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ANS nº 35109-1 Recibo do Pagador

Cedente:FREE LIFE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA.

CNPJ: 02.877.955/0001-57 Telefone: (85) 35338-8600


R GUILHERME ROCHA,1535
Bairro: CENTRO CEP: 60030141 - FORTALEZA - CE
www.freelife.com.br
Instruções de responsabilidade do beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate o beneficiário.

Descrição Valor total (R$)


MENSALIDADE 201,16
Beneficiário Dt.Nasc. Dt.Incl. Plano/Produto Parc Comp. Valor (R$)
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MARIA JOSE SOARES MESQUITA 02/09/80 02/09/16 475081151 - Mensalid 020 05/2018 21,96
MARIA JOSE SOARES MESQUITA 02/09/80 28/08/13 462552108 - Mensalid 057 05/2018 179,20

CO-PARTICIPAÇÃO 48,09
Juros/multa/Acresc. embutido 5,71

Serviço Data Usuário Prestador Valor (R$)


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CONSULTA EM PRONTO SOCOR 01/01/18 MARIA JOSE SOARES MESQUITA SOCIEDADE BENEFICENT 31,12
OTOEMISSÕES EVOCADAS TRA 19/01/18 MARIA JOSE SOARES MESQUITA COORLECE COOPERATIVA 16,97
Boleto reemitido com data de vencimento atualizada.
Vencimento original: 28/05/2018
Valor original: 249,25
Documento original: 768811
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Boleto reemitido com data de vencimento atualizada.
Vencimento original: 28/05/2018
Valor original: 249,25
Documento original: 768811

Multa: R$ 5,10 - Juros ao dia: R$ 0,08


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Histórico de mensalidades
Vencimento 28/05/2018 Vencimento 28/04/2018 Vencimento 28/03/2018 Vencimento 28/02/2018 Vencimento 28/01/2018 Vencimento 28/12/2017

R$ 249,25 Em aberto R$ 201,16 Pago 17/04 R$ 201,16 Pago 16/03 R$ 201,16 Pago 16/02 R$ 226,16 Pago 23/01 R$ 201,16 Pago 21/12

Vencimento Agência/Código Beneficiário Nosso número Número do documento


06/06/2018 8789/283986 109/00780102-0 00000780102
(=) Valor do Documento (-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Acréscimos/Mora/Multa (=) Valor Cobrado
254,96
Pagador Autenticação mecânica
MARIA JOSE SOARES MESQUITA
Código 300141000101

R PADRE MORORO, 2313 - FARIAS BRITO


FORTALEZA - CE - 60015221 CPF: 652.964.943-34
..................................................................................................................................................................................................................................
"
341 34191.09008 78010.208789 92839.860001 7 75470000025496
Local de pagamento ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. APOS VENCIMENTO SOMENTE ITAÚ Vencimento
06/06/2018
Beneficiário Agência/Código Beneficiário
FREE LIFE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA. CNPJ: 02.877.955/0001-57 8789/283986
Data do documento N. do documento Espécie Doc. Aceite Data do processamento Nosso número
04/06/2018 00000780102 N 04/06/2018 109/00780102-0
Uso do banco Carteira Moeda Quantidade Valor (=) valor do documento
109 R 254,96
Instruções de responsabilidade do beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate o beneficiário. (-) Desconto / Abatimento
Boleto reemitido com data de vencimento atualizada.
Vencimento original: 28/05/2018 (-) Outras deduções
Valor original: 249,25
Documento original: 768811 (+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado


ANS nº 35109-1
Multa: R$ 5,10 - Juros ao dia: R$ 0,08
Pagador: MARIA JOSE SOARES MESQUITA CPF: 652.964.943-34
R PADRE MORORO, 2313 - FARIAS BRITO
Contrato: 300141
FORTALEZA - CE - 60015221
Sacador: Cód. baixa

Autenticação mecânica / Ficha de compensação