1. A.

Pengkajian
2. Identitas
1. Pasien

Nama : Tn. Ln

Umur : 51 tahun

Agama : Hindu

Status : Kawin

Kelamin : laki – laki

Alamat : jalan Noja Gg 13-1 kesiman petilan

Pekerjaan : PNS

Tgl MRS : 11 juni 2010

Pendidikan : SLTA

Suku Bangsa : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Bahasa Bali

Tgl pengkajian : 14 juni 2010

Diagnosa Medis : Fraktut femur 1/3 proximal sinistra

1. Penanggung

Nama : Tn. Wn

Alamat : jalan Noja Gg 13-1 kesiman petilan

Hubungan keluarga : kakak kandung

Pekerjaan : karyawan swasta

Status : sudah menikah

1. 2. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini:

Keluhan utama :
– Saat MRS: Os datang karena fraktur femur 1/3 proximal sinistra.Pasien mengatakan
fraktur terjadi karena terpleset dikamar mandi sekitar 4 hari yang lalu.

– Saat pengakajian: Os mengeluh tidak bisa BAB sejak ± 3 minggu yang lalu dan
mengeluh nyeri pada perut tengah bagian kanan dan nyeri pada kaki sebelah kiri.

Alasan masuk RS :

– Sejak 4 hari yang lalu pasien datang dengan fraktur dan sebelumnya pasien juga
mengeluh tidak bisa BAB ± sejak 3 minggu yang lalu.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:

Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah bolak balik RS selama 3x dan mendapatkan
obat pencahar dari dokter. Pasien lupa nama obatnya. Walaupun telah menggunakan obat
pencahar, tapi pasien tetap tidak bisa BAB.

1. Status kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah di alami : pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami

penyakit seperti batuk, demam, pilek dan pusing.

Pernah di rawat : pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di

RS.

Alergi : pasien mengatakan alergi terhadap makanan laut,

karena dapat menimbulkan reaksi gatal-gatal pada kulit. Sedangkan untuk obat-obatan pasien
tidak mengalami alergi.

Kebiasaan : merokok (-), alcohol (-), kopi (-).

1. Riwayat penyakit keluarga : asthma (-), DM (-), penyakit jiwa (-), hipertensi (-).
2. Diagnosa medis dan therapy : CF femur 1/3 proksimal sinistra + konstipasi
3. Therapy :

ISDN 3x 5 mg

Oscandia 1 x 1 mg

Lactulosa 3 x 1 mg

Asamefenamat 3 x 1 mg

Laksobenont 1 x 20 tetes dalam 250 cc air.

Metyl predisolon 3 x 1 mg

1. 3. Pola kebutuhan dasar manusia ( virginia Henderson )

a) Pola nafas
Di rumah : pasien mengatakan sebelum sakit, tidak ada gangguan dalam bernafas, baik saat
menarik maupun mengeluarkan nafas. Dan nafas pasien normal.

Saat pengkajian : pasien tidak ada gangguan saat bernafas baik saat menarik maupun
mengeluarkan nafas. Dan nafas pasien normal.

b) Pola makan dan minum

Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah tidak ada gangguan makan, pasien biasa makan
3 x sehari dengan menu nasi,lauk pauk dan sayur.

Pasien juga minum 7 gelas air putih perhari (± 1750cc)

Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak banyak makan dan minum, nafsu makannya juga
berkurang pasien juga mengatakan mual dan muntah. Pasien hanya makan buah pepaya dan
kue basah 1 potong. Pasien mengatakan hanya bisa minum 3 gelas perhari(±,750 cc).Saat
makan dan minum dibantu oleh keluarga. Pasien mendapatkan cairan infuse NaCl 0,9 % 20
tetes /mnt.

c) Pola eliminasi

Buang air besar

Di rumah : sebelum sakit, pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari setiap pagi.

Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa BAB selama 3 minggu.tapi bisa platus.

Buang air kecil

Di rumah : pasien mengatakan biasa kencing 5x sehari. Warnanya kuning

Saat pengkajian : pasien mengatakan bisa buang air kecil ± 3x sehari.warnanya kekuningan.

d) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit, pasien biasa melakukan aktifitas dan bergerak secara mandiri.

Saat Pengkajian : Pasien tidak bisa duduk, berjalan, berdiri dan mengangkat kaki oleh karena
fraktur dan terpasang skin traksi 5kg.

e) Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit,pasien biasa tidur dengan nyenyak dari pkl 22.00 sampai pkl 05.00. Terkadang
pasien bangun untuk buang air kecil.

Saat pengkajian : pasien mengatakan susah tidur karena situasi yang ramai,berisik dan
ruangan bercahaya. Pasien mengatakan hanya bisa tidur ± 3 jam dari pkl 23.00-02.00.Pasien
juga mengatakan tidak terbiasa tidur siang.
f) Pola berpakaian

Sebelum sakit pasien biasa mengganti pakaiannya 2x sehari setelah mandi.

Saat pengkajian : pasien hanya memakai celana pendek, karena merasa kepanasan. Dalam
berpakaian pasien biasa dibantu oleh keluarga.

g) Pola rasa nyaman

Sebelum masuk RS pasien mengatakan nyaman karena tidak mengalami masalah kesehatan
yang serius.

Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak nyaman karena masih merasakan nyeri pada perut
bagian tengah kanan dan kaki sebelah kiri.

Skala nyeri 6 ( 1-10)

h) Pola kebersihan diri

Sebelum masuk RS : pasien biasa mandi dan gosok gigi 2x sehari.

Saat pengkajian : rambut pasien terlihat berminyak, kulitnya kotor, tercium bau
badan. Pasien dibantu keluarganya dalam menjaga kebersihan diri.

i) Pola rasa aman

Di rumah : sebelum masuk RS pasien merasa aman tinggal dengan keluarganya.

Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa kurang aman karena situasi di RS yang ramai
dan penunggu pasien yang sering ribut.

j) Pola komunikasi dan hubungan dengan orang lain

Di rumah : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien biasa berkomunikasi
dengan tetangga, keluarga dan orang lain dengan baik dan biasa menggunakan bahasa bali.

Saat pengkajian : pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga, penunggu pasien, dan tim
kesehatan.

k) Pola beribadah

Pasien menganut agama Hindu dan setiap hari raya pasien biasa sembahyang di merajan dan
di pura. Karena sakitnya pasien hanya bisa sembahyang dari tempat tidur.

l) Pola produktivitas

Pasien sebagai kepala keluarga dan pasien mempunyai seorang istri dan 3 orang anak.
Pekerjaan pasien sebagai PNS. Saat pengkajian pasien tidak bisa menjalankan tugasnya
sebagai kepala keluarga dan PNS.
m) Pola Rekreasi

Di rumah : pasien biasa menghibur diri dengan menonton TV, mengobrol dengan keluarga,
membaca Koran dan ke pantai saat liburan.

Saat pengkajian : pasien hanya menghabiskan waktu dengan tiduran dan terkadang
mengobrol dengan keluarga.

n) Pola belajar

Di rumah : pasien biasa mandapatkan berita terkini dari TV, Koran dan lingkungan kerjanya.

Saat pengkajian : pasien mendapat informasi tentang penyakitnya dari tim kesehatan dan
pasien terlihat sering bertanya – tanya mengenai penyakitnya.

1. 4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sedang

Tingkat kesadaran : komposmentis

GCS : verbal = 5, psikomotor = 6, mata = 4

TTV

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Pernapasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,8oC

1. Keadaan Fisik

Difokuskan sesuai dengan kasus / sistem yang mengalami gangguan.

1. Kepala dan leher : bentuk oval, warna rambut kehitaman berminyak, nyeri tekan (-)
mata : simetris,tanpa kaca mata,tampak ada lingkaran hitam pada mata,konjungtiva
normal (merah muda).
2. Dada : gerak nafas simetris

Paru – paru : Retraksi dada normal.Whesing(-),ronchi(-)

Jantung : Suara jantung I+II normal.

1. Payudara dan ketiak : payudara simetris tidak ada benjolan ariola menonjol. Ketiak
ada rambut dan tidak ada hiperpigmentasi.
2. Abdomen : terdengar bising usus 16 x/mnt, teraba massa(skibala),pada perut bagian
tengah kanan, dan kembung (+) platus(+)
Hepar : Normal

Lien : Normal

1. Genetalia : Tidak dikaji..

2. Integumen : turgor kulit normal, kulit keriput (+) terdapat hiperpigmentasi pada
lengan dan kulit wajah.
3. Ekstremitas
1. Atas : bentuknya simetris, edema (-), teraba hangat dan bisa berfungsi dengan
baik dan pergerakan terkontrol terpasang infus pada tangan kiri Nacl 0,9% 20
tetes/mnt.
2. Bawah : bentuk simetris, edema (-) , fraktur pada femur kaki kiri, terbalut
dengan elastic bendage dan terpasang skin traksi (± 5kg)