A.

Pengertian

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel

darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam

membawa oksigen (Badan POM, 2011).

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di

bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang

mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi

yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas

pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam

penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002).

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun

dibawah normal.(Wong, 2003).

Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah,

elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah

merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).

B. Etiologi

1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2. Perdarahan

3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,

vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,

vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia

karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup

persediaan zat besi.

3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan

vitamin untuk pertumbuhannya.

4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran

pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin,

anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan

vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6. Oprasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan

anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar

tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena

mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri

yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

C. Fatofisologi

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel
darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya
eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau
penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin
yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis)
segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl,
kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran
sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat
diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel
darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat
dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
D. Tanda Dan Gejala
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat
oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

E. Fatway (Patrick Davey, 2002)

 Pathway Anemia

F. Klasfikasi

Anemia dibagi menjadi 2 tipe umum :

a. Anemia Hipropropilatif
1) Anemia Aplastik
Anemia aplastik merupakan suatu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sum-
sum tulang yang sel-sel darah diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia
aplastik dapat terjadi secara congenital maupun idiopatik ( penyebabnya tidak diketahui).
Secara marfologis, sel darah mer4ah terlihat normositik dan normokronik. Jumlah retikulosit
 rendah atau tidak ada dan biop[si sumsum tulang menunjukan keadaan yang disebut “ pungsi
kering” dengan hipoplasia nyata dan penggatian dengan jarinagan lemak.
2) Anemia defisiensi besi
Anemia defesiensi besi adalah dimana keadaan kandungan besi tubuh total turun dibawah
tingkat normal. Defesiensi besi merupakan penyebab utama anemia didunia, dan tetutama
seringdijumpai pada wanita usia subur, disebabkan oleh kekurangan darah sewaktu
menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. Pada anemia defisiensi besi
pemeriksaan darah menunjukan jumlah sel darah merah normal atau hamper normal dan
kadar Hb berkurang. Pada perifer sel darah merah Mikrositik dan Hiprokromik disertai
poikilositosi dan asisositosis jumlah retikulosis dapat normal atau berkurang. Kadar besi
berkurang, sedangkan kapasitas mengikat besi serum total meningkat.
3) Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam volat menunjukan
perubahan yang sama antara sumsum tulang dan drah tepi, karena kedua vitamin tersebut
esensial bagiu sintesis DNA normal. Pada setiap kasus, terjadi hyperplasia sumsum tulang,
precursor eritroit dan myeloid besara dan aneh dan beberapa mengalami multinukleasi. Tetapi
beberapa sel ini mati dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel matang yang meninggalkan
sumsum tulang menjadi sedikit dan terjadilah parisitopenia. Pada keadaan lanjut Hb dapat
turun 4-5 gr/dl hitung leukosit 2000-3000/ml3 dan hitung trombosit kurang dari 50000/ml3
b. Anemia hemolitik
1) Anemia hemolitik
Pada anemia hemolitik,eritrosit memiliki rentang usia yang memendek. Untuk
mengkompensasi hal ini biasanya sumsum tulang memproduksi sel darah merah baru 3x/
lebih disbanding kecepatan normal. Pada pemerikasaan anemia hemolitik ditemukan jumlah
retikulosis meningkat, fraksi bilirubin indirect meningkat,dan haptok globin biasanya rendah.
2) Anemia hemolitika turunan
 Sferositosis turunan
Sferositosis turunan merupakan suatu anemia hemolitika ditandai dengan sel darah merah
kecil berbentuk feris dan pembesaran limfa (spenomegali). Merupakan kelainan yang jarang,
diturunkan secara dominant. Kelainan ini biasanya terdiagnosa pada anak-anak, namun dapat
 terlewat sampai dewasa karena gejalanya sangat sedikit. Penangananya berupa pengambilan
limpa secara bedah.
 Anemia sel sabit
Adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan disertai
dengan serangan nyeri. Anemia sel sabit ini merupakan ganggaun genetika resesif auto somal
yaitu individu memperoleh Hb sabit (Hb s) dari kedua orang tua. Pasien dengan anemia sel
sabit biasanya terdiagnosa pada kanak-kanak karena mereka nampak anemis ketika bayi dan
mulai mengalami krisis sel sabit pada usia 1-2 tahun.

G. Manisfestasi Klinik

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam
tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang
dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta
perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas
pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah
mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini,
bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat
pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa
melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung
(Sjaifoellah, 1998).

H. Pemeriksaan penunjang
Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik);
 MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan
mikrositik dengan eritrosit hipokronik, peningkatan. Pansitopenia (aplastik).
 Jumlah retikulosit : bervariasi, misal; menurun, meningkat (respons sumsum tulang
terhadap kehilangan darah /hemolisis).Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan
warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
 LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel
darah merah :atau penyakit malignasi. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam
membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai
waktu hidup lebih pendek.
 Tes kerapuhan eritrosit : menurun. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah
(diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi (hemolitik)
 Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (hemolitik).
 Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan
defisiensi masukan/absorpsi.
Besi serum : tak ada; tinggi (hemolitik)
BC serum : meningkat
Feritin serum : meningkat
Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
LDH serum : menurun
Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine
Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster,
menunjukkan perdarahan akut/kronis.
 Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik
bebas.
 Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah,
ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas,
lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik).
 Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI
(Doenges, 1999).

I. Penatalaksana
 Tindakan umum: Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan
mengganti darah yang hilang.
1. Transpalasi sel darahmerah.
2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi
3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen
5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya) :
1. Anemia defisiensi besi
Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan seperti
ikan, daging, telur dan sayur.
Pemberian preparat fe
Perrosulfat 3x200mg/hari/per oral sehabis makan
Peroglukonat 3x200mg/hari/oral sehabis makan.
2. Anemia pernisiosa: pemberian vitamin B12
3. Anemia asam folat: asam folat 5 mg/hari/oral
4. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian
cairan dan transfuse darah.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara

menyeluru(Boedihartono, 1994).

Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :

1) Aktivitas / stirahat
 Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan

semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan

istirahat lebih banyak.

Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri,

apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan.

Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda

lain yang menunujukkan keletihan.

2) Sirkulasi

Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat ,

angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi

(takikardia kompensasi).

Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi

postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut,

faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai

keabu-abuan).

pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih seperti mutiara. Pengisian

kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku :

mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus,

menipis,tumbuh uban secara premature.

3) Integritas ego

Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan

transfuse darah.

Tanda :depresi.
4) EliminasiGejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi

(DB).Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare ataukonstipasi. Penurunan

haluara nurine.

Tanda :distensi abdomen.

5) Makanan/cairan

Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk

sereal tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah,

dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau

peka terhadap es, kotoran ,tepung jagung,dan sebagainya.

Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane

mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis

dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut

pecah.

6) Neurosensori

Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi.

Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan

buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi manjadi dingin.

Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu

berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik). Epitaksis : perdarahan

dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi,

tanda Romberg positif, paralysis.

7) Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri kepala

8) Pernapasanan

Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas : pendek pada istirahat dan aktivitas
 Tanda : takipnea , ortopnea dan dispnea.

9) keamanan

gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, riwayat terpajan pada radiasi ; baik

terhadap pengobatan atau kecelakaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap

dingin dan panas . transfusi darah sebelumnya . gangguan pengelihatan, penyembuhan luka

buruk, sering infeksi

tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum, ptekie dan

ekimosis (aplastik).

10) Seksualitas

Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore . hilang libidp

(priadan wanita ). Imppoten.

Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

2. Diagnosa keperawatan
a. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi

Hb dalam darah.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

c. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

d. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

e. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

f. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

g. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

h. Keletihan b.d anemia

3. Rencana Keperawatan

DIANGOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
NO KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
DAN KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation
efektif b/d penurunan keperawatan Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan selama ……… jam perfusi sensasi perifer)
darah, suplai oksigen jaringan klien adekuat dengan Monitor adanya daerah tertentu
berkurang kriteria : yang hanya peka terhadap
- Membran mukosa merah panas/dingin/tajam/tumpul
- Konjungtiva tidak anemis  Monitor adanya paretese
- Akral hangat  Instruksikan keluarga untuk
- Tanda-tanda vital dalam mengobservasi kulit jika ada
rentang normal lesi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC :
nutrisi kurang dari keperawatan Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d selama ………. status nutrisi  Kaji adanya alergi makanan
intake yang kurang, klien adekuat dengan kriteria  Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia  Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah
 badan sesuai dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi  Beratbadan ideal sesuai dengan dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk tinggi badan  Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme  Mampumengidentifikasi meningkatkan intake Fe
tubuh. kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik :  Menunjukkan peningkatan vitamin C
- Berat badan 20 % atau fungsi pengecapan dari  Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal menelan  Yakinkan diet yang dimakan
- Dilaporkan adanya  Tidak terjadi penurunan berat mengandung tinggi serat untuk
intake makanan yang badan yang berarti mencegah konstipasi
kurang dari RDA  Pemasukan yang adekuat  Berikan makanan yang terpilih (
(Recomended Daily  Tanda-tanda malnutri si sudah dikonsultasikan dengan
Allowance)  Membran konjungtiva dan ahli gizi)
- Membran mukosa dan mukos tidk pucat  Ajarkan pasien bagaimana
konjungtiva pucat  Nilai Lab.: membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang Protein total: 6-8 gr% harian.
digunakan untuk Albumin: 3.5-5,3 gr %  Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah Globulin 1,8-3,6 gr % kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada HB tidak kurang dari 10 gr %  Berikan informasi tentang
rongga mulut kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang,  Kaji kemampuan pasien untuk
sesaat setelah mendapatkan nutrisi yang
mengunyah makanan dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya  Monitor adanya penurunan berat
perubahan sensasi rasa badan
- Perasaan  Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan untuk aktivitas yang biasa dilakukan
mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau
- Miskonsepsi orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan  Monitor lingkungan selama
makanan cukup makan
- Keengganan untuk  Jadwalkan pengobatan dan
makan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan
- Nyeri abdominal perubahan pigmentasi
dengan atau tanpa  Monitor turgor kulit
patologi  Monitor kekeringan, rambut
- Kurang berminat kusam, dan mudah patah
terhadap makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler  Monitor kadar albumin, total
mulai rapuh protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau  Monitor makanan kesukaan
steatorrhea  Monitor pertumbuhan dan
- Kehilangan rambut perkembangan
yang cukup banyak  Monitor pucat, kemerahan, dan
 (rontok) kekeringan jaringan
- Suara usus hiperaktif konjungtiva
- Kurangnya informasi,  Monitor kalori dan intake
misinformasi nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
Faktor-faktor yang hipertonik papila lidah dan
berhubungan : cavitas oral.
Ketidakmampuan  Catat jika lidah berwarna
pemasukan atau magenta, scarlet
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan NIC :
b/d kelemahan fisik keperawatan Self Care assistane : ADLs
selama ………. jamkebutuhan Monitor kemempuan klien
Definisi : mandiri klien terpenuhidengan untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan kriteria mandiri.
untuk melakukan ADL  Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan klien untuk
pada diri  Menyatakan kenyamanan alat-alat bantu untuk
terhadap kemampuan untuk kebersihan diri, berpakaian,
Batasan karakteristik : melakukan ADLs berhias, toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk Dapat melakukan ADLS Sediakan bantuan sampai klien
mandi, ketidakmampuan dengan bantuan mampu secara utuh untuk
untuk berpakaian, melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
makan, aktivitas sehari-hari yang
ketidakmampuan untuk normal sesuai kemampuan
toileting yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
Faktor yang mandiri, tapi beri bantuan
berhubungan : ketika klien tidak mampu
kelemahan, kerusakan melakukannya.
kognitif atau perceptual, Ajarkan klien/ keluarga untuk
kerusakan mendorong kemandirian,
neuromuskular/ otot-otot untuk memberikan bantuan
saraf hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan selama ………. jam status infeksi)
resiko masuknya imun klien meningkat dengan Bersihkan lingkungan setelah
organisme patogen kriteria dipakai pasien lain
 
 Klien bebas dari tanda dan Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Menunjukkan kemampuan Instruksikan pada pengunjung
- Ketidakcukupan untuk mencegah timbulnya untuk mencuci tangan saat
pengetahuan untuk infeksi berkunjung dan setelah
menghindari paparan  Jumlah leukosit dalam batas berkunjung meninggalkan
patogen normal pasien
- Trauma  Menunjukkan perilaku hidup
 Gunakan sabun antimikrobia
- Kerusakan jaringan dan sehat untuk cuci tangan
peningkatan paparan  Cuci tangan setiap sebelum
lingkungan dan sesudah tindakan
- Ruptur membran kperawtan
amnion  Gunakan baju, sarung tangan
- Agen farmasi sebagai alat pelindung
(imunosupresan)
 Pertahankan lingkungan
- Malnutrisi
aseptik selama pemasangan
- Peningkatan paparan
alat
lingkungan patogen
 Ganti letak IV perifer dan line
- Imonusupresi
central dan dressing sesuai
- Ketidakadekuatan
dengan petunjuk umum
imum buatan
- Tidak adekuat  Gunakan kateter intermiten
pertahanan sekunder untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, kandung kencing
Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila
- Tidak adekuat perlu
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma Infection Protection
jaringan, penurunan (proteksi terhadap infeksi)
kerja silia, cairan tubuh  Monitor tanda dan gejala
statis, perubahan sekresi infeksi sistemik dan lokal
pH, perubahan  Monitor hitung granulosit,
peristaltik) WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
  Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi
ketidakseimbangan keperawatan 1. Menentukan penyebab
suplai dan kebutuhan selama …….. klien dapat intoleransi
oksigen beraktivitas dengan kriteria aktivitas&menentukan apakah
- Berpartisipasi dalam penyebab dari fisik,
aktivitas fisik dgn TD, HR, psikis/motivasi
RR yang sesuai 2. Observasi adanya pembatasan
-Menyatakan gejala klien dalam beraktifitas.
memburuknya efek dari3. Kaji kesesuaian
OR&menyatakan onsetnya aktivitas&istirahat klien
segera sehari-hari
-Warna kulit4. ↑ aktivitas secara bertahap,
normal,hangat&kering biarkan klien berpartisipasi
Memverbalisa-sikan dapat perubahan posisi,
pentingnya aktivitasseca-ra berpindah & perawatan diri
bertahap 5. Pastikan klien mengubah
Mengekspresikan pengertian posisi secara bertahap.
pentingnya keseimbangan Monitor gejala intoleransi
latihan&istira aktivitas
Hat 6. Ketika membantu klien
- Peningkatan toleransi berdiri, observasi gejala
aktivitas intoleransi spt mual, pucat,
pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi
aktivitas
8. Bantu klien memilih aktifitas
yang mampu untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
gas b.d ventilasi-perfusi keperawatan  Bersihkan mulut, hidung dan
selama …….. status respirasi : secret trakea
pertukaran gas membaik Pertahankan jalan nafas yang
dengan kriteria : paten
 Mendemonstrasikan  Atur peralatan oksigenasi
peningkatan ventilasi dan  Monitor aliran oksigen
oksigenasi yang adekuat  Pertahankan posisi pasien
  Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda hipoventilasi
tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk pasien terhadap oksigenasi
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan Vital sign Monitoring
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
 Onservasi adanya tanda tanda
 Monitor adanya kecemasan
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Management

nafas b.d keperawatan  Buka jalan nafas, guanakan
selama …….… status teknik chin lift atau jaw thrust
respirasi klien membaik bila perlu
dengan kriteria  Posisikan pasien untuk
 Mendemonstrasikan batuk memaksimalkan ventilasi
efektif dan suara nafas yang  Identifikasi pasien perlunya
bersih, tidak ada sianosis dan pemasangan alat jalan nafas
dyspneu (mampu buatan
mengeluarkan sputum, mampu  Pasang mayo bila perlu
 bernafas dengan mudah, tidak  Lakukan fisioterapi dada jika
ada pursed lips) perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang  Keluarkan sekret dengan
paten (klien tidak merasa batuk atau suction
tercekik, irama 
nafas, Auskultasi suara nafas, catat
frekuensi pernafasan dalam adanya suara tambahan
rentang normal, tidak ada  Lakukan suction pada mayo
suara nafas abnormal)  Berikan bronkodilator bila
Tanda Tanda vital dalam perlu
rentang normal (tekanan
 Berikan pelembab udara
darah, nadi, pernafasan) Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan selama ……..  Monitor respon klien terhadap
.keletihan klien teratasi aktivitas takikardi, disritmia,
dengan kriteria : dispneu, pucat, dan jumlah
- Kemampuan aktivitas adekuat respirasi
- Mempertahankan  Monitor dan catat jumlah tidur
nutrisi
adekuat klien
- Keseimbangan aktivitas dan  Monitor ketidaknyamanan atauu
istirahat nyeri selama bergerak dan
- Menggunakan teknik energi aktivitas
konservasi  Monitor intake nutrisi
- Mempertahankan interaksi Instruksikan klien untuk
sosial mencatat tanda-tanda dan
- Mengidentifikasi faktor- gejala kelelahan
faktor fisik dan psikologis  Jelakan kepada klien hubungan
yang menyebabkan kelelahan kelelahan dengan proses
- Mempertahankan penyakit
kemampuan untuk konsentrasi Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
 Anjurkan klien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
 Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas

4. Pelaksanaan
Merupakan tahap pelaksanaan tindakan dari rencana perawatan yang telah
ditetapkan untuk mengatasi masalah yang ditemukan.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan perawatan dalam
memecahkan masalah yang ditemukan dalam kebutuhan klien dengan cara
menilai tujuan yang ditetapkan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.