SURVEILANS TERPADU BERBASIS KLB

PUSKESMAS CIGASONG Tahun : 2018

Kabupaten : Majalengka Bulan : Desember

Tanggal kejadian Kelompok Umur Total Jumlah

Keterangan (data
Jenis Tempat Populasi
No 0-7 hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 > 70 Lab/data khusus
Kejadian Kejadian Dike Ditang Mening Rentan
Mulai Akhir Laki ♂ Perp ♀ Kasus dll)
tahui gulangi gal
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Majalengka, 31 Desember 2018

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIGASONG

dr.Gita Parameswara Putri

NIP 198615052014092001
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS CIGASONG
Tanggal rekam/edit data
Bulan Desember
Tahun :2018
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :
* diisi jika terjadi KLB
DOSIS
VAKSINASI TANGGAL AMIBIL
UMUR TANGGAL TANGGAL MULAI HASIL LAB
ALAMAT CAMPAK TANGGAL SAMPEL
NO EPID NAMA NAMA/ PUSKESMAS KECAMATA KABUPATEN JENIS VAKSINASI LAPORAN TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO KLB* ORANG TUA (Desa/RT/R PROVINSI YANG
KASUS KASUS N /KOTA KELAMIN CAMPAK DITERIMA PELACAKAN IgM AKHIR FINAL
W) TAHUN BULAN DITERIMA SAKIT Rash SERUM URIN IgM Rubella Isolasi Virus
TERAKHIR CAMPAK
SEBELUM
SAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 1 campak Ira/Nyai Blok Cigason Cigason Majaleng Jawa 15 00 Perempu - - 17 Juni 20 Juni 20 Juni 20 Juni 22 Juni 21 Juni Ruam
Singgas g g ka Barat an 2016 2016 2016 2016 2016 2016 merah
ari Desa seluruh
Baribis tubuh

10

11

12

Cigasong, 31 desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

dr.Gita Parameswara Putri

NIP 198615052014092001
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
 form 10
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
STP. PUS.
(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2018

Kabupaten : Majalengka Bulan : Desember
Puskesmas : Cigasong Jumlah kunjungan :

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+
Laki ♂ Perp ♀
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 0 0 1 5 9 7 3 7 0 0 0 1 1 9 4 4 2 0 0 1 0 0 20 34
3 Diare berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus perut klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TBC paru BTA(+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0
6 Tersangka TBC paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 7 4 5 1 1 0 0 8 15
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis klinis 0 0
14 Malaria klinis 0 0
15 Malaria vivax 0 0
16 Malaria falsifarum 0 0
17 Malaria mix 0 0
18 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
19 Demam dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0 0 0 8 3 5 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 9
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influensa 0 0
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 24 4 30 2 13 10 18 4 2 23 87
27 Diabetes mellitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 5 0 1 1 5 0 0 2 14

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Majalengka, 31 Desember 2018

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan 0 Kepala Puskesmas Cigasong
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan 0 = ### %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan 0 = ### %

dr.Gita Parameswara Putri

NIP 198605152014092001
STP. PUS.

Total
Kunjungan

29
0
54
0
0
2
23
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
22
0
0
0
0
0
110
16

mber 2018
igasong

ra Putri
092001