Asuhan Keperawatan Pada Tn.

R dengan Diagnosa Halusinasi

Diruang Hudowo RSJD Dr. Amino Gondohutomo

Pengkajian Keperawatan dilakukan pada hari Selasa, 10 Desember 2018 pukul

10.00 WIB dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi catatan
keperawatan klien, sehingga diperoleh data sebagai berikut :

A. Identitas
Identitas klien
1. Nama : Tn. P
2. Umur : 28 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Pemalang
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : Buruh
8. Tgl. Dirawat : 28 November 2018
9. Tgl. Pengkajian : 10 November 2018
10. Ruang rawat : Ruang Srikandi
11. No. CM : 00127401
12. Dx Medis : Skizofrenia
13. Penanggung jawab: Tn. T/Ayah

B. Alasan Masuk/ Keluhan utama

Klien masuk ke RSJ pada tanggal 28 November 2018, ±1 minggu klien sering
mengamuk, bicara sendiri, sulit tidur, mondar-mandir, adl sulit, makan minum
sedikit, kadang mengurung diri dikamar selama ±2 bulan tidak mau kontrol dan
minum obat.
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah menjalani pengobatan, klien pernah dirawat di RSJ sebelumnya.
3. Trauma
Klien mengaku tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, kekerasan baik
itu sebagai korban maupun pelaku.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa :Keluarga klien mengatakan didalam
anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada.

D. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg, Nadi: 90x/ menit
Suhu : 36.70C, Pernafasan: 20x/menit
b. Pengukuran
Tinggi badan : 160 cm, Berat badan : 65 kg
65
IMT: 1,62= 25 (bertat badan ideal)

c. Keluhan fisik : klien tidak memiliki keluhan fisik.

E. Psikososial
F. Genogram :

Ket : : klien

: laki – laki
: perempuan
: tinggal serumah
: keturunan

Ket: Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai

gangguan jiwa seperti klien. Klien merupakan anak terakhir dari 8
bersaudara. Klien tinggal serumah dengan orang tuanya. Sebelum klien
masuk ke rumah sakit klien selalu diikutkan dalam pengambilan keputusan
dalam keluarga, tetapi sejak klien dirawat di rumah sakit jiwa klien tidak
diikutkan dalam pengambilan keputusan.
Masalah keperawatan: -

a. Konsep Diri
1) Citra tubuh
Menurut pandangan klien, klien merasa wajar dan biasa terhadap
postur tubuhnya. Klien menerima tubuhnya apa adanya.
 2) Identitas Diri
Klien adalah seorang laki-laki berusia 28 tahun, belum menikah,
pendidikan terakhir SD, klien anak terakhir dari 8 bersaudara.

3) Peran diri
Kegiatan klien dirumah membantu orang tua.

4) Ideal Diri
Klien berharap bisa cepat sembuh dan ingin segera pulang
kerumah.

5) Harga Diri
Klien merasa malu karena orang lain menjauhinya karena klien
dianggap sebagai orang gila dan orang-orang takut terhadapnya.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

b. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah bapak dan
ibunya.
2) Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat
Klien jarang mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan
rumahnya dan klien mengikuti kegiatan TAK serta berinteraksi
dengan teman satu ruangan.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan orang lain selalu mengucilkannya sehingga
klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
 c. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan mengakui adanya Tuhan.
2) Kegiatan ibadah
Sebelum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu sehari dan setelah
dirawat di RSJ klien tidak pernah melakukan sholat.
G. Status Mental
a. Cara Penampilan
Cara berpakaian klien rapi, rambut di sisir, tubuh bersih tidak bau.
b. Pembicaraan
Klien ketika melakukan interaksi dengan perawat berbicara dengan
jelas.
c. Aktivitas Motorik
Aktivitas klien terlihat tenang, klien melakukan aktivitas secara
mandiri.
d. Alam Perasaan
Klien merasa kuatir.
e. Afek
Afek klien labil.
f. Interaksi Saat Wawancara
Ketika interaksi klien kooperatif, kontak mata dengan lawan bicara
mampu dipertahankan. Klien sering memutuskan percakapan lalu
pergi.
Masalah Keperawatan: Menarik Diri
g. Persepsi
Klien mengatakan pernah mendengar bisikan sebelum masuk rumah
sakit. Klien mengatakan bisikan tidak terdengar jelas dan frekuensi
jarang.
Masalah Keperawatan: Resiko Gangguan Persepsi Sensori
(Halusinasi Pendengaran)
h. Proses Pikir
Pembicaraan klien tidak bisa fokus terhadap topik yang sedang
didiskusikan. Klien selalu melamun.
i. Isi Pikir
Waham curiga dengan keluarga dan orang-orang yang jahat.
j. Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien composmentis.
k. Memori
1) Memori jangka panjang
Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan dengan klien
mampu mengingat kejadian-kejadian sebelum masuk rumah sakit.
2) Memori jangka pendek
Klien tidak mengingat hari dan waktu kejadian klien dibawa ke
RSJ.
3) Memori jangka saat ini
Klien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan pada hari yang
sama. Dibuktikan dengan klien mengatakan “saya tadi bangun jam
6, mandi jam 7”
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu melakukan perhitungan sederhana hal ini terbukti ketika
perawat memberikan sebuah pertanyaan “Pak 3 hari lagi hari apa ya
mbak”. klien menjawab “Jumat”.
m. Kemampuan Penilaian
Klien tidak mengalami gangguan penilaian dilihat dari klien mampu
mengambil keputusan seperti mencuci tangan terlebih dahulu sebelum
makan
n. Daya Tilik Diri
Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu istirahat di RSJ
sebelum kembali lagi kerumah.
H. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Makan tiga kali sehari, porsi habis, klien dapat makan sendiri, klien
menyiapkan makanannya sendiri. Klien mau makan sesuai jadwal.
b. Perawatan kesehatan
Sebelumnya klien jika sakit selalu memeriksaknnya ke dokter atau
pelayanan kesehatan terdekat.
c. Pakaian
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri dan memilih pakaian yang
akan dikenakan dengan baik dan serasi.
d. Tempat tinggal
Klien tinggal bersama orang tuanya.
I. Kegiatan Hidup Sehari-hari:
a. Mandi
Klien mandi ketika di instruksikan untuk mandi.
b. Kebersihan
Rambut klien tampak bersih, sisiran, kuku bersih, mulut tidak bau.
c. BAK/BAB
Klien BAB/BAK di kamar mandi, klien mengatakan jika BAB dan
BAKnya lancar.
d. Ganti pakaian
Klien ganti pakaian setiap habis mandi.
e. Tidur
Klien tidur di tempat tidur. Klien tidur bila mengantuk, kualitas tidur
klien cukup.
J. Mekanisme Koping
Klien dapat berbicara dengan orang lain.
K. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah Dengan Dukungan Kelompok
Klien tidak memiliki masalah dalam berhubungan dengan dukungan
kelompok
b. Masalah Dengan Lingkungan
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan tetangganya.
Masalah Kesehatan: Isolasi Sosial dan HDR
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien tidak melanjutkan pendidikanya.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien merasa curiga dengan istrinya.
e. Masalah dengan perubahan, spesifik
Klien tidak memiliki masalah dengan perubahan
f. Masalah dengan ekonomi, spesifik
Klien memiliki masalah dengan ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan

L. Pengetahuan Kurang
Klien tahu bahwa ia sedang sakit. Klien mengatakan dibawa ke RSJ
karena sakit.

M. Aspek Medis
a. Diagnosa medis : skizofrenia
b. Terapi Medis : - Clozapine 2x25 mg

N. Daftar masalah
1) Halusinasi
2) Menarik Diri
3) Resiko perilaku kekerasan
4) Harga diri rendah
 5) Isolasi sosial

O. Analisa Data :
No Data Masalah

1 DS : Halusinasi Pendengaran

- Klien berkata “Saya denger suara teman-teman

saya mba. Mereka mengajak bicara tapi ngga jelas
mbak”

DO :

- Klien tampak sedang berusaha mengingat apa yang

dikatakan suara tersebut

2 DS : Resiko Perilaku
Kekerasan
- Klien berkata “Ya dulu memang saya marah-marah
mbak, saya emosi itu”
- Klien berkata “Saya pernah mau buang barang-
barang mbak”

DO :

- Klien tampak antusias menceritakan tentang

kemarahannya dulu
- Klien tampak sedang mengingat kejadian yang
membuatnya marah waktu itu
P. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

A.
Perubahan sensori perseptual :
Halusinasi

Isolasi Sosial

Q. Diagnosa Keperawatan
a. Halusinasi
b. Resiko perilaku kekerasan
c. Isolasi Sosial

R. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Halusinasi Setelah dilakukan tindakan SP 1:
keperawatan selama 3x24jam klien 1. Bina hubungan saling percaya
dapat mengontrol halusinasinya dengan klien
dengan kriteria hasil sebagai berikut : 2. Bantu klien mengenal
1. Klien dapat membina hubungan halusinasi (isi, waktu
saling percaya. terjadinya, frekuensi, situasi
2. Klien dapat mengenal pencetus, perasaan saat terjadi
halusinasinya. halusinasi
3. Klien dapat mengontrol 3. Latih mengontrol halusinasi
halusinasinya dengan cara menghardik

SP 2:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu
 (SP 1)
2. Latih berbicara/ bercakap
dengan orang lain saat
halusinasi muncul

SP 3:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP1 dan 2)
2. Latih kegiatan agar halusinasi
tidak muncul
3. Masukkan dalam jadwal
kegiatan klien

SP 4:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP1, 2 & 3)
2. Tanyakan program
pengobatan
3. Jelaskan pentingnya
penggunaan obat pada
gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak
digunakan sesuai program
5. Jelaskan akibat bila putus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan
obat/ berobat
7. Jelaskan pengobatan (5B)
8. Latih klien minum obat
Masukkan dalam jadwal harian
klien.
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan Ajarkan SP 1 Pasien
perilaku keperawatan selama 3x24jam,klien 1. Lakukan bina hubungan
kekerasan tidak melakukan perilaku kekerasan, saling percaya
dengan kriteria hasil sebagai berikut : 2. Identifikasi penyebab
1. Klien dapat mengidentifikasi perasaan marah
penyebab perilaku kekerasan 3. Identifikasi tanda dan gejala
2. Klien dapat mengidentifikasi marah yang dirasakan
tanda-tanda perilaku kekerasan 4. Identifikasi perilaku
3. Klien dapat menyebutkan jenis kekerasan yang dilakukan
perilaku kekerasan yang pernah 5. Tanyakan akibat yang
dilakukan ditimbulkan dari perilaku
4. Klien dapat menyebutkan akibat kekerasan
dari perilaku kekerasan yang 6. Ajarkan cara mengontrol
dilakukannya perilaku kekerasan secara
5. Klien dapat menyebutkan dan fisik ke-1:relaksasi napas
memberikan contoh cara dalam untuk mengontrol
mengontrol perilaku kekerasan marah.
Ajarkan SP 2 Pasien
Latihan mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik ke-2 :
memukul bantal
Ajarkan SP 3 Pasien
Latihan mengontrol perilaku
kekerasan secara sosial atau
verbal
Ajarkan SP 4 Pasien
Latihan mengontrol perilaku
kekerasan secara spiritual
Ajarkan SP 5 Pasien
Latihan mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat
R. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Respon/Evaluasi

10 Des 18 Halusinasi Mengajarkan SP 1 Pasien : S:
10.00 - Membina hubungan saling percaya - Klien mengatakan “Nama saya Tn. R,
dengan mengungkapkan komunikasi biasa dipanggil Tn. R”
terapeutik. - Klien berkata “Kemarin saya mendengar
- Membantu mengenal halusinasi: suara teman saya sedang menjelek-jelekan
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi saya”
klien. - Klien berkata “ada yang nyuruh saya buat
b. Mengidentifikasi isi halusinasi klien mukul orang mbak, sering manggil-
c. Mengidentifikasi waktu manggil nama saya pokoknya”
halusinasi klien - Klien berkata “Munculnya kalau siang hari
d. Mengidentifikasi frekuensi pas sendirian”
halusinasi klien - Klien berkata “Berapa kalinya tidak mesti
e. Mengidentifikasi durasi halusinasi mbak. Biasanya ya cuma sekali mbak”
klien - Klien berkata “Paling ya sekitar 1 menit
f. Mengidentifikasi situasi yang mbak, tidak lama”
menimbulkan halusinasi - Klien berkata “Ya pas sendirian gitu
g. Mengidentifikasi respons klien mbak”
terhadap halusinasi.
- Mengajarkan klien cara mengontrol - Klien berkata “Jadi, kalau saya mulai
halusinasi dengan cara pertama: mendengar suara tersebut saya langsung
menghardik bilang Pergi kamu, saya gak mau dengar,
kamu tidak nyata, pergi sambil nutup
telinga dan tutup mata. Gitu mba?”
O:
- Klien mau diajak berkenalan
- Klien kooperatif
- Kontak mata dapat dipertahankan
- Klien mau mengenal halusinasi
- Klien mau mempraktekkan cara
menghardik.
A:
- Klien mampu diajak berkenalan
- Klien mampu mengenali halusinasi
- Klien mampu mempraktekan cara
menghardik.
 P:
Perawat
- Ulangi SP 1 Pasien: menghardik
- Lanjutkan SP 2 Pasien: cara mengontrol
halusinasi dengan cara kedua : bercakap-
cakap dengan orang lain

Pasien
- Motivasi klien untuk mengontrol halusinasi
dengan cara pertama : menghardik
- Klien mampu mempraktekkan cara pertama
: menghardik untuk mengontrol halusinasi
- Klien mampu menerapkan cara pertama :
menghardik untuk mengontrol halusinasi
11 Des 18 Halusinasi - Mengevaluasi klien cara-cara mengontrol S:
08.00 halusinasi dan cara pertama untuk - Klien berkata “Cara ngusirnya saat dengar
mengontrol halusinasi : menghardik suara lalu bilang, Pergi kamu. Kamu tidak
- Mengajarkan klien cara mengontrol nyata. Pergi, pergi sambil menutup telinga
halusinasi dengan cara ke-2: bercakap- dan tutup mata”
cakap dengan orang lain - Klien berkata “Oh yang kedua itu ngobrol
sama orang lain ya mbak, oh ya saya ingat”
- Klien berkata “Ketika mendengar suara,
saya minta tolong sama orang lain buat
ngajak saya ngobrol biar gak dengar suara
lagi, gitu ya mbak ya”
O:
- Klien mau menyebutkan cara mengontrol
halusinasi
- Klien mau mempraktekkan cara
menghardik untuk mengontrol halusinasi
- Klien mau mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan cara kedua :
bercakap-cakap dengan orang lain
A:
- Klien mampu menyebutkan cara
mengontrol halusinasi
- Klien mampu mempraktekkan cara
menghardik untuk mengontrol halusinasi
- Klien mampu mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan cara kedua :
bercakap-cakap dengan orang lain
P:
Perawat :
- Ulangi SP 1 dan 2 Pasien
- Lanjutkan SP 3 Halusinasi : melakukan
kegiatan terjadwal
Pasien :
- Motivasi klien untuk mengontrol
halusinasi dengan cara kedua: bercakap-
cakap dengan orang lain
- Klien mampu mengontrol halusinasi
dengan cara kedua: bercakap-cakap
dengan orang lain.
- Klien mampu menerapkan cara kedua:
bercakap-cakap dengan orang lain untuk
mengontrol halusinasi
11 Des 18 - Mengevaluasi klien cara-cara mengontrol S :
16.00 halusinasi dengan cara menghardik dan - Klien berkata “ bisa mba. Pergi-pergi, kamu
dengan cara bercakap-cakap dengan orang tidak nyata, kamu suara palsu. Gitu mba
lain. sambil tutup telinga”
- Mengajarkan klien cara mengontrol - Klien berkata “Saya kemarin ngajak Tn. S
halusinasi : Melakukan kegiatan terjadwal untuk menemani saya mbak, jadi saya gak
denger suara–suara teman saya”
- Klien berkata “Kalau di rumah sakit berarti
ya mulai dari pagi ya mbak. Subuh, sebelum
subuh udah mandi, terus nyuci baju ya
mbak, siap-siap nunggu sarapan terus habis
sarapan olah raga, terus nanti ngobrol-
ngobrol sama yang lain atau sama perawat
ya mbak, Siang makan, setelah itu sholat
dzuhur terus tidur siang mbak. Sore ya
ngobrol-ngobrol sama yang lain sambil
nunggu makan, terus tidur deh mbak”
O:
- Klien mau mempraktekan cara menghardik.
- Klien mau mengontrol halusinasi dengan
berbincang-bincang dengan orang lain.
- Klien mau memutuskan kegiatan yang akan
dilakukan dalam sehari
A:
- Klien mampu mempraktekan cara
menghardik.
- Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
berbincang-bincang dengan orang lain.
- Klien mampu memutuskan kegiatan yang
akan dilakukan dalam sehari.
P:
Perawat :
- Lanjutkan SP 4 Halusiansi :
Ajarkan cara mengontrol halusinasi
dengan cara ke-4 : minum obat secara
teratur
Pasien :
- Motivasi klien untuk melakukan kegiatan
 untuk mengontrol halusinasi.
- Klien mampu mempraktekkan dan
menerapkan cara-cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan terjadwal.