LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V)Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners,
dan Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi
tanggung jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan
STR) *Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL486337

1. Nama Lengkap : MEGA ROZALIA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1504056001930001
3. Tempat Lahir : SIMPANG KUBU KANDANG
4. Tanggal Lahir : 20-01-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : perumahan mutiara selatan blok b01
RT. 018 RW.
Kelurahan : Kenali Asam Bawah
Kecamatan : Kota Baru
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : perumahan mutiara selatan blok b01
RT. 018 RW.
Kelurahan : Kenali Asam Bawah
Kecamatan : Kota Baru
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja : Lainnya
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085266497815
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : megarozalia@yopmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Jambi
No Ijazah : 004/2013
Tanggal Ijazah : 2013-07-31
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : MEGA ROZALIA

Kode Billing : 820181031205397
Tanggal Billing : 2018-10-31 15:06:55
Tanggal Expired : 2018-11-07 09:09:04
Tanggal Bayar : 2018-10-31 15:04:52
NTB : 000000374957
NTPN : 0983666374957

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota jambi, 31 October 2018

Yang membuat pernyataan

(MEGA ROZALIA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan
Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MEGA ROZALIA

TTL : SIMPANG KUBU KANDANG, 20-01-1993
Profesi : Bidan
Nomor HP : 085266497815
Alamat : perumahan mutiara selatan blok b01
RT. 018 RW. Kecamatan Kota baru
Kelurahan Kenali Asam Bawah
Kota Jambi, JAMBI

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun
telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kota jambi, 31 October 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(MEGA ROZALIA )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL486337
Nama : MEGA ROZALIA
No Register : 795886
Profesi : Bidan
Alamat Korespondensi : perumahan mutiara selatan blok b01 RT. 018 RW.
Kecamatan. Kota Baru Kelurahan. Kenali Asam Bawah
Kota jambi, Jambi

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota jambi, 31 October 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL486337
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAMBI

DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI

JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL486337
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN
PROVINSI JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
Pengirim:
Mega Rozalia
perumahan mutiara selatan blok b01 RT. 018 RW.
Kecamatan. Kota Baru Kelurahan. Kenali Asam Bawah
Kota jambi, Jambi

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcp df.o rg)