P U N O M OĆ

Ja, , rođen-a
,u
(ime i prezime) (datum) (mjesto rodjenja)

sa prebivalištem u RH na adresi:

Br. osobne iskaznice: izdate:

(broj) (datum izdavanja)

od strane:
(naziv organa koji je izdao O.I.)

OPUNOMOĆUJEM

iz
,
(ime i prezime) (naziv mjesta prebivališta) (JMBG)

da može u moje ime i za moj račun preuzeti slijedeće radnje:

U ,
(mjesto) (datum)
Potpis davaoca punomoći