se lembrar também que ela envolve um
de clorexidina a 0,12% de 12/12 horas, para realizar o con- aspecto clínico subjetivo, portanto, dentre os seus requisitos
trole químico do biofilme supragengival da região. Sendo que se enquadra o respeito aos anseios do paciente, para não
após este período, a paciente voltou a realizar normalmente serem realizados procedimentos desnecessários6. Portanto,
seus hábitos de higiene oral. o cirurgião-dentista deve estar consciente das considerações
Para controle da dor, foi indicada Dipirona sódica estéticas pertinentes à remoção dos tecidos periodontais ao
500 mg/ml na posologia de 35 gotas diluídas em ½ copo redor do elemento dental e deve saber indicar a sua manuten-
de água de quatro em quatro horas por no máximo três dias, ção quando necessário7.
apenas se houvesse dor. Características clínicas que indicam a realização de pro-
Após um ano do tratamento, a paciente relatou estar cedimentos estéticos em Periodontia são relacionadas à alte-
satisfeita com o resultado estético obtido (Figura 10) e ao ração da arquitetura gengival associada aos defeitos ósseos,
exame clínico observa-se o mesmo tamanho das coroas clíni- invasão do espaço biológico, áreas de pônticos com rebor-
cas dos elementos dentais 12 e 22 (Figuras 11). dos deficientes, inserção alta de freio e sua proximidade com

68 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70


Periodontia

a margem gengival, assimetria gengival devido à ausência ou co de erupção passiva alterada foi baseado na associação da
8
excesso tecidual . sondagem periodontal com o exame radiográfico.
A excessiva exposição do tecido gengival durante o sor- A ocorrência de erupção passiva alterada é imprevisível,
riso pode estar associada a uma variedade de condições, sendo que é diagnosticada em 12% da população geral11.
como erupção passiva, excessivo crescimento maxilar verti- Clinicamente, o tecido gengival é considerado saudável e o
5
cal, hipermobilidade labial ou ainda lábios curtos . paciente apresenta índice de placa satisfatório12. Estas ca-
A erupção passiva alterada é uma condição clínica racterísticas coincidem com os parâmetros apresentados no
caracterizada por um posicionamento coronário do tecido caso relatado.
gengival, associado ou não à alteração no posicionamento Pelo fato dos casos de erupção passiva alterada tipo 1A
da margem óssea, que interfere na estética do sorriso, por apresentarem ampla faixa de tecido gengival e a alteração
originar coroas clínicas curtas e ser associada ao sorriso ser limitada apenas ao posicionamento coronário do tecido
gengival. O termo erupção passiva retardada também pode gengival, a gengivectomia é a técnica cirúrgica de eleição
ser utilizado para definir esta condição clínica9. para sua correção em concordância com diversos relatos na
literatura3,6,8.
Com o objetivo de igualar o tamanho da coroa clínica do
elemento 12 em relação ao 22, a técnica de gengivectomia
foi realizada com incisão de bisel interno. Esta incisão pro-
A erupção passiva picia a remoção do tecido gengival em excesso em áreas
alterada é uma condição em que não há necessidade de alterar a topografia do teci-
clínica caracterizada do gengival. Como vantagem, foi relatado pelo paciente um
maior conforto, pois não há exposição do tecido conjuntivo
por um posicionamento
gengival na cavidade bucal e, consequentemente, não há indi-
coronário do tecido
cação para colocação de cimento cirúrgico durante o período
gengival, associado pós-operatório13.
ou não à alteração no Durante a execução do procedimento cirúrgico, o profis-
posicionamento da sional deve conhecer a característica do zênite gengival para
restabelecer o contorno adequado ao redor do elemento den-
margem óssea, que
tal. O zênite gengival para o incisivo lateral coincide com o
interfere na estética longo eixo do elemento dental4.
do sorriso, por originar A curvatura e o comprimento labial influenciam na quan-
coroas clínicas curtas tidade de dentes e de tecido gengival que ficam expostos

e ser associada ao durante o sorriso. Ao sorrir, a linha do sorriso é determinada


pelo bordo inferior do lábio superior, que se encontra disten-
sorriso gengival. O
dido14. Cerca de 69% da população possuem linha média do
termo erupção passiva sorriso, contra 11% que apresentam linha alta do sorriso15.
retardada também pode No caso clínico relatado, a paciente apresenta linha média do
ser utilizado para definir sorriso, que é caracterizada pela exposição do terço cervical
dos dentes e do tecido gengival interproximal, porém, devido
esta condição clínica9.
à presença de erupção passiva alterada na face vestibular do
dente 12, esta condição evidenciou a excessiva exposição
gengival, a sua coroa clínica curta e enfatizou a diferença no
seu tamanho das coroas clínicas entre os elementos 12 e 22.
O diagnóstico desta alteração é realizado pela obser- Soluções periodontais para os desafios estéticos, ge-
vação do posicionamento coronário do tecido gengival em ralmente, são melhores elaboradas pela análise da linha do
relação à JCE, presença de profundidade de sondagem au- sorriso da paciente desde o seu exame clínico inicial. Sen-
mentada associada à caracterização do posicionamento da do que o cirurgião-dentista deve analisar a linha do sorriso
COA em relação à JCE pelo exame radiográfico10, ou através observando o paciente a uma distância normal durante uma
3,9
de sondagem óssea . No caso clínico relatado, o diagnósti- conversa16-17. Porém, muitos profissionais ao planejarem tra-

Revista PerioNews 2011;5(1):64-70 69


Bertolini PFR • Biondi Filho O • Santiago DE

tamentos estéticos não alcançam os resultados desejados Nos casos de erupção passiva alterada associada ape-
por focarem apenas o elemento dental e não o sorriso do nas a necessidade de correção do posicionamento do tecido
paciente e os aspectos periodontais que interferem em sua gengival, a técnica de gengivectomia é indicada para a obten-
18
harmonia . ção de um resultado estético satisfatório.

Endereço para correspondência:


CONCLUSÃO Patrícia Fernanda Roesler Bertolini
Rua América, 615 – Apto. 83
13600-100 – Araras – SP
A avaliação de aspectos periodontais relacionados à es- Tel.: (19) 9644-5582/ (11) 9989-8067
tética e o diagnóstico de suas alterações são essenciais para bertolinipfr@hotmail.com

o cirurgião-dentista devolver a harmonia do sorriso.

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70 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70


Relato de caso clínico Periodontia

Aumento de coroa clínica


Crown lengthening as a
na reabilitação estética do
supporting factor for the aesthetic
sorriso gengival rehabilitation of gingival smile

Euro Luiz Elerati* RESUMO


O aumento de coroa clínica tem sido um procedimento cada vez mais utiliza-
Mauricéa de Paula Assis** do para melhorar a condição estética, especialmente na região anterosuperior
em pacientes portadores de sorriso gengival. Os pacientes que apresentam
Wanessa Cristina Filgueiras Batista dos Reis** esta condição, frequentemente, procuram o cirurgião-dentista, a fim de
reduzir o desconforto estético. Procedimentos restauradores e clareadores
podem estar associados à cirurgia periodontal para criar um sorriso mais
harmônico e estético. Neste trabalho foi realizada uma revisão da literatura
recente, com o objetivo de demonstrar a utilização do aumento de coroa clí-
nica como fator coadjuvante na reabilitação estética de pacientes com sorriso
gengival, associado a um relato de caso clínico. Conclui-se que a associação
destes procedimentos é uma alternativa viável para promoção de um sorriso
esteticamente agradável.
Unitermos - Procedimentos cirúrgicos bucais; Periodontia; Remodelação
cosmética.

ABSTRACT
Crown lengthening has progressively become a very much used procedure
to improve the aesthetic condition, mainly in the anterior superior region of
patients with gingival smile. Patients with such condition very often visit the
dentist in order to reduce the aesthetic discomfort. Restorative and bleaching
procedures may be associated to periodontal surgery for creating a more
harmonious and aesthetic smile. This work presents both a review on recent
literature to demonstrate the use of crown lengthening as a supporting
factor for the aesthetic rehabilitation of gingival smile and a case report. It
was concluded that the association of the mentioned procedures constitutes
a feasible alternative for producing an aesthetically pleasant smile.
Key Words - Oral surgical procedures; Periodontics; Cosmetic remodeling.

*Mestre em Reabilitação Oral – UVA/Rio de Janeiro; Especialista em


Periodontia – USP/Bauru. Recebido em out/2010
**Acadêmicas de Odontologia – Universidade Federal de Juiz de Fora. Aprovado em out/2010

Revista PerioNews 2011;5(2):139-44 139


Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB

INTRODUÇÃO gengival (Figuras 5 a 11). Após três meses (Figuras 12 e 13), foi
realizado clareamento dentário a laser, em consultório, asso-
O sucesso de qualquer tratamento estético depende ciado ao clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16%
da obtenção da harmonia entre os componentes da região Whitness HP. Finalizado o clareamento, restaurações diretas
peribucal e da cavidade oral . O tratamento periodontal tra-
1 em resina composta Opallis foram realizadas para reanatomi-
dicional tem como objetivo poupar os dentes, muitas vezes, zação dentária. Após o término do tratamento, a paciente re-
deixando-os com problemas estéticos. Hoje, a Periodontia latou satisfação estética, inclusive nas consultas periódicas de
não só trata o periodonto como realiza procedimentos com controle e manutenção (Figura 14).
finalidade estética, como o aumento de coroa clínica e o
recobrimento radicular2. A excessiva exposição gengival du-
rante o sorriso é considerada um problema estético por muitos
pacientes que procuram o consultório odontológico. O clínico
deve entender completamente os vários fatores envolvidos
nesta situação, para fornecer aos seus pacientes uma solu-
ção apropriada3. A justificativa para a realização de aumento
de coroa tem, progressivamente, se tornado mais estética
devido ao crescente desejo por um sorriso ideal4. Nestas ci-
rurgias, o guia cirúrgico é um assistente importante para a
obtenção de resultados bem-sucedidos4. Os procedimentos
laboratoriais de enceramento para planejamento do reposi-
Figura 1 – Sorriso inicial.
cionamento gengival pode ser reproduzido no guia cirúrgico,
otimizando o procedimento5. A combinação de técnicas, como
movimentação dentária, alterações de tecidos moles e pro-
cedimentos restauradores podem ser utilizadas para otimi-
zação da estética6. Entender a etiologia, realizar um correto
diagnóstico e definir a melhor opção de tratamento é crucial
no processo de tratamento do sorriso gengival3. O presente
estudo pretende demonstrar a utilização do aumento de coroa clíni-
ca como um procedimento coadjuvante na reabilitação estética de
pacientes com sorriso gengival.

RELATO DE CASO CLÍNICO


Figura 2 – Caso inicial.
O aumento de coroa clínica é um procedimento que pode
ser utilizado com objetivo estético. Diante disso, o presente
estudo demonstra a utilização do aumento de coroa clínica
como um procedimento coadjuvante na reabilitação estética
de pacientes com sorriso gengival. Paciente do sexo femini-
no, 30 anos, encontrava-se insatisfeita com a estética devido à
exposição excessiva de gengiva durante o sorriso (Figuras 1 e
2), pelo fenótipo gengival espesso, fator etiologicamente com-
provado na literatura1,3,7. O planejamento foi realizado median-
te enceramento diagnóstico (Figura 3), utilizado na confecção
de guia cirúrgico (Figura 4). Procedeu-se a cirurgia ressectiva
gengival para aumento de coroa clínica estética, promoven-
do recontorno ósseo e reposicionamento apical da margem Figura 3 – Enceramento diagnóstico.

140 Revista PerioNews 2011;5(2):139-44


Periodontia

Figura 4 – Guia cirúrgico. Figura 5 – Delimitação da gengivectomia.

Figura 6 – Gengivectomia. Figura 7 – Elevação do retalho.

Figura 8 – Volume ósseo vestibular.

Figuras 9 e 10 – Recontorno ósseo.

Revista PerioNews 2011;5(2):139-44 141


Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB

Figura 11 – Sutura.

Figuras 12 e 13 – Pós-operatório – 30 dias.

Figura 14 – Sorriso final.

REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO depende da obtenção da harmonia entre os componentes da


região peribucal e da cavidade oral1,7. Um sorriso atraente ge-

O design do sorriso se refere ao grande número de prin- ralmente apresenta uma coincidência de disposição entre as

cípios artísticos e científicos considerados coletivamente para bordas incisais dos dentes anterosuperiores e a curvatura do

poder criar um sorriso bonito. A percepção da beleza pode ser lábio inferior1. O impacto da retração dos incisivos nos teci-

influenciada por cultura, etnia ou conceitos raciais de beleza e dos moles, especialmente no lábio superior, pode influenciar

pode variar do padrão estabelecido das comunidades odonto- a estética do sorriso negativamente8. O típico sorriso gengival

lógicas regionais8. O sorriso é a soma de vários atributos, tanto é considerado um problema estético, assim como a assimetria

positivos quanto negativos . 9 do contorno gengival, superfície radicular exposta e perda das

O sucesso de qualquer tratamento estético do sorriso papilas. Estes problemas podem limitar o sucesso de produtos

142 Revista PerioNews 2011;5(2):139-44


Periodontia

cosméticos e tratamentos protéticos2. resultados estéticos aceitáveis9.


As principais causas do sorriso gengival são: crescimento As indicações para o alongamento da coroa clínica são: fra-
vertical excessivo da face, projeção horizontal da maxila, maior tura subgengival, cáries subgengivais, perfuração endodôntica
atividade dos músculos elevadores do lábio superior, erupção ou por núcleos intrarradiculares, reabsorção radicular, altura
passiva pela falta de contato interoclusal ou excesso de gen- axial inadequada para a retenção da restauração, margem gen-
giva inserida , aumento gengival induzido por acúmulo de
1,3,8
gival desnivelada, coroas esteticamente curtas devido ao des-
placa ou medicamentos, extrusão dentoalveolar anterior, lábio gaste dos dentes e erupção passiva alterada9, sendo esta última
superior curto ou superior assimétrico3,10 ou uma combinação a indicação mais precisa, especialmente quando a crista óssea
de vários fatores . O clínico deve entender completamente
10
alveolar está localizada apicalmente em relação à junção ame-
os vários fatores envolvidos nesta situação, para fornecer aos locementária a, pelo menos, 1,5 mm, sendo suficiente para a
seus pacientes uma solução apropriada. adaptação da inserção conjuntiva3,10.
O conhecimento da classificação das recessões e do bio-
tipo periodontal contribui na definição do tipo de tratamento
a ser planejado. Dois autores11, em um estudo clínico, classifi-
caram o tecido gengival em espesso (aspecto denso, com re-
A obtenção de modelos de estudo da arcada
lativa faixa de tecido queratinizado e topografia relativamente superior e inferior permitem uma visualização
plana com sugestão de tecido ósseo adjacente espesso) e fino
tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes,
(aspecto delicado, aparência translúcida, com mínima faixa de
tecido queratinizado, com topografia muito contornada e su- impossível de se obter clinicamente. O
gerindo mínimo tecido ósseo adjacente com possível fenes-
desenvolvimento de uma estética clinicamente
tração). O periodonto pode também ser classificado segundo
a espessura de tecido gengival e tecido ósseo subjacente em: relevante tem o guia cirúrgico como assistente
Tipo I – a dimensão do tecido queratinizado é normal ou ideal e
de fundamental importância para a obtenção de
a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar também. A
altura do tecido queratinizado é de aproximadamente 3 a 5 mm resultados bem sucedidos4.
e à palpação o periodonto se mostra espesso. Uma dimensão
suficiente de gengiva inserida separa a borda gengival livre da
mucosa alveolar; Tipo II – a dimensão do tecido queratinizado A obtenção de modelos de estudo da arcada superior e
é reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar inferior permite uma visualização tridimensional de dentes
é normal. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de 2 e tecidos adjacentes, impossível de se obter clinicamente. O
mm. Na palpação, o osso vestibular parece ter uma espessura desenvolvimento de uma estética clinicamente relevante tem
razoável; Tipo III – a dimensão do tecido queratinizado é normal o guia cirúrgico como assistente de fundamental importância
ou ideal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é para a obtenção de resultados bem-sucedidos4. Os procedi-
fina. A altura do tecido queratinizado é de aproximadamente mentos laboratoriais de enceramento para planejamento do
3 a 5 mm. O osso alveolar é fino e as raízes dentárias podem reposicionamento gengival pode ser reproduzido no guia ci-
ser palpadas; Tipo IV – a dimensão do tecido queratinizado é rúrgico, otimizando o procedimento5.
reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveo- A justificativa para a realização de aumento de coroa tem,
lar é fina. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de progressivamente, se tornado mais estética devido à crescente
2 mm. Nessa situação tecidual, existe uma forte tendência à popularidade da terapia do sorriso realçado4. O planejamento
recessão gengival12. da técnica cirúrgica para posicionar a margem gengival mais
Quando o alongamento da coroa torna-se necessário na apicalmente, sem expor a superfície radicular, baseia-se na
zona estética – especialmente no segmento anterosuperior – o quantidade de gengiva ceratinizada e na relação da junção
clínico deve ser cauteloso na realização do diagnóstico ade- amelocementária com a margem gengival e com a crista alveo-
quado e na seleção de uma técnica de tratamento que leva lar13-14 e fenótipo gengival. Procedimentos cirúrgicos periodontais
em consideração não só as necessidades funcionais, biológicas constituídos por gengivectomia e recontorno ósseo são indicados
e reparadoras do dente ou dentes em questão, mas também para o alongamento da coroa de vários dentes adjacentes em zona

Revista PerioNews 2011;5(2):139-44 143


Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB

estética9. A gengivectomia é indicada quando há gengiva cera- porção áurea, harmonia dentária e dentofacial17. O aumento de
tinizada em excesso e o contorno ósseo está apropriado. Re- coroa estético pode ser considerado como um componente
posicionamento apical sem ressecção óssea é recomendado cirúrgico da terapia restauradora.
quando contorno e volume do tecido ósseo são apropriados, O tratamento estético de um sorriso gengival associado a
mas a quantidade de gengiva ceratinizada é menor que 3 mm. dentes cromaticamente alterados deve incluir procedimentos
Reposicionamento apical com ressecção óssea é recomenda- periodontais para restabelecimento da saúde periodontal e da
do para todos os outros casos onde volume e contorno do estética vermelha, associado ao procedimento restaurador e/
tecido ósseo são inapropriados. Os procedimentos de osteo- ou clareador necessário18. Com a valorização da estética, as téc-
tomia e osteoplastia modificam o contorno ósseo, facilitando nicas de clareamento proporcionaram mais um artifício dentro
o reposicionamento do tecido gengival mais apicalmente3,15. da atual filosofia conservadora na Odontologia16. O resultado
Para aumento de coroa clínica estética, a ressecção óssea deve do procedimento clínico deve corresponder à expectativa do
trazer a crista óssea de 2,5 a 3 mm distante apicalmente da jun- paciente quanto ao fator estético, porém, esse resultado será
ção amelocementária3. Enquanto a cirurgia periodontal con- prolongado se o profissional estiver ciente dos princípios bio-
vencional consiste em retalho e recontorno ósseo, alterações lógicos que preservam a saúde periodontal19.
técnicas são muitas vezes necessárias de modo a assegurar um A inter-relação entre a Dentística e a Periodontia pode le-
resultado esteticamente satisfatório9. A cirurgia de aumento var ao sucesso do tratamento e a satisfação do paciente de
de coroa clínica sem elevação do retalho, denominada flapless, acordo com o correto planejamento dos procedimentos nas
é uma evolução das técnicas, de abordagem minimamente in- duas áreas20.
vasiva, com a osteotomia realizada via sulco gengival, o que
confere menor morbidade pós-operatória10. CONCLUSÃO
O estabelecimento de uma harmonização do sorriso
depende de procedimentos integrados, como o recontorno A cirurgia para aumento de coroa estética deve ser con-
gengival, restaurações estéticas, reanatomizações dentárias siderada uma possibilidade de tratamento do sorriso gengival,
e colorações dentais16. O recontorno cosmético proporciona de acordo com a etiologia, e estar inter-relacionada a proce-
benefícios na aparência do sorriso e melhora na função oclu- dimentos restauradores e clareamento dentário, de forma a
sal, higienização e condições do complexo periodontal16, não proporcionar a excelência estética do sorriso.
somente através do nivelamento dos dentes, mas também
Endereço para correspondência:
envolve ajustes tanto no dente natural quanto no material res- Euro Luiz Elerati
taurador acrescentado, incluindo a manipulação de cores. Para Av. Barão do Rio Branco, 2.588 – Sala 1405 – Centro
36016-311 – Juiz de Fora – MG
isso, é necessário conhecer a anatomia original do dente, pro- Tel.: (32) 3215-3763
euro@euroelerati.com.br

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144 Revista PerioNews 2011;5(2):139-44


Relato de caso clínico

Recobrimento radicular por


enxerto de tecido conjuntivo
Root coverage by subepithelial
subepitelial connective tissue graft: case report

Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira* RESUMO


As recessões gengivais são lesões caracterizadas por uma migração apical da
Lucas Amaral Fontanari** margem gengival com consequente exposição da superfície radicular, que
constitui um problema estético para o paciente. Várias técnicas cirúrgicas têm
João Antonio Chaves de Souza*** sido indicadas para o recobrimento das recessões gengivais, sendo a técnica
de enxerto de tecido conjuntivo a de maior previsibilidade de recobrimento
Marcos Aurélio Bomfim da Silva****
e de melhores resultados estéticos e menores efeitos colaterais pós-operató-
José Eduardo Cézar Sampaio***** rios em relação ao enxerto gengival livre epitelizado. O objetivo da descrição
desse caso clínico foi de descrever a técnica de enxerto gengival livre sube-
pitelizado demonstrando seu resultado no recobrimento de uma recessão
Classe I de Miller. Após dois anos percebe-se excelente recobrimento radicular
com significante melhora estética do caso. A técnica de enxerto gengival livre
subepitelial foi eficaz no recobrimento de recessão Classe I de Miller apresen-
tada nesse caso clínico.
Unitermos - Recessão gengival; Estética; Enxerto de tecido conjuntivo su-
bepitelial.

ABSTRACT
Gingival recession lesions are characterized by apical migration of gingival
margin with consequent exposure of the root surface, which constitutes an
aesthetic problem for the patient. Several surgical techniques have been used
for the root coverage, and the technique of subepithelial connective gingival
graft has greater predictability of root coverage and best aesthetic results
with fewer postoperative side effects in relation to the epithelial free gingival
graft. The goal of this case repot is to describe the technique of subepithelial
connective tissue graft and demonstrates its result in a coverage Miller class
I root recessions. After two years we can see excellent root coverage with
significant aesthetic improvement of the case. The free subepithelial connective
tissue graft technique was effective in coverage Miller class I root recession
presented in this clinical case.
Key Words - Gingival recession; Aesthetics; Subepithelial connective tissue
graft.

*Mestre e doutorando em Periodontia – Faculdade de Odontologia de


Araraquara, Universidade Estadual Paulista – Foar-Unesp.
**Mestre e doutorando em Implatodontia – Foar-Unesp.
***Mestre e doutorando em Implatodontia – Foar-Unesp.
****Mestrando em Materiais Dentários – Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, Universidade de Campinas – Fop-Unicamp. Recebido em set/2010
*****Professor livre-docente de Periodontia – Foar-Unesp. Aprovado em out/2010

146 Revista PerioNews 2011;5(2):146-50


Periodontia

INTRODUÇÃO pode cicatrizar por primeira intenção devido ao seu tamanho,


causando dessa forma efeitos colaterais pós-operatórios mais

As recessões gengivais são conceituadas como uma mi- evidentes e resultados estéticos menos satisfatórios10.

gração apical da margem gengival com consequente exposi- O enxerto gengival livre subepitelial é a técnica mais pre-

ção da superfície radicular . Diversos agentes etiológicos são


1 visível para recobrimento radicular e apresenta bons resulta-

apontados como responsáveis pelo desenvolvimento das re- dos estéticos com menores efeitos colaterais pós-operatórios

cessões, tais como escovação traumática, mal posicionamento em relação ao enxerto gengival livre epitelizado11. O objetivo

dos dentes, doença periodontal, inserção anormal de freios e da descrição desse caso clínico foi de descrever a técnica de

bridas, trauma oclusal, restaurações em contato com a gen- enxerto gengival livre subepitelizado demonstrando seu resul-

giva, coroas provisórias mal adaptadas, extração de dentes, tado no recobrimento de uma recessão Classe I de Miller.

movimentação ortodôntica, predisposição genética, fatores


iatrogênicos e deiscências ósseas2. A classificação das doenças RELATO DE CASO CLÍNICO
periodontais da AAP de 1999 classifica as recessões gengivais
como uma condição ou deformidade adquirida, que é um Paciente RP, 35 anos, gênero masculino, leucoderma, não
importante fator local para o acúmulo de biofilme dentário . 3 fumante, sistemicamente saudável, procurou atendimento na
Além disso, essas condições proporcionam acometimento es- clínica do curso de Especialização em Periodontia da Faculda-
tético ao paciente4 e é um dos fatores necessários para a indu- de de Odontologia de Araraquara – Unesp-Foar. Sua queixa
ção de hipersensibilidade dentinária cervical .
5 principal era uma recessão localizada no dente 13. Além do
Várias técnicas mucogengivais têm sido indicadas para o incômodo estético, o paciente relatava sensibilidade dentinária
recobrimento das recessões dentárias, como os retalhos repo- ocasional.
sicionados lateralmente , retalho reposicionado coronalmen-
6 No exame clínico, a área foi sondada deixando clara a ine-
te4, retalho semilunar5, retalho de dupla papila7, regeneração xistência de profundidade de sondagem maior do que 2 mm
tecidual guiada e os enxertos gengivais livres . Dentre essas
8 9 no elemento dentário em questão e nos dentes adjacentes.
técnicas, os enxertos gengivais livres são os mais utilizados A recessão foi classificada como Classe I1. Não havia inserção
para essa finalidade. anormal de bridas e a quantidade de gengiva ceratinizada era
Os enxertos gengivais livres são divididos em epitelizado de 2 mm apicalmente à recessão (Figura 1).
e subepitelial. No primeiro, o tecido epitelial é mantido so- Após o correto diagnóstico do caso, foi indicada a técnica
bre uma porção de conjuntivo e no segundo apenas o teci- de enxerto livre subepitelial. Antes dos procedimentos cirúrgi-
do conjuntivo é removido do palato. O enxerto gengival livre cos, foi realizada instrução de higiene bucal por meio de um
é uma técnica de fácil execução que tem demonstrado bons controle de biofilme dental mais adequado.
resultados no recobrimento radicular e no aumento na faixa A antissepsia foi realizada com digluconato de clorexidina
de gengiva queratinizada , porém, essa técnica apresenta des-
9 0,12%. Após anestesia infiltrativa com mepivacaína a 2% com
vantagens em relação à ferida nos sítios doadores, que não adrenalina foi realizado um retalho parcial, raspagem e alisa-
mento radicular (Figuras 2 e 3). Foi realizada uma incisão sul-
cular no dente 13 e duas incisões horizontais seguidas de duas
incisões verticais com lâmina número 15c, deixando o retalho
com um formato trapezoidal. Posteriormente, foi removido o
epitélio das papilas coronariamente até o seu ápice, estando
assim, o leito receptor preparado (Figura 4).
Com leito receptor preparado, foi obtido um enxerto de
tecido conjuntivo subepitelial do palato, por meio de uma aber-
tura única, com uma incisão linear perpendicular ao dente e, em
seguida, uma incisão paralela a superfície óssea, aprofundando-
a até a altura de enxerto desejada. Incisões complementares
foram utilizadas na distal, na mesial e na base do tecido para
Figura 1 – Visualização Inicial. removê-lo por completo do leito doador (Figura 5).

Revista PerioNews 2011;5(2):146-50 147


de Oliveira GJPL • Fontanari LA • de Souza JAC • da Silva MAB • Sampaio JEC

Figura 2 – Desenho do retalho. Figura 3 – Raspagem e alisamento radicular.

Figura 4 – Leito receptor preparado. Figura 5 – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

Figura 6 – Enxerto suturado. Figura 7 – Retalho suturado.

Com enxerto fixado (Figura 6), o retalho rebatido foi posi- dor persistente. As suturas foram removidas sete dias após a
cionado e suturado coronalmente, com suturas interrompidas cirurgia. O controle da área por meio de tomadas fotográficas
simples (Figura 7) e a área doadora também foi suturada. foi realizado em 15 dias (Figura 8) e 730 dias (Figura 9). Após
No pós-operatório foi orientada a utilização de diglucona- dois anos percebe-se excelente recobrimento radicular com
to de clorexidina a 0,12% por dez dias e analgésico em caso de significante melhora estética do caso.

148 Revista PerioNews 2011;5(2):146-50


Periodontia

Figura 8 – Pós-operatório de 15 dias. Figura 9 – Pós-operatório de 730 dias.

DISCUSSÃO Além do enxerto gengival livre subepitelial, o enxerto


gengival livre epitelizado também tem apresentado uma boa

No caso clínico apresentado, a paciente possuía uma reces- estabilidade na obtenção de faixa de gengiva queratinizada e

são Classe I de Miller associada ao dente 13. Essa recessão era um recobrimento adicional proporcionado pelo creeping atta-

aparente quando a paciente sorria e, devido a isso, existia uma chment9. Essa técnica é de mais fácil execução que a técnica de

queixa estética por parte da mesma. Adicionalmente a isso, a enxerto gengival livre subepitelial, porém, a mesma não possui

recessão gengival é classificada como uma condição anatômica qualidade na obtenção da estética e a intervenção no sítio doa-

adquirida, que é um fator local para a retenção de biofilme12, dor é mais agressiva, promovendo uma cicatrização que ocor-

e também é considerada como um dos fatores etiológicos da re por segunda intenção, sendo que o pós-operatório dessa

hipersensibilidade dentinária cervical e, devido às essas consi-


13 intervenção é mais desconfortável para o paciente15. Um estu-

derações, o recobrimento radicular se fez necessário. do comparou o desconforto promovido pela técnica de enxer-

A técnica escolhida para essa finalidade foi a técnica de to gengival livre epitelizado e subepitelial e foi demonstrado

enxerto gengival livre subepitelial, que tem sido indicada como que no período de três dias de pós-operatório, os pacientes

a técnica de escolha para recobrimento radicular em áreas es- submetidos a cirurgia de enxerto gengival livre epitelizado re-

téticas . Além disso, tem demonstrado alta previsibilidade para


14 lataram maiores desconfortos em relação aos pacientes que

recobrimento de recessões onde o tecido interdental está in- sofreram a cirurgia de enxerto gengival livre subepitelial, po-

tacto (Classe I e II de Miller), com boa estabilidade na manuten- rém, esse desconforto se igualou a partir da terceira semana16.

ção dos resultados, como foi exposto em um estudo de dez Os bons resultados apresentados pela técnica de enxerto

anos de acompanhamento8. gengival livre subepitelial nesse caso clínico podem ser explica-

Um estudo comparou o desconforto promovido pela técnica de enxerto gengival livre

epitelizado e subepitelial e foi demonstrado que no período de três dias de pós-operatório,

os pacientes submetidos a cirurgia de enxerto gengival livre epitelizado relataram maiores

desconfortos em relação aos pacientes que sofreram a cirurgia de enxerto gengival livre

subepitelial, porém, esse desconforto se igualou a partir da terceira semana16.

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de Oliveira GJPL • Fontanari LA • de Souza JAC • da Silva MAB • Sampaio JEC

dos pelas fontes de irrigação para o tecido enxertado no sítio Uma preocupação após essa cirurgia foi a instrução de hi-
receptor. Nesse caso, foi executado um retalho parcial elevan- giene oral para o paciente. O trauma de escovação foi conside-
do coronalmente e, devido a isso, o enxerto recebeu irrigação rado o fator etiológico da recessão gengival nesse caso clínico
de duas fontes no sítio doador, do retalho e do periósteo, e devido aos baixos índices de placa. A remoção desse fator etio-
esse fato é importante para a revascularização e posterior in- lógico é essencial para evitar a recidiva dessa lesão5.
tegração do tecido enxertado a área receptora . A tentativa 17

de recobrir recessões gengivais com o enxerto gengival livre CONCLUSÃO


epitelizado possui essa limitação, pois esse enxerto não será
coberto pelo retalho e a fonte de nutrição será proveniente Com base no resultado desse caso clínico e consideran-
apenas do conjuntivo da área doadora e uma grande porção
17
do a baixa evidência científica gerada por esse tipo de estudo,
de tecido pode ficar recobrindo a superfície radicular que é conclui-se que a técnica de enxerto gengival livre subepitelial
uma estrutura avascular que não contribuirá para a integração foi eficaz no recobrimento de recessão Classe I de Miller.
desse enxerto17. Outro fato que pode ter auxiliado é a espes-
Endereço para correspondência:
sura do retalho, retalhos mais espessos que 0,8 mm promove- Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira
ram 100% de sucesso no recobrimento radicular, utilizando-se Av. Feijó, 1.256
14801-130 – Araraquara – SP
a técnica de retalho posicionado coronalmente18. Tel.: (16) 33141366 – Fax: (16) 81329545
guioliveiraodonto@hotmail.com

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