ALIH RAWAT

Lawang , …………………..

Kepada
Yth. ……………………………….
………………………………………
Dengan hormat,
Mohon pertolongan selanjutnya pada :
Nama :
Umur :
Alamat :
Perkiraan Diagnosa :
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat permohonan kami, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

………………………………………………