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FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome:________________________________________________Sexo ( ) M ( ) F
Idade:______D. de Nascimento:____/____/____C. de Nascimento:__________________
Endererço:___________________________________________________N°:__________
Bairro:________________________________________________CEP:_______________
Cidade:_________________________________________________Estado:___________
Escola:_____________________________________________Série:_________________
Religião:_____________________________________________Batizado: ( ) Sim ( ) Não
Igreja:______________________________Distrito:_______________________________
Nome dos Pais ou Responsáveis
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
Telefone:__________________________Celular: ( )______________________________
E-mail:___________________________________________________________________
Compromisso Pessoal
Estou feliz em participar do clube de Aventureiros e assumo o compromisso de participar
das reiniões,atividades,saidas e outras atividades que forem realizadas.Em tudo o que
fizer vou demonstrar alegria, ajudar aos outros e também ser cuidadoso(a),honesto(a) e
educado(a).

Assinatura do A ventureiro:__________________________________________________
Compromisso dos Pais ou Responsaveis
Como pai ou responsável eu entendo que o Clube de Aventureiro é um programa que
inclui muitas oportunidades para o serviço,aventura,recreação e crecimento pessoal.
Estou disposto a apoiar o Clube:Encorajando meu Aventureiro(a) a participar ativamente
das atividades ,reiniões e funções.Participando das atividades em que os pais forem
envolvidos para apoiar meu Aventureiro(a).Apoiar a liderança do Clube ajudando em
suas necessidades.Dando minha autorização para que o meu Aventureiro(a) participe de
todas atividades do Clube. Assumindo a responsabilidade por incidentes ou acidentes
que possam ocorrer.
Assinatura:______________________________________________________________

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INFORMAÇÕES DE SAÚDE
Nome:__________________________________________Idade:______________
D. de Nascimento:____/____/____ SUS:_________________________________
Cônvenio de Saúde: ( ) SIM ( ) Não
Nome do Plano:_____________________________________________________
Numero:__________________________________Validade:____/____/________
Informações adicionais:_______________________________________________
Contatos em caso de emergência
Nome:_____________________________________________________________
Telefones:__________________________________________________________
Nome:_____________________________________________________________
Telefone:___________________________________________________________
Vacina contra o Tétano: ( ) Sim ( ) Não Deficiência fisica :____/____/____
Possui deficiência que exija tratamento especial ( ) Sim ( ) Não
Detalhar deficiência:__________________________________________________
Está realizando algum tratamento? ( ) Sim ( ) Não-Qual?___________________
Toma alguma medicação especia?: Qual a frequência?:______________________
___________________________________________________________________
Possui alguma alergia?:________________________________________________
Em caso de alergia, que medicamentos?__________________________________
__________________________________________________________________
Possui alguma restrição?:______________________________________________

Autorização
Em caso de emergência, autorizo a liderança do Clube a tomar as providência de
tratamento de saúde que forem necessárias,envolvendo internação
hospitalar,anestesia ou cirurgia.
Assumo responsabilidade pessoal pelas atitudes de _______________________,
Isento Clube e sua liderança, exeto com relação às informações registradas neste
formulário.
Local:________________________________________Data:____/____/____
Nome:_____________________________________________________________

Assinatura:________________________________________________________
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