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Jaime Labarca

Uso de antibioticos en la
atención primaria

Dr. Jaime Labarca

Departamento de Medicina Interna
Pontificia Universidad Católica de Chile

Agenda
• Desarrollo de antibióticos
• Antibióticos de uso ambulatorio
• Espectro según tipo de m.o.
• Aplicación en patologías ambulatorias

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Desarrollo antimicrobianos
1990 - 2000
• Cocaceas gram positivas:
– Teicoplanina, linezolid, synercid, telavancina, otros…
• Bacilos Gram negativos: NADA
• Amplio espectro:
– cefalosporinas de 4ta generación (cefepime)
– inhibidores BLM -BL (piperacilina -tazobactam)
– quinolonas 2 generación (levofloxacino, moxifloxacino,
gatifloxacino, otros)
– ketólidos: (telitromicina)
– carbapenems (meropenem, ertapenem)
– gliceciclinas (tigeciclina)

Desarrollo antimicrobianos
1990 - 2000
• Antimicóticos:
– anfotericinas lipídicas
– triazoles 2da generación (voriconazol, posaconazol,
ravuconazol….)
– Equinocandinas (caspofungina, anidulofungina, micafungina….)
• Antiparasitarios: NADA
• Antivirales:
– Antiretrovirales (más de 25…)
– Inhibidores de Neuraminidasa
– Derivados acyclovir

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Bacilos Gram negativos

• 1985 - 2003: NADA NUEVO
• Lo mejor V.O.: ciprofloxacino. 1988
– Actividad: BGN inculyendo P. aeruginosa
– Limitaciones: resistencia
• Lo mejor IV: imipenem (1985,1990),
meropenem (1996), Tigeciclina (2007)
– Actividad: CGP, BGN, anaerobios
– Limitaciones: resistencia en P. aeruginosa

Antibióticos de uso
ambulatorio

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Betalactámicos
• Penicilinas
• Penicilinas con Inhibidores de
betalactamasas
• Cefalosporinas
• Aztreonam
• Crabapenémicos

PENICILINAS
Tipos:
1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G
2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina
3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej.
Cloxacilina
4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina
5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina

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BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES

DE BETA LACTAMASAS
• Características generales: Mejora la actividad
sonbre bacilos gram negativos y anaerobios.

• Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam,

Ac. Clavulánico y Tazobactam.

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES

DE BETA LACTAMASAS
• Agentes disponibles:
– Amoxicilina-Ac. Clavulánico
– Amoxi/ampicilina-Sulbactam
– Piperacilina-Tazobactam
– Ticarcilina-Ac. Clavulánico.
• Efectos adversos: Similares a beta lactámicos
pero con una mayor frecuencia de diarrea

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CEFALOSPORINAS
Generaciones :
1. Primera generación: Ej. Cefazolina
2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima
3. Tercera generación:
– Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima
– Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima
• Cuarta generación: Ej. Cefepime

AMINOGLICOSIDOS
• Características generales: Agentes
bactericidas que inhiben la síntesis proteica al
unirse a ribosomas. Activos contra bacterias
gram negativas aeróbicas. Se utilizan por vía
sistémica o tópica

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AMINOGLICOSIDOS
• Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina,
Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral),
Tobramicina y Kanamicina (uso tópico).

• Efectos adversos: Nefrotoxicidad,

Ototoxicidad.

• Administración: Dosis única.

TETRACICLINAS
• Características generales: Agentes bacteriostáticos
que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad
30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad.

• Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina,

Tigeciclina

• Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en

feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad.
Hepatotoxicidad (raro)

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MACROLIDOS
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica
al unirse a subunidad 50S de ribosomas.
Espectro sobre gram positivos y atípicos.

• Agentes disponibles: Eritromicina,

Claritromicina, Azitromicina.

• Efectos adversos: Intolerancia digestiva,

colestasia hepática (estolato).

LINCOSAMINAS
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica
al unirse a subunidad 50S de ribosomas.
Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios.

• Agentes disponibles: Lincomicina,

Clindamicina.

• Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa

por Clostridium difficile. Rash.

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SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN

• Características generales: Agentes

bacteriostáticos que bloquean la síntesis del
ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de
la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y
dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Amplio
espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN

• Agentes disponibles: Trimetropin-

sulfametoxazol (cotrimoxazol)

• Efectos adversos: Reacciones de

hipersensibilidad, depresión medular

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METRONIDAZOL
• Características generales: Agente bactericida
que produce disrupción del DNA. Inicialmente
conocido como antiprotozoario, posteriormente
se descubrió sus propiedades antianaeróbicas.

• Efectos adversos: Reacciones de

hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo
alcohol-disulfirano.

QUINOLONAS
Características generales:
- Agentes bactericidas, que actúan a través de
la inhibición de la DNA girasa. Varias
generaciones.
- Buena actividad sobre bacterias gram
negativas aeróbicas.
- Generaciones más recientes con mejor
actividad sobre bacterias gram positivas
(especialmente neumococo)

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QUINOLONAS
• Agentes disponibles: Ciprofloxacino,
norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino.

• Efectos adversos: Rash. Convulsiones.

Intolerancia digestiva.

Espectro antibiótico

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Antibióticos para Infecciones por

Cocaceas G(+)

Pen Cloxa Cef 1ra Clinda Vanco Teico

SGA +++ + +++ +++ +++ +++
S.C.N. 0 ++++ +++ +++ +++ +++
S aureus 0 +++ +++ +++ +++ +++
SCN MR 0 0 0 0 +++ +++
SA MR 0 0 0 0 +++ +++
Entero +++ 0 0 0 +++ +++
coccus

Antibióticos para Infecciones por

Bacilos G(-)

Cipro AMG Sul/Amp Sul/Cef Carbap.

E.coli ++ +++ +++ +++ +++
Kleb. +++ +++ ++ +++ +++
Enterob. +++ +++ ++ ++ +++
Pseudom. +++ +++ + +++ +++
Acinetob. 0 +++ + + +++
Anaero- 0 0 + ++ +++
bios

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Cefalosporinas

1ra 2da 3ra 4ta

S. pneumoniae +++ +++ +++ +++

S. aureus +++ ++ 0 0
Enterobacterias ++ ++ +++ ++++
Haemophilus 0 +++ +++ +++
Pseudomonas 0 0 0/+++ +++
spp

Antibióticos para Infecciones por

Anaerobios
• Penicilina
• Betalactámico con inhibidor
betalactamasa.
• Clindamicina
• Metronidazol
• Imipenem
• Cloramfenicol

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Antibióticos en infecciones
frecuentes ambulatorias

Infecciones respiratorias altas

Modelos
– Resfrío común (V. rinovirus, coronavirus)
– S. Febril (Infecciones virales respiratorias): Influenza,
Parainfluenza, VRS, Adenovirus.
---------------------------------------------------------
– Amigdalitis aguda (Streptococcus grupo A, adenovirus,
E. Barr)
– Rinosinusitis aguda purulenta (S. pneumoniae, H.
influenzae)

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INFLUENZA:
EPIDEMIOLOGIA CHILE-2005

http://virus.med.puc.cl

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TEST DIAGNOSTICOS
• Test rápidos
– sensibilidad 67-96%
– especificidad 88-97%
• Inmunofluorescencia directa
– Sensibilidad/especificidad 93/97%

• Cultivos virales: poco práctico, costoso

• Serologías: requiere muestras pareadas

• PCR: en el futuro cercano; test para estudio

varios virus simultáneamente

Informe Laboratorio

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Influenza
Regulación de FDA
• 1966 - Amantadina - Profilaxis y tratamiento
1976 de Influenza A
• 1993 - Rimantadina - Profilaxis y tratamiento
de Influenza A
• 1999 - Zanamivir. -Tratamiento de Influenza A y B
(aguda, no complicada, >12 años)
• 1999 - Oseltamivir . Profilaxis y tratamiento de
Influenza A y B (aguda, no
complicada, > 18 años)

¿Es efectivo el tratamiento?

¿ En pacientes adultos con Influenza A, es
efectivo el el tratamiento específico de la
enfermedad ?
– Paciente: Paciente adulto con Influenza A
– Intervención: Oseltamivir versus placebo ( C )
– Outcome: Duración de la enfermedad,
Reincorporación laboral,
Hospitalización, Mortalidad
Tipo de estudio: Revisión sistemática
“Neuraminidase inhibitors for preventing and treating
influenza in healthy adults”. Matheson RJ, Hamden
AR, Perera R, et al. The Cochrane Library: Issue 2,
2007. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.

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Oseltamivir: tiempo alivio síntomas

Oseltamivir: tiempo volver actividad

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Oseltamivir: complicaciones

Tratamiento antibiótico
Infecciones respiratorias altas:
• Penicilinas con o sin inhibidores
betalactamasas
• Cefalosporinas segunda o tercera generación
• Macrólidos
• Fluoroquinolonas respiratorias
• Tetraciclinas
• Cotrimoxazol

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Resfrío común y rinitis purulenta

Tratamiento Antibiótico
RSV:
• Revisión sistemática (Cochrane Database
2005) que analizó 9 ensayos clínicos
(2.157 pacientes) entre 2 meses y 79 años
de edad, no demostró beneficio al utilizar
antibióticos y mayor frecuencia de efectos
adversos en grupo tratado.

The Cochrane Database of Systematic Reviews

The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis
Arroll, B; Kenealy, T

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The Cochrane Database of Systematic Reviews

The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis
Arroll, B; Kenealy, T

Rinosinusitis Aguda :
Etiología (Sinusitis maxilar)
Agente etiológico Adultos Niños

Virus
Rinovirus 15
Influenza 5
Parainfluenza 3 2
Adenovirus 2
Bacterias
Streptococcus pneumoniae 31 (20-25) 36
Haemophilus influenzae 21 (6-26) 23
Ambos agentes 5 (1-9)
Anaerobios 6 (0-10)
Moraxella catarrhalis 8 (2-10) 19
Staphylococcus aureus 4 (0-8)
Streptococcus pyogenes 2 (1-3) 2
Bacilos gram negativos 9 (0-24) 2

Gwaltney. CID 1996;23:1209-25

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Etiología de la Sinusitis maxilar

en Chile (n:30 pacientes)

Bacteria %
Streptococcus pneumoniae 40
Haemophilus influenzae 40
Moraxella catarrhalis 10
Streptococcus ! hemolítico 3
Escherichia coli 3
Proteus 3

Correa A. et al. J of Intern Med Research 1996;24:151-4

Rinosinusitis Aguda :
Diagnóstico etiológico
• No se efectúa rutinariamente.
• FDA la exige para ensayos clínicos que
comparan antibióticos.
• No tiene ninguna utilidad toma de muestras de
secreción nasal.
• Gold estandar: Punción seno maxilar.
• Muestras de meato medio: S 65 %, E 40%.

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Rinosinusitis Aguda :
Tratamiento Antibiótico
• Cotrimoxazol
• Amoxicilina/ Ampicilina
• Amoxicilina-Ac. Clavulánico.
• Tetraciclina. Doxiciclina
• Cefuroximo axetil
• Ceftibuten. Cefixime
• Claritromicina. Azitromicina
• Lincomicina. Clindamicina
• Fluoroquinolonas respiratorias: Levofloxacina.
Moxifloxacino. Gatifloxacino.

Rinosinusitis Aguda :
Tratamiento Antibiótico
SBAC (Maxilar)
• Revisión sistemática (Cochrane Database
2005) que analizó 49 ensayos clínicos
(13.660 pacientes), de los cuales 20
fueron doble ciego.
• Penicilinas fueron superiores a placebo.
No hubo diferencias en curación entre
antibióticos, pero mayor frecuencia de
efectos adversos con penicilinas.

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The Cochrane Database of Systematic Reviews

The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for acute maxillary sinusitis
Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M;
Holleman, DR; Simel, DL

The Cochrane Database of Systematic Reviews

The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005
Antibiotics for acute maxillary sinusitis
Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M;
Holleman, DR; Simel, DL

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Rinosinusitis Aguda :
Conclusiones
• La mayoría corresponde a RSV y no
requieren tratamiento antibiótico.
• En SBAC el tratamiento antibiótico es
mejor que placebo.
• Varios antibióticos útiles. Efectos adversos
más frecuentes con Penicilinas.

Neumonias adquiridas en la
comunidad

• Consenso Nacional 2005

• Define tratamiento por criterios de
gravedad de manejo ambulatorio u
hospitalizado
• Tratamiento orientado según grupo de
riesgo y etiología

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Neumonias adquiridas en la comunidad

Etiología

Tratamiento antibiótico
Neumonias adquiridas en la comunidad:
• Penicilinas con o sin inhibidores
betalactamasas
• Cefalosporinas segunda o tercera generación
• Macrólidos
• Fluoroquinolonas respiratorias
• Tetraciclinas
• Ketòlidos

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Infecciones piel y partes blandas

Modelos:
• Erisipela (S. grupo A)
• Celulitis (S. grupo A)
• Herida infectada (S. aureus y S. grupo A)
• Abscesos (S. aureus y S. grupo A)

Importante:
• Sospecha infecciones polimicrobianas (pie
diabético)
• Sospecha de infección necrotizante
• Tomar cultivos por S. aureus oxacilina resistente
comunitario

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Tratamiento antibiótico
Infecciones piel y partes blandas:
• Cloxacilina
• Cefalosporinas primera o segunda generación
• Penicilinas con inhibidores betalactamasas
• Clindamicina
• Fluoroquinolonas: Moxifloxacino

Infección urinaria
• Estudio sedimento orina y microbiológico
• Siempre evaluar posibilidad de:
– bacteriuria asintomática
– colonización
• En pacientes con ant. de hospitalización,
con ITU recurrente, con sonda vesical
considerar bacterias resistentes (BLEE)
• ITU febril: pielonefritis o prostatitis

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Tratamiento antibiótico
Infección urinaria:
• Cefalosporinas
• Fluoroquinolonas
• Cotrimoxazol
• Nitrofurantoina
• Aminoglicósidos

Infecciones gastrointestinales
• Diarrea aguda mayoría son virales:
– V. ECHO, coxaquie, rotavirus y norwak
• Diarreas bacterianas:
– Campilobacter spp. más frecuente.
– Salmonella spp, Shigella spp., E. coli
patogéna, otros
– La mayoría se resuelve espontáneamente
• Pacientes con ant de antibióticos
– Considerar C.difficile

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Tratamiento antibiótico
Infecciones gastrointestinales:

• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino
• Cotrimoxazol

Muchas Gracias !!

Nebulosa RCW49

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