PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

No Kode

Terbit 01 Januari 2018

DAFTAR
No. Reviasi
TILIK
Tanggal Mulai Berlaku 01 Januari 2018
PUSKESMAS
OMBEN Halaman

DAFTAR TILIK
Unit : …………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………….

Tidak
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas membuka kegiatan kelas
ibu hamil?
2 Apakah Fasilitator kelas ibu hamil memberikan
penjelasan tentang kelasibu teridentifikasi
ibu hamil sesuai usia kehamilan
3 Apakah Fasilitator melakukan evaluasi awal (pra
tes)
4 Apakah Fasilitator menyampaikan Materi
Pertemuan pertama?
5 Apakah materi pertemuan kelas ibu hamil sudah
disiapkan dan disampaikan kepada bidan di desa agar
dipelajari
6 Apakah soa- soal pre tes dan post tes sudah
disiapkan tiap pertemuan
7 Apakah sudah dibuat daftar hadir sasaran kelas ibu
hamil
Pada saat pelaksanaan kegiatan kelas ibu hamil
8 Apakah peserta hadir 10 menit sebelum pelaksanaan
kegiatan
9 Apakah peserta mengisi daftar hadir
10 Apakah kegiatan dimulai sesuai jam yang telah
ditentukan sesuai kesepakatan
11 Apakah pembukaan dimulai dengan salam dan
penjelasan umum tentang kelas ibu hamil
Apakah perkenalan : dimulai dengan fasilitator kemudian
dilanjutkan perkenalan dari peserta, dengan cara
- Menyebutkan nama

- Hamil anak ke berapa

- Siapa yang mengantar saat dating ke kelas ibu

- Menceritakan pengalaman pada saat hamil (kehamilan
yang lalu / saat ini)
12 Apakah dilakukan pre tes pertemuan pertama

Apakah materi pertemuan pertemuan pertama disampaikan

Apakah ada kesimpulan dan evaluasi materi pertama

 Apakah dilakukan post tes materi pertama
Apakah ada aktifitas fisik/senam ibu hamil pertemuan
pertama
Apakah di buat laporan hasil kegiatan kelas ibu hamil
pertemuan pertama
JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………
Pelaksana/ Auditor

(……………………………)