AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE

1. DADOS DO PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO : __________________________________________

Sexo : _________________

Peso Atual (Kg) : ________________

Idade : ______________ Altura (m): ______________

Data do recordatório :

2. Cálculo da necessidade calórica individual :

a. Harris Bennedict =

b. EER (DRI) =

c. Fórmula de Bolso (25-30 Kcal/kg de peso) =

 RECORDATÓRIO HABITUAL

Gramatura Gramatura
Refeição (Horário/Local) Preparações Alimentos de Preparação Medida caseira
cozida(g/ml) cru (g/ml)
 3. Medidas caseiras e gramaturas
ALIMENTO MEDIDA CASEIRA GRAMATURA
 COMPOSIÇÃO CENTESIMAL
ALIMENTO g/mL CHO (g) PTN(g) Lip.(g)

TOTAL ---------------------------
 Recomendações nutricionais e distribuição dos nutrientes na dieta planejada

NUTRIENTES %RECOMENDADO(DRI)
CARBOIDRATO
PROTEÍNA
LIPÍDIOS

VCT PLANEJADO VCT ENCONTRADO

CALORIAS GRAMAS
GRAMAS CALORIAS %
MÍNIMO MÁXIMO MÍNIMO MÁXIMO
HC
PTN
GOR
3. Referências Bibliográficas :