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N° de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL FOLIO
DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres
1.5 Dirección Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) 1.8 Telf.
2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)
corresponda)
Salud Ocupacional Higiene Ocupacional
Registro Nuevo
Prevención de Riesgos Laborales Medicina del Trabajo
Renovación Ergonomía
Otros
Re-categorización Seguridad Ocupacional
Especifique otros:
Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606
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3. EDUCACIÓN BÁSICA, INTERMEDIA Y MEDIA
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración Títulos obtenidos
4. EDUCACIÓN SUPERIOR
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración (meses ó años) Títulos obtenidos
CONFERENCIAS Y SEMINARIOS
OTROS
Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606
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9. PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL
OBSERVACIONE
INSTITUCIÓN FECHA
INVESTIGACIÓN S
Años: Meses:
Experiencia Total
Años: Meses:
Experiencia Específica
Lugar y Fecha:
…………………………………… ………………………………
* el punto 1.7 será llenado por la Dirección General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Previsión Social.
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