Halaman 1

Bukti intensitas rendah berdenyut

USG untuk in vitro, hewan dan manusia
penyembuhan fraktur
Pilar Martinez de Albornoz † , Anil Khanna ‡ , Umile Giuseppe Longo § ,
Francisco Forriol } , dan Nicola Maffulli # *
† Departemen Trauma dan Bedah Ortopedi, Rumah Sakit FREMAP, Ctra de Pozuelo 61, 28220
Majadahonda, Madrid, Spanyol; ‡ Departemen Trauma dan Bedah Ortopedi,
Universitas Keele
Sekolah Kedokteran, Thornburrow Drive, Hartshill Stoke on Trent, Staf ST4 7QB,
Inggris;
§ Departemen Ortopedi dan Bedah Trauma, Kampus Biomedico University, Via Alvaro del
Portillo, 200, 00128 Roma, Italia; } San Pablo - CEU University, School of
Medicine, Madrid, Spanyol,
dan # Pusat Olahraga dan Latihan Kedokteran, Barts dan London School of
Medicine dan
Kedokteran Gigi, Rumah Sakit Mile End, 275 Bancroft Road, London E1 4DG,
Inggris
Latar belakang: Terapi stimulasi fisik saat ini tersedia untuk meningkatkan
penyembuhan fraktur.
Sumber data: Pencarian data PubMed, Medline, CINAHL, DH dan Embase
database dilakukan menggunakan kata kunci 'ultrasound' dan 'fraktur
penyembuhan'.
Area perjanjian: Bukti in vitro dan penelitian pada hewan menunjukkan hal itu
ultrasound berdenyut intensitas rendah (LIPUS) menghasilkan osteoinduktif yang
signifikan
efek, mempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan tulang-lentur
kekuatan.
Area kontroversi: Bukti dalam uji coba manusia kontroversial dalam segar,
fraktur stres dan perpanjangan ekstremitas. LIPUS efektif dalam serikat yang
tertunda, di
perokok dan populasi diabetes.
Tumbuh poin: LIPUS adalah alternatif, bentuk pengobatan yang kurang invasif
untuk
fraktur yang rumit, pada pasien dengan penyembuhan tulang yang buruk dan
mungkin memainkan peran
dalam pengelolaan cacat tulang berskala besar yang menghasilkan biaya besar
menabung dan mengurangi kecacatan terkait.
Area tepat waktu untuk mengembangkan penelitian: Ada heterogenitas di antara in
vitro,
penelitian pada hewan dan aplikasinya pada studi manusia. Lebih lanjut secara
acak
uji coba terkontrol kualitas metodologis tinggi diperlukan.
Kata kunci: intensitas rendah ultrasound / penyembuhan fraktur / fisik
terapi stimulasi
Diterima: 13 Februari 2011
British Medical Bulletin 2011; 100: 39–57
DOI: 10.1093 / bmb / ldr006
© The Author 2011. Diterbitkan oleh Oxford University Press. Seluruh hak cipta.
Untuk izin, silakan kirim e-mail: journals.permissions@oup.com
* Alamat korespondensi.
Pusat Olahraga dan
Latihan Kedokteran, Barts
dan The London School
Kedokteran dan
Kedokteran Gigi, Mile End
Rumah Sakit, 275 Bancroft
Jalan, London E1 4DG,
UK. E-mail: n.maffulli @
qmul.ac.uk
Diterbitkan online 23 Maret 2011
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 2
pengantar
Antara 5 dan 10% fraktur dipersulit oleh penyembuhan yang tertunda. 1
Penyebab umum termasuk fiksasi fraktur yang tidak memadai, distraksi
fragmen fraktur oleh perangkat fiksasi atau traksi, manipulasi berulang
lations atau gerakan awal yang berlebihan di situs fraktur atau perios- berlebihan
pengupasan dan kerusakan pada jaringan lunak lainnya selama operasi
eksposur. 2
Berbagai intervensi biologis, mekanis dan fisik telah dilakukan
diimplementasikan untuk meningkatkan penyembuhan fraktur. Energi rendah
berdenyut ultra-
suara (LIPUS) telah digunakan pada pasien dengan fraktur abnormal
penyembuhan untuk meningkatkan pemulihan fraktur dan meningkatkan hasil
fungsional.
Ulasan ini mengeksplorasi alasan penggunaan dan peran potensial dari LIPUS di
penyembuhan fraktur.
Metode
Pencarian database PubMed, Medline, CINAHL dan Embase adalah
dilakukan menggunakan kata kunci berikut intensitas rendah pulsed ultra-
suara 'dan' penyembuhan fraktur 'pada 30 September 2010.
Artikel ilmiah secara in vitro, penelitian hewan dan manusia cocok jika
merinci penggunaan ultrasound terapeutik dalam manajemen fraktur.
Bibliografi mereka ditinjau secara saksama untuk diidentifikasi
artikel terkait lebih lanjut. Untuk dimasukkan, penelitian harus prospektif
studi klinis, uji coba terkontrol secara acak (RCT), non-acak
uji klinis atau serangkaian kasus prospektif. Harus ada sumur-
menggambarkan intervensi dalam bentuk aplikasi, LIPUS, inten-
sity dari sinyal (W / cm 2 ) dan jaringan target. Hasilnya harus
dilaporkan dalam hal (i) perubahan molekuler atau pembentukan tulang secara in
vitro
penelitian, (ii) perubahan histologis, stok kepadatan mineral tulang atau bioma-
penilaian teknis dalam penelitian pada hewan dan (iii) waktu penyembuhan
radiografi
(tiga atau empat kortikal dijembatani), atau penyembuhan klinis (fraktur stabil,
tidak
menyakitkan untuk stres manual dan bantalan berat) dalam studi klinis.
Dengan demikian kami mengidentifikasi 50 penelitian yang menyelidiki
penggunaan LIPUS di
penyembuhan fraktur (Gbr. 1 ). Dari 50 penelitian, 15 dilakukan secara in vitro,
18 dalam model binatang dan 17 pada manusia. Tabel 1 - 3 menyorot utama
temuan dari studi ini.
Kriteria pengecualian
Studi dalam bahasa selain bahasa Inggris, Prancis, Italia, Spanyol,
Bahasa Portugis dan hasil yang diterbitkan sebagai abstrak hanya dikeluarkan dari
penelitian ini.
PM de Albornoz dkk.
40
British Medical Bulletin 2011, 100
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 3
Efek biologis dari LIPUS
USG, radiasi akustik, adalah bentuk energi mekanik itu
dapat ditransmisikan ke dalam tubuh sebagai gelombang tekanan frekuensi
tinggi. Itu
energi akustik dari USG dihasilkan dari piezoelektrik
kristal dalam transduser, yang memancarkan akustik frekuensi tinggi
gelombang tekanan (1-12 MHz) yang ditransmisikan melalui jaringan tubuh oleh
mol
getaran dan tumbukan ekular. 11 Strain mikromekanik mendukung
Diturunkan oleh gelombang tekanan ini di jaringan tubuh dapat menghasilkan
biokimia
kejadian di tingkat sel, 12 dan dapat meningkatkan pembentukan tulang di a
cara yang sebanding dengan respon tulang terhadap tekanan mekanik
dirumuskan oleh hukum Wolff. 13 USG mencapai efek biologisnya dengan
meningkatkan suhu jaringan, dengan intensitas mulai dari
0,2 hingga 100 / cm 2 . 14 Intensitas ultrasonik dari 1–3 / cm 2 secara konvensional
terapi mengurangi kekakuan sendi, nyeri dan spasme otot dan meningkatkan
mobilitas otot. 14 Sebaliknya, intensitas aman untuk pencitraan diagnostik
Gambar. 1 Diagram aliran.
Terapi fraktur ultrasound dengan intensitas rendah
British Medical Bulletin 2011, 100
41
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 4
Tabel 1 Penelitian pada hewan (n ¼ 17).
Belajar
(referensi)
Hewan
model
Desain studi
Hasil
Shakouri
et al.
21

kelinci
Osteotomi mid-tibia
Peningkatan kepadatan mineral kalus AS. C (P ¼ 0,001)
Menekuk skor AS ¼ C (P ¼ 0,114)
Coord et al. 28

Rat DM /
non-DM
Fraktur femur mid-diaphyseal
Peningkatan ekspresi faktor pertumbuhan dan pembentukan kartilago
Peningkatan kalus neovaskularisasi
DM / non-DM
DM: hasil yang terganggu. Namun semua parameter meningkat mirip dengan non-
DM
McClure
et al.
24

Kuda
1 cm celah osteotomy 4 MTC
Tidak ada perbedaan: X-ray, pQCT, histologi
LIPUS tidak mempengaruhi pembentukan tulang dalam model celah fraktur pada
kuda
Lu et al. 23

kelinci
Integrasi dicangkokkan tendon dalam
terowongan tulang tibia
Antarmuka diisi dengan jaringan granulasi yang lebih padat dan pembentukan
tulang baru (6 minggu po)
Kekuatan tarik maksimum: 2 minggu: AS. C (P, 0,05) / 3 minggu: US ¼ C (P ¼
0,753)
Perry dkk. 31

Tikus
Ulnae
LIPUS dan load-induce respons periostial 0,80% (, 10% C) MAR: 2,9 LIPUS / 8,6
LIPUS + beban / 8,7 beban
memuat + LIPUS ¼ LIPUS saja
Beban LIPUS
LIPUS menginduksi perubahan pada tulang yang berbagi fitur dengan pemuatan
mekanik
Li et al. 30

Tikus
Fraktur stres ulna
Dua kelompok NSAID dan kendaraan sendiri + LIPUS. Kelompok C ¼
ekstremitas kontralateral
LIPUS-NSAID
NSAID dapat menunda perbaikan fraktur stres pada tingkat jaringan
Tidak ada interaksi antara LIPUS dan NSAID
Sipir
et al.
81

Tikus
Fraktur femoralis
17% peningkatan kepadatan mineral tulang setelah 40 hari pengobatan
Chan et al. 26

kelinci
Osteogenesis pada kelinci tibiae
pemanjangan
Peningkatan kandungan mineral tulang + volume kalus gangguan
LIPUS meningkatkan pembentukan endokhondral tergantung dosis
Hantes et al. 20

Domba
Osteotomi mid-poros tibia
LIPUS secara signifikan mempercepat proses penyembuhan fraktur, meningkatkan
kepadatan mineral tulang kortikal
dan meningkatkan kekuatan lateral-bending dari fraktur penyembuhan dalam
model osteotomy domba
Rawool dkk. 75

Anjing
Fraktur ulnaris
3 kali lipat peningkatan aliran darah di sekitar lokasi fraktur
Uglow dkk. 27

kelinci
Distraksi osteogenesis pada kelinci
tibiae
Tidak ada perbedaan kandungan mineral tulang, luas penampang, kekuatan. Tidak
ada pengurangan osteopenia.
Histologi: tidak ada perbedaan fraksi volume tulang
LIPUS: lebih sedikit trabecula dari peningkatan ketebalan, dan lebih sedikit
osteoklas
Gebauer
et al.29

Tikus
DM / non-DM
LIPUS tidak secara signifikan mengubah proliferasi di DM / C fase awal
Pengujian mekanis menunjukkan torsi yang lebih besar secara signifikan terhadap
kegagalan dan kekakuan pada DM yang diobati AS vs.
kelompok DM yang tidak dirawat di AS pada 6 minggu pasca-patah tulang
Takikawa
et al.22

Tikus
Fraktur Tibial
13,3% (3/22) dari non-union sembuh setelah 2 minggu; 31% (7/22) setelah 4
minggu; 50% (11/22) setelah 6 minggu
Yang dan
Park 25

Anjing
Ulna full defect
LIPUS meningkatkan pembentukan tulang baru dalam cacat penuh kecil dan besar
Mengurangi insiden non-union dalam model cacat besar
Azuma dkk. 19

Tikus
Fraktur femoralis
Kandungan mineral tulang dan area kalus tidak berubah pada hari ke 25
Torsi mekanis lebih besar dari C
Wang et al. 18

Tikus
Fraktur femoralis
LIPUS baik 0,5 atau 1,5 MHz dapat mempercepat perbaikan fraktur pada 21 hari
Pilla dkk. 17

kelinci
Fraktur fibula
Penyembuhan biomekanik dipercepat oleh faktor hampir 1,7 dari kelompok C
Duarte 15

kelinci
Fraktur femoralis
Penyembuhan tulang yang lebih baik pada kelompok perlakuan dibandingkan
dengan C
MTC, metacarpal; pQCT, computed tomography perifer kuantitatif; US, USG; C,
kontrol; MAR, tingkat aposisi mineral; NSAID, anti-inflamasi non-steroid
narkoba.
P.
M.
de
Albornoz
et
Al.
42
Inggris
Medis
Buletin
2011, 100
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 5
Tabel 2 Studi in vitro (n ¼ 15).
Belajar
(referensi)
Model seluler
Hasil
Watanuki
et al.
40

Sel-sel otot tikus

Mempercepat pematangan pembentukan tulang ektopik pada hari ke-10
Peningkatan kalsium dan kolagen pada hari ke-10
Naruse et al.41

Femora tikus yang diseksi

Mempercepat pembentukan tulang periosteal
Jangan mempercepat pembentukan tulang endochondral
Leskinen
et al.
39

Sel-sel tipe osteoblas

LIPUS mempengaruhi gen yang terlibat dalam membran seluler dan pengaturan
transkripsi
Tidak jelas mempromosikan gen yang terlibat dalam diferensiasi osteoblas
Takayama
et al.
38

Proliferasi Osteoblas dan

diferensiasi
Peningkatan ekspresi fosfat alkali, Runx2, Msx2, Dlx5, osterix, sialoprotein tulang,
nodul termineralisasi
formasi dan kandungan kalsium dalam nodul
Bandow
et al.
84

Osteoblas dalam berbagai tahap

AT1 meningkat secara signifikan selama pematangan sel
AT1 memainkan peran penting dalam metabolisme tulang sebagai
mechanoreceptor osteoblas
Li et al. 34

Sel-sel tikus calvarial

Peningkatan kalsium intraseluler
Tang et al. 83

Osteoblas
LIPUS meningkatkan ekspresi COX-2 dan mendorong pembentukan tulang di
osteoblas melalui integrin / FAK / PI3K / Akt dan ERK
jalur pensinyalan
Sant'Anna
et al.
42

Sel stroma sumsum tulang tikus

gen
LIPUS + BMP-2 tidak menyebabkan rangsangan sinergi. LIPUS atau BMP-2
meningkatkan ekspresi gen
Mungkin ada ketergantungan waktu untuk stimulus ekspresi gen osteogenik AS di
BMSC
Yang dkk. 82

Ostoblas dan osteoklastogenesis

Efek regulasi pada integrin, dan diferensiasi ostoeblas dan
osteoklastogenesis. Perubahan ini mungkin
berkontribusi pada efek menguntungkan AS pada perbaikan fraktur
Mukai dkk. 85

Chondrocytes
Mempertahankan kolagen tipe II ekspresi tinggi dan aggrek serta kolagen tipe X
yang tertunda. Mempertahankan alkalin rendah
aktivitas fosfatase. Ekspresi TGFb-1 yang dipromosikan
Leung et al. 43

Sel-sel periosteal manusia

LIPUS tidak mempengaruhi jumlah sel yang layak
Ini merangsang proliferasi sel pada fase awal kultur sel. Dosis tergantung efek dari
aktivitas osteogenik.
Peningkatan alkalin fosfatase, osteocacin, VEGF, kalsium
Reher et al. 36

Osteoblas mandibula manusia

Peningkatan ekspresi prostaglandin E2 dan nitrit oksida
Parvizi dkk. 77

Tikus chondrocytes
Peningkatan kalsium intraseluler
Wu et al.35

Kondrosit berbudaya
Meningkatnya ekspresi mRNA aggrecan
Ryaby et al. 37

Sel osteoblastik
Peningkatan aktivitas siklik adenulate, peningkatan ekspresi TGF-b
AT1, reseptor angiotensin II tipe 1; BMP-2, protein morfogenetik tulang-2; BMSC,
sel induk mineral tulang; TGFb-1, faktor pertumbuhan jaringan b-1; VEGF,
endotel vaskular
faktor pertumbuhan.
Lo
intensitas-w
berdenyut
USG
fra
kandang
penyembuhan
Inggris
Medis
Buletin
2011, 100
43
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 6
Tabel 3 Studi pada manusia (n = 17).
Studi (referensi) Desain studi
Hasil
Lubbert dkk. 57

Fraktur tulang klavikula segar

Jangan konfirmasi akselerasi dalam penyembuhan klinis
Multicentre double-blind RCT
Rutten et al. 65

Tertunda fibula persatuan setelah HTO

Peningkatan aktivitas osteoblas: ketebalan osteoid, aposisi mineral, volume tulang
dalam pembentukan kalus tulang baru
Prospektif acak CT plasebo double-blind
Tidak meningkatkan angiogenesis
Handolin 60

Fraktur malleolar lateral.

Tidak ada perbedaan signifikan dalam garis fraktur visualisasi, kalus eksternal,
persentase
penyembuhan tulang atau kepadatan mineral tulang
Studi acak, prospektif, double-blind dan terkontrol plasebo
El-Mowafi dan
Mohsen 67

Distraksi osteogenesis Tibial dengan Ilizarov

Peningkatan indeks penyembuhan
RCT
AS: 30 hari / cm / C: 48 hari / cm (P, 0,05)
Emas dkk. 69

Transportasi tulang pada defek tibia segmental: studi prospektif

17% pengurangan waktu sebelum fiksasi eksternal dihapus
Gebauer dkk. 61

Non-serikat pekerja
57 dari 67 (85%) dari non-union sembuh
Kasus-kasus prospektif
Gebauer dkk. 66

Tertunda dan tidak bersatu setelah pemanjangan kaki pada anak-anak

Semua 17 (100%) kasus sembuh secara konservatif dalam waktu 3–12 bulan
Kasus-kasus prospektif
Rue et al. 58

Fraktur stres Tibia

Jangan secara signifikan mengurangi waktu penyembuhan untuk fraktur stres
tibialis
Calon acak penelitian klinis double-blind
Leung et al. 43

Fraktur tibia yang kompleks

42% pengurangan waktu penyembuhan
RCT
Tsumaki dkk. 68

Buka HTO wedge

BMD callus LIPUS.C (P ¼ 0,02)
Kontrol kasus prospektif
Mempercepat pematangan kalus ketika diterapkan selama fase konsolidasi
distraksi osteogenesis
Lerner dkk. 62

Delayed unions. Fraktur berenergi tinggi tulang panjang

18 Fx: stabilisasi skeletal bedah dan flap jaringan + LIPUS
Kasus-kasus prospektif
16 (88%) sembuh dalam 13-52 minggu
Nolte dkk. 63

Non-serikat: tibia, femur, radius / ulna, skafoid, humerous, MTT,

tulang selangka
Pembedahan: 21 perawatan / konservatif: 8
Kasus-kasus prospektif
25 (86%) sembuh dalam 22 minggu
Merokok membuat perbedaan signifikan negatif
Mayr dkk. 64

Tertunda dan tidak bersatu (1317 kasus)

Perbedaan tidak signifikan dalam tingkat penyembuhan, waktu dan usia patah
tulang. Radiografis
tingkat penyembuhan: 88% kelompok perawatan (139 + 12,3 hari) dan 89% grup
registri
(131 + 2,4 hari).
Kasus-kasus prospektif
Emami dkk. 59

Fraktur poros tibial tetap dengan reamed dan statis terkunci

batang intramedulla prospektif acak double-blinded dan
CT plasebo
Jangan mengurangi waktu penyembuhan
Cook et al.71

Tibia + radius distal

Tibia: mengurangi waktu penyembuhan 41% perokok / 26% bukan perokok
Kohort perokok / non-perokok / kelompok C
Radius distal: mengurangi waktu penyembuhan 51% perokok / 34% bukan
perokok
Mempercepat penyembuhan fraktur tulang kortikal dan cancellous
Kristiansen
et al.
50

Fraktur radius distal

Pengurangan 38% waktu penyembuhan
Prospektif acak CT double-blind
Heckman dkk. 49

Fraktur Tibial
Pengurangan 38% waktu penyembuhan
RCT
CT, uji coba terkontrol; HTO, osteotomi tibialis tinggi; BMD, kepadatan mineral
tulang; MTT, metatarsal.
P.
M.
de
Albornoz
et
Al.
44
Inggris
Medis
Buletin
2011, 100
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018
 Halaman 7
jauh lebih rendah (0,5–50 mW / cm 2 ) untuk menghindari pemanasan berlebihan
jaringan. 14
Penelitian pada hewan awal menunjukkan bahwa pengobatan ultrasound
memperlambat frac-
penyembuh ture atau bahkan tulang penyembuh yang rusak. 14 Intensitas ultra-
suara mendiktekan efeknya pada tulang penyembuhan. Intensitas tinggi (1,0 W /
cm 2 )
sinyal ultrasound gelombang kontinu, seperti yang diterapkan pada penelitian
hewan sebelumnya,
berbahaya. Alat sinyal ultrasonik berdensitas rendah (30 mW / cm 2 )
motes mempercepat penyembuhan tulang.
Bukti dari model binatang
Beberapa penelitian pada hewan menggambarkan peran LIPUS dalam
penyembuhan tulang
(Tabel 1 ).
Duarte 15 dan Xavier dan Duarte 16 adalah yang pertama melaporkan akelera-
tion penyembuhan, baik radiografi dan histologis, dengan LIPUS
perangkat, di tempat osteotomy fibrosis terkontrol dan femoralis
cacat bor-lubang dalam model kelinci. Pilla dkk. 17 menyelidiki efeknya
dari LIPUS pada tingkat penyembuhan patah tulang segar di 139 dewasa Baru
Kelinci putih Selandia Baru, yang telah menerima fibula mid-shaft bilateral
osteotomy: satu anggota tubuh dikenakan 20 menit stimulasi LIPUS a
hari. Stimulasi ultrasonik secara signifikan meningkatkan penyembuhan fraktur
dengan faktor hampir 1,7, yang diukur dengan pengujian biomekanik.
Wang et al. 18 melaporkan temuan serupa dalam sebuah eksperimen yang
melibatkan 22
tikus dengan fraktur femur bilateral tertutup. Fraktur dalam satu ekstremitas
diobati dengan LIPUS, dan anggota badan kontralateral berfungsi sebagai
kontrol yang tidak diobati. Enam belas dari 22 tikus diperlakukan dengan 0,5 atau
1,5 mHz LIPUS. Enam lainnya menerima perawatan palsu dengan
perangkat ultrasound untuk mengontrol efek anestesi dan
penanganan. LIPUS baik 0,5 atau 1,5 mHz meningkatkan penyembuhan fraktur
radiografi, histologis dan biomekanik. Rata-rata
torsi maksimum dan kekakuan torsional secara signifikan lebih besar di
anggota badan yang diterapi LIPUS daripada anggota badan kontrol. 18 , 19
Aplikasi LIPUS secara signifikan mempercepat fraktur
proses penyembuhan, meningkatkan kepadatan mineral tulang kortikal dan
meningkat
kekuatan lentur lateral dari fraktur penyembuhan pada domba osteot-
model omy. 20 Aplikasi ultrasound intensitas rendah pada transosseous
dekat dengan situs fraktur dapat meningkatkan mekanis yang tepat-
ikatan kalus fraktur dan mengurangi waktu untuk penyembuhan fraktur. 20
Shakouri dkk. 21 menemukan hasil yang sama dalam studi kasus kontrol di 30
kelinci dengan osteotomi terbuka mid-tibia, dan juga menunjukkan itu
kepadatan mineral kalus dalam kelompok LIPUS lebih tinggi daripada di
kelompok kontrol pada akhir minggu ke 8 (P ¼ 0,001). Namun, itu
berarti mencatat skor uji lentur tiga titik dari tulang yang sembuh di AS
kelompok tidak berbeda nyata dari kelompok kontrol (P ¼
0,114).
Terapi fraktur ultrasound dengan intensitas rendah
British Medical Bulletin 2011, 100
45
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 8
Takikawa dkk. 22 menilai efektivitas LIPUS pada tikus tibial
non-serikat dengan menempatkan otot tibialis di dalam situs fraktur,
memungkinkan kalus terbentuk di ujung fraktur tetapi mencegah
dua ujung tulang dari bridging. Model ini mungkin meniru lebih banyak
non-serikat pekerja yang secara klinis akurat daripada non-union hewan tradisional
model yang membutuhkan reseksi tulang segmental. Setelah menunggu 6 minggu
setelah fraktur dan interposisi otot untuk memastikan perkembangan a
non-serikat, LIPUS diterapkan sekali setiap hari selama 20 menit untuk tambahan
2, 4, dan 6 minggu. Fraktur yang diobati dengan LIPUS menyembuhkan 13,3%
dari waktu
setelah 2 minggu perawatan, 31% dari waktu setelah 4 minggu perawatan
dan 50% dari waktu setelah 6 minggu perawatan. Tak satu pun dari patah tulang
pada kelompok kontrol sembuh setelah 2, 4 atau 6 minggu.
Lu et al. 23 mempelajari sifat biomekanik dan histologis dari
Integrasi tendon dicangkokkan ke dalam terowongan tulang. Mereka melakukan
sebuah kasus–
uji coba kontrol pada 20 kelinci, dengan transplantasi digitorum ekstensor
longus ke dalam terowongan tulang di kedua tibia proksimal. Histologi terungkap
sebuah antarmuka diisi dengan jaringan granulasi yang lebih padat dan tulang baru
untuk-
mation dalam 6 dan 12 minggu spesimen. Tarikan maksimal rata-rata
kekuatan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok yang dirawat di AS pada
awal
tahap 2 minggu pasca operasi, sementara hasilnya dinormalisasi setelah 3
minggu.
Efek dari LIPUS dalam kerusakan tulang dipelajari oleh McClure et al. 24
dan Yang dan Park 25 dalam model kuda dari 1 cm celah osteotomy di dalam
4 metacarpal dan defek ulna penuh pada anjing (satu setengah lebar)
dari diaphysis), masing-masing. LIPUS meningkatkan pembentukan tulang baru di
ulna, sementara di kuda itu tidak mempengaruhi pembentukan tulang.
Ketika tulang pemanjangan tibia pada kelinci digunakan sebagai model,
datang sama-sama kontradiktif. Chan et al. 26 melaporkan peningkatan
kandungan mineral tulang dan volume jaringan termineralisasi dari
kalus traksi dengan cara tergantung dosis, sementara Uglow et al. 27 melakukannya
tidak menemukan perbedaan fraksi volume tulang, kandungan mineral tulang
dan kekuatan. Keduanya bekerja secara metodologis serupa, tetapi Uglow
et al. 27 membahas tentang osteogenesis intramembran yang mengambil
tempat di gangguan tulang, dan osifikasi endochondral yang
mungkin dimodulasi oleh LIPUS.
Untuk mengevaluasi efek dari LIPUS pada diabetes mellitus (DM),
Coord et al. 28 dan Gebauer dkk. 29 memilih kelompok DM dan
tikus Wistar non-DM, dan di kedua studi LIPUS diaplikasikan pada pertengahan
fraktur femur diaphyseal. Pada kelompok DM, penyembuhan terganggu.
Meskipun ada peningkatan ekspresi faktor pertumbuhan, tulang rawan
pembentukan dan neovaskularisasi dalam kalus, augmentasi
mirip tetapi tidak mencapai parameter non-DM. Kedua penulis 28 , 29
setuju bahwa aplikasinya menghasilkan peningkatan sifat mekanik
selama fase penyembuhan akhir.
PM de Albornoz dkk.
46
British Medical Bulletin 2011, 100
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 9
Hanya satu studi 30 menganalisis interaksi antara LIPUS dan
NSAID. Li et al. 30 menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari LIPUS
tidak dimediasi oleh jalur siklooksigenase-2. Oleh karena itu,
dua perlakuan berbeda dalam kombinasi tidak memiliki interaksi, dan
efek menguntungkan dari LIPUS tidak dirugikan oleh yang merugikan
Efek NSAID.
Untuk menyelidiki kemiripan antara LIPUS dan rangsangan mekanik,
dan memahami efeknya pada tulang normal, Perry et al. 31 percobaan-
ted kedua tanggapan dalam ulnae tikus. Mereka menemukan peningkatan mineral
tingkat aposisi lebih tinggi dari kontrol, dalam 2.9 (+0.9) untuk AS
sendirian, 8,6 (+2,4) untuk AS dan memuat dan 8,7 microm (+3,2) untuk beban
sendirian. Tiga perawatan juga memicu periosteal yang signifikan
tanggapan. Perubahan yang disebabkan oleh AS berbagi setidaknya beberapa fitur
dengan pemuatan mekanik.
Bukti dari penelitian in vitro
Studi in vitro (Tabel 2 ) menunjukkan bahwa LIPUS menghasilkan banyak
efek fungsional (P, 0,05) yang secara langsung relevan dengan tulang untuk-
mation dan resorpsi. 32 - 35
Stimulasi LIPUS secara langsung mempengaruhi
sel osteogenik, yang mengarah ke peningkatan mineralisasi tulang, 36 - 38 col
produksi lagen dan aktivitas alkalin fosfatase dalam osteoblas, 39 dan
bahkan pematangan dipercepat tulang ektopik di otot tikus. 40
Namun, efek osteoinduktif dari LIPUS terbatas pada tulang: itu
pembentukan tulang periosteal dipercepat sementara tulang rawan saja tidak
langsung menanggapi LIPUS. 41
Sant'Anna dkk. 42 menggabungkan stimulasi LIPUS dengan BMP-2 di
tikus sumsum tulang sel-sel stroma untuk menentukan ekspresi beberapa
gen. Kombinasi kedua perawatan itu tidak mengarah pada sinergi
dua rangsangan, dan ekspresi gen tergantung pada waktu
stimulus ekspresi gen osteogenik di sel-sel stroma. Leung
et al. 43 juga menyimpulkan bahwa proliferasi sel, alkalin fosfatase
aktivitas, sekresi osteokalsin dan faktor pertumbuhan endotel vaskular
ekspresi meningkat pada fase awal kultur sel. Mereka
menyarankan bahwa pengobatan LIPUS harus dimulai dari awal-
ning penyembuhan fraktur.
Studi manusia
Beberapa penelitian klinis yang melibatkan LIPUS 44 - 48 telah menunjukkan
keberhasilan.
penyembuhan fraktur akut, perselisihan yang tertunda dan non-serikat pekerja,
termasuk non-serikat patah tulang yang diperbaiki dengan implan logam.
Dalam dua percobaan berbeda pada fraktur segar tibia 49 dan distal
radius, 50
LIPUS secara signifikan mempercepat penyembuhan radiografi.
Heckman et al., 49 dalam multisenter, prospektif, acak, ganda-
blind, placebo-controlled study, mengevaluasi 33 fraktur yang diobati dengan
Terapi fraktur ultrasound dengan intensitas rendah
British Medical Bulletin 2011, 100
47
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 10
Terapi LIPUS dan 34 dengan perangkat kontrol yang digunakan sebagai
plasebo. Pada
akhir perawatan, penurunan yang signifikan secara statistik pada saat itu
penyembuhan klinis (86 + 5,8 hari pada kelompok perlakuan aktif dibandingkan
dengan 114 + 10,4 hari pada kelompok kontrol) (P ¼ 0,01) dan juga sig-
penurunan waktu yang signifikan secara keseluruhan (klinis dan radiografi)
penyembuhan (96 + 4,9 hari pada kelompok perlakuan aktif dibandingkan dengan
154 + 13,7 hari pada kelompok kontrol) (P ¼ 0,0001) adalah
didemonstrasikan.
Heckman dan Sarasohn-Kahn 51
menunjukkan biaya besar
tabungan sebagai akibat dari pengurangan biaya kompensasi pekerja dan
lebih sedikit prosedur sekunder ketika LIPUS digunakan bersama
pengobatan non-operatif atau operatif dari fraktur diaphyseal tibialis.
Multisenter, prospektif, acak, double-blind, plasebo-
studi terkontrol menunjukkan penyembuhan fraktur dipercepat di distal
metafisis radial. 50 Modalitas ini mungkin berguna secara klinis, karena aplikasinya
kation terus dieksplorasi untuk jenis fraktur lainnya dan untuk
mereka yang memiliki karakteristik yang menyebabkan penyembuhan lambat atau
tertunda.
Uji klinis (Tabel 3 ) dari LIPUS telah menunjukkan efikasi substansial dalam
pengobatan fraktur ekstremitas atas dan bawah. Di atas
dasar dari investigasi ini, USA Food and Drug Administration 52
baru-baru ini menyetujui pemasaran perangkat ini untuk digunakan di yang dipilih
pasien.
Busse et al. 53 melakukan meta-analisis dari kontrol acak
uji coba penyembuhan fraktur. Review dari data yang dikumpulkan menunjukkan
bahwa
waktu untuk penyembuhan secara signifikan meningkat pada pasien yang
menerima
LIPUS. Studi ini menunjukkan efek ukuran rata-rata tertimbang 6,41
[95% interval kepercayaan (CI): 1.01-11.81), yang mengubah menjadi rata-rata
perbedaan waktu penyembuhan 64 hari antara perawatan dan
kelompok kontrol.
Busse et al. 54 menganalisis hasil gabungan dari berbagai uji coba, 49 , 50 , 4
dan melaporkan bukti kualitas rendah dari hasil yang bermanfaat bagi
LIPUS dalam fraktur segar non-operatif.
Baru-baru ini, beberapa tinjauan sistematis atas percobaan
manusia 54 - 56 dipertanyakan
keandalan penelitian dan efektivitas LIPUS. Oleh ana
Lysing RCTs dari tahun-tahun terakhir, mereka menemukan tingkat substansial
inkonsistensi dalam kemanjuran LIPUS sebagai tambahan untuk fraktur
penyembuhan. Meskipun LIPUS efektif dalam beberapa uji coba untuk
mempercepat frac-
setelah penyembuhan, tidak ada pernyataan definitif yang bisa dibuat mengenai
kesatuannya.
penggunaan versal untuk semua jenis fraktur dan metode perawatan fraktur 54 - 56 .
Dalam uji coba multi-pusat acak, double-blind, dan terkontrol plasebo
di 101 pasien dewasa dengan poros klavikula segar non-operasi diperlakukan
fraktur, Lubbert dkk. 57 tidak mengkonfirmasi bahwa LIPUS mempercepat clini-
waktu penyembuhan cal. Tingkat penyembuhan fraktur didasarkan pada gejala
klinis.
teria, dan penulis tidak menemukan perbedaan statistik antara
PM de Albornoz dkk.
48
British Medical Bulletin 2011, 100
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 11
LIPUS dan kelompok kontrol (26,77 vs. 27,09 hari di LIPUS dan kontrol,
dengan selisih rata-rata 0,33 hari, 95% CI: –5,27 hingga 5,92, P.
0,05).
Rue et al. 58 juga gagal melaporkan penggunaan efek menguntungkan yang
signifikan
LIPUS untuk fraktur stres tibialis. Dua puluh enam midshipmen (43 tibial
fraktur stres) diobati dengan LIPUS kembali ke tugas aktif dalam rata-rata
55,8 hari dibandingkan dengan 56,2 hari bagi mereka yang menerima terapi palsu
(perbedaan rata-rata: 0,4 hari, 95% CI: 213,4 hingga 14,2).
Leung et al. 43 melaporkan bahwa kelompok LIPUS secara statistik lebih baik
disembuhkan karena fraktur tibialis terbuka dan / atau sangat kominuted
dikelola oleh paku intramedullar atau fiksasi eksternal. Hasil mereka
didasarkan pada pengukuran radiografi kalus yang menjembatani satu, dua atau
tiga korteks dan pengukuran hasil klinis (6,5 vs 9,5 minggu;
8,5 vs 12,5 minggu; 11,5 vs. 20 minggu di LIPUS dan kontrol untuk pertama,
briding kortikal kedua dan ketiga masing-masing, P, 0,05). Tidak berhubungan
nyeri di situs fraktur (6,1 vs 7,9 minggu, P, 0,05), waktu untuk memulai penuh
bantalan beban (9,3 vs 15,5 minggu, P, 0,05) dan penghapusan eksternal
fixator (9.9 vs. 17.1 minggu, P, 0.05) juga terjadi jauh lebih awal
dalam kelompok LIPUS. Emami et al., 59 sebaliknya, tidak menemukan statistik
perbedaan waktu penyembuhan menggunakan LIPUS vs kontrol yang tidak
diterapi di
fraktur tibialis yang diterapi dengan intras terkunci dan terkunci secara statis
paku medula. Waktu untuk mendeteksi kalus pertama adalah 40 + 3 hari
kelompok perlakuan vs 37 + 3 hari pada kelompok kontrol. Berbeda-
ence dalam berarti adalah 3 hari, 95% CI: –16,5–76, P. 0,05. Penyembuhan
tingkat untuk briding kortikal ketiga adalah 155 + 22 vs 125 + 11 hari di
kelompok kontrol. Perbedaan rata-rata adalah 30 hari, P. 0,05. Itu
waktu bantalan penuh tanpa kruk adalah 6,5 vs 7,1 minggu di
LIPUS dan kontrol. Perbedaan rata-rata adalah 0,6 minggu, 95% CI:
21,5 hingga 2,7, P. 0,05. Juga, Handolin et al.
60 tidak memperhatikan manfaat
untuk fraktur malleolar lateral yang diperbaiki oleh sekrup bioabsorbable. Mereka
lakukan
tidak mendeteksi perbedaan signifikan dalam kalus dan garis fraktur eksternal
visualisasi pada 2, 6, 9, 12 minggu setelah operasi di LIPUS dan kontrol,
masing-masing. Tidak ada perbedaan kepadatan mineral tulang (0,511
vs. 0,538 g / cm 2 dalam LIPUS dan kontrol, selisih rata-rata 20,001 g /
cm 2 , 95% CI: 20,049 hingga 0,046, P. 0,05), pada rasio endosteal
penyembuhan (0,425 vs 0,388% dalam LIPUS dan kontrol, perbedaan dalam
sarana
0,038%, 95% CI: 20,290 hingga 0,365, P. 0,05) dan Olerud-Molander
skor klinis (99,4 vs 98,8 sebelum operasi dan 95,0 vs 96,3 18 bulan
setelah operasi di LIPUS dan kelompok kontrol, masing-masing; perbedaan
dalam arti 0,6 dan 1,3, 95% CI: 98,2-99,4 dan 95,0-99,4, P ¼ 0,05).
Jenis fraktur ini biasanya sembuh dengan cepat dengan sedikit komplikasi;
oleh karena itu, relevansi klinis dari penelitian ini tidak jelas. 55
Gebauer et al., 61 mempelajari efek dari LIPUS pada non-serikat pekerja, ditemukan
bahwa 85% (57 dari 67) dari non-serikat disembuhkan setelah 20 menit setiap hari
Terapi fraktur ultrasound dengan intensitas rendah
British Medical Bulletin 2011, 100
49
Didownload dari https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
oleh tamu pada 19 November 2018

Halaman 12
pengobatan transdermal selama rata-rata 168 hari. Ini cocok dengan
tingkat penyembuhan dicapai setelah intervensi bedah. Menurut
tingkat ini, Lerner dkk. 62 secara prospektif mempelajari hasil 18
menunda persatuan tulang panjang setelah fraktur energi tinggi diobati dengan
LIPUS. Mereka menemukan 88% penyembuhan yang berhasil dalam 13-52
minggu.
Tingkat efektivitas yang sama (86%) dari LIPUS dalam non-serikat pekerja adalah
ditemukan oleh Nolte et al. 63 dalam studi prospektif dari 29 kasus. Penyembuhan
tingkat untuk non-serikat yang didirikan berdasarkan pada briding kortikal ketiga
di
tulang panjang dan callus menjembatani garis fraktur di tulang lainnya
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok LIPUS (86% vs 14% di
LIPUS dan kontrol, masing-masing, P ¼ 0,00001, waktu penyembuhan rata-rata
152 + 15,2 hari). Terlepas dari banyaknya kasus, variabilitas yang tinggi
berkaitan dengan tipe fraktur (tibia, femur, radius / ulna, skafoid,
humerus, metatarsal dan klavikula), pengobatan (8 kasus konservatif dan
21 bedah), dan faktor risiko lain (kebiasaan merokok), tentukan
apakah hasilnya tidak dapat diandalkan. Mayr dkk. 64 juga mempelajari
efek terapi LIPUS pada tertunda dan tidak bersatu dalam tulang yang berbeda.
Hasilnya dibandingkan dengan data registri klinik. Mereka
tidak menemukan perbedaan signifikan dalam tingkat penyembuhan (88 vs 89%,
selisih berarti 1%, P. 0,05), waktu penyembuhan rata-rata (139 + 12,3
vs. 131+2.4 days, difference in means 8 days, P . 0.05), and average
fracture age (482+162.7, 312+18.5 days, difference in means 170
days, P . 0.05) in LIPUS and registry data respectively.
The application of LIPUS in delayed unions of the fibula after a high
tibial osteotomy showed satisfactory results in an RCT. 65 LIPUS signifi-
cantly increased osteoid thickness by 47% (16.9+1.4 and 11.5+
1.9 mm in LIPUS and control, respectively; difference in means 5.4 mm,
P ¼ 0.04), mineral apposition rate by 27% (2.3+0.2 and 1.8+
0.1 mm/day in LIPUS and control, respectively, difference in means
0.5 mm/day, P ¼ 0.04), and bone volume by 33% (52.9+3.5 and
39.8+3.1% in LIPUS and control, respectively, difference in means
13.1%, P ¼ 0.02; 70.0+2.1 and 58.3+1.5% in LIPUS and control,
respectively, difference in means 11.7%, P , 0.01), with no effect of
the number of blood vessels in the newly formed bony callus. This trial
also explained the differences in ossification models found in both
groups: in the subjects receiving LIPUS, endosteal callus formation by
direct bone formation without a cartilage intermediate as well as indir-
ect bone formation was observed, while in untreated controls only
indirect bone formation was observed.
Gebauer and Correll 66 also evaluated the effectiveness of LIPUS to
treat delayed unions (3–7 months) and non-unions (more than 8
months) after limb lengthening with use of the Ilizarov method. Dari
112 procedures evaluated, 19 resulted in either a delayed union or non-
union. Seventeen lengthening were treated with LIPUS, and all 17
PM de Albornoz et al.
50
British Medical Bulletin 2011;100
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018

Halaman 13
healed within 3–12 months without any surgical intervention, as deter-
mined by radiographic confirmation of solid-bone consolidation.
LIPUS produced an overall 30% reduction in healing time.
El-Mowafi and Mohsen 67 evaluated the benefits of LIPUS on tibial
distraction osteogenesis (range 5–8 cm) in 20 patients in whom the
Ilizarov external fixator had been used. After completion of distraction,
10 patients received 20 min of LIPUS stimulation daily at the bone-
lengthening site (Group A), while rigid fixation was maintained in the
remaining patients (Group B). All patients were followed with weekly
radiographs to determine the formation of an external cortex and an
intramedullary canal, at which time the fixator was removed. Itu
mean healing index in Group A was 30+2.96 and 48+9.76 days/cm
in Group B (difference in means 18 days/cm, 95% CI: 11.7–24.3, P ,
0.001). However, trials addressing distraction osteogenesis 67 , 68 provide
very low-quality evidence and do not report any functional outcomes
or any common surrogate end point.
In relation to tibial lengthening and LIPUS, eight cases of tibial bone
transport with external fixation plus LIPUS were compared with a pre-
vious control study of 12 tibia lengthening. 69 The size of the bone gap
ranged from 8 to 14 cm, with an average of 10.25 cm. There were sig-
nificant differences between the LIPUS and non-LIPUS groups (P ¼
0.033) over the period of time that the patient was in a frame based on
the size of their defect (external fixation index). The LIPUS reduced
the external fixation time by 17.21% (13.91+6 and 16.71 months in
LIPUS and control, respectively, difference in means 2.80 months), and
the external fixation index (1.34+0.44 and 2.02 months/cm in LIPUS
and control, respectively, difference in means 0.68 months/cm).
The association of LIPUS and other risk factors has also been studied
pada manusia. Cigarette smoking has a profound effect on all types of
wound healing. Individually and in combination, the particulate and
gaseous compounds of cigarette smoke undermine the conditions
required for expeditious wound repair. 70 The effects of nicotine,
carbon monoxide and hydrogen cyanide combine to cause tissue
anoxia, cellular hypoxia, prevention of the proliferation of cells, vaso-
constriction and a decrease in the oxygen-carrying capacity of blood. SEBUAH
cohort study 71 of tibia and distal radius fractures in smokers and non-
smokers showed that LIPUS reduced significantly the healing time in
all groups treated with the active ultrasound device. There were no stat-
istical differences in time to healing between smokers and non-smokers
treated with the active ultrasound device, but radiographic outcome
and clinical fracture healing were better when applying LIPUS in both
smokers (41 and 51% in radius and tibial fractures, respectively, P ,
0.03) and non-smokers (26 and 34% in radius and tibia fractures,
respectively, P , 0.0001), indicating that LIPUS had a positive effect
Low-intensity pulsed ultrasound fracture healing
British Medical Bulletin 2011;100
51
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018

Halaman 14
on fracture healing in smokers to significantly decrease the time to
healing.
Mechanism of action
The mechanisms by which ultrasound accelerates bone healing are
tidak diketahui. In terms of physical mechanism, ultrasounds impart mech-
anical forces at the cellular level. Mechanical force modulates bone for-
mation both in vitro and in vivo. 72 , 73
Low-intensity ultrasound
produces increased blood flow in an animal fracture model. New blood
vessels formed during the inflammatory stage of repair, and in vitro
cell studies have demonstrated that exposure to LIPUS increases nitric
oxide production and activation of hypoxia-inducible factor-1a, thus
leading to increased expression of vascular endothelial growth factor-A
levels in osteoblasts. This may stimulate angiogenesis, which is crucial
in early bone repair and a necessary precursor to endochondral ossifi-
kation 36 , 74 . LIPUS also increases the production of cytokines, such as
vascular endothelial growth factor, fibroblast growth factor and
interleukin-8 in osteoblasts and periosteal cells, 43 all of which are
necessary for angiogenesis. 36 Rawool et al. 75 used Doppler sonography
to study blood flow around mid-shaft fractures of the ulna in dogs, and
found a 3-fold increase in blood flow after 1 week of 20 min daily
LIPUS treatment. This finding is consistent with the previously men-
tioned in vitro studies.
A multifaceted biological mechanism is possible. Wang et al. 74
suggested that the primary effect of LIPUS is on the chondrocyte popu-
lation in the healing fracture, as LIPUS increases soft-callus formation,
advances endochondral ossification of the callus and increases stiffness
and strength of the fracture site. Chondrocytes exhibit an increase in
aggrecan gene expression 76 and proteoglycan synthesis 33 after LIPUS
eksposur. Further, Parvizi et al. 77 showed that this stimulation is a
result of an increase of LIPUS-induced intracellular Ca 2+ that occurs
within seconds after LIPUS stimulation. The link between LIPUS and
intracellular Ca 2+ does not seem to be unique to chondrocytes. Li
et al. 34 demonstrated an increase in osteoblast proliferation after LIPUS
eksposur. The mechanism for this proliferation was related to an
increase in cytosolic calcium.
In animal and in vitro studies, 35 , 37 , 76 , 78 LIPUS modifies cell processes
such as proteoglycan and transforming growth factor-b synthesis
(TGF-b), type-II collagen content, messenger-RNA (mRNA) aggrecan
production, calcium uptake and reduced parathyroid-hormone
tanggapan. All these observations are directly related to bone formation
or resorption.
PM de Albornoz et al.
52
British Medical Bulletin 2011;100
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018

Halaman 15
LIPUS induces acoustic streaming and cavitation, both of which may
result in fluid flow through the extracellular matrix 79 and impart shear
stresses and strains to osteoblasts. Osteoblasts respond to applied shear
forces from fluid flow and substrate strain similarly to the way in
which they respond to LIPUS. 80 This suggests that shear forces and
LIPUS may share common mechanisms to influence cellular behaviour.
Kesimpulan
Delayed fracture healing can result in significant disability and lead to
substantial socioeconomic costs. 51 Both in animal and in vitro studies,
LIPUS improves the healing response of the bone. However, the quality
of the randomized clinical trials testing the effects of LIPUS in humans
is poor, and well-planned investigations should be performed on a
wide array of clinically relevant fractures. As more information is avail-
able on the effect of LIPUS on osteoprogenitor cells, and with the
advances in biomaterials, it may be possible to engineer bone-graft sub-
stitutes that are uniquely designed to exploit the beneficial attributes of
LIPUS to more rapid bone repair.
It is difficult to prove the results of LIPUS on bone healing through
the reviewed studies, given the lack of unification of clinical criteria
and measurements. Moreover, we did not find enough evidence about
the application of LIPUS in patients at risk of fracture healing
komplikasi. 71
There is evidence from randomized trials that LIPUS treatment may
significantly reduce the time-to-fracture healing for fractures treated
non-operatively. 49 , 50 We were not able to locate this evidence in favour
of LIPUS in mid-shaft clavicle fractures. 57 The structure of that study 57
is of moderate quality, but the management method, which included
passive support with collar and cuff, was variable, and probably
affected the final outcomes. The results of the LIPUS on tibial stress
fractures 58 also provided weak evidence. Para penulis 58 did not clarify
the type of fixation, and the results were based only on pain on phys-
ical examination and return to duty. There does not appear to be any
additional benefit to LIPUS treatment following reamed intramedullary
nailing. 53 Evidence to support the use of low-intensity pulsed ultraso-
nography in operatively managed fresh fractures is inconsistent. 54
Although the process of fracture healing is well characterized, there is
always variability related to the type of fracture, bone location, type of
management and soft tissue compromise. All these variables may influ-
ence the effectiveness of LIPUS.
Simple fractures managed with proper reduction and immobilization
should not be the target of the LIPUS therapy. Its function may be
Low-intensity pulsed ultrasound fracture healing
British Medical Bulletin 2011;100
53
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018

Halaman 16
more useful for some comminuted and/or open fractures involving risk
patients with associated comorbidities, including elderly, smokers,
DM, malnourished. LIPUS also may reduce healing time, and could
produce substantial cost savings and decreases in disability associated
with delayed union, non-union fractures, and long periods of limb
lengthening. Any reduction in treatment translates into a reduction in
complications, lower costs and a quicker return of the patient to his/
her regular activities. The role of LIPUS in the management of either
simple or complex fractures is still unknown because of the heterogen-
eity between in vitro, animal studies and their application to human
studi. Although it is not clear how ultrasound accelerates bone
healing, we found substantial evidence to support that LIPUS stimu-
lates the bone healing process under different conditions. Namun,
further randomized controlled trials of high methodological quality are
needed to determine the optimal role of ultrasound therapy in fracture
healing.
Ucapan terima kasih
We would like to thank Anup Pradhan, Dinesh Panchal for the helpful
discussions.
Referensi
1 Praemer A, Furner S, Rice DP. Musculoskeletal Conditions in the United States.
Park Ridge,
IL: The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992,85–124.
2 Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing. J Bone Joint Surg Am 1995;77-
A:940–56.
3 Rubin C, Bolander M, Ryaby JP et al. The use of low-intensity ultrasound to
accelerate the
healing of fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:259–270.
4 Mayr E, Rudzki MM, Rudzki M et al. Does low intensity, pulsed ultrasound
speed healing of
scaphoid fractures? Handchir Mikrochir Plast Chir 2000;32:115–22.
5 Pigozzi F, Moneta MR, Giombini A et al. Low-intensity pulsed ultrasound in the
conservative
treatment of pseudoarthrosis. J Sports Med Phys Fitness 2004;44:173–8.
6 Lu H, Qin L, Cheung W et al. Low-intensity pulsed ultrasound accelerated bone-
tendon junc-
tion healing through regulation of vascular endothelial growth factor expression
and cartilage
pembentukan. Ultrasound Med Biol 2008;34:1248–60.
7 Lu H, Qin L, Fok P et al. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates bone-
tendon junction
healing: a partial patellectomy model in rabbits. Am J Sports Med 2006;34:1287–
96.
8 Lirani-Galva˜o AP, Jorgetti V, da Silva OL. Comparative study of how low-level
laser therapy
and low-intensity pulsed ultrasound affect bone repair in rats. Photomed Laser
Surg
2006;24:735–40.
9 Spadaro JA, Albanese SA. Application of low-intensity ultrasound to growing
bone in rats.
Ultrasound Med Biol 1998;24:567–73.
10 Malizos KN, Papachristos AA, Protopappas VC et al. Transosseous application
of low-
intensity ultrasound for the enhancement and monitoring of fracture healing
process in a
sheep osteotomy model. Bone 2006;38:530–9.
PM de Albornoz et al.
54
British Medical Bulletin 2011;100
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018

Halaman 17
11 Speed CA. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Rheumatology
(Oxford)
2001;40:1331–6.
12 Baker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: bio-
physical effects.
Phys Ther 2001;81:1351–8.
13 Wolff J. Das Gaesetz der Transformation der Knochen. Berlin: A. Hirchwald,
1892.
14 Dyson M. Therapeutic applications of ultrasound. In: Nyhorg WL, Ziskin MC.
(ed).
Biological Effects of Ultrasound. New York: Churchill Livingstone, 1985, 121–
133.
15 Duarte LR. The stimulation of bone growth by ultrasound. Arch Orthop Trauma
Surg
1983;101:153–159.
16 Xavier CAM, Duarte LR. Treatment of nonunions by ultrasound stimulation:
first clinical
aplikasi. Read at the Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, San Francisco, California, 25 January, 1987.
17 Pilla AA, Mont MA, Nasser PR et al. Non-invasive low-intensity pulsed
ultrasound acceler-
ates bone healing in the rabbit. J Orthop Trauma 1990;4:246–253.
18 Wang SJ, Lewallen DG, Bolander ME et al. Low intensity ultrasound treatment
increases
strength in a rat femoral fracture model. J Orthop Res 1994;12:40–7.
19 Azuma Y, Ito M, Harada Y et al. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates rat
femoral
fracture healing by acting on the various cellular reactions in the fracture callus. J
Bone
Miner Res 2001;16:671–80.
20 Hantes ME, Mavrodontidis AN, Zalavras CG et al. Low intensity transosseous
ultrasound
accelerates osteotomy healing in a sheep fracture model. J Bone Joint Surg Am
2004;86-A:2275–82.
21 Shakouri K, Eftekharsadat B, Oskuie MR et al. Effect of low-intensity pulsed
ultrasound on
fracture callus mineral density and flexural strength in rabbit tibial fresh fracture. J
Orthop
Sci 2010;15:240–4.
22 Takikawa S, Matsui N, Kokubu T et al. Low-intensity pulsed ultrasound
initiates bone
healing in rat nonunion fracture model. J Ultrasound Med 2001;20:197–205.
23 Lu CC, Liu YC, Cheng YM et al. Augmentation of tendon-bone interface
healing with low-
intensity pulsed ultrasound. Orthopedics 2009;32:173.
24 McClure SR, Miles K, Vansickle D et al. The effect of variable waveform low-
intensity
pulsed ultrasound in a fourth metacarpal osteotomy gap model in horses.
Ultrasound Med
Biol 2010;36:1298–305.
25 Yang KH, Park SJ. Stimulation of fracture healing in a canine ulna full-defect
model by low-
intensity pulsed ultrasound. Yonsei Med J 2001;42:503–8.
26 Chan CW, Qin L, Lee KM et al. Dose-dependent effect of low-intensity pulsed
ultrasound on
callus formation during rapid distraction osteogenesis. J Orthop Res
2006;24:2072–9.
27 Uglow MG, Peat RA, Hile MS et al. Low-intensity ultrasound stimulation in
distraction
osteogenesis in rabbits. Clin Orthop Relat Res 2003;417:303–12.
28 Coords M, Breitbart E, Paglia D et al. The effects of low-intensity pulsed
ultrasound upon
diabetic fracture healing. J Orthop Res. 2011;29:181–8.
29 Gebauer GP, Lin SS, Beam HA et al. Low-intensity pulsed ultrasound increases
the fracture
callus strength in diabetic BB Wistar rats but does not affect cellular proliferation. J
Orthop
Res 2002;20:587–92.
30 Li J, Waugh LJ, Hui SL et al. Low-intensity pulsed ultrasound and nonsteroidal
anti-
inflammatory drugs have opposing effects during stress fracture repair. J Orthop
Res
2007;25:1559–67.
31 Perry MJ, Parry LK, Burton VJ et al. Ultrasound mimics the effect of
mechanical loading on
bone formation in vivo on rat ulnae. Med Eng Phys 2009;31:42–7.
32 Ryaby JT. Clinical effects of electromagnetic and electric fields on fracture
healing. Clin
Orthop Relat Res 1998;355:S205–15.
33 Parvizi J, Wu CC, Lewallen DG et al. Low-intensity ultrasound stimulates
proteoglycan syn-
thesis in rat chondrocytes by increasing aggrecan gene expression. J Orthop Res
1999;17:488–94.
34 Li JK, Lin JC, Liu HC et al. Comparison of ultrasound and electromagnetic
field effects on
osteoblast growth. Ultrasound Med Biol 2006;32:769–75.
35 Wu CC, Lewallen DG, Bolander ME et al. Exposure to low intensity ultrasound
stimulates
aggrecan gene expression by cultured chondrocytes. Trans Orthop Res Soc
1996;21:622.
Low-intensity pulsed ultrasound fracture healing
British Medical Bulletin 2011;100
55
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018

Halaman 18
36 Reher P, Harris M, Whiteman M et al. Ultrasound stimulates nitric oxide and
prostaglandin
E2 production by human osteoblasts. Bone 2002;31:236–41.
37 Ryaby JT, Mathew J, Duarte-Alves P. Low intensity pulsed ultrasound affects
adenylate
cyclase and TGF-ß synthesis in osteoblastic cells. Trans Orthop Res Soc
1992;17:590.
38 Takayama T, Suzuki N, Ikeda K et al. Low-intensity pulsed ultrasound
stimulates osteogenic
differentiation in ROS 17/2.8 cells. Life Sci 2007;80:965–71.
39 Leskinen JJ, Karjalainen HM, Olkku A et al. Genome-wide microarray analysis
of MG-63
osteoblastic cells exposed to ultrasound. Bone 2008;43:348–54.
40 Watanuki M, Kishimoto KN, Kotajima S et al. Effect of low-intensity pulsed
ultrasound on
scaffold-free ectopic bone formation in skeletal muscle. Ups J Med Sci
2009;114:242–8.
41 Naruse K, Mikuni-Takagaki Y, Urabe K et al. Therapeutic ultrasound induces
periosteal ossi-
fication without apparent changes in cartilage. Connect Tissue Res 2009;50:55–63.
42 Sant'Anna EF, Leven RM, Virdi AS et al. Effect of low intensity pulsed
ultrasound and
BMP-2 on rat bone marrow stromal cell gene expression. J Orthop Res
2005;23:646–52.
43 Leung KS, Lee WS, Tsui HF et al. Complex tibial fracture outcomes following
treatment with
low-intensity pulsed ultrasound. Ultrasound Med Biol 2004;30:389–95.
44 Choffie M, Duarte LR. Low-intensity pulsed ultrasound and effects on ununited
fractures.
Read at the Orthopaedic Health Conference, University Hospital, University of Sao
Paulo,
Brazil, June 15, 1994.
45 Knoch GH, Klug W. Stimulation of Fracture Healing with Ultrasound.
Translated by Telger
TC. New York: Springer, 1991.
46 Dijkman BG, Sprague S, Bhandari M. Low-intensity pulsed ultrasound:
nonunions. Indian J
Orthop 2009;43:141–8.
47 Griffin XL, Costello I, Costa ML. The role of low intensity pulsed ultrasound
therapy in the
management of acute fractures: a systematic review. J Trauma 2008;65:1446–52.
48 Walker NA, Denegar CR, Preische J. Low-intensity pulsed ultrasound and
pulsed electromag-
netic field in the treatment of tibial fractures: a systematic review. J Athl Train
2007;42:530–5.
49 Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J et al. Acceleration of tibial fracture-healing
by non-
invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;76-A:26–34.
50 Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J et al. Accelerated healing of distal radial
fractures with
the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective,
randomized, double-
blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 1997;79-A:961–73.
51 Heckman JD, Sarasohn-Kahn J. The economics of treating tibia fractures. The
cost of delayed
unions. Bull Hosp Joint Dis 1997;56:63–72.
52 Food and Drug Administration. TaIk Paper. Rockville, MD: Food and Drug
Administration,
United States Department of Health and Human Services, 12 October 1994.
53 Busse JW, Bhandari M, Kulkarni AV et al. The effect of low-intensity pulsed
ultrasound
therapy on time to fracture healing: a meta-analysis. Can Med Assoc J
2002;166:437–41.
54 Busse JW, Kaur J, Mollon B et al. Low intensity pulsed ultrasonography for
fractures: sys-
tematic review of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b351.
55 Watanabe Y, Matsushita T, Bhandari M et al. Ultrasound for fracture healing:
current evi-
dence. J Orthop Trauma 2010;24(Suppl. 1):S56–61.
56 Mundi R, Petis S, Kaloty R et al. Low-intensity pulsed ultrasound: Fracture
healing. Indian J
Orthop 2009;43:132–40.
57 Lubbert PH, van der Rijt RH, Hoorntje LE et al. Low-intensity pulsed
ultrasound (LIPUS) in
fresh clavicle fractures: a multi-centre double blind randomised controlled
trial. Cedera
2008;39:1444–52.
58 Rue JP, Armstrong DW III, Frassica FJ et al. The effect of pulsed ultrasound in
the treatment
of tibial stress fractures. Orthopedics 2004;27:1192–5.
59 Emami A, Petrén-Mallmin M, Larsson S. No effect of low-intensity ultrasound
on healing
time of intramedullary fixed tibial fractures. J Orthop Trauma 1999;13:252–7.
60 Handolin L, Kiljunen V, Arnala I et al. The effect of low intensity ultrasound
and bioabsorb-
able self-reinforced poly-L-lactide screw fixation on bone in lateral malleolar
fractures. Lengkungan
Orthop Trauma Surg 2005;125:317–21.
61 Gebauer D, Mayr E, Orthner E et al. Low-intensity pulsed ultrasound: effects on
nonunions.
Ultrasound Med Biol 2005;31:1391–402.
PM de Albornoz et al.
56
British Medical Bulletin 2011;100
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018

Halaman 19
62 Lerner A, Stein H, Soudry M. Compound high-energy limb fractures with
delayed union: our
experience with adjuvant ultrasound stimulation (Exogen). Ultrasonics
2004;42:915–7.
63 Nolte PA, van der Krans A, Patka P et al. Low-intensity pulsed ultrasound in the
treatment of
nonunions. J Trauma 2001;51:693–702.
64 Mayr E, Frankel V, Ruter A. Ultrasound—an alternative healing method for
nonunions?
Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:1–8.
65 Rutten S, Nolte PA, Korstjens CM et al. Low-intensity pulsed ultrasound
increases bone
volume, osteoid thickness and mineral apposition rate in the area of fracture
healing in
patients with a delayed union of the osteotomized fibula. Bone 2008;43:348–54.
66 Gebauer D, Correll J. Pulsed low-intensity ultrasound: a new salvage procedure
for delayed
unions and nonunions after leg lengthening in children. J Pediatr Orthop
2005;25:750–4.
67 El-Mowafi H, Mohsen M. The effect of low-intensity pulsed ultrasound on
callus maturation
in tibial distraction osteogenesis. Int Orthop 2005;29:121–4.
68 Tsumaki N, Kakiuchi M, Sasaki J et al. Low-intensity pulsed ultrasound
accelerates matu-
ration of callus in patients treated with opening-wedge high tibial osteotomy by
hemicallota-
sis. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:2399–405.
69 Gold SM, Wasserman R. Preliminary results of tibial bone transports with
pulsed low inten-
sity ultrasound. J Orthop Trauma 2005;19:10–6.
70 Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992;93:225–245.
71 Cook SD, Ryaby JP, McCabe J et al. Acceleration of tibia and distal radius
fracture healing
in patients who smoke. Clin Orthop Relat Res 1997;337:198–207.
72 Binderman I, Zor U, Kaye AM et al. The transduction of mechanical force into
biochemical
events in bone cells may involve activation of phospholipase A2. Calcif Tissue
Internat
1988;42:261–66.
73 Rubin C, Gross T, Qin YX et al. Differentiation of the bone-tissue remodeling
response to
axial and torsional loading in the turkey ulna. J Bone Joint Surg 1996;78-A:1523–
33.
74 Wang FS, Kuo YR, Wang CJ et al. Nitric oxide mediates ultrasound-induced
hypoxia-inducible factor-1a activation and vascular endothelial growth factor-A
expression in
human osteoblasts. Bone 2004;35:114–23.
75 Rawool NM, Goldberg BB, Forsberg F et al. Power Doppler assessment of
vascular changes
during fracture treatment with low-intensity ultrasound. J Ultrasound Med
2003;22:145–53.
76 Yang KH, Parvizi J, Wang SJ et al. Exposure to low intensity ultrasound
increases aggrecan
gene expression in a rat femur fracture model. J Orthop Res 1996;14:802–9.
77 Parvizi J, Parpura V, Greenleaf JF et al. Calcium signaling is required for
ultrasound-
stimulated aggrecan synthesis by rat chondrocytes. J Orthop Res 2002;20:51–7.
78 Yang KH, Wang SJ, Lewallen DG et al. Low intensity ultrasound stimulates
fracture healing
in rat model: biomechanical and gene expression analysis. Trans Orthop Res Soc
1994;19:519.
79 Barker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: bio-
physical effects.
Phy Ther 2001;81:1351–8.
80 Jansen JH, Jahr H, Verhaar JA et al. Stretch-induced modulation of matrix
metalloprotei-
nases in mineralizing osteoblasts via extracellular signal-regulated kinase-1/2. J
Orthop Res
2006;24:1480–8.
81 Warden SJ, Fuchs RK, Kessler CK et al. Ultrasound produced by a conventional
therapeutic
ultrasound unit accelerates fracture repair. Phys Ther 2006;86:1118–27.
82 Yang RS, Lin WL, Chen YZ et al. Regulation by ultrasound treatment on the
integrin
expression and differentiation of osteoblasts. Bone 2005;36:276–83.
83 Tang CH, Yang RS, Huang TH et al. Ultrasound stimulates cyclooxygenase-2
expression and
increases bone formation through integrin, focal adhesion kinase,
phosphatidylinositol
3-kinase, and Akt pathway in osteoblasts. Mol Pharmacol 2006;69:2047–57.
84 Bandow K, Nishikawa Y, Ohnishi T et al. Low-intensity pulsed ultrasound
(LIPUS) induces
RANKL, MCP-1, and MIP-1beta expression in osteoblasts through the angiotensin
II type 1
receptor. J Cell Physiol 2007;211:392–8.
85 Mukai S, Ito H, Nakagawa Y et al. Transforming growth factor-beta1 mediates
the effects of
low-intensity pulsed ultrasound in chondrocytes. Ultrasound Med Biol
2005;31:1713–21.
Low-intensity pulsed ultrasound fracture healing
British Medical Bulletin 2011;100
57
Downloaded from https://academic.oup.com/bmb/article-abstract/100/1/39/271410
by guest on 19 November 2018