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ANATOMIA

R I NS

Os rins, que têm formato oval, retiram o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo proteico do sangue, enquanto devolvem
nutrientes e substâncias químicas ao sangue. Estão situados no retroperitônio sobre a parede posterior do abdome, um de cada lado da
coluna vertebral, no nível das vértebras T XII a L III (Figura 2.76). Na margem medial côncava do rim há uma fenda vertical, o hilo renal
(Figuras 2.76 e 2.77B). O hilo renal é a entrada de um espaço no rim, o seio renal. As estruturas que servem aos rins (vasos, nervos e
estruturas que drenam urina do rim) entram e saem do seio renal através do hilo renal. O hilo renal esquerdo situa-se perto do plano
transpilórico, a cerca de 5 cm do plano mediano (Figura 2.78). O plano transpilórico atravessa o polo superior do rim direito, que está por
volta de 2,5 cm mais baixo do que o polo esquerdo, provavelmente por causa do fígado. Posteriormente, as partes superiores dos rins
situamse profundamente às costelas XI e XII. Os níveis dos rins modificam-se durante a respiração e com mudanças posturais. Cada
rim move-se 2 a 3 cm em direção vertical durante o movimento do diafragma na respiração profunda. Como o acesso cirúrgico habitual
aos rins é através da parede posterior do abdome, convém saber que o polo inferior do rim direito está aproximadamente um dedo
superior à crista ilíaca.

Superiormente, os rins estão associados ao diafragma, que os separa das cavidades pleurais e do 12o par de costelas (Figura 2.76).
Inferiormente, as faces posteriores do rim têm relação com os músculos psoas maior medialmente e quadrado do lombo (Figuras 2.76 e
2.77). O nervo e os vasos subcostais e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal descem diagonalmente através das faces posteriores
dos rins. O fígado, o duodeno e o colo ascendente são anteriores ao rim direito (Figuras 2.75B e 2.79). Esse rim é separado do fígado
pelo recesso hepatorrenal. O rim esquerdo está relacionado com o estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente.

No hilo renal, a veia renal situa-se anteriormente à artéria renal, que é anterior à pelve renal (Figuras 2.76 e 2.80A). No rim, o seio renal
é ocupado pela pelve renal, cálices, vasos e nervos e uma quantidade variável de gordura (Figuras 2.80C a D). Cada rim tem faces
anterior e posterior, margens medial e lateral e polos superior e inferior. No entanto, devido à protrusão da coluna vertebral lombar para
a cavidade abdominal, os rins estão posicionados obliquamente, formando um ângulo entre eles (Figura 2.77B). Consequentemente, o
diâmetro transverso dos rins é reduzido em vistas anteriores (Figura 2.76A) e em radiografias anteroposteriores (AP) (Figura 2.81). A
margem lateral de cada rim é convexa, e a margem medial é côncava, onde estão localizados o seio renal e a pelve renal. A margem
medial entalhada confere ao rim uma aparência semelhante à de um grão de feijão.

A pelve renal é a expansão afunilada e achatada da extremidade superior do ureter (Figuras 2.80B a D, 2.81 e 2.82). O ápice da pelve
renal é contínuo com o ureter. A pelve renal recebe dois ou três cálices maiores, e cada um deles se divide em dois ou três cálices
menores. Cada cálice menor é entalhado por uma papila renal, o ápice da pirâmide renal, de onde a urina é excretada. Nas pessoas
vivas, a pelve renal e seus cálices geralmente estão colapsados (vazios). As pirâmides e o córtex associado formam os lobos renais. Os
lobos são visíveis na face externa dos rins nos fetos, e os sinais dos lobos podem persistir por algum tempo após o nascimento.
UR E T ER ES

Os ureteres são ductos musculares (25 a 30 cm de comprimento) com lumens estreitos que conduzem urina dos rins para a bexiga
(Figuras 2.76 e 2.82). Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na
bifurcação das artérias ilíacas comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária.

As partes abdominais dos ureteres aderem intimamente ao peritônio parietal e têm trajeto retroperitoneal. Nas costas, a impressão
superficial do ureter é uma linha que une um ponto 5 cm lateral ao processo espinhoso de L I e a espinha ilíaca posterossuperior (Figura
2.78). Os ureteres ocupam um plano sagital que cruza as extremidades dos processos transversos das vértebras lombares. Nas
radiografias contrastadas (Figuras 2.81 e 2.82), os ureteres normalmente apresentam constrições relativas em três locais: (1) na junção
dos ureteres e pelves renais, (2) onde os ureteres cruzam a margem da abertura superior da pelve, e (3) durante sua passagem através
da parede da bexiga urinária (Figura 2.82). Essas áreas de constrição são possíveis locais de obstrução por cálculos ureterais.

G LÂ ND ULA S S UP R A R R E NA I S

As glândulas suprarrenais, de cor amarelada em pessoas vivas, estão localizadas entre as faces superomedial dos rins e o diafragma
(Figura 2.83), onde são circundadas por tecido conjuntivo contendo considerável cápsula adiposa. As glândulas suprarrenais são
revestidas por fáscia renal, pelas quais estão fixadas aos pilares do diafragma. Embora o nome “suprarrenal” sugira que os rins são a
relação primária, a principal fixação das glândulas é aos pilares do diafragma. Elas são separadas dos rins por um septo fino.

O formato e as relações das glândulas suprarrenais são diferentes nos dois lados. A glândula direita piramidal é mais apical (situada
sobre o polo superior) em relação ao rim esquerdo, situa-se anterolateralmente ao pilar direito do diafragma e faz contato com a VCI
anteromedialmente (Figura 2.79) e o fígado antero-lateralmente. A glândula esquerda em formato de crescente é medial à metade
superior do rim esquerdo e tem relação com o baço, o estômago, o pâncreas e o pilar esquerdo do diafragma.
Cada glândula tem um hilo, pelo qual as veias e vasos linfáticos saem da glândula, ao passo que as artérias e nervos entram nas
glândulas em diversos locais. As margens mediais das glândulas suprarrenais estão distantes 4 a 5 cm. Nessa área, da direita para a
esquerda, estão a VCI, o pilar direito do diafragma, o gânglio celíaco, o tronco celíaco, a AMS e o pilar esquerdo do diafragma.

Cada glândula suprarrenal tem duas partes: o córtex suprarrenal e a medula suprarrenal (Figura 2.83, detalhe); essas partes têm
diferentes origens embriológicas e diferentes funções.

O córtex suprarrenal é derivado do mesoderma e secreta corticosteroides e androgênios. Esses hormônios causam a retenção renal de
sódio e água em resposta ao estresse, aumentando o volume sanguíneo e a pressão arterial. Também afetam músculos e órgãos como
o coração e os pulmões.

A medula suprarrenal é uma massa de tecido nervoso permeada por capilares e sinusoides derivados das células da crista neural
associadas à parte simpática do sistema nervoso (Figura 2.87). As células cromafins da medula estão relacionadas com os neurônios
dos gânglios simpáticos (pós-ganglionares) tanto em derivação (células da crista neural) quanto em função. Essas células secretam
catecolaminas (principalmente epinefrina) para a corrente sanguínea em resposta a sinais de neurônios pré-ganglionares. Os potentes
hormônios medulares epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina) ativam o corpo para uma resposta de fuga ou luta ao
estresse traumático. Também aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial, dilatam os bronquíolos e modificam os padrões de
fluxo sanguíneo, preparando para o exercício físico.

V A S OS E N ER V OS D OS R I NS , UR E T E R ES E G LÂ N D U LA S S UP R A R R E NA I S

ARTÉRIAS E VEIAS RENAIS.

As artérias renais originam-se no nível do disco IV entre as vértebras L I e L II (Figuras 2.83 e 2.84). A artéria renal direita, que é mais
longa, passa posteriormente à VCI. Tipicamente, cada artéria divide-se perto do hilo renal em cinco artérias segmentares, que são
artérias terminais (i. e., não fazem anastomoses significativas com outras artérias segmentares, de modo que a área suprida por cada
artéria segmentar é uma unidade independente, cirurgicamente ressecável ou segmento renal). As artérias segmentares são
distribuídas para os segmentos renais do seguinte modo (Figura 2.85):

 Segmento superior (apical) é irrigado pela artéria do segmento superior (apical); os segmentos anterossuperior e
anteroinferior são supridos pelas artérias do segmento anterior superior e do segmento anterior inferior; e o segmento inferior
é irrigado pela artéria do segmento inferior. Essas artérias originam-se do ramo anterior da artéria renal.

 A artéria segmentar posterior, que se origina de uma continuação do ramo posterior da artéria renal, irriga o segmento
posterior do rim. É comum haver várias artérias renais, que geralmente entram no hilo renal (Figura 2.84). Artérias renais
extra-hilares, ramos da artéria renal ou da aorta, podem entrar na face externa do rim, muitas vezes em seus polos (“artérias
polares”).

Diversas veias renais drenam cada rim e se unem de modo variável para formar as veias renais direita e esquerda; estas situam-se
anteriormente às artérias renais direita e esquerda. A veia renal esquerda, mais longa, recebe a veia suprarrenal esquerda, a veia
gonadal (testicular ou ovárica) esquerda e uma comunicação com a veia lombar ascendente, e depois atravessa o ângulo agudo entre a
AMS anteriormente e a aorta posteriormente. Todas as veias renais drenam para a VCI.
IRRIGAÇÃO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DOS URETERES.

Os ramos arteriais para a parte abdominal do ureter originam-se regularmente das artérias renais, com ramos menos constantes
originando-se das artérias testiculares ou ováricas, da parte abdominal da aorta e das artérias ilíacas comuns (Figura 2.84). Os ramos
aproximam-se dos ureteres medialmente e dividem-se em ramos ascendente e descendente, formando uma anastomose longitudinal na
parede do ureter. Entretanto, os ramos uretéricos são pequenos e relativamente delicados, e a ruptura pode causar isquemia apesar do
canal anastomótico contínuo formado. Em cirurgias na região abdominal posterior, os cirurgiões prestam atenção especial à localização
dos ureteres e têm cuidado para não retraí-los lateralmente ou sem necessidade.

As veias que drenam a parte abdominal dos ureteres drenam para as veias renais e gonadais (testiculares ou ováricas) (Figura 2.83).

ARTÉRIAS E VEIAS SUPRARRENAIS.

A função endócrina das glândulas suprarrenais torna necessária sua abundante irrigação. As artérias suprarrenais ramificam-se
livremente antes de entrarem em cada glândula, de modo que 50 a 60 artérias penetram a cápsula que cobre toda a superfície das
glândulas. As artérias suprarrenais têm três origens (Figura 2.83):

 Artérias suprarrenais superiores (6 a 8) das artérias frênicas inferiores.

 Artérias suprarrenais médias (≤ 1) da parte abdominal da aorta, perto do nível de origem da AMS Artérias suprarrenais

 inferiores (≤ 1) das artérias renais.


A drenagem venosa das glândulas suprarrenais se faz para veias suprarrenais calibrosas. A veia suprarrenal direita curta drena para a
VCI, enquanto a veia suprarrenal esquerda, mais longa, que frequentemente se une à veia frênica inferior, drena para a veia renal
esquerda.

VASOS LINFÁTICOS DOS RINS, URETERES E GLÂNDULAS SUPRARRENAIS.

Os vasos linfáticos renais acompanham as veias renais e drenam para os linfonodos lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos)
(Figura 2.86). Os vasos linfáticos da parte superior do ureter podem se unir àqueles do rim ou seguir diretamente para os linfonodos
lombares. Os vasos linfáticos da parte média do ureter geralmente drenam para os linfonodos ilíacos comuns, enquanto os vasos de
sua parte inferior drenam para os linfonodos ilíacos comuns, externos ou internos.

Os vasos linfáticos suprarrenais originam-se de um plexo situado profundamente à cápsula da glândula e de outro em sua medula. A
linfa segue até os linfonodos lombares. Muitos vasos linfáticos saem das glândulas suprarrenais.

NERVOS DOS RINS, URETERES E GLÂNDULAS SUPRARRENAIS.

Os nervos para os rins originam-se do plexo nervoso renal e são formados por fibras simpáticas e parassimpáticas (Figura 2.87B). O
plexo nervoso renal é suprido por fibras dos nervos esplâncnicos abdominopélvicos (principalmente o imo). Os nervos da parte
abdominal dos ureteres provêm dos plexus renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior (Figura 2.87A). As fibras aferentes viscerais
que conduzem a sensação de dor (p.ex., causada por obstrução e consequente distensão) acompanham as fibras simpáticas
retrógradas até os gânglios sensitivos espinais e segmentos medulares T11–L2. A dor ureteral geralmente é referida no quadrante
inferior ipsolateral da parede anterior do abdome e principalmente na região inguinal (ver, no boxe azul, “Cálculos renais e ureterais”,
adiante).
A rica inervação das glândulas suprarrenais provém do plexo celíaco e dos nervos esplâncnicos abdominopélvicos (maior, menor e
imo). As fibras simpáticas pré-ganglionares mielínicas — derivadas principalmente do núcleo intermediolateral (IML), ou corno lateral, da
substância cinzenta dos segmentos medulares T10–L1 — atravessam os gânglios paravertebrais e pré-vertebrais, sem fazer sinapse, e
são distribuídas para as células cromafins na medula suprarrenal (Figura 2.87B)