BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA KHUSUS KEPANITRAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN Kamis, 31 Mei 2018

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN :

NAMA DOKTER MUDA : Mersy, S.Ked

NAMA PASIEN : Tn. Abdul Samad

(dengan nama ayah/marga) : Alm. Tn. H. Bueke

1
No. Status / No. registrasi : 06 09 33
Masuk RS : 31 Mei 2018

Nama : Tn. Abdul Samad

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : 12 Februari 1953
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Tolaki
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Desa Amohala, Kec. Moramo, Kab.Konsel
No. Hp : 0852 4282 4954
Dikirim Oleh : Keluarga pasien
Dokter yang Mengobati : dr.Junuda RAF, M.Kes.,Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Psikotik Post Stroke

Gejala Utama : Sulit bicara

LAPORAN PSIKIATRIK :
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ :
Sulit bicara
2. Riwayat Gangguan Sekarang :
o Keluhan dan Gejala :
Pasien berinisial Tn.A, umur 65 tahun, pensiunan guru, sudah
menikah, suku tolaki, datang ke poliklinik RSJ di antar oleh
keluarganya dengan keluhan utama pasien sulit bicara sejak 3 bulan
yang lalu. Menurut pengakuan keluarga pasien, kejadian ini berawal
pada tanggal 06 Oktober 2017, saat itu pasien terjatuh dari kamar
mandi dan kemudian pasien sempat tidak sadarkan diri kurang lebih 30

2
 menit, pasien juga mengalami kelumpuhan pada kaki kanan. Pasien
kemudian di larikan ke Rumah Sakit Bahteramas oleh keluarganya
untuk diberi penanganan. Sesampainya disana pasien kemudian
ditangani dan kemudian di diagnosis dengan stroke oleh dokter disana.
Oleh karena itu, pasien kemudian di rawat inap selama 1 minggu dan
keadaan pasien berangsur membaik. Sebelum kejadian tersebut,
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering marah dan tidak
dapat mengontrol emosinya.
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga, dan kerabat baik.
Pasien tidak pernah terlibat perselisihan ataupun perkelahian dengan
orang-orang di lingkungan sekitarnya. Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya (+) yaitu 3 tahun yang lalu, riwayat penyakit dengan
keluhan yang sama dalam keluarga (-), riwayat penyakit lain (+) yaitu
HT Urgency due to head Injury, HHD, dan Trauma Kapitis. Riwayat
spiritual : pasien jarang beribadah, riwayat konsumsi NAPZA: alkohol
(-), merokok (-), obat-obatan (-). Saat ini pasien tinggal bersama istri
dan anak-anaknya.

o Hendaya/Disfungsi
Hendaya sosial : Ada. Sampai saat ini pasien jarang
berkumpul bersama keluarga.
Hendaya pekerjaan : Tidak ada. Selama sakit pasien masih
tetap bekerja sebagai petani
Hendaya waktu senggang : Ada, pasien kadang suka melamun.
o Faktor stressor psikososial : Tidak diketahui.
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit dan psikis
sebelumnya : Tidak ada.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

3
 a) Penyakit fisik : HT Urgency due to head
injury, HHD, dan Trauma Kapitis
b) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
c) Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya: Ada. 3 tahun yang lalu
4. Riwayat Kehidupan Pribadi :
a) Riwayat Pranatal dan Perinatal :
Merupakan kelahiran yang direncanakan. Usia kandungan cukup
bulan. Pasien dilahirkan secara normal dengan bantuan dukun bersalin,
karena saat itu masih jarang tenaga kesehatan seperti dokter maupun
bidan. Saat mengadung ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak
menggunakan obat-obatan dan tidak ada cacat bawaan lahir.
b) Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien
tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan
pertumbuhannya. Pada periode ini pasien tinggal bersama kedua orang
tuanya.
c) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lainnya. Selama
sekolah, pasien merupakan siswa yang sedang-sedang saja, bukan
siswa yang di posisi atas ataupun dibawah.

d) Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun) :

Pada periode ini pasien tidak melanjutkan pendidikan ketingkat SMP
dan SMA, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya.
e) Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat Pendidikan : SDN 1 Toreo
b. Riwayat Pekerjaan : Petani
c. Riwayat Pernikahan : Sudah menikah.
d. Riwayat Kehidupan Spiritual : Pasien jarang beribadah
e. Riwayat Forensik : Pasien tidak pernah terlibat dalam
hukum.

4
 f) Riwayat Kehidupan Keluarga :
Pasien merupakan anak ke dua belas dari dua belas orang bersaudara.

Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien

g) Riwayat Kehidupan Sekarang : Pasien saat ini tinggal bersama istri dan
dua orang anaknya.
h) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya : Pasien tidak
menyadari bahwa dirinya sakit

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (30 Mei 2018; Pukul 06.00 WITA)
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Pasien tampak berbaring di ranjang tanpa memakai baju dan
menggunakan celana jeans panjang sampai kaki.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik
4. Pembicaraan : Koheren
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati :

5
 1. Mood : Stabil
2. Ekspresi afektif : Tumpul
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Baik
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang):
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat :
a. Panjang : Baik
b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
d. Segera : Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak diketahui
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang Baik

D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi :
Halusinasi auditorik (+) yaitu pasien selalu mendengar bisikan yang
menyebut dirinya seorang tentara.
Halusinasi visual (+) yaitu pasien melihat bayangan seorang tentara
yang selalu mengikutinya .
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :

6
 1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Baik, komunikasi lancar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Pasien berpikir bahwa dirinya tidak sakit.
Pasien mengaku sehat-sehat saja, namun kenyataannya pasien
mengalami gangguan kejiwaan.
b. Gangguan isi pikiran : Terganggu. Pasien selalu melihat bayangan
seorang tentara yang selalu mengikutinya dan mengatakan bajwa
pasien juga seorang tentara.
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai dan Tilikan :
1. Norma sosial : Pasien jarang bersosialisasi dengan keluarga
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
4. Tilikan : Derajat “1” penyangkalan sepenuhnya terhadap
penyakitnya
H. Taraf Dapat Dipercaya :
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36˚C
Pernapasan : 22 x/menit
B. Status Neurologis :
GCS : E4M6V5
Pupil : bulat, isokor 2,5 mm ‖ 2,5 mm
Refleks Fisiologis : Normal

7
 Refleks Patologis : Tidak ada
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :
Pasien berinisial Tn.M, umur 59 tahun, petani, sudah menikah, suku tolaki,
di konsul ke psikiatri oleh dr.Syamsul Rijal, Sp.B pada tanggal 03 Mei 2018
dengan keluhan bicara tidak nyambung sejak 3 tahun yang lalu. Pasien selalu
membahas tentang pemerintahan setiap kali berbicara dan merasa bahwa
dirinya adalah seorang tentara yang harus menjaga keamanan negara, bila ada
pesta dikampungnya pasien selalu berjaga di depan pintu masuk karena ia
merasa dirinya saat itu adalah seorang satpam.
Pasien masuk RS Bahteramas karena mengalami kecelakaan tunggal di
depan rumannya. Saat itu sekitar pukul 24.00 WITA pasien keluar rumah
untuk mengusir kambing yang berada di halaman rumahnya. Namun saat itu,
tiba-tiba ada truk lewat di depan rumahnya dan menabrak pasien. Akhirnya
pasien dilarikan ke Puskesmas terdekat, lalu kemudian pasien di rujuk ke RS
Bahteramas karena kesadaran menurun, pasien ngorok, dan terdapat luka di
samping kepala yang sudah membengkak.
Sebelum masuk RS, sekitar kurang lebih 10 tahun yang lalu pasien selalu
naik ke loteng rumahnya tiap malam untuk di rapikan. Setiap malam jumat,
pasien selalu demam dan timbul keluhan seperti berbicara sendiri dan tertawa
sendiri. Menurut pengakuan keluarga pasien, bahwa pasien pernah
mengatakan kalau dirinya selalu mendengar bisikan-bisakan dan melihat
bayangan sehingga pasien merasa terganggu dan tidak nyaman. Saat ini
pasien juga kurang tidur, tidak ada nafsu makan, dan selalu gelisah.
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga, dan kerabat baik. Pasien
tidak pernah terlibat perselisihan ataupun perkelahian dengan orang-orang di
lingkungan sekitarnya. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+) yaitu 3
tahun yang lalu, riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga
(-), riwayat penyakit lain (+) yaitu HT Urgency due to head Injury, HHD, dan
Trauma Kapitis. Riwayat spiritual : pasien jarang beribadah, riwayat
konsumsi NAPZA: alkohol (-), merokok (-), obat-obatan (-). Saat ini pasien
tinggal bersama istri dan anak-anaknya.

8
 Terdapat hendaya sosial dan hendaya waktu senggang. Faktor stress
psikososial tidak di ketahui. Dari pemeriksaan status mental didapatkan
pasien tidak mengenakan baju, dengan sikap terhadap pemeriksa kooperatif,
kesadaran composmentis, perilaku dan afek psikomotorik baik, mood stabil,
ekspresi afektif tumpul dan serasi. Orientasi saat pemeriksaan baik, daya
ingat baik, daya konsentrasi dan perhatian baik, fungsi intelektual baik,
gangguan persepsi tidak di temukan, produktivitas cukup, kontinuitas relevan
dan koheren. Pemeriksaan fisis ditemukan Tekanan Darah 140/80 mmHg,
Nadi 80x/menit, Suhu 36˚C, Pernapasan 22 x/menit, konjungtiva dalam batas
normal, sclera tidak icterus, IMT : 21,2 kg/m² (BB = 60 kg, TB = 168 cm)
normal. Pemeriksaan fisik dan neurologis lainnya dalam batas normal.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
- Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara
klinis bermakna berupa adanya hendaya sosial, pekerjaan dan waktu
senggang, sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa
- Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis tidak didapatkan
penyakit ataupun gangguan sistemik pada otak atau lainnya yang dapat
menyebabkan disfungsi otak sehingga digolongkan dalam Gangguan
Jiwa Non Organik
- Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan
adanya gejala klinik yang bermakna yaitu pasien gaduh gelisah, halusinasi
auditorik (+) dan halusinasi visual (+), sulit tidur, tidak mau makan,
berbicara dan tertawa sendiri sehingga digolongkan dalam Skizofrenia tak
Terinci (F20.3)
Aksis II :
Berdasarkan data riwayat kehidupan sosial pasien bahwa pasien merupakan
pribadi yang pemalu, pendiam, tertutup, dan jarang bersosialisasi dengan
orang di sekitarnya. Sehingga dapat dikatakan pasien memiliki Ciri
Kepribadian Skizoid.
Aksis III

9
 HT urgency due to head injury, HHD, dan Trauma Kapitis
Aksis IV :
Tidak diketahui
Aksis V :
GAF = 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI. DAFTAR PROBLEM
1) Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga membutuhkan psikofarmaka
2) Psikologik : Terdapat gangguan dengan suasana perassaan
sehingga membutuhkan psikoterapi
3) Sosiologik : Terdapat hendaya sosial, hendaya perkerjaan dan
waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi.
VII. PROGNOSIS
1) Faktor pendukung :
- Adanya keinginan dan motivasi dari keluarga agar pasien cepat
sembuh.
2) Faktor penghambat :
- Faktor stress psikososial tidak diketahui.
Prognosis : Dubia et bonam

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka
Chlorpromazine 100 mg
Haloperidol 2,5 mg
Trihexyiphenidyl 2 mg
Penggunaannya 2 x 1
B. Psikoterapi
Terapi suportif dan Terapi perilaku
C. Sosioterapi
- Memahamkan pasien bahwa penyakit yang di deritanya dapat
sembuh dan memerlukan pengobatan yang teratur

10
 - Memahamkan keluarga pasien agar selalu bersedia mendengar
keluh kesah pasien sehingga pasien dapat lebih bersemangat dan
termotivasi untuk sembuh
- Memahamkan keluarga pasien agar sering mengajak pasien untuk
menceritakan semua masalahnya.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-biologis : Tidak ada
B. Psikometri : Tidak ada
X. DISKUSI/PEMBAHASAN :
Skizofrenia Tak Terinci
Pedoman Diagnostik
 Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
 Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
herbefrenik, atau katatonik.
 Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia residual atau depresi
pasca-skizofrenia..

Skizofrenia
Pedoman Diagnosis :
 Harus ada sedikitnya atau gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a) “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda; atau
“thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar
oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

11
 “thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya.
b) “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
“delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
“delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;
(tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh / anggota
gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);
“delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.
c) Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara
berbagai suara yang berbicara), atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas :
e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-mingguatau berbulan-bulan terus menerus.

12
 f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan, atau neologisme;
g) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu,
atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
h) Gejala-gejala “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal);
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut
dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial.

XI. DIALOG ANAMNESIS

DM : Dokter Muda
KP : Keluarga Pasien

DM : Assalamualaikum. Perkenalkan saya Mersy dokter muda yang

bertugas hari ini. Boleh tahu saya berbicara dengan bapak siapa?
KP : Waalaikumsalam dok. Saya adiknya pak Mahi, dok.
DM : Kalau boleh tahu, apa keluhan kakaknya pak?
KP : Kakak saya kalau di ajak bicara suka tidak nyambung dok.
DM : Sejak kapan itu, pak?
KP : Sebenarnya sudah lama dok. Tapi kemarin kan kakak saya
kecelakaan, di tabrak truk di depan rumah. Makanya di bawa ke RS
Bahteramas dok. Sejak saat itu, bicara ngawurnya makin parah dok.
DM : Bisa ceritakan kronologisnya sehingga kakak bapak di tabrak?

13
KP : Kejadiannya tengah malam dok, sekitar jam 24.00 WITA. Kata
kakak saya, dia keluar rumah untuk mengusir kambing yang ada di
halaman dok. Saat itu tiba-tiba ada truk lewat dan menabrak kakak
saya dok.
DM : Bagaimana keseharian dari kakak bapak?
KP : Kakak saya memang sudah sakit sejak dulu dok. Dia selalu
menganggap dirinya sebagai seorang tentara dan selalu memakai
baju tentara kalau keluar rumah. Kadang dia juga memaksa anak
nya untuk memakai baju tentara. Biasanya, tiap ada acara kakak
saya selalu berjaga di pintu masuk. Karena dia menganggap dirinya
juga sebagai satpam, dok.
DM : Bapak Mahi??? Apa saat ini bapak mendengar bisikan-bisikan atau
mungkin melihat bayangan-bayangan?
P : Iya dok. Saya melihat ada seorang tentara dan mengatakan kalau
sebenarnya saya juga tentara, dok.
DM : Ooh,begitu. Apa ada keluhan lain lagi pak?
KP : Kakak saya juga suka bicara sendiri dan tertawa sendiri dok.
DM : Baik pak. Bagaimana dengan hubungan antara pasien dengan
keluarga?
KP : Alhamdulillah baik-baik saja dok.

DM : Apa Husna rajin shalat?

KP : Sebelum sakit anak saya rajin shalat dan mengaji dok. Tapi setelah
sakit anak saya jarang shalat dok.
DM : Oh iya, baik bu. Itu saja yang mau saya tanyakan. Terimakasih atas
waktunya bu. Assalamualaikum...
IP : Sama-sama dok. Terimakasih dok...waalaikumsalam.

14