En el municipio de San Andrés, Petén, el ________ de _________ del año dos mil diecinueve, siendo las

nueve horas Yo: OSCAR LEONILDO JIMENEZ SARAT Notario, constituido en mi oficina
profesional ubicada en la calle asfaltada de la Iglesia Católica del Barrio Norte, del mismo
municipio , soy requerido por ______________________________________de
_______________ años de edad, ___________, guatemalteco,
________________________________, con domicilio en el departamento de
_______________, quien se identifica con el Documento Personal de Identificación con
Código Único de Identificación número: ________________________________________,

_________________________________________________________________________
(____________________) extendido por el Registro Nacional de las personas de Guatemala
– RENAP - , quien me asegura ser de los datos de identificación personal que han
quedado consignados y hallarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles, me manifiesta
el requirente que solicita mis servicios profesionales a efecto de hacer constar
notarialmente lo siguiente: PRIMERO. Declaración Jurada: Manifiesta el requirente, BAJO
JURAMENTO SOLEMNE, tomado de conformidad con la ley y enterado de la pena relativa
al delito de Perjurio, tipificado en el Código Penal de Guatemala, declara que es
guatemalteco de origen, mayor de edad, y tiene su residencia en
_____________________________________________________, en el municipio de
______________________, departamento de _________. SEGUNDA: Manifiesta el
requirente que por este medio se declara liso y llano deudor
de________________________________, por la cantidad
de____________________(Q_________), los cuales pagaré el día ___________de
__________ del años dos mil ______________, enterado que si no hago efectivo el pago
en la fecha estipulada, pagaré a la cantidad antes descrita un 15% de intereses, más las
costas procesales que se causen con motivo del cobro. TERCERO: Autorizo a la parte
acreedora que en caso de no pago, me someteré a juicio ejecutivo en los tribunales que el
acreedor elija por razón del domicilio. Doy por finalizada la presente, contenida en esta
única hoja de papel bond tamaño oficio, impresa únicamente en su anverso, en el mismo
lugar y fecha, veinte minutos después de su iniciación. Leo lo escrito al requirente, quien
enterado de su contenido, objeto, validez y demás efectos legales, la ratifica, acepta y
firma. Doy fe.