PENDATAAN PEMETAAN KELUARGA DESA SUNGAI RUKAM

Petunjuk dalam pengisian angket :

*Silahkan data lengkap anda dibawah ini sesuai dengan data pribadi

*Pilihlah salah satu dan beri tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia
NASABAH PERORANGAN
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama lengkap : .....................................................................................................................................................
Nama panggilan : .....................................................................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat tempat tinggal : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Lainnya .................
Pekerjaan : Petani PNS Karyawan Swasta TNI/POLRI Kary. BUMN/D
Profesional Pensiunan Wiraswasta Ibu rumah tangga Lainnya
Status pernikahan : Lajang Menikah Janda/Duda
Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3
Penghasilan per bulan : dibawah Rp 500.000 Rp 500.000 – 1.000.000 Rp 1.000.000 – 2.500.000
Rp. 2.500.000 – 5.000.000 Rp 5.000.000 – 10.000.000 diatas Rp 10.000.000
Sumber dana : Gaji/Upah Usaha Lainnya ......................
Penggunaan dana : Simpanan Penerimaan Gaji Kebutuhan Rumah Tangga Transaksi Usaha Lainnya
Jumlah anggota keluarga : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 lebih dari 10

PERTANYAAN PENDATAAN KELUARGA SEJAHTERA

Petunjuk pengisian :
Silahkan pilih YA/TIDAK pada pertanyaan berikut
Sesi pertanyaan pertama :
1. Makan paling kurang dua kali sehari
Ya Tidak
2. Mempunyai pakaian yang layak untuk keperluan yang berbeda
Ya Tidak
3. Rumah yang ditempati mempunyai atap, lantai dan dinding yang baik
Ya Tidak
4. Bila ada anak atau anggota keluarga yang sakit, dibawa kepuskesmas, puskesdes atau dokter
Ya Tidak
5. Bila pasangan usia subur (PUS) ingin ber KB, pergi kesarana atau petugas kesehatan KB
Ya Tidak
6. Semua anak umur 7 -15 tahun yang ada dalam keluarga bersekolah
Ya Tidak
Apabila dari 1-6 pertanyaan diatas salah satunya anda menjawab TIDAK maka anda tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
 Sesi pertanyaan kedua :
7. Anggota keluarga melakukan ibadah menurut agamanya
Ya Tidak
8. Anggota keluarga makan daging/telor/ikan paling kurang sekali seminggu
Ya Tidak
9. Anggota keluarga memperolah satu stel pakaian baru dalam satu setahun
Ya Tidak
10. Luas lantai rumah paling kurang 8 M2 untuk setiap penghuni rumah
Ya Tidak
11. Dalam 3 bulan terakhir seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat
Ya Tidak
12. Terdapat seorang atau lebih anggota keluarga yang bekerja
Ya Tidak
13. Seluruh anggota keluarga berumur 10 – 60 Tahun bisa baca tulisan
Ya Tidak
14. Pasangan usia subur (PUS) dengan dua anak atau lebih menggunakan alat kontrosepsi
Ya Tidak
Apabila dari 7-14 pertanyaan diatas salah satunya anda menjawab TIDAK maka anda tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
Sesi pertanyaan ketiga :
15. Keluarga berupaya meningkatkan pengetahuan agamanya
Ya Tidak
16. Sebagian penghasilan keluarga bisa ditabung
Ya Tidak
17. Keluarga makan bersama di rumah makan/restoran paling kurang sekali seminggu
Ya Tidak
18. Keluarga pada umumnya ikut dalam kegiatan masyarakat di lingkungan tempat tinggalnya
Ya Tidak
19. Keluarga memperoleh informasi dari media massa
Ya Tidak

(**Terimakasih atas partisipasi bapak/ibu dalam pengisian angket ini mohon maaf apa
bila terdapat kekurangan dari kami. Atas perhatiannya kami Ucapkan Terimakasih.**)