ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“ SB” DENGAN DIAGNOSA MEDIK BATU

GINJAL KANAN( POST OP URS + REPLACE DOUBLE DJ STENT DEXTRA) DI
RUANG PERAWATAN LONTARA
II BAWAH DEPAN UROLOGI RSUP Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:

JUNI RATNA SARI, S.Kep

18.04.019

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018-2019
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Juni ratna sarii, S.Kep Nim : 1804019

Ruangan : Lontara II Bawah Urologi Tgl Pengkajian : 13-12-2018 (post

operasi)

Kamar : ISO bed 1 Waktu Pengkajian : 16 : 00

Tanggal Masuk RS : 11-12-2018

I. IDENTITAS

A. PASIEN

Nama Initial : Tn. SB”

Tempat/ Tgl. Lahir (Umur) : Pinrang, 26 – 11 - 1972 (46 Tahun)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 2 orang

Agama / Suku : Islam / Bugis

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia dan bugis

Pendidikan : sma

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Pinrang

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama Initial : Ny“R”

Alamat : Pinrang

Hubungan dengan Pasien : Istri

II. DATA MEDIK

a. Di kirim oleh : dari Poliklinik Spesialis RSWS

 b. Diagnosa Medik : Batu Ginjal Kanan

III. KEADAAN UMUM

A. Keluhan utama : nyeri pada pinggang kanan

B. Alasan Masuk RS : Nyeri pinggang kanan dialami sejak 5 bulan lalu,nyeri

pinggang tertusuk-tusuk dan hilang timbul dirasakan .Riwayat mual,muntah ,demam,

kencing berpasir dan kencing berdarah tidak ada,riwayat kencing batu ada sejak 4

bulan lalu.Riwayat operasi litotipsi pada tanggal 31-07-2018 yang dilanjutkan dengan

URS + Pemasangan DJ Stent Dextra.Tanggal 02-10-2018 dilakukan operasi biralve

ginjal kanan+ Replaced Dj stent ginjal kanan.

C. Tanda-tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis

GCS 15, E=4 V=5 M=6

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/ menit

S : 36.5 0C

D. Pengukuran

1. Lingkar lengan Atas : 24 cm

2. Tinggi Badan : 165 cm

3. Berat Badan : 55 kg
E. Genogram

G1 x x X X

X X X
X X X X
X X

G2

6
0
G3

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Tidak diketahui : ? Keturunan :
Keterangan :

Generasi I :kakek dan nenek pasien sudah meninggal dengan penyebab yang tidak di
ketahui.

Generasi II : ayah dan ibu pasien sudah meninggal di karenakan penyakit hipertensi
dan faktor usia

Generasi III : Pasien memilki 2 orang anak perempuan dan pasien tinggal serumah
dengan istrinya.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : pasien mengatakan sebelum operasi

pertama pasien nyeri saat buang air kecil, riwayat kencing berwarna merah tidak

ada nyeri dialami sejak 5 bulan lalu sebelum operasi, Riwayat operasi litotipsi

pada tanggal 31-07-2018 yang dilanjutkan dengan URS + Pemasangan DJ Stent

Dextra.Tanggal 02-10-2018 dilakukan operasi biralve ginjal kanan+ Replaced Dj

stent ginjal kanan.

2. Riwayat kesehatan sekarang :

1) Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja, dan setiap hari ia

melakukan aktifitas seperti biasanya.

b. Keadaan sejak sakit / sakit saat ini :

Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak bisa melakukan aktifitasnya

karena nyeri yang di rasakan pada luka oprasi di bagian pinggan kanan

dan pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini.

2) Data Obyektif

Observasi :

a. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih dan berwarna hitam.

b. Kulit : kulit pasien tampak sehat, tidak ada lebam, luka dan

edema

c. Kebersihan Kulit : Kulit pasien tampak bersih dan sehat

 d. Hygiene Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir lembab dan tampak

bersih.

e. Kebersihan Genitalia : bersih

f. Kebersihan Anus : bersih

ABDOMEN
Inspeksi bentuk : simetris
Vena
Auskultasi peristaltik : 26x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran.
Perkusi : Tidak dikaji
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit :

Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannnya baik, ia makan 3x/hari

dengan nasi, sayur, lauk.

b. Keadaan sejak sakit :

Saat ini nafsu makan pasien tetap baik dan Pasien makan 3 x sehari dengan

nasi, sayur dan lauk.

2. Data Obyektif :

a. Obyektif :

Pasien diberikan makanan sehat seimbang layaknya orang sehat

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan rambut : Kulit kepala tampak bersih, rambut berwarna hitam

dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema

Kulit : Kulit tampak sehat dan lembab

 Palpebrae : normal tidak ada luka maupun edema

Sclera : (-) ikterik

Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda

peradangan/perdarahan

Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab dan tampak bersih dan tidak

menggunakan gigi palsu.

Kemampuan mengunyah keras : pasien tidak dibantu dalam hal makan.

Pasien mandiri penuh

Lidah : Lidah tampak bersih dan tidak ada tonsilitis.

Pharing : Tidak ada kelainan.

Kelenjar getah bening : Tidak ada terjadi pembengkakan kelenjar getah

Bening

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : buncit Bayangan Vena : (-) Benjolan massa

Auskultasi : Peristaltik : 26 x/menit

Palpasi : Nyeri tekan di kuadran bawah kanan abdomen

P : Post operasi

Q : Tumpul terkadang seperti ditusuk-tusuk

R : pinggang bagian kanan

S : Skala nyeri 5

T : hilang timbul 3-5 menit

Perkusi : (-) Asites

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
 a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan pasien BAK 3-5x/hari

b. Keadaan sejak sakit : pasien terpasang kateter urine

2. Data obyektif

a. Observasi : pasein terpasang kateter urine

P : Post Operasi URS

Q : Tumpul terkadang seperti ditusuk-tusuk

R : pinggang bagian kiri

S : Skala nyeri 5

T : hilang timbul 1-3 menit

b. Pemeriksaan Fisik

Peristaltik Usus : 26 x/menit

Nyeri ketuk Ginjal : kanan

Nyeri tekan ginjal : positif nyeri tekan ginjal kanan

Anus : tidak ada keluhan

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa secara mandiri.

b. Keadaan sejak sakit :

Saat ini pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya seperti biasa dan

aktivitasnya di bantu oleh keluarga dan perawat, pasien mengatakan sangat

tidak nyaman dengan kondisinya saat ini

2. Data Obyektif

a. Observasi
 Semua aktifitas dibantu keluarga dan perawat

b. Pemeriksaan Fisik

Perfusi pembuluh Perifer kuku : < 2 detik

E. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelun sakit : pasien melakukan aktifitas secara mandiri.

b. Keadaan sejak sakit : saat ini pasien dibantu oleh perawat dan keluarga

melakukan aktivitasnya

2. Data Obyektif :

a. Observasi
Aktivitas harian
Keterangan :
Makan :0
Mandi :2 0 : Mandiri

Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat

Kerapian :2 2 : Bantuan orang
BAB :2
3 : Bantuan orang dan alat
BAK :1
Mobilisasi ditempat tidur : 2 4 : Bantuan penuh

Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : <2 detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thoraks :Pengembangan dada seimbang
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularissinistra
 Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan
  Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis Sinistra
 Auskultasi

Irama jantung : Teratur, S1/S2 murni tidak ada murmur

 Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Refleks fisiologis : Positif

Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke
atas,pupil reaktif, mampu menggerakkan bola mata.
 N.VIII :Pendengaran baikMampu menggerakkan bahu,
bahu simetris
 Kaku kuduk : Negatif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat

bantu apapun

b. Keadaan sejak sakit : pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan

penglihatan

2. Data Obyektif
 a. Observasi : Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon non

verbal.

b. Pemeriksaan fisik

Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor 2,5/2,5, reflex terhadap cahaya baik
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : dapat mendeteksi bau
 N. II :Mampu melihat dengan baik tanpa menggunakan
kacamata.
 N. IV sensorik :Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
 N. VIIsensorik :Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan sedih
 N. VIII pendengaran :Mampu mendengarkan dengan baik, keseimbangan
kurang baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif

a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan dihargai dan disayangi oleh

keluarganya.

b. Keadaan sejak sakit : pasein agak sedih karena penyakit yang dialami

pasein.

2. Data obyektif

a. Observasi :

Kontak mata : tidak ada masalah. Pasien menatap pendengar saat berbicara

dan menatap pembicara saat mendengarkan.

Rentang perhatian : pasien ingin sembuh.

 Suara dan tata bicara : pasien tidak gagap. Pasien berbicara dengan normal

Postur tubuh : pasien tampak berisi dan tinggi

b. Pemeriksaan Fisik

Kelainan bawaan yang nyata : pasien mengatakan tidak memiliki kelainan

sejak lahir bahkan tidak memiliki keluarga yang terkena batu ginjal

sebelumnya.

Abdomen

Bentuk : Abdomen pasien tidak tampak terlalu besar

Kulit : teradapat bekas luka operasi pada pinggang kanan

H. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluaraganya sangat

baik, pasien dapat beradaptasi dengan orang lain, pasien sangat responsif

terhadap orang lain dan lawan bicaranya.

b. Keadaan sejak sakit :

Hubungan pasien dengan keluarganya baik seperti biasanya

2. Data Obyektif

Observasi :

Pasien tampak lemah dan tidak bisa melakukan aktivitasnya

I. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS

1. Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit : baik

b. Keadaan sejak sakit : tidak baik

 2. Data Obyektif

Observasi : Pasien cemas terhadap penyakitnya

J. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan rajin melakukan ibadah

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien masih rajin melakukan ibadah dan pasien menyakini bahwa penyakit

ini ujian dari tuhan.

2. Data Obyektif :

Observasi : pasien menyerahkan semua urusan kepada sang pencipta alam.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab tanggal 29.12.2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
DARAH RUTIN g/dl
Hb 11,7 13,5-17,5 (13-16) /mm
Rbc 4,17 3,80-5,80 (L106) /mm
Plt 429,000 150-390 (L103) /mm
Wbc 15,25 3,5-10,0 (L 103) /mm
Hct 36,3 35,0-50,0 %

KIMIA DARAH
Ureum 52 mg/dl
15-40
Kreatinin 1,80 0,5-1,5 mg/dl
SGOT 17 5-40 u/l
SGPT 12 5-41 u/l
GDS 98 <150 g/dl
VI. TERAPI MEDIS

Terapi Farmakologi (13/ 12 / 2018)

Nama obat sediaan Rute pemberian Indikasi Kontra Indikasi

ranitidin 50 IV Menurunkan Obat ini dapat

mg/12j asam lambung menyebabkan sakit

am/iv berlebih kepala, sulit buang air

besar, diare , mual,

nyeri perut, gatal-gatal

pada kulit.

Ceftriaxone 1 gr/12 IV Mengobati dan obat ini dmempunyai

efek samping yang
jam/iv mencegah
dapat menyebabkan
infeksi bakteri
bengkak, nyeri, dan
kemerahan di tempat
suntikan, reaksi alergi,
mual atau muntah,
sakit perut, sakit
kepala atau
pusing,lidah sakit atau
bengkak, berkeringat.
keterolac 30 g/8 IV Meredakan Salah satu jenis obat
inflamasi nensteroid
jam/iv peradangan
dapa t menyebabkan
dan nyeri pada
Sakit perut, mual atau
mata muntah ringan, diare,
konstipasi,Heartburn
ringan, nyeri perut,
 kembung, Pusing, sakit
kepala, mengantuk,
Berkeringat; atau,
Telinga berdenging
Asam 1 gr/8 IV Untuk dapat menyebabkan
sakit kepala, nyeri otot
tranexamat jam/iv mencegah dan
dan sendi,hidung
mengurangi
tersumbat, nyeri perut.,
pendarahan nyeri punggung, mual
dan muntah, diare,
lemas

VII.TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN

a. Monitoring Vital sign

b. Kolaborasi pemberian obat

 PENGELOMPOKAN DATA

Data Objektif Data Subyektif

- Pasien mengatakan nyeri pada bekas - Tampak pasien menunjukan

operasi ekspresi wajah meringis (sedang)

P : Luka post op saat ditekan di area pinggang kanan

Q : Tumpul terkadang seperti ditusuk - Terdapat luka post operasi pada

pinggang kanan
Tusuk - Tampak pasien takut untuk bergerak
R : pinggang kanan - Pasien tampak lemah
S : Skala nyeri 5 - Pasien terpasang cateter
T : hilang timbul 1-3 menit - Pasien tampak sulit membolak-
- Pasien mengatakan aktivitasnya di balikkan posisi
bantu oleh keluarga dan perawat - Terpasang Infu RL 28tetes/menit
- Pasien mengatakan tidak bisa - Pemeriksaan diagnostik:
melakukan aktivitasnya secara mandiri - Laboratorium : WBC : 15,25 .HB :
- Pasien mengatakan tidak nyaman 11,7 HCT :36.3, PLT :429
dengan keadaannya saat ini - Urinalisis :
- Pasien mengatakan ada luka bekas - - Warna urin kuning keruh
operasi pada pinggang kanan -
-LEU : 3+
 ANALISIS DATA

No Data Masalah keperawatan

1 DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi di bagian pinggang kanan
P : saat bergerak
Q : Tumpul terkadang seperti ditusuk

Tusuk

R : pinggang kanan

S : Skala nyeri 5 Nyeri akut berhubungan dengan Agen

injuri fisik (post operasi)
T : hilang timbul 1-3 menit

DO:
- Tampak pasien menunjukan

ekspresi wajah meringis (sedang)

saat ditekan di area pinggang kiri

- Terdapat luka post operasi pada

bagian pinggang kanan
- Pasien tampak tidak nyaman
- Skala nyeri 5
2 Ds:
- Pasien mengatakan aktivitasnya di

bantu oleh keluarga dan perawat

- Pasien mengatakan tidak bisa Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan fisik tidak
melakukan aktivitasnya secara mandiri bugar
- Pasien mengatakan tidak nyaman
dengan keadaannya saat ini
Do :
- Tampak pasien takut untuk

merubah posisi
 - Pasien tampak lemah

- Pasien tampak sulit membolak-

balikkan posisi

- Terpasang cateter

3 Faktor Resiko :

- Terpasag cateter post op URS

- Ada luka bekas operasi pada Resiko Infeksi

pinggang kanan

- Terpasang infus RL 28 tpm

VIII. DIAGNOSA DAN INTERVENSI NANDA NIC NOC

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

1. Domain 12 kenyaman NOC: NIC :

kelas 1 kenyamanan fisik Setelah melakukan  lakukan pengkajian
00132 tindakan keperawatan nyeri secara
Nyeri akut berhubungan selama 3x 24 pada komprehensif termasuk
dengan agen cedera fisik pasien batu ginjal lokasi, karakteristik,
(luka bekas operasi) diharapkan klien dapat: durasi, frekuensi
❖ Mampu mengontrol  Ukur ttv
nyeri  Anjurkan posisi yang
❖ Melaporkan bahwa senyaman mungkin
nyeri berkurang  Ajarkan teknik non
dengan menggunakan farmakologis : tekni
manajemen nyeri relaksasi napas dalam.
❖ Mampu mengenali  Kolaborasi pemberian
nyeri analgesik
❖ Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

2. Domain 4 NOC: NIC :

aktivitas/istiahat kelas 2 Setelah melakukan  Kaji kemampuan
aktivitas/olaraga 00085 tindakan keperawatan pasien dalam
Hambatan mobilitas selam 3x 24 jam pada mobilisasi
fisik berhubungan pasien batu ginjal  Dampingi dan bantu
 dengan fisik tidak bugar dengan hambatan pasien saat mobilisasi
mobilitas fisik : dan bantu pemenuhan
 Pasien mampu kebutuhan ADLs
mengerti tujuan  Ajarkan pasien
dan peningkatan
mobilitas bagaimana merubah
 Pasien mampu posisi dan berikan
bergerak dengan bantuan jika di
mudah
perlukan.
 pasien mampu
melakukan ADLs
secara mandiri

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

3. Resiko infeksi NOC: NIC :

Setelah melakukan  Besihikan lingkungan
tindakan keperawatan dengan baik setelah
selam 3x 24 jam pada digunakan untuk setiap
Ds:
pasien batu ginjal pasien
 Klien mengatakan ada dengan resiko infeksi:  Ganti peralatan
luka bekas operasi pada  Pasien bebas dari perawatan per pasien
tanda dan gejala sesuai protocol Institusi
Do: infeksi  Batasi jumlah
 Mengidentifikasi pengunjung
 Tampak ada bekas luka
factor Risiko
operasi
 Memonitor faktor
risiko di lingkungan
 Menjalankan
strategi