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BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 1

Alexandre Parisi

Júlia Maggi Vieira

Liliana Campos

Rayssa Araújo

CADERNO DE TECNICA
CIRÚRGICA

Medicina 3ª ano A

Belo Horizonte, 2017


BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 2

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA TÉCNICA, que tem tendência a ter mais hemorragia, assim como
AMBIENTE E NOMENCLATURA CIRÚRGICA deficiência de fatores de coagulação também vão
aumentar a tendência a hemorragia. O cirurgião deve
analisar todos esses fatores antes de se iniciar uma
OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS cirurgia.

Prof. Antônio Sérgio Exérese/Ectomia: extirpação cirúrgica. É quando


fazemos retirada de algum componente do corpo no
Todo ato cirúrgico se encaixa em uma ou mais de uma procedimento cirúrgico. Pode ser total ou parcial. Ex:
dessas operações abaixo. Colescistectomia.
Diérese: incisão/abertura Síntese: reunião cirúrgica das bordas de uma ferida. É
Hemostasia: Controle do sangramento o fechamento da sutura/abertura feita no início da
cirurgia ou de uma lesão traumática, na qual a síntese
Exérese: Excisão/retirada será o próprio procedimento cirúrgico. Existem vários
Síntese: Fechamento/sutura/reconstituição tipos de sutura, específico para as diferentes situações.

Ex:

Apendicectomia: Diérese  Hemostasia  Exérese  NOMENCLATURA CIRÚRGICA


Síntese Lise: Separação. Ex: lise de aderências intestinais;
Duodenopancreatectomia (Wipple): Retirada da cabeça Neurólise (separação de nervo).
do pâncreas, com retirada de parte do colédoco e do Pexia: Fixação. Ex: mulheres multíparas desenvolvem
duodeno. Também tem todas as operações. É a cirurgia cistocele, portanto, realiza-se a fixação da bexiga,
mais complexa que temos. chamada de Cistopexia; histeropexia (colocação do
Epistaxe: Tem apenas Hemostasia útero na posição correta), Diverticulopexia.

Tomia: Cortar. Ex: Laparotomia  cortar a parede


abdominal; Gastrotomia  Cortar a parede gástrica
Diérese: via de acesso através dos tecidos (retirada de bolo de cabelo (Bezoar) do estômago, por
exemplo, chamado de Síndrome da Rapunzel).
Incisão: realizada com corte/bisturi
Stomia: Boca – cria-se uma comunicação entre duas
Divulsão: Separação de componentes, por
estruturas, podendo ser definitiva ou temporária.
exemplo, de fibras musculares, sem corte, feito com
Gastrostomia (cria-se uma boca do estômago com o
pinça ou outro separador.
exterior – Sonda gástrica); Jejunoscopia. Anastomose:
Punção: Retirada de componentes por meio de criação de uma boca entre dois órgãos. Ex: estômago e
um objeto perfurante. jejuno = Gastrojejunostomia ou Gastrojejuno
anastomose. Fístula.
Pode ser mecânica (Secção, Divulsão ou Dilatação 
Bisturi, tesoura, pinças) ou Física (calor ou eletricidade Rafia: Sutura. Ex: Gastrorrafia, duodenorrafia,
 Eletrocautério, laser). ulcerorrafia (Abdome Agudo Perfurativo).
Hemostasia: estancar hemorragia. Ex: Epistaxe. Plastia: Mudança da anatomia ou da função. Ex:
Mamoplastia é a redução ou aumento da mama;
Ex: Usando Bisturi elétrico ou termocautério (não
Hernioplastia (muda-se a anatomia da hérnia para
utilizado atualmente) separa-se o vaso e coagula o
fechá-la); Esofagogastroplastia (quando, por exemplo,
sangue com eletricidade ou calor, respectivamente.
cria-se um tubo artificial no lugar de um esôfago que foi
Pode ser feito também apenas com compressão. O
retirado por ter câncer); piloroplastia (aumento da luz
método utilizado vai depender do tamanho do vaso e da
do piloro por estar estenosado)
extensão da hemorragia.
Amputação: É a retirada de extremidades. Ex: Retirada
Hemostasia depende de vários fatores: Vascularização,
do reto por um tumor retal.
fatores de coagulação e plaquetas. Por exemplo, existem
regiões mais vascularizadas, como o couro cabeludo Ectomia: Retirada de componentes. Ex: Gastrectomia.
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Litotomia: Quebra de pedra. Ex: Fragmentação de


cálculo no ureter; Coledocolitotomia (pesca-se o cálculo
no colédulo, fragmenta-se esse cálculo/esmaga-o e o
retira).

ASSEPSIA / ANTISSEPSIA

É preciso minimizar o risco de infecção do


procedimento cirúrgico, pois este ainda é o principal
risco das cirurgias. Para isso, temos os métodos de
assepsia e antissepsia.

1861: Semmelweiss  Primeiro a perceber que o


cirurgião poderia estar causando a infecção do paciente.

o Limpeza: remoção da sujeira ou detritos;


o Descontaminação: destruir os microorganismos
patogênicos na forma vegetativa;
o Assepsia ou desinfecção ou esterelização: destruir
todos os microorganismos de superfícies inertes.
Métodos: Calor, radiação, autoclave.
o Antissepsia: método de redução temporária dos
microorganismos em tecidos vivos. Ex: iodo.
Soluções alcoólicas: barato, fácil obtenção, rápida
ação.
Clorexidina: ação imediata (15s) e maior efeito
residual (até 6h), mais cara. Usado muito quando
não podemos utilizar iodo (alergia).
Iodóforos: redução da flora residente. Ex: PVPI
degermante (lavar sítio operatório, mãos), PVPI
alcoólico (aplicar sobre a pele íntegra) e PVPI
aquoso (aplicar em mucosas).
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PRÉ, PER E PÓS OPERATÓRIOS  Manter até o dia da cirurgia anti-


hipertensivos e insulina.
COMPLICAÇÕES o Alergia: a látex, medicamentos e outros produtos;
o Nutrição: pesquisar a presença de fístulas (fístula de
Prof. Zé Luiz
alto débito – vaza mais de 500ml por dia  perde
Introdução muito líquido), neoplasias (paciente que tem um CA
de mama e vai operar vesícula, tem que saber se ela
 O paciente deve ser preparado da melhor forma está fazendo quimioterapia, radioterapia, etc), perda
possível para a cirurgia; aguda de peso, anemia (procurar a causa da
 Procurar identificar doenças ou estados subclínicos anemia);
que aumentam o risco do procedimento; o Cirurgias anteriores: avaliar a via de acesso, se tem
 Traçar condutas que diminuam a morbimortalidade aderências, etc;
no per e pós-operatório;
 Importante fazer um bom exame físico e uma boa Observações:
anamnese para averiguar qualquer condição que
contraindique o processo cirúrgico;  Um paciente jovem com história e exame
físico normais, não precisa de exames,
Pré-Operatório desde que seja uma cirurgia de pequeno ou
médio porte
 Fazer uma avaliação geral (por exemplo, paciente  Exames de rotina beneficia somente 0,2%
com 70 anos, cardiopata, toma medicamentos, dos pacientes
tabagista, que vai operar de hérnia - avaliar a o Exames de rotina: hemograma, coagulograma,
condição para determinar a cirurgia, via de acesso); tipagem do sangue, creatinina (mais eficaz que
 Específico para determinadas cirurgias; uréia), glicose são mais comuns
 Preparo dos pacientes portadores de doenças o Radiografia de tórax PA e Perfil
prévias; o ECG, Dopller e outros e risco cirúrgico
o Avaliação nutricional: pacientes desnutridos,
Pré-Operatório Geral:
fístulas neoplasias e outras
o Anamnese e exame físico completos; o Transfusão de sangue: pacientes anêmicos,
o Exames laboratoriais e radiológicos se necessários; cirurgias de grande porte;
o Risco cirúrgico: ECG, dopller, ecotransesofágico; o Preparo:
o Avaliação nutricional;  Tricotomia (realizar durante o preparo do
o Consulta pré-anestésica: consulta com o anestesista paciente no momento da cirurgia para
(avaliar quais medicamentos toma, por exemplo, evitar lesões no local, que podem facilitar a
Metformina  suspender a Metformina, suspender contaminação durante a cirurgia)
a ingestão de líquidos X horas antes da cirurgia);  Preparo da pele  degermação com
o Medicamentos, alergias (ex: alergia a látex), soluções de PVPI
cirurgias, internações, profilaxia de  Preparo intestinal (cirurgia do intestino
tromboembolismo (doença grave que pode aparecer grosso sem estar obstruído, pois se tiver
no pós-operatório. Paciente mulher que vai obstruído pode ocorrer rompimento)
submeter-se a cirurgia pélvica e que faz uso de ACO  Cateterismo vesical (cirurgias de longa
tem risco maior que o homem. Melhor prevenção de duração e cirurgias pélvicas)
tromboembolismo é a deambulação precoce) e  Antibioticoprofilaxia: indicado em todos os
doenças anteriores (passado de hepatite, história de casos de cirurgia limpa/contaminada –
cirurgia cardíaca ou abdominal pode contraindicar clase II – ou contaminadas – classes III e
uma videolaparoscopia devido as aderências); IV. Em classe I, depende dos riscos. Devem
 Obs: vídeolaparoscopia é via de acesso. ser indicadas em qualquer tipo de
procedimento em pacientes com risco
o Medicação: aumentado para infecção cirúrgica, como
 Suspender  anticoagulantes, idosos, desnutridos, diabéticos,
antiplaquetários (ex: Marevan) e hipertensos, obesos, imunossuprimidos,
hipoglicemiantes. hospitalizados a tempo prolongado,
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urgências, preparo inadequado da pele, Complicações pós operatórias  PROVA


cirurgia prolongada, uso de próteses e
cirurgia recentes.)  Imediatas  primeiras 24 hras
o Paciente ictérico  hidratação para prevenir  Mediatas  das primeiras 24 hras até alta hospitalar
insuficiência hepatorrenal, sepse, entre outras.  Tardia  da alta hospitalar até o 30° DPO
Descomprimir as vias biliares, Vit. K dieta  Podem ser gerais ou específicas
hipercalórica (discreta insuficiência hepática) e  Até 72 horas no Pós OP:
ATB o Atelectasia
o Paciente diabético  controle da glicose, insulina, o Pneumonite
suspender hipoglicemiantes 48H antes da cirurgia e  Do 3° ao 6° dia:
usar insulina regular. Monitorar a glicemia no pós- o Infecção de cateteres vasculares
operatório; o Infecção urinaria
o Paciente com hipertireoidismo  hormônios o Infecção incisional
tireoidianos. O paciente deve estar eutireoideo. o Peritonite localizada ou generalizada
o Feocromocitoma  diminuir a função alfa- o Tromblofebite de MMII
adrenérgica, no pré pode ocorrer vasoplegia e ser  Do 6° ao 10° dia:
fatal o Complicações sépticas
o Cirurgia de intestino grosso  preparo do colo, o Abcessos incisionais
hidratação venosa dieta, ATB o Coleções purulentas
 Obs: Do 4° ao 7° dia é o dia mais comum de
Per-Operatório aparecer fístulas. Deiscência é comum nesse
intervalo (abertura de mais de 50% da anastomose
o Definição: é o que ocorre durante a cirurgia. – separação de planos internos);
o Exame de congelação: dúvida de diagnóstico (em  Complicações: Respiratórias, circulatórias,
uma operação acha algo suspeito de turmor  gastrointestinais, das condições clínicas pré-
retira-se um pedaço e manda para a biópsia durante operatórias, tipo de cirurgia, intercorrências
a cirurgia). cirúrgicas e anestésicas. Eficácia da terapêutica
o Radiografias: colangiogiografias, cirurgias  Choque hemorrágico, IR (causas mais comuns:
ortopédicas. atelectasia, pneumonia, embolia), infecção, Ileo
o Endoscopias: ajuda em alguns procedimentos FC. (adnamia no movimento intestinal, não é uma
(?) obstrução, é uma incordenação dos movimentos
intestinais), obstrução intestinal (brida, aderência);
Pós-Operatório
 Obs: Seroma é um líquido mais claro e geralmente
o Aparelho respiratório: FR, ausculta aparece no subcutâneo (“água de carne”)
o Aparelho cardiovascular: Bulhas, arritmias, FC
o Abdome: Inspeção, palpação, ausculta
(peristaltismo fisiológico – paciente soltar flatos (1°
do delgado, depois do estomago - ou de luta – não
ocorre de um dia para o outro)
o Obs: 4° dia Pós-OP com vermelhidão, quente e dor
 indicativo de abcesso
o Consciência, PA, Pulso, PVC, Hidratação, Urina
(DU, cor, intensidade);
o Ferida operatória (Inspeção e palpação), SNG
(volume, aspecto), Drenos (Volume, aspecto da
secreção), panturrilhas (TVP)
o Obs: Fistula de longa distância, com paciente bem
nutrido e sem câncer  fecha bem e sozinha
o Prescrição: dieta, dados vitais, analgésicos...
o Cuidados: curativos, banhos, sondas, drenos, tubos,
posição no leito
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CIRURGIA AMBULATORIAL Fisiologia da cicatrização

Prof. Fábio Pimentel

CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

Considerações

o Perda da capacidade de regeneração;


o Hidrozoários (regeneração de hidrantes);
o Restauração da integridade;
o Síntese prejudicial de tecido fibroso: cirrose,
1. Fase inflamatória ou exsudativa
valvulite, estenoses, IAM.
Dura cerca de 72h; nessas horas, a dor é mais intensa
Em nós, seres humanos, sempre que perdemos a
devido ao processo de inflamação (liberação de
integridade de um tecido, teremos a restauração dessa
mediadores químicos que alteram o local da lesão,
integridade, mas sempre haverá uma cicatriz. O que
promovendo edema, dor, calor, rubor). Nessa fase, não
ocorre é que o tecido lesado será substituído por um de
pode haver uma exacerbação da inflamação, nem uma
mesma organização histológica, mas haverá diferenças
infecção, pois isso vai atrapalhar a cicatrização e deixar
entre o tecido original e a cicatrização (calo ósseo,
de ser favorável ao processo.
fibrose, hérnias)  O tecido cicatrizado não tem a
mesma funcionalidade do original, o objetivo é restaurar
a integridade, mas a função é perdida na maioria das
vezes. Por exemplo, a lesão de hepatócitos será
substituída por fibrose, ou seja, não nascem novos
hepatócitos nesse caso, mas células de fibrose,
formando um órgão disforme e disfuncional, como na
cirrose.

IAM  A área lesada será substituída por um tecido de Processo inflamatório


cicatrização, que não consegue contrair como as fibras
cardíacas conseguem, formando uma região assinérgica
no coração.

Aspectos biológicos

o Combinação de processos simultâneos; 2. Fase proliferativa ou regenerativa


o Migração epitelial  12 a 24h;
o Síntese de colágeno  2º ao 4º dia; Dura de 1 a 14 dias. É fundamental pela formação do
tecido de granulação (tecido muito avermelhado, cheio
O colágeno irá criar um tipo de cola na ferida, dando de sangue, fino, que sangra facilmente, onde já ocorre
uma resistência à tração à ferida, facilitando os produção de colágeno e angiogênese). A vitamina C é
próximos passos. Os pontos de síntese não podem ser necessária, pois o processo de produção de colágeno
retirados antes dos primeiros quatro dias, pois ainda não depende desta vitamina. Nessa fase, a produção de
houve síntese satisfatória de colágeno. Nessa fase, colágeno é aumentada, entrando em equilíbrio com sua
ocorre uma produção aumentada de colágeno. degradação apenas na terceira fase.
o Força tensional  Rápida: 5º ao 17º dia; Lenta:
17º ao 28º dia.

Não faz sentido deixar os pontos de síntese após esse


período, pois nesse estado, a cicatriz já tem força de
tensão e resistência mecânica e não necessita mais dos
pontos.

Tecido de granulação
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Além de plaquetas haverá também o acúmulo de


fibroblastos no local.

Os mediadores inflamatórios (Bradicinina e outras


cininas) levam ao aumento da permeabilidade celular, a
fim de trazer mais células de defesa para o tecido lesado,
a fim de dar maior assistência ao processo de reparo
3. Fase Reparativa ou de maturação tecidual.

O que ocorre nessa fase é um equilíbrio entre a produção A área de inflamação fica com aspecto de vermelhidão,
e quebra do colágeno, o que é extremamente necessário pus, edema.
para que a cicatriz não fique com excesso de colágeno
(como no queloide), evitando, assim, as doenças do
colágeno. Essa fase pode durar até 6 meses, objetivando
deixar a cicatriz com o mesmo relevo e aspecto da pele
normal. Ou seja, a cicatriz chega ao seu aspecto final
após 6 meses.

2. Metabolismo do colágeno

Nessa fase, ocorre proliferação aumentada de colágeno,


Queloide
por meio da hidroxilação da Proloina e da Lisina,
produzindo colágeno. Para que essa reação ocorra,
necessitamos de alguns cofatores essenciais, como a vit.
Eventos da cicatrização C. ou seja, a hipovitaminose de vit. C, a ausência de
sangue no local ou anemia e desnutrição podem impedir
a produção normal do colágeno. Se o colágeno não é
corretamente produzido, a cicatrização fica deficiente,
pois o colágeno é o primeiro mecanismo de resistência
à tração da ferida.

1. Inflamação

Quando ocorre a lesão, ocorre sangramento e isso


promove a liberação de fatores agregantes plaquetários 3. Contração da ferida
e pró-coagulantes a fim de estancar esse sangramento.
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Alguns fibroblastos possuem componentes musculares 2. Segunda intenção


lisos, que podem se contrair e reduzir a extensão da
É quando a cicatrização se dá entre duas bordas que não
ferida. Essa contração ocorre, geralmente, em direção
se encostam. É preciso saber as situações em que é
ao centro (centrípeto) a fim de fechar a ferida.
melhor deixar que a cicatrização ocorra em segunda
intenção, pois é mais difícil. Usamos apenas em
situações pontuais, como quando se tem infecção ou
quando há perda de tecido. Nesse caso, não se coloca
nada, apenas troca os curativos até que todas as fases de
cicatrização ocorram e seja possível fechar a ferida.

Fatores que interferem na cicatrização

4. Epitelização

Mitose e migração epitelial ocorrem nas primeiras 12h.


Esse é o primeiro sinal de reconstrução. É onde temos
angiogênese, formação do tecido de granulação e
aumento da migração epitelial.

Quando se faz uma colostomia, por exemplo, não


haverá cicatrização, pois o intestino grosso tem tecido
epitelial colunar, enquanto a pele tem tecido epitelial
estratificado pavimentoso, ou seja, por existir
incompatibilidade histológica, a região não cicatriza.

Tipos de cicatrização:

1. Primeira intenção

É quando se usa uma contenção mecânica para fechar a Nutrição (deficiência de vitaminas, ferro); oxigenação
ferida, como pontos de contenção, com o objetivo de (isquemia), estado imunológico (quando há infecção, a
aproximar as bordas da ferida. Se possível, é sempre a cicatrização é sempre dificultada); volume circulante
melhor escolha, deve ser usada na maioria das vezes. (se o volume for insatisfatório, não haverá chegada de
mediadores inflamatórios e células de reparo), Diabetes
(microangiopatia diabética, que não permite que a
circulação alcance o local de ferida de forma
satisfatória), Esteroides e quimioterápicos (eles
quebram o colágeno, dificultando a cicatrização) e
aspectos genéticos (existem pessoas com boa
predisposição genética para cicatrização e pessoas com
má predisposição genética).

A hérnia incisional causada por uma grande cicatrização


pode, posteriormente, ser corrigida com uma tela, que
substitui os músculos reto abdominais, que se
encontram afastados.
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Obs: As placas e pomadas que dizem que melhoram a


cicatrização, na verdade podem ajudar a combater
infecção, mas na ausência de infecção, elas não se
mostram eficazes. Nada substitui uma boa técnica
cirúrgica no que diz respeito a ajudar a cicatrização.

Hérnia incisional

Quadro: tanto a epitelização, a síntese de matriz


extracelular, a neoangiogênese, a fibroplasia e a síntese
de colágeno estimulam a contração da ferida que leva à
maturação e cicatrização. E todos esses fatores são
decorrentes da inflamação. Ou seja, a inflamação é
fundamental para que ocorra cicatrização.

Em locais onde há maior tensão, como na pele, pode-se


tirar os pontos no 5º dia, mas em lesões mais extensas,
é preciso esperar mais, pois é preciso haver força
tensional antes da retirada dos pontos.
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ANESTESIA EM CIRURGIA AMBULATORIAL 1. Infiltração local: introduz-se a agulha, aspira


para ver se não se está dentro de um vaso e,
Qualquer lesão tecidual gera dor. Portanto, as técnicas então, injeta o anestésico, produzindo um lago
cirúrgicas causavam muita dor. O desenvolvimento de do anestésico no local que será operado. Se eu
anestesias foi essencial para o avanço da cirurgia. injetar a anestesia dentro de um vaso, eu não
Inicialmente, a técnica usada era uma lesão axonal terei o efeito anestésico no local em que eu
preciso.
difusa para tirar a consciência do paciente para que se
pudesse operar. Em seguida, usava-se o álcool, ou seja,
embebedava-se o paciente para que ele pudesse ser
operado. Só depois os gases começaram a ser usados,
sendo o primeiro deles o éter (era muito irritante para a
via aérea, mas tirava a dor). Hoje as técnicas continuam
avançando.

Conceito: visa abolir a dor, permitindo que o cirurgião 2. Bloqueio de campo: infiltra-se o anestésico ao
tenha tempo suficiente para operar e de forma que o redor da ferida para que se dê uma boa margem
indivíduo volte ao normal 100% após o procedimento. de anestesia para a cirurgia. Geralmente, é feita
Usava-se um sal que bloqueava os canais de sódio nos em pontos cardinais.
neurônios e impedia a passagem do estímulo sensorial.
É importante limpar a ferida inicialmente, fazer a
Essas drogas podem ser aplicadas topicamente (tecido antissepsia e, então, anestesiar o local, portanto, a
ou mucosas), por infiltração local, por bloqueio do preparação da pele é dolorosa, pois é feita ainda sem
campo, regional (Troncular, Raque, Peridural) e IV anestesia.
(Bier). Nas cirurgias ambulatoriais, não se usa a IV.

Os problemas com os anestésicos, como o choque


anestésico, geralmente, são devidos a erros do técnico
ou das reações do paciente ao anestésico que não foram
devidamente tratadas. Por isso, é preciso saber muito
bem as doses de cada anestésico.

Anestésicos locais: 3. Bloqueios Tronculares

Cocaína, Procaína, Lidocaína, Tetacania, Bupivacaína Localização dos plexos, troncos e raízes neurais, o que
e Ropivacaína. Eles atuam bloqueando os canais de pode ser feito com a neuroanatomia, um estimulador
sódio... neural e um ultrassom.

Esses dois principais (Lidocaína e Bupivacaína) são A injeção perineural é feita pela liberação do anestésico
anestésicos seguros, não causam danos, apesar de ainda concentrado em torno do nervo, o qual irá absorver esse
não serem considerados ideais. anestésico, que chegará a uma região mais ampla do que
a que eu injetei.
SLIDE
o Bloqueio digital: bloqueio do nervo que inerva
As doses especificadas no slide são as doses máximas. apenas o dedo que será operado, lembrando que por
Pode-se usar doses mínimas suficientes para o ser de circulação terminal, não se pode usar
procedimento que será realizado, desde que não anestésico com agente vasoconstritor para não
ultrapasse a dose escrita. É importante saber exatamente causar uma isquemia do dedo.
a dose mínima necessária para o procedimento a ser
feito. Pode-se usar uma margem ampla de segurança.

Lidocaína: ideal para uma cirurgia rápida de 1 a 2h,


como cirurgia na unha, sutura.

Técnicas de aplicação:
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o Bloqueio do punho (Radial – Tabaqueira


anatômica, mediano – tendão do palmar longo- e
ulnar – processo estiloide da ulna).

o Bloqueio no cotovelo:

Sulco epitrocleoolecreniano – nervo ulnar

Nervo sural

o Bloqueio intercostal: T2 (Ângulo de Louis), T3...

Sempre bloquear pela borda inferior da costela, que é


o Bloqueio Axilar: Bloqueia-se o conjunto vasculo- onde o nervo passa.
nervoso na bainha do conjunto vasculonervoso.

o Bloqueio supraclavicular: bloqueia-se o conjunto


vasculho-nervoso e o plexo braquial  Bloqueia-se o Bloqueio inguinal: nervo ílio-hipogástrico, ílio-
todo o mmss do lado desejado. Se quiser bloquear a inguinal e ramo genital do genitocrural.
região deltoidea, é necessário bloquear o nervo
cutâneo lateral do braço.

o Bloqueio do pé no tornozelo:

Dorsal: Safeno interno, Fibular profundo e


superficial.

Posterior: nervos da região plantar (tibial


posterior e safeno externo).
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FERIMENTOS SUPERFICIAIS Dependendo do tipo de agente vulnerante, podemos ter


os vários tipos de ferimentos. Pode ser que seja um
Prof. Fábio Pimentel ferimento feio, mas que não ultrapassa a camada
muscular, ou seja, ainda é um ferimento superficial.
Todo procedimento cirúrgico causa algum tipo de lesão.
Mas pode ser também que uma lesão pequena com um
Mas em algumas ocasiões essa lesão já está presente. A
aspecto não muito feio seja uma lesão profunda, com
técnica cirúrgica tem como objetivo reparar a lesão.
comprometimento de cavidade, como uma facada.
Aspectos que devemos observar: a manipulação de
qualquer ferimento causa dor, uma vez que o ferimento As lesões superficiais, por mais que feias, podem ser
causa liberação de diversas substâncias que estimulam tratadas no ambulatório, enquanto as profundas, por
as terminações nervosas, causando a dor. O processo de mais que não sejam tão feias, não podem ser tratadas a
cicatrização é fundamental para o reparo desse nível ambulatorial devido ao alto risco para o paciente.
ferimento, fechamento da ferida, prevenção de infecção,
para restaurar a integridade do tecido, etc. Mecanismos de Lesão

Conceito:  Compressão corporal  sofre compressão contra


um anteparo
Superficial: É quando não temos lesão cavitária, de  Aceleração/ desaceleração  corpo jogado pra
órgãos ou de estruturas nobres. É preciso ter frente e carro jogado pra trás – rompe a inercia em
preservação das estruturas do corpo. Pode ser causado tempos diferentes. Órgãos são jogados pra frente e
por objetos contusos ou cortantes. (compromete a quando o corpo trava os órgãos são jogados pra trás.
superfície, pode ou não ser causado por objeto cortante Quanto maior a velocidade e a massa, maior é a
e não deve ter comprometimento cavitário ou de partes probabilidade de lesão.
nobres).  Impacto de alta velocidade  principalmente os
projéteis de arma de fogo
Profundo: É quando temos o comprometimento de
alguma forma de vários segmentos da superfície do  Impacto de baixa velocidade  Objetos cortantes e
corpo com lesão de estruturas nobres (nervo, vaso, ponteagudos
osso), lesão de algum órgão. (Quando temos  Queimadura
comprometimento de alguma forma dos vários  Picadura de insetos
segmentos da superfície para o interior do corpo com
Diagnóstico
violação ou não de alguma parte orgânica e
esmagamento ou lesão de partes nobres). Anamnese deve ser direcionada. Dessa forma não basta
caracterizar o ferimento. Tem que determinar o agente,
Tipos:
circunstância, tempo (entre o momento do evento e do
 Aberto (lesões por incisão, perfuração) momento do tratamento; dá para usar o método fechado
 Fechado (frequentemente as lesões são por ou tem que manter o ferimento aberto pela
contusão) probabilidade de infecção?), sangramento (pacientes
hemofílicos que usam fatores de coagulação, por
Agentes vulnerantes: exemplo), comorbidades.

 Físicos Deve-se fazer uma anamnese direcionada, procurar


 Químicos obter informações importantes para a caracterização da
 Biológicos (ex: agua viva) ferida e para determinar as complicações que ela pode
trazer. Pode ser que o paciente já tenha histórico de
Dependendo do tipo de agente vamos ter uma anemia, ou já tome anticoagulantes há algum tempo e
preponderância do tipo de lesão – aberta ou fechada – e tudo isso interfere na abordagem do paciente.
o tipo de tratamento que deve ser realizado sendo a nível
laboratorial ou hospitalar. Exame clínico embora sumário, mas completo. Assim
devemos dar ao ferimento: Classificação, localização,
“Queda em cavaleiro” – foto da moça que estava na contaminação, aspecto da lesão, extensão. A
garupa da moto, cai e bate o períneo em estrutura sólida. caracterização é importante para definir a melhor
abordagem.
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Poucas vezes vamos utilizar exames complementares,  Infectada  >107/ cm³. Ferida tem material
mas dependendo de comorbidades que o indivíduo tiver necrótico, secreção purulenta, resposta
eles serão importantes, como diabetes ou indivíduos em inflamatória.
uso de anticoagulantes.
Essa classificação não é tão prática, pois é muito difícil
Classificação – I determinar o número de microorganismos presentes em
um campo. Um campo cirúrgico preparado por
De acordo com o agente vulverante: antissepsia é um ferimento limpo, ou seja, não pode
 Inciso (secciona apenas superfícies)  causada por ultrapassar 103/cm3.
objeto cortante afiado (bordas limpas). OBS:
 Perfurante (aquela que penetra planos do corpo) 
objeto cortante ou de “impacto”.  Trauma contuso  temos algumas características
 Contusos  objeto rombo (ex: rolo de pizza na que devemos analisar. Sinais de
cabeça)  Escoriação -
 Hematoma – extravasamento de conteúdo
Lesões unicamente contusas não apresentam solução de sanguíneo
continuidade. Nessa lesão, pode ter transmissão de
 Tatuagem hemorrágica – exemplo, marca do cinto
energia cinética, ou seja, pode haver lesão de estruturas
na batida do carro
profundas devido ao impacto
Tratamento
 Misto:
o Perfuro – inciso 1. Ferimentos fechados:
o Perfuro – contuso
o Corto –contuso Resfriamento x Calor: O resfriamento é usado para
 Transfixante  Perfuro contusa ou perfuro incisa, diminuir o edema e o hematoma (bolsa com gelo) –
mas quando tem orifício de entrada e de saída. Ex: vasoconstrição, diminuição da dor e do edema. 72 horas
lesões por arma de fogo. depois não adianta mais resfriar  ai usa o calor pra
 Picadas e mordeduras reativar a circulação, melhorar a irrigação tecidual,
aumentar a remoção de catabólitos e melhorar a
Classificação – II cicatrização.

De acordo com o aspecto: Imobilização  É importante imobilizar independente


da lesão. Se for em regiões articulares a imobilização é
 Retilíneas indicada por que causa conforto ao paciente.
 Anguladas
 Estreladas Analgésico (redução da dor) / anti-inflamatório (se o
 Complexas (não consegue definir a forma) ferimento é fechado).

De acordo com a extensão: em centímetros 2. Ferimentos abertos:

De acordo com a localização: anatômica Fechamento Primário (1° intenção): Aproximar plano
a plano: pele com pele, subcutâneo com subcutâneo 
Classificação - III feridas limpas e limpas contaminadas.

De acordo com a contaminação: Fechamento Primário Retardado: intermediário.


Ferida infectada. Trata a infecção com a ferida aberta,
 Limpa  < 10³/cm³ ela granula, anestesia, tira a granulação e logo após
 Limpa contaminada  Toda ferida que ocorre fecha. Todo livro cita, mas quase ninguém usa porque
fora de ambiente cirúrgico. Não apresenta tecido na suspeita de infecção já trata como 2° intenção.
necrótico.
 Contaminada  10³ a 107/cm³. Apresenta tecido Método aberto, Fechamento Secundário (2°
necrótico. intenção): feridas infectadas  não aproxima os
tecidos, trata a infecção primeiro, deixando a ferida
aberta. Depois que há formação de tecido de granulação
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 14

sem infecção, fecha o ferimento  feridas


contaminadas e infectadas.

Não se deve fechar as feridas infectadas jamais!!!!


Deve-se tratar antes e fechar depois. Método aberto:
quando a ferida está infectada e é preciso tratar antes de
fechar. Usa-se curativos e gases até a formação de
tecido granuloso e cura da infecção.

Aspectos técnicos:

 Preparo da área lesada


 Anestesia local ou locoregional
 Anti sepsia da ferida
 Hemostasia
 Desbridamento – remoção dos tecidos
desvitalizados
 Irrigação com SF 0,9%
 Síntese
 Antibioticoterapia
 Profilaxia do tétano
 Curativo (ferida seca o curativo é seco, ferida úmida
o curativo é úmido)
 Retirada de pontos

Método Fechado

Fechamento 1° e Fechamento 1° retardado

Método Aberto

Fechamento aberto por 2° intenção


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QUEIMADURAS (Tratamento Ambulatorial) Queimadura na face

Prof. Fábio Pimentel Critério de gravidade – possibilidade de queimadura de


vias aéreas (Supercílios, cílios, “bigode”  critérios de
Pele humana: órgão extremamente importante que gravidade e indicativos de tratamento em nível
mantem a nossa vida no planeta. Epiderme: camada hospitalar). Em queimaduras de face temos que ficar
superficial (epitélio pavimentoso queratinizado atentos a possibilidade de queimadura de vias aéreas,
estratificado). Derme e Hipoderme nesse caso o paciente deve ser encaminhado ao hospital.

Funções: Profundidade

 Barreira do meio interno 1° grau - Destruição superficial (epiderme). Dor local,


 Proteção – atrito e desidratação eritema e resposta sistêmica nula. Descamação.
 Termorregulação – vasos, glândulas, tecido
adiposo. É um forte agente termorregulador, 2° grau – Superficial  Lesão da epiderme e derme.
consegue manter nossa temperatura corporal, Formam-se bolhas com sensores táteis e dolorosos
mesmo com amplas variações térmicas diárias. intactos. Cicatrizam em 14 a a24 dias. Profundo 
intacto apenas os apêndices cutâneos (folículos), pele
 Excreção – suor
seca e insensível. Cicatrizam em 4 a 6 semanas.
 Formação de vitamina D
Enxerto.
 Percepção sensorial –calor, dor, tato
 Proteção anti UV – Melanina 3° grau – espessura total (epiderme, derme,
subcutâneo). Trombose vascular, perda da elasticidade,
Observações:
edema, cor, vermelho-escuro.
As queimaduras pequenas abrangem cerca de 95% dos
Área anatômica
casos e podem ser tratadas no ambulatório.
 Cabeça 9
Em geral são superficiais (menos de 10% da área de
 Extremidade superior direita 9
superfície corporal)
 Extremidade superior direita 9
A maioria das queimaduras pequenas cicatrizam  Extremidade inferior esquerda 9+9
independente da terapêutica e não comprometem a  Extremidade inferior direita 9+9
sobrevida.  Tronco anterior 9+9
 Tronco posterior 9+9
Classificando o grau de complexidade podemos levar
 Pescoço 1
em conta vários fatores. Em relação ao agente causal,
elas podem ser classificadas em térmica, química (ácido Objetivos do tratamento
muriático), biológica (limão, que contém substância
fotossensibilizante para algumas pessoas),  Cicatrização das feridas
farmacológica, por eletricidade e radiação ionizante (a  Conforto do paciente
gravidade está na ordem crescente).  Reabilitação rápida
 Resultado estético
Gravidade das lesões
Tratamento das vesículas
 Extensão – regra dos 9
 Profundidade – 1°, 2° e 3° graus 1. Vesícula intacta – pele cicatriza em meio líquido
 Lozalização - face (possibilidade de infecção com 2. Evacuar o líquido e a pele recobrirá a ferida
cavidades, mãos, pés, períneo = áreas críticas). subjacente
 Idade 3. Vesícula desbridada
 Comorbidades
A técnica escolhida depende não apenas da localização
 Estado Geral
e do tamanho da vesícula, mas também do estado social
do paciente.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 16

Tratamento ambulatorial

Local do acidente – colocar debaixo da agua morna.


Enrolar em toalha limpa e dirigir para o setor de
emergência

Tratamento médico inicia- profilaxia do tétano, limpar


as feridas com sabão neutro e agua, raspar os pelos nas
áreas queimadas e adjacentes, desbridar o tecido
desvitalizado, cuidados com a ferida: aplicar pomada
branca (sulfadiazina de prata) e envolver com gaze
porosa flexível

Cuidados de acompanhamento – duas vezes ao dia lavar


com sabão neutro, aplicar a pomada e gaze porosa
flexível, encorajar o exercício vigoroso para amplitude
de movimento. Voltar a clínica e fisioterapia quando
necessário.

Grandes queimados

Encaminhar rapidamente ao centro de referência.

Reanimacão com líquido

 Primeiras 24 horas – solução eletrolítica Ringer-


lactato: 4ml/kg peso/% de queimadura 2º e 3º graus.
Velocidade: metade nas primeiras 8h, ¼ segundas
8h, ¼ terceiras 8h. débito urinário: 1ml/kg/h.
 Segundas 24h – solução glicosada para repor a
perda por evaporação mantendo Na+ de 140mEq/l.
solução coloide (amido) manter volume plasmático
acima de 40%.

Escarotomia

Assistência ventilatória
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HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL o Estrangulada: inicialmente ocorre um


comprometimento do retorno sanguíneo,
Prof. Antônio Sérgio provocando um edema do saco herniário. Esse
edema começa a comprimir também as artérias,
Hérnia é quando há saída de conteúdo de uma cavidade
então, o saco não recebe mais irrigação  isquemia
através de um orifício natural ou neoformado. São
do saco herniário.
pontos de fragilidade que facilitam esse processo
Quando a hérnia é redutível, a cirurgia é eletiva, pode
75% ocorre na região inguinal, sendo 50% indiretas e ser marcada, sem muita pressa. Mas quando a hérnia se
25% diretas. torna irredutível, a cirurgia é de urgência. E quando se
10-15% hérnias incisionais torna do tipo estrangulada, é uma emergência, pois pode
ocorrer perfuração do órgão e peritonite.
10% epigástricas e umbilicais
Etiologia:
5% femorais
o Aumento crônico da pressão intra-abdominal:
Outras (lombares, obturadora) obesidade, esforço abdominal por exercícios ou
levantamento de pesos vigorosos, tosse (mais
Definição: comum em idosos), obstipação, prostatismo, ascite,
gravidez, diálise peritoneal ambulatorial, órgãos
o Saco herniário: É o continente, o que forma o
pélvicos, tumores pélvicos. Tudo que ocupa espaço
arcabouço externo da hérnia. É formado pelo
na cavidade abdominal predispõe a hérnias, pois
peritônio parietal que envolve o conteúdo herniado.
aumenta a pressão
o Colo do saco herniário: abertura gada pela protusão;
o Fragilidade da parede abdominal: idade avançada,
porção mais estreita do saco; defeito na camada
doenças debilitantes crônicas, traumatismos
aponeurótica mais interna do abdome.
(cirurgias), anomalias do desenvolvimento
Geralmente, a hérnia tem esse formato: a parte intra- embrionário da parede da cavidade abdominal,
abdominal, uma parte estreita e o saco herniário com o doenças do colágeno (fraqueza na parede),
conteúdo que herniou. As complicações de uma hérnia tabagismo, deficiência de alfa-tripsina alfa1 e
geralmente são devidas ao colo. atrofia muscular.

Tipos: Pontos de fragilidade:

o Externa: Protrusão através de todas as camadas da Parede anterior:


parede abdominal
o Linha alba
o Interna: Protrusão do intestino através de um defeito
o Linha semilunar
dentro da cavidade peritoneal.
o Região umbilical  onde as hérnias surgem na
o Interparietal: o saco está dentro da camada
gravidez.
músculo-aponeurótica da parede abdominal.
o Triângulo de Hasselbach
Geralmente, se torna uma hérnia externa.
o Anel femoral
Fases:
Parede posterior
o Hérnia redutível: o saco herniário some e volta
o Triângulo lombar superior (de Grynfelt)
dependendo da posição do paciente. Por exemplo,
o Triângulo lombar inferior (de Petit)
quando o indivíduo se levanta a pressão aumenta e
o saco herniário aparece, mas quando ele deita, o TIPOS DE HÉRNIAS MAIS COMUNS
saco some.
o Irredutível ou encarcerada: é quando a hérnia não 1. Hérnia epigástrica
volta mais para dentro da cavidade. Não some mais Protrusão da gordura peritoneal ou peritônio na linha
com a posição do paciente. A circulação da hérnia alba, através dos orifícios criados pelos vasos
continua normal, ela continua recebendo sangue e perfurantes, entre a apófise xifoide e o umbigo.
tendo drenagem venosa normal.
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Epidemiologia: Mais comum em homens, entre 20 e 50 pois o risco de estrangulamento é quase nulo, mas se for
anos, obesos. 20% são múltiplas. maior que um dedo, a cirurgia é indicada.

Sinais e sintomas: Maioria assintomática, mas pode ter 4. Hérnia de Spiegel


dor ligeira ou dor profunda (sinal de complicação –
Ocorre lateralmente ao músculo reto abdominal, na
encarceramento ou estrangulamento), náuseas e
linha semilunar ou de Spiegel. É pouco frequente.
vômitos (também é um sinal de complicações).
Obs: não confundir linha semilunar com linha arqueada
2. Hérnia incisional
(ou arcada de Douglas)
Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na
parede abdominal. 5. Hérnias lombares

Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal


Etiologia: técnica cirúrgica deficiente, infecção pós-
posterior.
operatória, idade avançada (processo cicatricial
comprometido), desnutrição (pacientes com câncer), Etiologia: Podem ser congênitas, adquiridas ou
ascite (Aumenta a pressão abdominal), obesidade iatrogênicas (lobotomia – remoção cirúrgica dos rins).
(muito comum atualmente; predispõe por um aumento Mais frequente no triangulo lombar superior (de
da pressão abdominal e porque a cicatrização é Grynfelt).
retardada), gravidez, tosse intrínseca e crônica.
10% encarceram ou estrangulam, logo, são hérnias de
Epidemiologia: 10% das cirurgias ocasionam hérnias indicação cirúrgica.
incisionais; menos frequente após incisões transversais
6. Hérnias inguinais
Sinais e sintomas: tumefação de tamanho variável na
linha de incisão, desconforto local (geralmente não O canal inguinal é limitado por (decúbito dorsal):
provoca dor, dor é sinal de alarme para complicação)
o Teto: aponeurose do obliquo externo
Complicações: encarceramento e estrangulamento, o Assoalho: Fáscia transversalis e tendão conjunto
disfunção respiratória (a prensa abdominal tem um o Sup-med: tendão conjunto (foice inguinal)
papel importante na respiração; o seu o Med: púbis e musculo reto
comprometimento, compromete a respiração). o Ant: fibras do m oblíquo interno e transverso do
abdome
Tto: geralmente cirúrgico. É preciso analisar cada o Inf-lat: ligamento inguinal (de Poupart), lacunar e
hérnia, pois são muito variáveis quanto a tamanho. trato púbico

3. Hérnia umbilical

Congênita: obliteração incompleta do anel umbilical


durante o colapso dos vasos umbilicais, logo após o
nascimento. Muito comuns. Complicações são raras.
Maioria fecha espontaneamente até os 3-4 anos. Caso
não tenha fechado, é feito um acompanhamento e,
quando precisa de cirurgia, é geralmente por volta dos 7
anos.

Adquirida: tecido cicatricial que fecha o anel umbilical


cede gradualmente. Fatores predisponentes: gravidez,
ascite, obesidade, tumores intra-abdominais. Aumenta
gradualmente o tamanho, sendo rara a obliteração
espontânea. O estrangulamento é comum. O tto sempre
é cirúrgico. O diâmetro do colo da hérnia pesa muito no
procedimento cirúrgico. Caso o colo seja menor que o
tamanho do dedo mínimo, a cirurgia não é indicada,
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 19

Limites como esta no slide:

 Parede anterior  aponeurose do m.


oblíquo externo

 Parede posterior  fascia transversalis e o


tendão conjunto

 Teto  fibras dos m. oblíquo interno e


transverso do abdome (1) Hérnia inguinal indireta e (2) hérnia inguinal direta.
O colo da hérnia inguinal indireta situa-se lateralmente
 Assoalho  ligamento inguinal, lacunar e à artéria epigástrica inferior e o colo da hérnia inguinal
trato iliopúbico direta está Situado medialmente à artéria epigástrica
Tipos: inferior.

o Hérnia inguinal indireta: é quando o conteúdo o Hérnia femoral: Se a hérnia se encontra


herniário se encontra lateralmente aos vasos medialmente aos vasos femorais, temos uma hérnia
epigástricos inferiores (orifício inguinal profundo). femoral.
Elas acompanham o caminho do cordão
Limites do anel femoral:
espermático  Tem maior tendência de se tornar
uma hérnia inguino-escrotal. (Se forma pela o Med: ligamento arqueado
passagem da alça intestinal para o interior da bolsa o Post: ligamento de Cooper
que envolve o testículo através de um ponto frágil, o Ant: ligamento inguinal
o anel herniário). o Lat: veia femoral
o Hérnia inguinal direta: é quando a hérnia se
encontra medial aos vasos epigástricos (orifício FOTO DA PARTE INTERNA DA PAREDE
inguinal superficial). Não têm relação com o cordão ABDOMINAL, MOSTRANDO OS VÁRIOS
espermático. (Como o próprio nome sugere, forma- ORIFÍCIOS PASSÍVEIS DE HAVER HÉRNIA
se diretamente num ponto da parede abdominal
Incidência
enfraquecida, que se rompe, permitindo a
penetração de um segmento do intestino na bolsa 2% da pop geral; 10 a 15% dos adultos. Predomina em
escrotal). homens. É a cirurgia mais comum realizada pelo
cirurgião geral.
O cirurgião consegue diferenciar isso pegando o cordão
espermático e analisando se a hérnia se encontra ao lado Para entendermos as técnicas cirúrgicas das hérnias
dele ou não. inguinais, é preciso classificar os vários tipos de hérnia
e, para isso, utilizamos a classificação de Nihus (é
importante decorar)
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 20

Classificação de Nihus – 1993 o Superiormente a tela é fixada com pontos separados


de Poliglactina 910 2-0 na aponeurose do m.
Essa classificação divide as hérnias inguinocrurais em: oblíquo interno.
Ínguino-crurais: o A tela é cortada em dois segmentos junto ao anel
inguinal profunfo, um medial (2/3) e um lateral
o Tipo I: hérnia inguinal indireta com anel inguinal (1/3).
profundo normal. É sempre congênita.
A colocação da tela nas mulheres é diferente dos
o Tipo II: hérnia inguinal indireta com anel inguinal
homens, pois elas não têm nenhuma estrutura
profundo dilatado. É normalmente congênito.
importante saindo essa região, como os homens têm o
o Tipo III
funículo espermático. Por isso, a tela nas mulheres é
A: hérnia inguinal direta colocada de forma inteira (retangular), enquanto nos
homens, é feito um pequeno triângulo em uma de suas
B: hérnia inguinal indireta com anel inguinal extremidades, para permitir a passagem do funículo
profundo dilatado e comprometimento do assoalho do espermático, sem comprimí-lo.
canal inguinal (FT).
Tela em mulheres: Tela em homens:
C: hérnia femoral

o Tipo IV: hérnia recidivada

Técnicas cirúrgicas de hérnias inguinais –


Hernioplastia Inguinal Vantagens:

1. Com aproximação de tecidos: Técnica de o Técnica de fácil execução.


Shouldice. Tipo I e, as vezes o II. o Curva de aprendizagem mais curta;
2. Com uso de prótese (tela): Tipo III e IV o Resultados excelentes, com baixos índices de
obrigatoriamente e II as vezes. recidiva e de complicações;
o Anterior à fascia transversalis: Lichtenstein o Ausência de complicações graves – “Triangle of
o Posterior à fascia transversalis: vídeolaparoscópica doom”;
o Anestesia local;
o Baixo custo;
Técnica de Shpuldice (1952) o Não compromete futuras operações urológicas ou
vasculares na região.
Não é preciso entender toda a técnica, porque é muito
complexa. 5 pontos fundamentais para uma boa execução:

Uma das complicações das cirurgias de hérnia inguinal o Prótese (Mesh) grande, pois a tela vai encolher para
é a orquite isquêmica, que ocorre por uma compressão cerca de 70% de sua extensão.
do funículo espermático na cirurgia. o Curzar as abas da tela em torno do cordão
espermático.
Técnica de Lichtenstens (1986) o Fixar a tela súpero-medialmente na aponeurose do
músculo oblíquo interno e na bainha do m. reto do
o O saco herniário das hérnias indiretas é transfixado abdome.
e ressecado. Nas hérnias diretas é tratado com o Tela frouxa, em tenda.
sutura invaginante. o Visualizar e proteger os nervos íleo-inguinal, íleo-
o Uma tela de Márlex (polipropileno) é moldado de hipogástrico e genital.
acordo com a região inguinal a ser operada.
o Ela é suturada a 2 cm além do púbis, inferiormente
ao ligamento inguinal com sutura contínua
Polipropileno 2-0.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 21

Hérnia femoral

Limites do canal femoral

o LAT: veia femoral


o MED: Ligamento Lacunar
o SUP: Ligamento Inguinal
o INF: Ligamento Pectíneo

Tratamento da hérnia femoral

Acesso inguinal ou acesso femoral

Pelo acesso inguinal, temos:

o Abertura da fáscia transversal a partir do anel


inguinal profundo até o tubérculo púbico.
o Formação de dois folhetos: Súpero-medial e ínfero-
lateral.
o Sutura da borda do folheto inf-lat ao ligamento de
Cooper.
o A fosseta média é reconstituída com sutura folheto
súpero-medial ao ligamento de Thomson.

Resumindo...

Hérnias inguinais  Conduta

Tipo I  ligadura alta do saco herniário

Tipo II

1 – Reconstituição do anel inguinal profundo


(ligamento de Hasselbach)

2 – Schouldice

Tipo III A e B  Lichtenstein

Tipo IV

1 – Lichtenstein

2 – Pré-peritoneal

3 – Laparoscópica
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 22

LAPAROSCOPIA  Falha no equipamento


Prof. Cirênio As complicações mais comuns da cirurgia
laparoscópica são:
Laparoscopia é o termo utilizado para definir o exame  Enfisema subcutâneo, pneumomediastino e
direto dos órgãos intra-abdominais, usando um sistema pneumotórax
óptico introduzido através da parede abdominal.  Embolia gasosa
Se trata de um procedimento minimamente invasivo que  Perfuração de vísceras
permite monitorar o ato operatório em tela de vídeo e  Colapso cardiovascular
realizar intervenções compelxas por meio de abordagem  Ileo paralítico (causa mais comum 
cirúrgica a partir do lúmen de vísceras ocas ou mediante hipopotassemia)
minúsculas incisões de acesso a cavidades e espaços Apesar disso, a cirurgia só é contraindicada em casos de
corpóreos. Causa, portanto, uma menor Resposta trauma ou em pacientes instáveis (PA baixa, peritonites
Endócrina-Metabólica e menores distúrbios e choque), nos demais, quando o cirurgião é qualificado,
eletrolíticos, devido a uma menor liberação de glicose e a cirurgia laparoscópica oferecerá mais vantagens para
hormônios (ex: aldosterona) devido a agressão tecidual. o paciente. Algumas contraindicações relativas
Os equipamentos necessários são: incluem: procedimentos nos quais é antecipada uma
 Reservatório de CO2 signifitcativa perda de sangue, pacientes classificados
 Insuflador automático como ASA classe III (doença sistêmica não controlada)
 Mangueira para conectar o insuflador à agulha ou acima, procedimentos que exijam uma infra estrutura
de Veress e/ou trocarte hospitalar (a nivel ambulatorial) e outras
 Laparoscópio contraindicações relativas de demais cirurgias.
 Fonte de luz As grávidas deverão esperar até o 3° mês para fazer a
 Cabo de fibra óptica para produzir a luz da fonte cirurgia, pois pode levar a um descolamento do
até o laparoscópio concepto.
 Microcâmera e processador de imagem As vantagens da cirurgia laparoscópica são (prova):
 Monitor de televisão  Menor dor pós-operatória e necessidade de
 Videocassete analgésicos
As imagens são projetadas do campo cirúrgico em alta  Menor trauma cirúrgico
resolução, com maior luminosidade, sendo que toda a  Menos sangramentos
equipe pode visualizar a cirurgia. Além disso, os  Recuperação e alta mais precoce
equipamentos permitem manobras cirúrgicas mais  Retorno mais precoce ao trabalho
precisas.  Menor índice de infecção de ferida operatória,
As estruturas anatômicas estão ampliadas e, por isso, se seroma e hematomas
tornam mais precisas e melhor identificadas. Isso  Menor dor crônica da ferida operatória
permite que as secções, ligaduras e oclusões das  Menos complicações cardiorrespiratórias
estruturas se tornem mais exatas. Neste caso, é possível
a utilização de eletrocauterização mono ou bipolar e Dentre as desvantagens, podemos citar:
ultrassonografia (pinça harmônica).  Perda de sensação tátil
Em alguns casos (2 a 4%) há a necessidade de conversão  Lesões intra-abdominais e térmicas
para cirurgia aberta, sendo que os principais fatores  Aumento do tempo de cirurgia
relacionados são:  Aumento do custo direto (equipamentos)
 Inexperiência do cirurgião com o método  Curva de aprendizado
 Satisfação pessoal (erros irreparáveis)  Maior risco de trombose venosa profunda e
 Aderências ou processos inflamatórios tromboembolia pulmonar
extensos Vale ressaltar que o paciente necessitará de sedação
 Hemorragia (anestesia geral), devido a entrada de gás na cavidade
 Lesão de vísceras ocas abdominal (sensação de mal-estar e vômitos). O ar
 Lesão da via biliar (principal nas injetado pode causar um pneumoperitôneo:
colecistectomias)
 Dificuldade de acesso
 Dúvida na identificação das estruturas
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 23

REPERCUSSÃ
O CLÍNICA
EFEITO
LOCAL OU
FISIOLÓGICO
METABÓLIC
A
Menor
complascência Aumento PCO2
pulmonar
Maior
PULMÃO concentração
Menor PCO2
expiratória de
CO2
Acidose
Metabólica
Aumento do
Aumento PVC trabalho
cardíaco
CARDIOVAS Aumento PAM Infarto
CULAR Depressão
miocárdica e Descompensaçã
dilatação o da ICC
arteriolar
Aumento da
Estase Venosa pressão venosa
COAGULAÇÃ
profunda
O
TVP
TEP
Menor fluxo Débito urinário
RENAL sanguíneo renal reduzido
IR

Uma complicação importante do pneumoperitôneo é


uma diminuição do retorno venoso, com redução do
fluxo coronariano e complicações cardíacas.
No fim do procedimento, deverá ser notificado ao
cirurgião: náuseas e vômitos persistentes; dor
persistente que não alivia com medicações precritas,
vermelhidão ou drenagem pelas incisões cirúrgicas,
sangramento, febre (acima de 38°) e retenção urinária.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 24

CIRUGIA DO ESÔFAGO nervo inerva as pregas vocais. Outra relação muito


importante é com a traqueia.
Prof. Antônio Sérgio
O esôfago é formado de uma camada mucosa,
Principais Patologias: submucosa, muscular (circular e longitudinal) e a
camada adventícia. O esôfago não tem peritônio. Isso é
 Divertículo
um dado importante porque o peritônio protege muito
 DRGE as anastomoses e as anastomoses do esôfago estão
 Megaesôfago muito passíveis de lesão.
 Câncer
A função do esôfago é conduzir o bolo alimentar da
Técnica cirúrgica boca ao estômago. Existe uma região de contração do
esôfago principal, que é na região da cárdia, que se abre
O esôfago tem uma característica diferente de todos os
quando o alimento se aproxima do estômago. O esôfago
órgãos: ele ocupa 3 cavidades diferentes. Tem relação
quando não apresenta alimento em seu interior se
com a traqueia, com as carótidas D e E, com a crosta da
encontra fechado, abrindo apenas quando há chegada de
aorta, com os brônquios e vai descendo atravessando o
alimento por meio de ondas peristálticas sincrônicas.
hiato esofágico. O mais importante do esôfago são as
suas relações anatômicas. Outra função importante é a produção de muco que tem
a finalidade de lubrificar a mucosa do esôfago
Assim como a cirurgia da tireoide pode lesar o nervo
facilitando a passagem do bolo alimentar.
laríngeo recorrente, a cirurgia do esôfago também pode
lesá-lo, provocando uma perda da inervação das cordas Gráfico de contrações no esôfago normal e esôfago
vocais do paciente. patológico:
Hoje o exame mais usado para estudo do esôfago é a
endoscopia. Quando recebemos o laudo do
endoscopistas a medida é dada em relação a pontos
específicos do esôfago em relação a arcada dentária,
constrição cricofaríngea, constrição da aorta e esfíncter
esofágico inferior.

Desde a arcada dentária até a cárdia, temos cerca de


40cm, sendo de 0-15 até o início do esôfago e de 16-40
a extensão do esôfago.

Caso Clínico: Paciente 78 anos, masculino. QP:


disfagia. HMA: há 6 anos início de disfagia alta
ocasional. Agravamento há 2 anos: disfagia após início
da deglutição, regurgitação de alimentos in natura,
ruminação. HMA. Diagnóstico? Tratamento?

Divertículo de Zenker  o tto é a retirada do


divertículo. A abordagem do esôfago cervical é sempre
à esquerda. No estudo contrastado do esôfago (REED),
Uma relação muito importante é com o nervo laríngeo aparece como um saco.
recorrente. Uma das complicações das esofagectomias
Divertículo epifrênico  situado acima do diafragma.
é a lesão desse nervo. Se for unilateral ele vai ficar
O tto é o mesmo, exérese do divertículo. Sintomatologia
disfônico se for bilateral ele vai ficar afônico. Esse
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é diferente: disfagia baixa. A abordagem é abdominal Avançado


porque ele é bem próximo do diafragma.
Grau 4 - O esôfago se encontra alongado e dilatado.
Caso clínico: AVL- 43 anos, feminino. QP: disfagia.
HMA: há 15 anos apresentando disfagia progressiva Observação:
(sólidos ocasionalmente – sólidos permanente –
 Acalasia: ausência de abertura
pastosos – líquidos) emagrecimento. AP: cardiopatia.
 Calásia: permanentemente aberto
MEGAESÔFAGO
Tratamento:
Uma das doenças cirúrgicas mais frequentes do esôfago.
Dilatação endoscópica (colocação de um balão no EEI
Etiologia: mais frequente era a chagas, mas hoje em dia
para destruir o esfíncter. Se insuflar pouco o balão não
com o controle da chagas tem predominado a idiopática.
resolve o problema, se insuflar muito rompe o esôfago.
Fisiopatologia: distúrbio da motilidade do corpo do
Não indica normalmente, a não ser em alguns casos)
esôfago associado a hipertonia do esfíncter inferior do
esôfago levando a uma obstrução (quanto temos uma Toxina botulínica (paralisa as fibras musculares do
obstrução a musculatura primeiro hipertrofia depois EEI e o EEI fica aberto – a desvantagem é que é
dilata). transitório – solução paliativa

O megaesôfago é causado por uma alteração do Tto de escolha  Cirurgia:


peristaltismo esofagiano e da pressão da cárdia. Nessa
patologia, as ondas de contração do esôfago se tornam - Heller + válvula  usa para megaesôfago não
aperistálticas, não conseguindo conduzir o alimento avançado graus I, II e III. Consiste em uma miotomia
adequadamente. As alterações na pressão da cardia se anterior do EEI, ou seja, corta no sentido longitudinal
devem ao fato de na posição em repouso, ela se mantém relaxando o EEI. Dessa forma essa técnica transforma a
em 30-40mmHG (o normal seria de 20-30), mas o mais acalasia em uma calásia (e por isso tem que fazer outro
importante é que no momento de relaxamento ele não procedimento para curar o refluxo causado pela
consegue relaxar, chegando a apenas 20-30mmHg, miotomia, ou seja, fazer uma nova válvula 
enquanto o normal seria de 0mmHg. (olhar o gráfico de valvuloplastia)
pressão e contração)

Características principais:

 Dismotilidade do corpo do esôfago. (assincronia


das contrações  ondas aperistálticas)
 Hipertonia do EEI
 Relaxamento incompleto do EEI

Diagnóstico: principalmente a história clínica, mas o


diagnóstico definitivo é dado pelo REED. A endoscopia
também pode levar ao diagnóstico, mas o padrão ouro é
o exame contrastado. - THAL 11
Classificação: começa em um estágio e evolui para - Esofagectomia  caso mais avançado (megaesôfago
estágio mais avançado. com esôfago totalmente atônico - ele fica repousando
em cima do diafragma e a comida vai acumulando). Tira
Não avançado
praticamente todo o esôfago e substitui pelo estômago
Grau 1 – aparentemente normal e só com distúrbio de (tubo gástrico) esofagogastroanastomose cervical.
dismotilidade (nesse caso a manometria é importante);
- Esofagoplastia redutora
Grau 2- já existe um certo grau de dilatação de 1 a 4
Caso Clínico: MAV- 32 anos, masculindo QP pirose
cm;
retro-esterna, disfagia ocasional. HMA: há vários anos
Grau 3- Apresenta uma dilatação do esôfago de 4-8cm. apresenta pirose retroesternal de grande intensidade,
refluxo alimentar, tosse noturna e episódios de disfagia
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para sólidos. Melhora com IBP. Diagnóstico?  Phmetria esofágica – se há correlação entre o ph
Tratamento? e a sintomatologia
 Manometria esofágica- motilidade normal e
DRGE hipotonia do EEI
Incompetência do EEI, ou seja, seu relaxamento e,  REED (radiografia de esôfago, estômago e
geralmente, está associada á hérnia hiatal. (hérnia por duodeno)
deslizamento) Tratamento cirúrgico:
Hérnia hiatal – protusão de vísceras abdominais  Válvulas:
através do hiato diafragmático em direção ao tórax. o Total (360° - envolvimento total do
esôfago):
Classificação:
 Nissem
1- Axial ou por deslizamento - associada ao  Nissem – Rossetti
refluxo; a cárdia sofre herniação; o Parcial (270° - envolvimento parcial do
2- Para-esofagiana - a cárdia fica no abdômen e esôfago)
o fundo gástrico sobe. Não tem refluxo;  Toupett – Lind
3- Mista
4- Composta – além do estômago tem outro órgão  Ressecções:
herniado; o Esofagectomia
o Gastrectomia com Y de ROUX
O refluxo ácido e, eventualmente, alcalino vai provocar
uma esofagite. Essa esofagite pode ser edematosa: tem
só edema ou uma esofagite ulcerada, por exemplo. Se
permanece por muito tempo vai aparecer células que
vão substituir as células normais do esôfago por outro
tipo de célula (Esôfago de Barret), ou seja, pode
ocorrer uma metaplasia intestinal que, por sua vez,
pode evoluir para uma displasia (podendo ser de baixo
a alto grau). Dessa forma temos:

RGE  Esofagite  Barret  Displasia 


Adenocarcinoma

O tratamento é clínico. Quando indica cirurgia? Complicações operatórias

1. Insucesso do tto clínico.  Disfagia


2. Complicações: barret (10 a 15%) – estenose –  Dilatação gástrica aguda – perde a capacidade
hemorragia (principalmente esofagite ulcerada) de eructação
3. Opção do paciente: idade, estilo de vida, custo  Hérnia para-esofágica
do tratamento  Perfuração gástrica
4. Manifestações não esofágicas (manifestações  Recidiva
mais complicadas para a cirurgia) – ocorre
Caso Clínico: A.C.J 53 anos. QP: disfagia e
quando além o EEI o EES também não está
emagrecimento. HMA: há 5 meses episódio de disgafia
funcional: asma (aspiração do refluxo levando
aguda após ingestaõ de carne. Há 4 meses disfagia
a um broncoespasmo), rouquidão, aspiração,
rapidamente progressiva. Emagrecimento acentuado
sinusite crônica. Nesses doentes é necessário a
(15% massa corporal).
manometria e a phmetria
CANCER DE ESÔFAGO
Avaliação pré-operatória:
Diagnóstico por endoscopia com biópia.
 História clínica
 EDA com biópsia Epidemiologia:
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 Câncer de esôfago tem distribuição geográfica III  T3, N0, M0 ou T?, NI-N3, M0 - acometeu todas
muito nítida. Muito frequente no oriente e no Brasil as camadas sem atingir linfonodo ou ele já atingiu
é mais comum no sul; linfonodo
 Fumo + álcool
 Nitrosaminas IV  T?, N? M1 - qualquer um que já tenha metástase
 Megaesôfago a distância
 Barret Obs: o tratamento muda dependendo o estadiamento
 Estenose cáustica
 Plummer – vison TTO cirúrgico: se restringe a estagio I ou II. Estágios
 Ausência de dentes III ou IV já passa para a oncologista.

Quadro clínico 1. Vias de acesso – vai depender da localização do


tumor via de acesso para o esôfago torácico é
 Disfagia sempre a direita; cervical é à esquerda.
 Emagrecimento – baixa ingesta de alimentos e fator
 Abdominal
consuptivo da neoplasia  Abdominal + diafragmática
 Dor – odinofagia – dor que ele sente na hora que  Abdominal + cervical
passa o alimento  Torácica
 Dor contínua – geralmente dorsal e é de péssimo  Tóraco – Abdominal
prognóstico
 Tosse – regurgitação (aspiração) ou comunicação 2. Tipos de ressecção – total, subtotal, distal
 (fístula) Esofagectomia distal + gastrectomia total
 Disfonia – sinal de inoperabilidade (acometimento Esofagectomia subtotal + gastrectomia próximal 
do nervo laríngeo recorrente) cirugia padrão do esôfago.
 Astenia
Dependendo do acometimento de estruturas
 Caquexia vizinhas podemos realizar:
 Halitose Linfadenectomia à D2
Propedêutica – não faz diagnóstico de CA só com Esplenectomia
imagem Pancreatectomia
Ressecção de Metástases
 Esofagograma
 Endoscopia digestiva alta com biópsia 3. Tipos de reconstituição – o mais difícil não é a
 Citologia esfoliativa exérese é a reconstituição para ele continuar
 Rx de tórax comendo normalmente. O mais usado para a
 US: endoscópica (ela que mostra a profundidade de substituição é o estômago mas pode ser utilizado o
invasão da lesão) e abdominal (principalmente para cólon.
avaliar se tem metástese) 1. Esofagojejunostomia em Y de ROUX -
 TC (avaliar se está restrito ao esôfago ou se já 2. Esofagojejunoduodenostoma
invadiu tecidos adjacentes) 3. Esofagofastroplastia cervical
 Ressonância magnética 4. Esofagocoloplastia
 Broncoscopia
 Toracoscopia

Estadiamento

I  T1, N0, M0 - restrito a mucosa e submucosa, sem


metástase linfonodal e à distância

II  T2, N0, M0 - já atingiu a camada muscular mas


sem metástase linfonodal e a distancia
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BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA

PROVA II

CIRURGIA GASTRODUODENAL

Prof. Antônio Sérgio

Anatomia e fisiologia

O estômago se inicia na cardia e termina no piloro, ficando


entre o esôfago e o duodeno; é dividido em qutro partes: a
cárdia, o fundo, o corpo e o piloro; apresenta uma curvatura
maior e uma menor e as paredes anterior e posterior;
apresenta a abertura do óstio cárdico e do óstio pilórico.
Fisiologia
Relaciona-se com diversas estruturas, como com o fígado a
direita, o baço a esquerda, o pâncreas inferior e As células G do antro gástrico são responsáveis por produzir
posteriormente, o diafragma superiormente. gastrina. Se retirarmos o antro cirurgicamente, perde-se a
produção de ácido clorídrico por não conseguir formar HCl
É um órgão móvel e peritonizado. e, então, a digestão fica muito comprometida.

Irrigação: a. Gástrica direita (a. Hepática comum), a. Gástrica Função motora


esquerda (tronco celíaco), a. Gastromental direita (a.
Gastroduodenal), a. Gastromental esquerda (a. Esplênica), Função secretora: exócrina (Pepsinogênio) e endócrina
aa. Gástricas curtas (a. Esplênica), a. Frênica inferior (gastrina)
esquerda, a. Gastroduodenal (a. Hepática comum).
Gastrotomia, Gastrorrafia, Gastrostomia,
Gastroenterostomia, Piloroplastia, Gastrectomia,
Gastroplastia (obesidade mórbida).

Técnicas cirúrgicas

1- Gastrostomia
2- Piloroplastia
3- Gastroenterostomia
4- Gastrectomia
5- Gastrotomia
6- Gastrorrafia
7- Gastroplastia

1. Gastrostomia
a. Witzel  Tunelização da sonda de gastrostomia na
Inervação: Nervo vago - é responsável pela fase cefálica da parede gástrica.
produção de ácido clorídrico, por diversos estímulos, como
paladar e visão. O ramo anterior do nervo vago vai para o
fígado pelo ramo hepático e para o anterior do estômago
pelo ramo Latarget anterior. O ramo posterior forma o ramo
Latarget posterior.
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b. Stamm-Senn  Bolsas concêntricas e invaginantes 2. Piloroplastia

Caso 3: PAP, 20 dias. RN em BEG, sem anormalidades. Na 3ª


semana de vida passou a apresentar vômitos pós-
alimentares em jato e sem conteúdo biliar. Emagrecimento.
Desidratação.

HD: Estenose hipertrófica pilórica congênita.

Cirurgia: Realiza-se uma Pilorotomia, divulsiona-se as fibras


musculares do piloro e a mucosa fica com um espaço maior
de luz.

c. Endoscópica percutânea

Caso 1: JSP, 52, CA inoperável do esôfago: via alimentar.

Nesse caso, o paciente não consegue engolir por uma


obstrução mecânica. Uma área não será coberta por músculo. A fisiopatologia
consiste em uma hipertrofia da camada muscular da região
Técnica de Stamm: Gastrostomia por laparotomia. pilórica.

É necessário criar um mecanismo que impeça Técnica de Fredet-Hamsted


extravasamento pela sonda. Realiza-se uma pequena
gastrotomia no corpo gástrico, onde a sonda irá criar. Faz-se
bolsas ao redor da entrada da sonda, fazendo com que se
forme um túnel ao redor da sonda, impedindo o
extravasamento. Criamos 3 bolsas e, ao suturar, elas formam
um túnel.

A retirada da sonda pode ser a nível ambulatorial, pois


depois de tanto tempo, ao se retirar a sonda, a parede
gástrica se cicatriza sozinha, como uma fístula. No entanto,
a maior parte dessas sondas são definitivas, como no nosso
paciente, que não poderá ficar sem ela. A sonda tem um
tempo máximo de ficar no paciente, deve-se analisar o nível
de desgaste de cada uma. Pode-se trocar e colocar outra
imediatamente, mas não pode esperar 24h, pois pode
ocorrer o fechamento do orifício neste período.

Caso 2: 82, sequela de AVC. Distúrbio grave da deglutição:


via alimentar.

Nesse caso, o paciente não consegue engolir por uma


alteração neurológica.

Técnica: Endoscópica percutânea (não pode ser realizada no Caso 4: CAA, 43 anos. Úlcera péptica duodenal há vários
primeiro paciente, pois a via endoscópica se encontra anos. Tratamento clínico irregular. Evoluindo com estenose
obstruída). pilórica com obstrução gastroduodenal total.

HD: Estenose Cicatricial do piloro


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Cirurgia: realiza-se uma incisão longitudinal e sutura


transversalmente, aumentando a luz nessa região.

Técnica de Weinberg

Transmesocólica

4. Gastrectomia parcial / Antrectomia / Subtotal

Caso 6: 72, feminino. Há 4 meses com dispepsia inespecífica


+ inapetência + fraqueza. Previamente hígida. Hb 8,5g%.

HD: Anemia por perda sanguínea na parede digestiva


(Hemorragia digestiva)

CD:

3. Gastroenterostomia ou Anastomoses  Endoscopia: lesão irregular, 2cm, situada em antro


gastroentéricas gástrico.
 Biópsia: Adenocarcinoma tipo intestinal
Caso 5: PDC, 62. Adenocarcinoma irressecável no antro-
 Gastrectomia subtotal (como o tumor é distal – abaixo
pilórico.
do corpo gástrico – faz-se uma retirada de grande parte
Cirurgia: Pega uma alça jejunal e realiza uma comunicação do estômago). Mantém apenas a região da cárdia e do
entre a parede lateral do estômago com a parede lateral do fundo do estômago e anastomosa com o duodeno. Faz-
jejuno. se, então, uma anastomose do tipo:
 BI: se ele conseguir anastomosar o fundo gástrico
Pode ser feita de várias formas: Retromesocólica, com o duodeno. Gastroduodenostomia (o alimento
transmesocólica. continua passando pelo duodeno)

Pré-cólica / isoperistáltica
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A anastomose precisa ser frouxa, sem tensão, se não ela não


se mantém.

A escolha de qual tipo de anastomose será feita depende de


cada caso, mas preferencialmente escolhe-se a BI por ser
mais fisiológica e ter menos complicações. Em casos de
câncer, o mais comum é a derivação BII para ter maior
margem de segurança.

A antrectomia geralmente é feita apenas em casos benignos,


onde não se preocupa muito em manter uma margem boa
de segurança.

A irrigação será feita pela artéria gástrica esquerda, pelos


vasos curtos provenientes da esplênica e parte da
gastromental esquerda, proveniente da esplênica.

Vagotomia: pode ser troncular, seletiva proximal ou


superseletva (Células parietais / gástrica proximal)
 BII: Se ele não conseguir aproximar duodeno e
fundo gástrico, anastomosa-se com o jejuno.
Gastrojejunostomia (o alimento passa direto para o
jejuno).

5. Total com reconstituição

Caso 1: 60, masculino. Plenitude gástrica pós-prandial,


vômitos alimentares e emagrecimento.

EDA: lesão vegetante obstrutiva em corpo gástrico.

Biópsia: Adenocarcinoma.
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CD: Gastrectomia total.

Em caso de CA, a cirurgia deve ser alargada e não tem como


retirar um CA no corpo gástrico sem retirar todo o estômago.
Além disso, não tem como levar o duodeno até o esôfago,
logo, será preciso pegar uma alça intestinal e anastomosar
com o esôfago.

A cirurgia de anastomose do esôfago com uma alça intestinal


que recebe bile é proibida, não pode ser feita, pois a
esofagite alcalina que será provocada irá lesar muito o
esôfago, que não suporta esse fenômeno. Se fosse uma
esofagite ácida, a administração de inibidor de bomba de
próton resolveria, mas na alcalina não tem como interferir.
Deve-se criar uma alça reclusa, que não receba bile para
preservar a mucosa esofágica.

Cria-se, então, um Y de Roux: uma alça intestinal reclusa


anastomosada com o esôfago, recebendo o duodeno após
uma certa distância do esôfago, trazendo a bile.

CA gástrico:

Topografia: proximal ou distal

Classificação de Lauren:

 Tipo intestinal: se tem um CA distal, pode-se realizar


uma cirurgia parcial.
 Tipo difuso: nos tipos difusos, deve-se fazer a retirada
total do órgão por ser muito agressivo.
 Não classificável.

Classificação das Gastrectomias

Y de Roux
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CIRURGIA DO FÍGADO, DAS VIAS BILIARES E DO Os ductos hepáticos direito e esquerdo se juntam e formam
PÂNCREAS o hepático comum. Este se une ao ducto cístico, formando o
ducto colédoco. O colédoco se junta com o ducto
Prof. Antônio Sérgio pancreático principal e desemboca na parede posterior do
duodeno na Ampola de Vater. A abertura desses ductos é
ANATOMIA DO FÍGADO controlada parte pelo Esfíncter de Oddi ou da papila
duodenal. A bile não é liberada continuamente, mas de
Encontra-se no hipocôndrio direito, é dividido em dois lobos, acordo com hormônios e anecessidade no momento da
direito e esquerdo, que são separados pelo ligamento digestão e depende da abertura desse esfíncter.
falciforme.

É dividido também em segmentos, num total de 8. Se eu


preciso remover apenas um segmento, eu faço uma
Segmentectomia, ou seja, dependendo do segmento
afetado retira apenas aquele que está lesionado.

VARIAÇÕES ANATÔMICAS

ANATOMIA DAS VIAS BILIARES

50% dos casos é como foi descrito, mas os outros 50%


sofrem alguma dessas variações. Deve-se estar atento a essa
anatomia, pois essas variações podem confundir o cirurgião,
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 34

que pode acabar lesando os ductos hepáticos por confundir o Colangiocarcinoma  tumor que origina nas células
com o cístico. da via biliar
 Secundárias – Metástases (são as mais comuns de
A junção do colédoco com o pancreático é importante, pois ocorrer no fígado).
um cálculo que percorre o ducto colédoco e para nessa
região obstrui não apenas a saída da bile, mas também do CIRURGIA HEPÁTICA
suco pancreático.
 Biópsias: Aspirativa (por via percutânea, geralmente –
Papila principal é a que desemboca o colédoco com o atravessa a parede abdominal com uma agulha, vai até
pancreático – tem chance de ser obstruída por cálculo. o nódulo hepático, orientado pelo abdome, e aspira
Papila secundário é onde desemboca o ducto pancreático parte do nódulo para analisar) ou Incisional (deve ser
acessório e não corre risco de ser obstruído. feita com o abdome aberto, realiza-se, por exemplo,
durante uma cirurgia, em que se encontra um nódulo
desconhecido anteriormente, faz-se uma incisão e retira
parte do nódulo a ser analisado).
 Enucleação
 Hepatectomia:
o Segmentectomia - retirada de segmentos
específicos
o Lobectomia D ou E – cirurgia mais ampla que cursa
com retirada do lobo
o Outras – exemplo: transplante hepático

PATOLOGIAS CALCULOSAS

É a cirurgia mais feita em relação a essa região.

Colecistolitíase  cálculo na vesícula

Coledocolitíase  cálculo no colédoco

Colecistite calculosa – aguda e crônica  inflamação da


vesícula. Quase todo o paciente que tem cálculo biliar tem
uma colecistite. Aguda: cirurgia de urgência. Crônica:
cirurgia eletiva

Colangite  inflamação decorrente de um processo


infeccioso o nível da via biliar principal. É UMA EMERGÊNCIA
CIRÚRGICA. Clínica: Dor importante, febre, quadro séptico.
Tto começa com antibiótico e a cirurgia deve ser
rapidamente pois o paciente pode morrer devido esse
quadro infeccioso.

Papilite – pancreatite
NEOPLASIAS BENIGNAS

 Hemangiomas (90%) – comumente como


incindentalomas hepáticos
 Hiperplasia nodular focal – muito comum em mulher e
tem certa relação com o o uso de ACO
 Adenoma hepatocelular

NEOPLASIAS MALIGNAS

 Primárias:
o Hepatocarcinoma  tumor que inicia nos
hepatócitos
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NEOPLASIAS OPERAÇÕES DA VESÍCULA E DAS VIAS BILIARES

Pólipos vesiculares – Adenomas (lesão pré-maligna): o Colecistostomia: Coloca-se a vesícula em contato com o
pólipo é diferenciado do cálculo, pois é fixo e não dá sombra meio externo, por exemplo, em um paciente que tem um
acústica, enquanto o cálculo não é fixo e tem sombra empiema na vesícula e não suporta um procedimento
acústica, ou seja, é ecorefringente. É preciso saber se esse cirúrgico maior, então realiza-se esse procedimento, que
pólipo é um adenoma ou um acúmulo de lipídeos. será temporário, até que o paciente suporte uma
colecistectomia. Dessa forma, é possível drenar o pus e
Adenocarcinoma da vesícula biliar  normalmente é evitar possíveis complicações.
incurável. Tem curso assintomático e quando o paciente
começa a apresentar o sintomas a maioria já invadiu o fígado Colecistectomia: retirada da vesícula. Pode ser por
e já deu metástase linfonodal. É uma situação em que a laparotomia ou videolaparoscopia.
cirurgia consiste em uma colecistectomia + ressecção do
leito hepático + linfadenectomia. Colecistojejunostomia: cria uma comunicação da vesícula
com uma alça jejunal
Tumores das vesículas viliares (colangiocarcinoma) –
Tumor de Klasting  se esse colangiocarcinoma está na Coledocotomia: Abertura do colédoco, por exemplo,
junção dos ductos hepáticos ele recebe o nome de tumor de quando se tem um cálculo grande que não dá para ser
Klasting. retirado pelo cístico.

Tumores da cabeça do pâncreas  quadro clínico Coledocolitotomia: quebrar o calculo dentro do colédoco
semelhante ao dos colangiocarcinoma
Coledocostomia: Dreno em T ou Dreno de Kehr: coloca-se
Obs: Tumor da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma distal um dreno no colédoco, que permite que a bile venha do
e tumor que acomete a papila duodenal  Apresentam hepático e vá para o exterior ou para o colédoco.
exatamente o mesmo quadro clínico, o que diferencia são os
exames de imagem.

Métodos de imagem:

RX simples: mostra um cálculo radiopaco quando ele está


alto, mas na maioria dos casos ele não mostra nada.

US: 1° exame e na maioria dos casos vai ser suficiente


Coledocorrafia: suturar o colédoco.
TC - ColangioTC: É o mais usado, pois mostra muito bem o
cálculo e sua localização. Coledocoduodenostomia: anastomose entre colédoco e
duodeno.
RM - ColangioRM: se realiza a colângio ressonância quando
é necessário estudas as vias biliares. Coledocojejunostomia: Realizada quando o doente tem
uma lesão no duodeno.
Colangiografia: É a contrastação da via biliar. É usado
quando a imagem da TC ou da RM não foram suficientes para Papilotomia: secção da papila duodenal para remoção de
visualizar toda a via biliar. É o exame de escolha para o cálculo.
estudo da via biliar principal (tanto intra hepática como extra
hepática)
CASO 1: MFA, 43, feminino, obesa. QP: dor tipo cólica em HD,
 trans-parieto-hepática – introduz uma agulha através náuseas e vômitos. Episódios recorrentes anteriores. Não
da pele, punciona e injeta um contraste relata icterícia, colúria ou acolia fecal.
 retrógrada endoscópica – via endoscópica e introduz
uma sonda através da papila duodenal injetando o Diagnóstico: Colecistolitíase
contraste
 per-operatória Exames: US

Tratamento: cirúrgico  Colecistectomia laparotômica ou


laparoscópica
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Colecistectomia laparoscópica  acesso através de 4 biliar e ela expande a via, mas tem a desvantagem de ela
portais. Assim, cria-se um pneumoperitônio, injeta um obstruir com frequência.
trocater de 10mm “as cegas” (portal umbilical - é um
procedimento de risco porque pode perfurar vísceras) entra SÍNDROME DE MIRIZZI
com a câmera nesse portal e os outros trocateres são
É uma situação frequente. Se você tem um cálculo grande no
colocados sob visão (um subxifóide de 10mm outro no
infundíbulo da vesícula, ele pode comprimir o hepático
ponto cístico e outro na linha axilar anterior – 5mm ). Após
comum, o que vai obstruir a via biliar principal.
o acesso e visualização da vesícula, são colocados 2 clipes
abaixo e um acima, fazendo a mesma coisa na artéria cística. I: compressão leve da via biliar  Colecistectomia e retirada
do cálculo.

II: compressão de ½ da via biliar  Já começa a apresentar


icterícia.

III: compressão de 2/3 da via biliar

IV: compressão total da via biliar  Cirurgia aberta de


colecistectomia com coledocojejunostomia, ou seja, tem
que fazer uma anastomose do colédoco com o jejuno

CASO 2: ACC, FEM, 32 anos, QP: dor em hipocôndrio D, febre


e icterícia há 24 horas. HMA: episódios anteriores de cólicas
no andar superior do abdômen.

Diagnóstico: Coledocolitíase secundária com colangite. Ela


tinha uma colecistolitíase, mas o cálculo foi para o colédoco.
LESÃO DA VIA BILIAR
Exames: Bilirrubina, FA e GGT (marcadores de colestase),
A principal complicação que pode ocorrer numa
hemograma (leucocitose demonstrando processo
colecistectomia é a lesão da via biliar comum, mas só ocorre
inflamatório).
em 5% dos casos. Sua ocorrência depende da altura da lesão
US: colecistolitíase (cálculos múltiplos). Colédoco com 9mm da via biliar.
de diâmetro e imagem hiperecogênica distal.
Classificação de Bismuth:
Colangiorressonância: dilatação da árvore biliar intra e extra
hepática até o colédoco distal. Imagem de cálculo no
colédoco terminal.

Tratamento: Colecistectomia + Coledocolitotomia

 Laparotômica
 Laparoscópica
 Endoscópica + Laparoscópica: retira-se o cálculo
por via endoscópica (deixa no duodeno) e 24h
depois retira-se a vesícula por laparoscopia.

Obs: Próteses biliares: Coloca-se a prótese dentro da via


biliar e deixa lá; existe uma prótese que você coloca na via
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I: quando a lesão é a mais de 2cm da junção dos ductos


hepáticos D e E.

II: menos de 2cm de distância, mas sem chegar na junção.

III: alcança a junção dos hepáticos.

IV: Quando ocorre antes da junção e lesa tanto o hepático D


quanto o E.

O cirurgião precisa tentar não lesar nada, mas os tipos III e


IV são os mais graves.

Anastomoses término-terminais
PÂNCREAS

Pancreatite aguda (alcoólica – homens – ou biliar – mais


comum em mulheres) ou crônica (alcoólica).

Neoplasias: Benignas e malignas.

Neoplasia funcionante: produz algum tipo de hormônio,


como o Insulinoma.

Neoplasia não funcionante: tumores que não produzem


nenhum tipo de hormônio. Ex: Adenocarcinoma de
Anastomoses bíleo-digestivas - Colédoco-duodenostomia pâncreas.

CASO 3: PCA, 65 anos, masculino. QP: icterícia + prurido.


HMA: há 2 meses iniciou quadro de prurido, seguido de
icterícia, colúria e acolia fecal. Emagrecimento de 12kg.
Tabagista e etilista. Exame objetivo: ictérico ++++/++++,
emagrecido, desidratado +/++++.

Diagnóstico sindrômico: Icterícia obstrutiva (diagnóstico


inicial sem os exames para confirmar)

Exames laboratoriais: bilirrubina total e fracionada, FA, GGT,


Transaminases.

Exames de imagens: US, TC abdome e colangiorresonância.

Diagnóstico: Neoplasia peri-ampular (tumor de cabeça de


pâncreas, CA de papila duodenal ou colangiocarcinoma)
Hepático-jejunostomia em Y de Roux
Tratamento: cirurgia
Realiza-se uma anastomose do ducto hepático comum numa
Cirurgia de pâncreas
alça jejunal.
Ressecções: Pancreatectomia proximal (maior cirurgia
abdominal) ou distal.

Derivações: pode-se derivar o pâncreas com o estômago


(pancreatogastrostomia), duodeno
(pancreatoduodenostomia), jejuno
(pancreatojejunostomia).
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 38

INTESTINO DELGADO Quando você retira uma parte do intestino delgado, o que
ocorre é uma redução da absorção dos nutrientes, podendo
Prof. Antônio Sérgio causar desnutrição no paciente.

Anatomia Afecções cirúrgicas

o É formado pelo duodeno, jejuno e íleo. o Obstrução intestinal: hérnias, aderências


o Início do jejuno-íleo: flexura duodenojejunal (Treitz) o Doença de Crohn
o Término: junção ileocecal o Enterite actínica
o Vascularização: artéria e veia mesentéricas superiores o Neoplasias: 6%
o Característica: comprimento de 5 a 9mm (6,6m), jejuno o Benignas: adenoma, lipoma, leiomioma
2/5 proximais e íleo 3/5 distais. o Malignas: 1 a 3%, adenocarcinoma (jejuno), tumor
carcinoide (íleo distal), linfoma.
o Urgências: perfurações, obstrução intestinal,
tuberculose, febre tifoide, corpo estranho, divertículo
de Meckel, endometriose, isquemia mesentérica.

A principal se deve a obstrução intestinal, que é


principalmente gerada por hérnia encarcerada/estrangulada
ou por aderências.

As neoplasias correspondem a apenas 6% das indicações


cirúrgicas e podem chegar a obstruir o intestino também.
Cerca de metade dos casos são malignos e a outra metade
benigno.

CIRURGIAS

o Enterotomia: incisão no intestino delgado. Usado, por


exemplo, para retirada de corpo estranho no interior do
intestino.
o Enterorrafia: sutura do intestino delgado.
o Enterectomia: ressecções intestinais. Por exemplo, em
casos de câncer quando é preciso retirar a porção
acometida do órgão com margem de segurança.
o Êntero-êntero anastomose ou Esteroenterostomia:
Quando, por exemplo, se faz um Y-de-Roux e precisa-se
ligar o duodeno em uma região do jejuno.
o Jejunostomia: comunicar o jejuno com o exterior 
sonda para alimentar.
o Ileostomia: descomprimir, proteger anastomose. Pode
ser temporária ou definitiva e terminal ou em alça.

CASO 1: JMS, masc, 68. QP: plenitude gástrica e


emagrecimento. HMA: há 3 meses apresentando anorexia,
plenitude pós-prandial, vômitos alimentares e
emagrecimento acentuado. Exame objetivo: desnutrido
+++/++++, desidratado e hipocorado ++/++++. Abdome
escavado, apresentado massa endurecida, irregular, fixa e
Fisiologia
volumosa em epigástrio.
Apresenta as seguintes funções:
EDA: lesão neoplásica volumosa ocupando totalmente a luz
o Prover o organismo de água, nutrientes e eletrólitos. gástrica.
o Condução de alimentos
AP: Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal
o Secreção de suco digestivo
o Absorção de água, nutrientes e eletrólitos
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 39

TC abdome: Tu gástrico sem plano de clivagem com


estruturas adjacentes  Isso indica que é irressecável
(apresenta aderências com estruturas vizinhas). É preciso,
então, formar uma via alimentar para o paciente por meio
de uma jejunostomia.

CD: Jejunostomia a Witzel definitiva. O paciente vai se


alimentar por meio de sonda ligada diretamente no jejuno,
pois não tem como ressecar o estômago do paciente. O tto de escolha para o ca de aparelho digestivo é cirurgia.

Nessa cirurgia, pegamos uma alça do jejuno a 20cm do Pode também realizar uma ileostomia em alça. Nesse caso,
ângulo de Treitz, onde faremos uma sutura circular, que fazemos a ressecção, fazemos a anastomose, mas enquanto
servirá para introdução da sonda. Também é necessário criar eu não estiver seguro dessa anastomose, eu faço uma
um túnel em volta da sonda para evitar que haja vazamento. ileostomia em alça e isolo o fluxo na porção em que foi feita
Dessa forma, a sonda será introduzida no intestino e ainda a anastomose. Quando eu tiver segurança dessa
será coberta por um túnel feito com a própria parede anastomose, eu reconstituo o íleo e retorno com ele para o
intestinal. interior da cavidade abdominal, restaurando o trânsito
normal.

Diversos casos necessitam de ressecção intestinal, como


hérnia estrangulada, quando já houve necrose irreversível
da alça intestinal, quando se tem perufuração onde não é
possível apenas suturar e outros.
CASO 2: SP, 83, masc. Paciente internado na Clínica Médica
do HUCM com quadro de obstrução intestinal baixa devido a Outros acometimentos do ID:
Ca de colo ascendente. Estado geral muito comprometido.
o Enterectomia
Desnutrido +++/++++. Descorado. Edemaciado. Abdome
o Lesão de ID
distendido, doloroso e sem sinais de irritação peritoneal.
o Perfuração de ID
Diabetes melitus. Cardiopatia hipertensiva.

Laboratório: Hb 7,6. Albumina 2,4.


COLECTOMIAS
CD: Ressecção intestinal sem anastomose primária. Com
ileostomia terminal temporária. Não é possível realizar a Relações anatômicas do colo:
anastomose primária, pois a albumina e a Hb estão muito
baixos, logo a chance de fistulizar ou ter outra complicação
é muito maior.

Nesse caso, houve uma resseção do colon ascendente,


desde o íleo até metade do cólon transverso. Foi feita uma
ileostomia, por onde o paciente eliminava o produto
alimentar. Depois de um tempo, o paciente volta com um
estado geral bem melhor e, então, é feita uma anastomose
íleo-cólica.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 40

Irrigação: a mesentérica superior irriga o íleo terminal, o luz do órgão. Esse é um princípio da cirurgia
ceco, o apêndice. A cólica direita irriga o colon ascendente. oncológica.
A cólica média irriga o colon transverso e parte do o Em tumores equidistantes a 2 vasos do
descendente. A cólica esquerda irriga o colon descendente e mesocolo, estes devem ser ligados na sua raiz.
origina a a. sigmoidea, que irriga o sigmoide. o Anastomose:
o Calibre adequado;
o Sem tração;
o Bem vascularizada;
o Distância dos pontos de 2 a 3mm;
o Emprego da sutura mecânica: as bordas do colo
devem estar livres de gorduras e dos apêndices
epiploicos  hoje, os grampeadores são muito
utilizados, mas é preciso emagrecer o colo para
usá-los.
o Para unir partes de diâmetros diferentes, pode-
se utilizar diversos artifícios para torná-los do
mesmo diâmetro ou para possibilitar uma
anastomose segura.

É importante entender a irrigação para saber como se


encontra a irrigação da parte que deixamos. A Arcada de
Riolan gera uma irrigação muito eficiente dos intestinos por
meio de várias anastomoses. É possível visualizar com
segurança essa arcada na laparoscopia.

Técnica cirúrgica

o Secção da arcada vascular:


o Reconhecer a arcada por transparência;
o Incisão do mesocolo;
o Respeitar os vasos retos  Ela mantém a irrigação
por meio das outras artérias. Não devem ser lesados.
o Secção do colo:
o Deve ser feita entre dois clampes intestinais sempre
 Para impedir o extravasamento de fezes, pois por
mais que o intestino seja preparado anteriormente
para a cirurgia, ele nunca estará livre de fezes
totalmente.
o Reparar os segmentos acima e abaixo da lesão.
o Deve ser perpendicular ou ligeiramente oblíqua em
relação à borda livre do colo.
o A secção deve ser sempre vertical.
o Remover o tumor, os vasos e os gânglios linfáticos
do mesocolo, em bloco.
o Margens intestinais livres;
o Ligadura dos vasos cólicos na raiz  Quando se liga
na raiz, os linfáticos saem juntos em bloco.
o Proteger do tumor e ligar o intestino acima e abaixo
do tumor – disseminação intra-luminal  Deve-se o Além de fechar a anastomose entre os intestinos, é
tomar muito cuidado ao manipular o tumor para não preciso fechar também o mesocolon.
deixar células cancerígenas caírem nos vasos ou na Hemicolectomia direita:
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 41

o Ligadura dos vv cólicos direitos e ileocólicos.


o Tu de ceco;
o Tu de colo ascendente;
o Tumores de flexura hepática e porção proximal do
colo transverso: ligadura dos vv cólicos médios.

Ressecção de 25 a 30cm de ileo terminal.

Colectomia transversa:

o Ligadura dos vv cólicos médios


o Tu de colo transverso no ponto equidistante das
flexuras;
o Grande epiplon e estômago  Retira-se em volta
do estômago, mantendo a irrigação, mas retirando
o restante.
o Ressecção deve ultrapassar as flexuras;

Hemicolectomia esquerda:
CASO 3: MAS, 83, fem. QP: Distensão abdominal +
o Ligadura dos vv cólicos médios e cólicos esquerdos sangramento via anal. HMA: Paciente não comunicativa
o Tumores dos 2/3 distais do colo transverso. devido a sequela de AVC. Filha informa surgimento de
o Tumores da flexura esplênica. sangramento via anal + distensão abdominal há 2 meses.
o Tumores do colo descendente.
o Ligaduras dos vv cólicos esquerdos, sigmoideanos e Exame objetivo: imobilizada no leito, não se relacionando
retais superiores. com o meio ambiente. Caquexia. Abdome distendido.
o Tumores do colo descendente: A ressecção Doloroso (?). Toque retal: volumoso tumor em reto baixo,
compreende a parte esquerda do colo transverso fixo e com sangramento.
até o reto.
Biópsia: Adenocarcinoma.
Sigmoidectomia:
CD: Colostomia
o Ligadura dos vv sigmoideanos e, às vezes, a artéria retal
Paciente terminal, na qual a única coisa que se pode fazer
superior.
para aliviá-la é retomar o trânsito com uma colostomia
o Tu de sigmoide
definitiva, que funciona como um ânus artificial.
Evitar recidivas:
COLOSTOMIA
A recidiva é sempre uma preocupação e deve ser evitada ao
máximo pelo paciente. Definição: comunicação do colo com o meio exterior.

o Ressecção ampla do mesocolo. Finalidade: funciona como ânus, logo, tem como finalidade
o Ligadura dos vv na raiz do mesentério. eliminar conteúdo fecal.
o Mínimo manuseio do tumor  Para evitar que haja
Indicações: obstrução, proteção de anastomoses e rafias
disseminação de células do câncer na luz intestinal ou
(para proteger uma anatomose até que ela esteja segura, é
nos vasos.
temporária).
o Margens de ressecção adequadas (5-10cm).
o Ressecção completa do tumor. Tipos:
o Exploração intra-operatória adequada  Se o paciente
tiver um implante, por exemplo, deve ser removido. o Definitivas ou temporárias
o Em alça ou terminal
o Maturação precoce ou tardia  Não se deve abrir de
imediato, pois a maturação é precoce e pode gerar
liberação de fezes no peritônio. Ou seja, faz-se a alça do
colon, mas não abre no ato da cirurgia. 24h depois abre
a alça, o que garante menos complicações e menor
chance de infecção. Na primeira boca do colon vai haver
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 42

liberação das fezes normalmente, enquanto na segunda HD: Apendicite


boca vai haver liberação daquelas fezes que ficaram
obstruídas por causa do tumor. No entanto, não A parada de eliminação de gases se deve à presença da
podemos esperar as 24h para abrir a bolsa em todos os inflamação e, por isso, íleo paralítico.
pacientes, pois depende do grau de obstrução e a
CD: Apendicectomia
gravidade para isso se tornar possível.

APENDICITE AGUDA

Epidemiologia:

o 5 a 6% procedimentos operatórios hospitalares


o Mortalidade baixa – fatores idade e perfuração
o Estudos epidemiológicos - interferências

Fisiopatologia:

o Órgão atrofiado
Colostomia terminal: eversão da parte terminal do colo. o Sede de tecido linfoide – varia com a idade  A medida
que o indivíduo cresce, há uma redução desse tecido
linfoide.
o Obstrução mecânica – “Síndrome da alça cega”
o A apendicite tem várias fases e o ideal é se operar na
fase catarral.
o Fase catarral: congestão vascular e endurecimento
do apêndice
o Fase supurativa: comprometimento da serosa
o Fase necrótica: ulcerações esparsas com invasão
bacteriana
o Perfuração

Diagnóstico:

Anamnese, exame físico e laboratorial são suficientes para


se fechar o diagnóstico. Apenas em casos em que houver
dúvida é que usaremos exames de imagens e laparoscopia.
Geralmente, as dúvidas surgem mais em mulheres, pois
Diverticulite aguda de sigmoide  Tto clínico com ATB  existem muitos diagnósticos diferenciais devido ao possível
Sigmoidectomia  Retira-se o sgmoide, mas não se pode acometimento de órgão pélvicos.
fazer uma anastomose colorretal, pois ainda tem pus e
infecção no local  Faz-se uma colostomia terminal A maioria das apendicectomias, atualmente, são realizadas
temporária  Depois que a infecção for tratada e o órgão por videolaparoscopia. Apenas em alguns casos mais
estiver saudável, faz-se a anastomose colorretal. complicados é que necessitamos realizar a cirurgia aberta.

Procedimentos terapêuticos:

CASO 4: FAM, 18, masc. QP: dor abdominal, vômitos e febre. o Via de acesso: maioria por laparoscopia
HMA: há 18h iniciou com quadro de dor abdominal no o Localização do apêndice: fossa ilíaca direita
epigástrio com posterior localização em FID. Relata vômitos, o Apendicectomia: ligadura dos vasos do mesoapêndice e
parada na eliminação de gases e febre não termometrada. tratamento do coto apendicular
o Limpeza da cavidade abdominal;
Exame objetivo: BEG. Temperatura 38,1ºC. abdome plano, o Fechamento da parede abdominal;
peristalse diminuída. Dor à palpação da FID, com Blumberg
positivo. Deve-se ligar o apêndice bem na raiz, pois se deixar um coto
grande pode haver reinfecção. O coto pode ser suturado em
Laboratório: Leucocitose com desvio para a esquerda.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 43

bolsa e ser sepultado para dentro do ceco. Hoje, sabemos


que isso não tem benefícios evidentes.

Complicações:

o Infecção da ferida cirúrgica  É a complicação mais


comum, mas ocorre mais na laparotomia.
o Abscesso intracavitário
o Bridas e aderências
o Sepse
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 44

SISTEMA PORTA E BAÇO estranhas, ela pode apresentar uma flebite ou


tromboflebite. Isso pode gerar uma hipertensão porta
Prof. Guilherme Durães no RN.

HIPERTENSÃO PORTAL Todos esses quadros geram uma dificuldade de passagem do


sangue no sistema porta e isso vai gerar algumas alterações
Sistema Porta anatômicas no sistema, como:

Anatomia: A veia porta é a base desse sistema e é formada o Aumento do diâmetro das veias, dilatação por aumento
pela veia esplênica (40% do sangue da porta), responsável do volume sanguíneo. A veia esplênica fica muito
pela drenagem venosa do baço, fundo do estômago (vasos tortuosa e o baço começa a acumular sangue 
retos) e terço inferior do esôfago; pela veia mesentérica Esplenomegalia;
superior, que drena todo o intestino delgado todo e o cólon o Aumento da pressão no sistema, que passa de 9-
direito; e veia mesentérica inferior, que drena o cólon 14mmHg para 25mmHg;
direito. A drenagem do pâncreas, duodeno e parte do o Esplenomegalia  O baço destrói hemácias e armazena
estômago (gástrica esquerda) têm volume muito pequeno e céls (plaquetas e leucócitos)  Como ele se encontra
é secundário na formação do sistema porta. aumentado, sua função também pode ficar aumentada,
como aumento da hemólise, que pode gerar uma
Característica específica desse sistema: veias que não anemia crônica (pode não ter sintomas por ser um
apresentam válvulas. A v. mesentérica inferior pode ir processo crônico e o corpo se adaptar); além disso, pode
diretamente para a esplênica, para a mesentérica superior ter plaquetopenia e leucopenia por acúmulo destes no
ou para a porta, possibilitando alterações anatômicas no baço, ou seja, eles não têm deficiência dessas céls,
sistema. apenas um armazenamento delas no baço. Pode-se
operar um indivíduo com plaquetopenia e leucopenia,
Fisiopatologia
nesse caso, pois ele não vai ter hemorragia nem
Toda a drenagem pelo sistema porta vai para o fígado, ou infecção grave – ele tem as céls, elas estão apenas
seja, qualquer alteração no fígado ou nos órgãos drenados armazenadas no baço.
pelo sistema irão gerar alterações no sistema porta. Por Hiperesplenismo vermelho  verdadeiro 
exemplo: realmente tem deficiência de hemácias por
aumento da hemólise no baço;
o Cirrose: alteração hepática grave que interfere na Hiperesplenismo branco  falso  A
arquitetura e na função hepática – alcoólica é a principal plaquetopenia e leucopenia são falsas, pois na
causa –, doença, principalmente, de adulto/idoso, de verdade não existe essa deficiência.
evolução progressiva e gradual; o Circulação colateral: varizes esofagianas e gástricas.
o Hepatites: as mais comuns inflamatórias não têm muita Varizes esofagianas podem ser grandes, médias ou
influência, mas as mais graves podem causar cirrose, pequenas e podem sangrar. Muitos indivíduos nesse
como a C; caso morrem por causa de sangramento dessas varizes,
o Processos obstrutivos, como via biliar obstrutiva por porque não tem como tratar essas varizes. O
cálculo ou tumor: ao longo do tempo, essa dificuldade sangramento pode ser pequeno ou grande, ou seja,
de liberação da bile pode gerar cirrose biliar; pode ter hematêmese ou melena  HDA.
o Fibrose de Symmers: comprometimento perivascular o Dilatação da veia gástrica, que pode chegar ao diâmetro
intra-hepático que dificulta o fluxo da porta, é a da veia esplênica.
principal causa de alteração intra-hepática não cirrótica
que leva a alteração desse sistema, causando Não têm muitas alterações nas mesentéricas, pois a superior
hipertensão, doença, principalmente, de jovem; é uma veia grande e a inferior costuma ser tributária da
o Buch chiari (doença pós-hepática, que obstrui a esplênica, sendo que esta última sofre mais que a
drenagem hepática); mesentérica.
o HP. ICC também são doenças pós-hepáticas que podem
Hipertensão porta: aumento da pressão no sistema porta.
influenciar esse sistema, mas, geralmente, são tratadas
Não existe Hipertensão Porta sem esplenomegalia e varizes,
antes de acometerem o fígado de forma grave;
mas pode ou não ter sangramento.
o A veia umbilical do RN vai diretamente para o sistema
porta. Quando o bebê nasce, se necessário, ele toma Como se pesquisa esse quadro:
soro, medicamentos e ATB pela veia umbilical. Como
uma veia qualquer, após receber soro e substâncias Anamnese: História de nadar em lagoa, tomar banho no
lago...
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 45

Exame físico: Aumento do baço o tamanho do baço, melhora as raízes e evita o sangramento
do indivíduo.
Exame complementar: US abdominal total para ver o
tamanho do baço, o aumento da pressão e dilatação das Proximal: esplenectomia com anastomose da esplênica na
veias. EDA para analisar presença e aspecto das varizes. renal.
Exame de sangue, de fezes. Biópsia (punção hepática pré- ou
per-operatória) e outros exames. Distal: Não se retira o baço, mas joga-se o fluxo da esplênica
na renal, ou seja, todo o fluxo da esplênica (baço, esôfago
Diagnóstico inferior e fundo gástrico) vai para a renal e reduzem um
pouco o fluxo para a cava. O fluxo da esplênica inverte e vai
Além da anamnese e exame físico, fazemos US e EDA (pode para a renal. Liga-se também a gástrica esquerda na
ser usada apenas para analisar o aspecto, número e esplênica, pois ela se tornou uma veia importante e isso vai
tamanho das varizes, mas também pode ser usada para tto reduzir o fluxo para a cava. Nesse caso também teremos
delas, por exemplo, com ligadura elástica dessas varizes). encefalopatia, mas vai ser menor e vai demorar mais.
Antigamente se fazia o estudo contrastado do esôfago.
CI para anastomose porto-cava: o paciente não pode ter
As varizes crescem e empurram a mucosa do esôfago em hipertensão pulmonar nem ICC, pois haverá aumento da
direção à luz dele, fazendo com que ela fique com um pressão na veia cava. Ele não pode ter acometimentos pós-
aspecto de degraus. Quando se injeta o contraste, fica com hepático
um aspecto falhado na mucosa do esôfago, pois as varizes
Anastomose mesentérico-cava
mostram o contraste.
Em todas essas abordagens, o problema da hipertensão
Tratamento portal não é resolvido, mas o quadro é melhorado

Clínico: não tem resultado satisfatório. Complicações

Endoscópico: em algumas situações, mas não é definitivo. o Hippertensão Pulmonar


Serve no momento do sangramento e cerca de uma ou duas o Hiperbilirrubinemia indireta
sessões, então, vai para a cirurgia. o Dificuldade de fluxo
o Trombose da anastomose
Cirúrgico: Esplenectomia + desconexão ázigo-portal (DAP o Trombose da veia porta
externa e DAP externa e interna) o Encefalopatia: proximal - 29% e distal - 2,5%
o Pancreatite e pseudocisto
Só a esplenectomia não resolvia por completo, pois por mais
que você retire o baço, aquele fluxoo sanguíneo aumentado Um paciente com Hipertensão pulmonar que fez a cirurgia
iria para circulação colateral (ázigos). Então, tem-se que ligar quase entrou em edema agudo de pulmão quase que
todos os vasos possíveis da circulação externa. Para imediatamente após a cirurgia. Teve que fazer nova cirurgia
melhorar, tem-se que fazer ligadura dos vasos internos e retirar tudo que se fez, pois se não ele morreria. Isso então
também, para isso, deve-se abrir o estômago e ligar os vasos se tornou uma contraindicação.
interiormente também.
Antigamente (quando não se tinha EDA) se abria o tórax e o
Derivações venosas esôfago para chuleiar todas as varizes. É um procedimento
de alto risco.
Anastomose porto-cava: pode ser direta, lateral ou
por prótese. Usado para Buch chiari. Nesse caso, eu estou Quando se tem HDA, tem-se a tentativa clínica e a EDA. Uma
jogando sangue poluído e jogando num sistema de sangue das opções é colocar um balão que cobre todo o esôfago até
limpo e isso vai para o cérebro, podendo gerar encefalopatia o estômago. Quando se insufla e puxa o balão, ele faz a
hepática. Para melhorar essa encefalopatia, usa-se o método compressão das varizes e para de sangrar. É um
com prótese, porque aumenta um pouco a distância entre a procedimento difícil, pois além de ser difícil colocar, é mais
porta e a cava – o paciente vai ter encefalopatia, mas diminui difícil ainda retirar. Esse balão não pode ficar muito tempo,
um pouco. É usado em casos de urgência de Buch chiar. pois pode gerar ulceração no esôfago. Se demorar muito
Como a cava não está hipertensa, pode-se jogar nela. para tirar pode ser que quando tire o paciente tenha
sangramento pela ulceração e não mais pelas varizes. Esse
Anastomose esplenorrenal: joga o fluxo da balão não comprime o fundo gástrico, logo, se as varizes
esplênica que se encontra muito alto na renal, o que melhora estiverem nesse local, esse balão não serve.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 46

CIRURGIA DE OBESIDADE  Infertilidade (SOP)


 Estigmatização social
Prof. Diego Paim
Obesidade metabólica
A cirurgia bariátrica não é um procedimento estético e sim
 Cushing
um passo do tratamento da obesidade, em que o paciente
 Disfunção gonadal
deve conciliar com a dieta, atividade física e mudança no
 DM (10-20%)
estilo de vida. Ou seja, a cirurgia é só mais uma das frentes
 Hipercolesterolemia (35%)
em que o médico atua.
 Hipertrigliceridemia (25%)
Segundo a OMS, o indicador de obesidade é o IMC, apesar  Baixo HDL (20%)
de ser extremamente ruim para avaliação da composição  Colelitíase (25-45%)
corporal do indivíduo.  Gota
 AVE / IAM
IMC= Peso em Kg / m2  Risco de câncer
 Risco de TVP
 Abaixo de 20 = desnutrição
 HAS (25-60%)
 20-25 = peso normal
 Esteatose hepática / Fibrose
 25-30 = paciente com sobrepeso, se trata de uma
questão estética, pois o paciente não tem risco Síndrome metabólica
cardiovascular aumentado.
A síndrome metabólica é um conjunto de doenças
O IMC deve ser acima de 40 para realização da cirurgia. associadas à distribuição de gordura tipo central ou visceral
masculina, caracterizada por:
No caso de super-obesos o risco cirúrgico é extremo e ele
deve perder uma quantidade importante de peso antes de  Obesidade
poder operar (IMC abaixo de 50).  Resistência à insulina
 HAS
CLASSIFICAÇÃO IMC RISCO
 Dislipidemia
Desnutrido < 18,5 Aumentado
 Hiperuricemia
Normal 18,5 – 24,9 Normal
 Hipertrombogenesia
Sobrepeso 25 – 29,9 Aumentado
Obesidade I 30 – 34,9 Moderado TRATAMENTO CIRÚRGICO
Obesidade II 35 – 39,9 Grave
Obesidade III ≥ 40 Muito grave Indicações
(Obesidade  IMC acima de 40 Kg/m² isolado;
mórbida)  35 < IMC <45 kg/m² com comorbidades associadas ou
Obesidade IV ≥ 50 Super-obeso - pioradas pela obesidade (mais frequentes: HAS,
Gravíssimo diabetes, apneia do sono, artropatias associadas ao
O sobrepeso está associado com várias patologias, sendo peso).
que existem dois tipos de doentes, aqueles que só possuem
obesidade (sem demais comorbidades associadas) e outros Todos os pacientes que passam por uma perícia para
que possuem a obesidade associada a outras doenças. No constatar a real existência da comorbidade.
caso do primeiro, a doença tem como objetivo prevenir a
evolução para obesidade metabólica. Por isso a cirurgia Ter a indicação do procedimento não quer dizer
bariátrica é dividida entre pacientes com sobrepeso e necessariamente que o doente deverá ser submetido a ele.
aqueles pacientes metabólicos.
A seleção do paciente se dá com base em:
Obesidade Sobrepeso
 5 anos de obesidade e acompanhamento (2 pelo SUS)
 Artropatia degenerativa (64%)  Tentativas prévias de tratamento clínico mal sucedidos
 Hipervolemia e ICC (7-12%)  Ausência de endocrinopatias que podem causar
 Apneia do sono (5-40%) obesidade
 Asma (10-20%)  Sem impedimento psicológico (distúrbio psicológico
 Refluxo gastroesofágico (30-50%) agudo não controlado)
 Hemorroidas
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 47

Contraindicações Cuidados pré-operatórios

 Usuário de drogas  Controlar as comorbidades


 Incapacidade de cumprir recomendações médicas  Educação do paciente (expectativas e mudanças de
anteriores hábitos alimentares, riscos, consequências pós-
 Doença ulcerosa péptica em atividade operatórias)
 Co-morbidade de mau prognóstico não relacionada à
obesidade O tratamento tem como objetivo aproximar seu peso para
 Psicopatias graves não tratadas (relativa) uma faixa mais próxima do normal, diminuir a morbidade e
a mortalidade. 2/3 do peso serão perdidos no 1º ano e 70%
A idade acabou sendo menor (atualmente exige-se dessa perda ocorrerá nos primeiros 3 meses.
>16anos), devido ao ciclo vicioso do procedimento. O
paciente jovem quando bem indicado e acompanhado tem Para operar a pessoa necessita de:
uma resposta muito boa à cirurgia (antes, a idade exigida era
 Avaliação de risco
de 18 anos).
 Relatório do cirurgião
Critérios para cirurgia bariátrica, segundo a Sociedade  Relatório do endocrinologista
Brasileira de Cirurgia Bariátrica  Relatório do psiquiatra ou psicólogo
 Relatório do nutricionista ou nutrólogo
 IMC > 40 kg/m²
 35-40 kg/m² - HAS, DCV, insuficiência venosa e arterial O mais importante é o paciente compreender o
dos MMII, DPOC, artralgias, impotência sexual, procedimento e aceitar seus riscos e complicações. O que
incontinência urinária na mulher define o resultado da cirurgia é o pré-operatório, que deverá
 Apneia do sono preparar o paciente em todas as esferas para o
 Intratabilidade em 5 anos procedimento.
 Não ter doenças clínicas que contraindiquem
Exames pré-operatórios
 Não ter doença endócrina que seja a causa da obesidade
 Não ter história de uso de drogas e álcool  Anamnese e exame físico
 Ausência de psicopatias graves  Hemograma completo
 Não ser compulsivo por alimentos hipercalóricos  TAP / PTT / Plaquetas
 Idade entre 18 e 60 anos (isso tem mudado para 16, pois  Bioquímica (glicose, creatinina, colesterol,
eles têm apresentado bons resultados) triglicerídeos, ácido úrico, hepatograma, marcadores
 Compreender o procedimento e aceitar seus riscos e das hepatites, leptina, insulina)
complicações  Curva glicêmica (não são diabéticos)
 Ferro sérico
O resultado do procedimento para o diabetes é excelente,
 Transferrina
sendo que cerca de 80% tem melhora importante do quadro.
 Vitamina B12
No que diz respeito à HAS, cerca de 50% dos casos também
 Tipo sanguíneo
cursam com melhora.
 EDA + H. Pylori
Passos para cirurgia  Hormônios tireoidianos
 RX tórax
1. Consulta: orientação  ECG
2. Consulta: tipos de cirurgia  ECO na suspeita de hipertensão pulmonar
3. Consulta: riscos e complicações (acompanhado de um  Avaliação da apneia do sono (polissonografia)
parente de 1 grau)  Ultrassonografia abdominal
4. Consulta: avaliação pré-operatória imediata  Avaliação psicológica

A partir da primeira consulta o paciente deverá perder peso Vários exames são fundamentais, sendo que a maioria é
(de 5 a 10% do peso total). O primeiro passo para isso é avaliada pelo endocrinologista. Para o cirurgião o mais
adequar a dieta à realidade que o paciente enfrentará depois importante deles é o ultrassom, para avaliar a técnica
do procedimento, ou seja, refeições menores e mais vezes cirúrgica a ser utilizada.
ao dia.
Os objetivos da cirurgia incluem:

 Perda de peso significativa e permanente


BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 48

 Baixa morbidade intra e pós-operatória Disabsortivas

Mecanismos do procedimento: 1960: Bypass jejunoileal (PAYNE)

Restritivas

 Balão: técnica transitória não cirúrgica, pois é realizado


pelo endoscopista. Pode ser de grande utilidade no pré-
operatório da cirurgia bariátrica ou para pacientes com
contraindicações.
 Gastroplastia Vertical com Bandagem
 Bandagem Gástrica: atualmente é pouco utilizado,
devido a inúmeras complicações associadas.
 Gastrectomia Vertical – Sleeve Gastrectomy: principal
procedimento restritivo utilizado atualmente. Se trata
de uma gastrectomia parcial que transforma o
estômago em um tubo, retirando aproximadamente 1976: Scopinaro- Biliopancreatic Diversion (BPPD)
80% do estômago (cirurgia do Sleeve).
o Vantagem: cirurgia rápida (30 minutos), retirada do
fundo gástrico e retirada da grelina, aumento da
velocidade do trânsito e redução da passagem do
alimento pelo duodeno.
o Complicações: fístula no ângulo de Ritz ou esôfago
(grave e de difícil tratamento).

1988: Marceau-Hess-Baltasar – Biliopancreatic Diversion


(BPD) com switch duodenal. (Marceau)

1990: Kusmak – Banda gástrica ajustável (LAP BAND)

1982: Gastroplastia vertical com banda (MASON)

1981: Gastroplastia horizontal (GÓMEZ)


o Causam síndrome disabsortiva
Balão intra-gástrico o Perda ponderal acentuada sem restrição alimentar
quantitativa
o Perda de 58% do excesso em 1 ano
o Produzem distúrbios eletrolíticos e vitamínicos, anemia,
o Volta a ganhar peso – alimentos líquidos hipercalóricos
diarreia frequente, flatulência.
+ dilatação
o Falha em 30% Mistas
o Não causam qualquer disabsorção ou deficiência
 Mason-Greffen
 Fobi-capella (Bypass) – Y de Roux + anel de silastic:
cirurgia que combina a restrição com a disabsorção.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 49

Primeiramente, cria-se um pouch (bolsa) gástrico, que PYY – Peptídeo YY


contém cerca de 50-100ml. Essa bolsa é criada com a
porção inicial do estômago, a partir do terceiro vaso  Produzido em porções distais do íleo e no cólon –
venoso que sai da pequena curvatura. O restante do sacietógeno
estômago continuará com a sua produção e secreção  Secretado rapidamente após ingestão de proteína e
normal, além da secreção biliopancreática duodenal gordura – antes do contato direto do alimento.
que chegará no ângulo de Treitz. O próximo passo será  Pico pós-prandial de PYY é 3x maior em pacientes
a secção do jejuno, unindo-se a parte distal com o pouch submetidos à DGYR que em controles.
gástrico (por onde o alimento passará) e a parte
Fator anti-incretina (Rubino)
proximal com o jejuno, criando-se um Y de Roux
(esôfago  Estômago  jejuno).
o Vantagem: a secção do jejuno cria uma disabsorção
de aproximadamente 2,4 m (só ocorre absorção
quando há o encontro das duas partes do jejuno), a
exclusão do duodeno melhora a produção de
glucagon e insulina (melhora do diabetes).
o Complicação: o acesso ao restante do estômago se
torna mais difícil (contraindicado em pacientes com
doença ulcerosa crônica, pólipos estomacais, etc.),
deficiência de ferro, deficiência de B12, síndrome de
dumping, sangramento, fístulas.

Grau de dificuldade

 Colecistectomia: 3,0
 Apendicectomia: 3,0
 Hérnia: 4,0
 Nissen: 6,0
 Esplenectomia: 7,0
 Adrenalectomia: 7,0
 Colectomia: 8,0
 Withgroove-Clark (Yde Roux sem anel por vídeo)  Esofagectomia: 9,5
 Gastroplastias com Bypass  Bypass gástrico: 9,5

Dieta Complicações pós-operatórias

 1 semana = 100% líquida e sem tempero  TVP e TEP – 2%


 2 semana = pastosa fina  Atelectasia
 3 semana = pastosa grossa  Peritonite – 1,2-3%
 4 semana = dieta branda  Hérnias – 15-20%
 5 semana = comida normal  Colelitíase – 30%
 O uso de ácido ursodesoxicólico por 6 meses reduz risco
Essa dieta tem como objetivo reduzir a consistência dos
a 2%
alimentos, para evitar que alimentos sólidos entalem na
anastomose e causem complicações. Restritivos / Bypass

GLP-1 Glucagon like peptide I  Distensão gástrica aguda


 Hérnias internas
 Produzido em porções distais do trato digestivo em
 Úlcera anastomótica
resposta a estímulo alimentar.
 Estenose
 Elevado em derivações (DGYR – DBP)
 Deiscência da linha de grampos – 10%
 Induz saciedade
 Dumping
 Atividade pró-insulínica
 Deficiência de ferro, ácido fólico e B12.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 50

Repor polivitaminas, ferro, ácido fólico e B12 por toda a


vida.

Efeitos da cirurgia para obesidade mórbida

Diabetes Mellitus Cura 85%


Apneia do sono Melhora 70-93%
HAS, função de VE Sucesso proporcional à
perda de peso 66%
Infertilidade, síndrome do Retorno dos ciclos
ovário policístico menstruais e da
capacidade de engravidar.
Evitar nos primeiros 2 anos.
Dislipidemias Correção 85%
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 51

CIRÚRGICA CARDIOVASCULAR E TORÁCICA circulação extracorpórea (essencial para o desenvolvimento


da cirurgia CV).
Prof. Luiz Franklin
1938: Ligadura de PCA
Pode-se dividir a cirúrgica cardiovascular em 3 áreas:
1939: Pericardiectomia
Cirurgia venosa e linfática
1945: Drenagem para-pulmonar
As técnicas são cada vez menos invasivas principalmente nas
1949: Valvutomia pulmonar
cirurgias venosas.
1949: Cossorotomia mitral
1879: Von Eck – Rússia – anastomose venosa
1952: Valvutomia aórtica
1891: Tredenlenburg – Ligadura de Safena
1953: Fechamento de CIA
1904: Tavel – Ligadura e esclerose venosa
1953-54: Hipotemia e circulação cruzada (Prêmio Nobel de
1907: Babcock – Flebo-extrator (passou um arame na safena,
Medicina)
amarrou e puxou aveia)
1954: Circulação extra-corpórea
1910: Moro – Técnica atual
1963: Bypass na veia safena na perna (Favoloro, preceptor
1952: Kimonth – Linfografia (injetava azul de metileno na
do Franklin na residência de cirurgia cardiovascular)
circulação do paciente e, no dia seguinte, conseguia
visualizar os vasos) Barnard: primeiro a fazer um transplante cardíaco no mundo
Cirurgia arterial Zerbini: grande desenvolvedor da cirurgia cardíaca no Brasil
1759: Sutura arterial O que o generalista deve saber de cirurgia cardiovascular:
1879: União de dois vasos A: Atuar nas emergências
1888: Aneurismorrafia B: Punção venosa
1899: Sutura arterial C: Dissecção venosa
1902: Transplante de órgãos D: Punção arterial
1916: Traumatiamo arterial E: Punção cardíaca
1880: Embolectomia F: Punção pericárdica
1927: Arteriografia G: Medidas salvadoras em hemorragia
1929: Aortografia trams – lombar H: Técnicas cirúrgicas básicas
1935: Arteriografia per-cutânea Hoje as doenças obstrutivas dos vasos são de grande
preocupação para médicos. Essas doenças acometem todas
1916: Uso clinico da Heparina 1936
as camadas dos vasos. Sabe-se dos fatores de risco
1945: 2ª guerra mundial, da coréia e do Vietnã (tabagisto, HAS, hipercolesterolemia, sedentarismo).

A segunda guerra mundial trouxe diversos avanços nas Esse processo se inicia com as estrias gordurosas e progride
técnicas dessa área, como reparo de traumatismo arterial. pra pequenos trombos, podendo evoluir para agravantes.

Cirurgia cardíaca Medidas de emergência

Essa área começa a ser desenvolvida em 1938 com ligadura o Primeiros socorros
de PCA; ao longo dos anos: pericardiectomia, drenagem para o Respiração adequada
pulmonar, valvutomia pulmonar, cossorotomia mitral, o Entubação, traqueostomia
fechamento de CIA, hipotermia e circulação cruzada,
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 52

o Exames complementares Exames: Leucograma, enzimas cardíacas aumentadas, RX –


o Pneumotórax hipertensivo, hemotórax.. opacificação do parênquima pulmonar, derrame pleural,
elevação do diafragma, alteração vascular, alteração no
O sucesso do tratamento depende do diagnóstico e da
infarto pulmonar
rapidez com que é empregado as medidas curativas.
Tto: heparina, enzimas que destroem o trombo ou cirurgia
Fatores importantes para o diagnóstico
Amputações
o Hemorragia visível ou não
o Choque Teoricamente, precisa de um médico experiente para fazer
o Isquemia o mais rápido possível, seguindo indicações ideais (gangrena,
o Lesão em trajeto vascular por exemplo).
o Déficit neurológico  importante para identificar se a
área lesada morreu ou não. Com o passar das horas, a Fatores primordiais: momento propício para amputação
dor do paciente deve aumentar, mas se ele não estiver (assim que gangrenou - não se deve esperar, pois as enzimas
sentindo nada é porque a área já morreu. podem gerar falência renal), nível de amputação (depende
o Pulso de onde a circulação parou e se há algum foco de infecção).
o Frêmito
Fatores técnicos: cuidar com os nervos, pois se ele for
o Sopro
traumatizado, ele pode ter muita dor fantasma.
o Palidez
o Dor Pós-operatório das amputações: paciente deve ser
o Impotência funcional preparado psicologicamente, pois uma amputação é uma
o Exames invasivos e não invasivos mudança muito grande para ele; fisioterapia,
Técnicas fundamentais antibioticoterapia.

Abertura: arteriotomia, venotomia (flebotomia),


miocardiotomia feitas com material cortante.

Sutura: arteriorrafia, fleborrafia, miocárdiografia, realizada


com fio inabsorvível e agulha atraumática (rafia com agulha
cardiovascular  agulha da mesma espessura do fio para
não deixar um buraco depois que o fio passar e ficar
sangrando)

Tromboembolia

Trombose: coágulo dentro do vaso; obstrução lenta e


gradativa do vaso. Ex: arteriosesclerose,, ateroma que
cresce.

Embolia: obstrução aguda de um vaso (coágulo que sai do


coração e entope uma artéria)

Etiologia: aumento da coagulabilidade, estase sanguínea,


lesão de parede vascular.

Sintomas: dor, edema

Embolia pulmonar

Definição: coágulo que obstrui a artéria pulmonar.

Embolia causada no pulmão por doenças dos mmii ou do


coração direito.

Sinais e sintomas: alterações circulatórias, respiratórias,


infarto pulmonar.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 53

SONDAS, DRENOS E TUBOS Tipos de Drenagem

Prof. José Luiz Campello A terapêutica é utilizada em situações de urgência como


abscessos consequentes de complicações residuais de
Dreno, Cateter e Fistulas outras infecções e celulite ou preventiva como nos casos de
grandes deslocamentos ou ressecções de tecidos
DRENOS (mastectomia, hérnias incisionias, linfadenectomia,
manipulação cirúrgica aonde pode ocorrer considerável
São tubos ou materiais colocados no interior de uma ferida
acumulo de sangue, serosidade ou outros). A utilização
ou cavidade visando permitir a saída de secreções ou ar.
dependerá da cirurgia e necessidade, sendo importante a
Podem ser classificados quanto a: avaliação de cada caso.

 Capilaridade: secreção sai através de superfície externa Quanto às substâncias a serem drenadas, podem ser
(penrose) serosidades, sanguinolenta, purulenta, serosanguinolenta,
 Gravidade: grosso calibre, ligados a bolsa coletora purosanguinolenta, seropurulenta, biliosa ou fecaloide.
(dreno de tórax)
Importante: o dreno nunca deverá sair pela incisão cirúrgica.
 Sucção: dreno de portovac, utilizado em cirurgias de
superfície entre a pele e a camada subjacente, Existem alguns drenos específicos para determinadas
principalmente para drenar o seroma. regiões:
Cada dreno terá as suas peculiaridades de acordo com a  Dreno em T ou Kher: utilizado em vias biliares
região e a necessidade em que for aplicado. Quanto à  Drenos tubulares
substância drenada pode ser sangue, pus, liquor, etc.
Cuidados com os drenos:
Quanto ao material, pode ser:
 Exteriorização por contra abertura e não pela incisão
 Borracha: tubular, rígidos ou laminares cirúrgica
 Polietileno: plástico, pouco irritante e as vezes  Largura e comprimento proporcionais a loja drenada
radiopaco  Utilizar bolsa plástica estéril quando grande volume for
 Silicone: inerte, radiopaco, pouco rígido, raramente drenado
contamina  Observar e mobilizar o dreno diariamente
 Teflon: cateteres venosos, menos antigênico e, por isso,  Fixação da extremidade do dreno a borda inferior do
pode ficar mais tempo orifício cutâneo com fio inabsorvivel
Muitas vezes, os drenos se confundem com cateteres, sendo Complicações dos drenos:
que as funções podem ser consideradas opostas, ou seja,
enquanto um é utilizado para retirar substâncias o outro é  Infecção
para infundir.  Perfuração de vísceras ocas
 Escarificações
Quanto ao calibre, são classificados em French  Sangramentos e fístulas
 Hérnias incisionais
 Drenos e sondas: French (fr) 1Fr = 1mm
 Cateter: Gauge (g) 1G = 0,34mm

Os drenos ainda podem ser abertos (penhose), de sucção CATETERES


fechada (portovac – faz vácuo, não sendo colocado em
região cervical ou abdominal), dreno de reservatório (selo São tubos que podem ser inseridos em vasos ou cavidades,
dágua) e cateteres para drenagem de abscessos. possibilitando a infusão de líquidos como soro, sangue ou
medicamentos. Exemplos:
Os drenos são removidos quando a secreção para de drenar,
um sinal de que não há mais necessidade da sua utilização.  Punção venosa com Jelco ou Abocath
Nesses casos a sua remoção e importante para que o quadro  Retirada de líquidos: cateter vesical
de cicatrização possa progredir, uma vez que o dreno
Complicações dos Cateteres
impede o fechamento da ferida e leva a produção de
seroma.  Cateteres vasculares são portas de entrada para
microrganismos
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 Principal causa de infecção nosocomial

Cuidados Complicações com sondas (nasogástricas)

 Preferir MMSS aos inferiores em adultos  Pirose


 Inserir cateter preferencialmente no couro cabeludo,  Disfagia
mao ou pé em pacientes pediátricos  Odinofagia
 Lavar as mãos antes e após o procedimento  Infecções Respiratorias
 Usar luvas estéreis no procedimento  Atelectasia pulmonar
 Uso de antisséptico adequado no local antes da  Lesões traumáticas do nariz
colocação do cateter
 Aplicar curativo seco e estéril
 Inspecionar o local diariamente
FÍSTULAS

São comunicações entre órgãos, entre vasos sanguíneos ou


SONDAS com outras estruturas que normalmente não estão
conectadas. Sua etiologia são lesões, doenças ou cirurgias.
São tubos que são introduzidos em um canal ou cavidade. Além disso, podem ser internas ou externas, sendo sempre
Podem ser usadas para retirar e/ou introduzir líquidos ou uma complicação em casos de cirurgias digestivas.
alimentos em uma cavidade.
Fístulas internas:
Complicações com Sondas (sonda vesical)
 Esofagobronquicas
 ITU  Esofagopleural
 Trauma  Esofagotraqueal
 Sangramentos  Gastroentérica
 Uretrite  Colecistoenterica
 Estenose Uretral  Enteroenterica

Cuidados com Sondas (sonda Vesical) Fístula externa

 Colocação correta  Pancreática (mais comum)


 Higienização genital prévia  Enteroatmosférica (fístula labiada - colostomia)
 Uso de geleia anestésica no cateter
 Encher o balonete com 5ml de agua destilada Podem ser classificadas quanto ao débito:
 Usar o sistema de drenagem
 Alto: >500ml ao dia
 Retirada precoce (importante)
 Médio: entre 250 e 500mlao dia
As sondas podem ser:  Baixo: <200ml ao dia

 Gastrostomia: É criada uma comunicação entre o Os fatores mais importantes no tratamento da fístula são:
estômago e o meio externo. Indicada para drenagem do comprimento, presença de obstrução, doença maligna
estômago, administração de medicações, administração concomitante (câncer) ou presença de infecção.
de nutrição enteral.
Exemplos de Fístulas:
 Jejunostomia: Sua principal função é a de alimentação.
É indicada para administração de medicações ou  Fístula esofágica: pode ser uma complicação pós-
nutrição enteral. cirúrgica, pós endoscopia ou devido a traumas. É
diagnosticada com a presença de saliva na região
Cuidados com Sondas (nasogástricas)
torácica e seu tratamento depende do quadro.
 A colocação deve ser cuidadosa  Fístula gástrica: relacionada a cirurgia (principalmente
 Lubrificação bariátrica) ou trauma.
 Confirmação do posicionamento  Fístula duodenal: fístula grave, relacionada a grande
 Calibre adequado morbidade, alto débito, cirurgia ou trauma. A gravidade
 Fixação correta deve-se ao extravasamento de bile, suco gástrico e suco
 Elevação da cabeceira 30 graus pancreático concomitantemente.
 Retirada o mais precoce possível  Fístula Entérica
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 55

 Fístula Colônica: fístula espontânea ou devido a cirurgias


ou corpo estranho. A causa mais comum é a doença de
Crohn.
 Fístula Pancreática: podem ser externas ou internas,
devido a alterações do canal pancreático, cirurgia,
trauma ou pancreatite. O tratamento é conservador, a
não ser que seja persistente, podendo-se tratar com
uma anastomose intestinal que drenará o suco
pancreático.
 Fístula Jejunoileal: são as fistulas mais comuns,
originárias de patologias ou cirurgias, podendo ser de
alto, médio ou baixo débito.
 Fístula Biliar: causada por cirurgias, trauma ou
espontânea.
 Fístula arteriovenosa: podem aparecer como
complicações de cirurgia ou trauma, contudo, também
podem ser terapêuticas (hemodiálise).
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 56

LAPAROTOMIA - VIAS DE ACESSO Representam as linhas de forca ao longo do corpo. A linha do


abdome, objeto da aula, é transversa.
Prof. Cirênio Barbosa
Se eu faço uma incisão paramediana, mediana, Babycook,
De nada adianta a habilidade técnica no momento da etc, todas estão contra a linha de força.
operação sem antissepsia, assepsia, instrumental adequado,
Infelizmente, na cirurgia de abdome, nem sempre consegue-
conhecimento da anatomia e fisiologia do local de acesso.
se respeitar a linha de forca.
A melhor via de acesso é aquela em que o cirurgião está mais
Acesso abdominal
familiarizado, porque o compromisso maior é com a vida do
paciente, e não com a estética.  Longitudinais: Mediana (linha alba), paramediana
pararretal medial (Lennander), paramediana pararretal
Ao se planejar determinada operação, deve-se escolher uma
lateral – Jalaguiê (deve ser evitada), e paramediana
via de acesso que permita não só a atuação no órgão a ser
transretal (abrindo as fibras do reto, sacrificam parte da
operado, como também a exploração e inventário da
inervação);
cavidade abdominal na maior amplitude possível.
 Se é do lado do meio, é paramediana;
Conceitos: Exploração da cavidade é quando analiso a
cavidade antes da cirurgia propriamente dita. Inventário é Quando se faz transretal? Principalmente em pacientes
quando resolvo o problema/realizo a cirurgia determinada idosos, uma vez que possuem fibras musculares
que me propus e depois olho a cavidade. extremamente atróficas e não se consegue fazer a incisão
pararretal medial. A pararretal mediana não se deve fazer,
Cirurgias de Emergência
porque é a Jalaguiê (rompe a inervação dos músculos
 A melhor via de acesso é a linha mediana; acesso rápido; pararretais), resta a transretal;
Nesses casos, o aceso rápido à cavidade é fator primordial.
 Transversas: indicadas para crianças, uma vez que o
As incisões devem obedecer princípios anatômicos, diamentro látero-lateral é maior, e com isso obtenho
preservando, sempre que possível, a musculatura e a mais esaço pra cirurgia; a incisão de Phannestiel da
inervação, evitando-se, ao máximo, a sua secção. A incisão cesariana é transversa arqueada, modificada;
de Jalaguiê, por exemplo, é uma incisão lateral à borda do  Oblíquas: por exemplo a subcostal D: de Kocher;
reto lateral, é uma incisão PROSCRITA (não se realiza), uma subcostal E: Priban; Chevron = combinação das duas;
vez que denerva a parede abdominal e acarreta distensão da  Combinadas: ex: mercedes
parede.  Videolaparoscópicas;

Uma via de acesso incorreta pode levar à imperícia e à LONGITUDINAIS


imprudência, acarretando prejuízos para o paciente.
Incisões medianas
O médico pode ser acusado por:
Utilizadas em explorações de urgência uma vez que permite
 Imperícia  não saber fazer; muito difícil de ocorrer; fácil acesso e visão ampla da cavidade. A cicatrização demora
 Imprudência  fazer errado; aproximadamente 8 meses, respeitando as 3 fases
 Negligência  deixar de fazer; (inflamatória, colagenização e remodelamento ou
maturação).
Linhas de Langer
O fechamento é feito com fio não absorvível ou absorvível e
é em plano único – linha média, o que é uma desvantagem;
(o ideal seria fechar em 4 planos: peritônio, fáscia,
subcutâneo e pele); a linha média é pouco vascularizada, o
que dificulta a cicatrização e isso aumenta a chance de
hérnia incisional.

Fio 0 ou 1  adulto

Fio dois “0” – dois zeros  criança


BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 57

As mulheres tem maior incidência de hérnia incisional, Por essas incisões, é possível acessar todos os órgãos da
mediana infraumbilical  por serem mais acessadas (DIP, cavidade abdominal;
cesária, etc);
Pararretais externas
Incisão Mediana Supraumbilical
Evitar  comprometimento da inervação muscular do reto
abdominal.

Transretais longitudinais

Sacrificam parte da inervação deste músculo.

Paramediana direita supraumbilical

Acesso: fígado, vesícula e via biliar, estômago, pâncreas e


baço;

Nesses casos, recomenda-se pelo menos usar a sutura


intradérmica, para amenizar a cicatriz. Utiliza-se o
PLOGLECAPRONIO (monocril)

Incisão Mediana Infraumbilical


Acesso à vesícula, via biliar e fígado.

Paramediana esquerda supraumbilical

Acesso à bexiga, ovário, anexos e apêndice.

Usa-se apenas em casos graves ou que já teve peritonite.


Lembrando que o melhor acesso para apêndice é vídeo, mas
existem casos em que é CI: sepse, por exemplo. Acesso ao baço.

Incisões supra e/ou infra-umbilicais: Quando prolongadas, Paramediana direita infraumbilical


devem contornar um umbigo pela ESQUERDA pra não
seccionar o ligamento redondo, que contém a veia umbilical
(se for um paciente com hipertensão porta e tiver essa veia
recanalizada, o rompimento dessa veia pode gerar
hemorragia importante);

O traço maior da incisão é o prefixo da incisão:

Ex: 1. Incisão mediana supra-infra umbilical (significa que a


maior parte da incisão é supra). 2. Incisão infra-supra Acesso ao apêndice cecal, ovário e anexo direito.
umbilical, significa que a maior parte da incisão é infra. 3. Se
for igual supra e infra (metade pra cima e metade para Paramediana esquerda infraumbilical
baixo), chamo de mediana para-umbilical;

1 2 3
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 58

Acesso ao ovário esquerdo e anexo esquerdo. Acesso ao útero.

Paramediana direita suprainfraumbilical Davis-Elliot-BabCook

Incisão transversal; encontro do terço externo com os 2


terços internos de uma linha do umbigo à espinha ilíaca
anterior; abertura das folhas da bainha do reto abdominal.

Acesso ao apêndice cecal.

Paramediana esuqerda supra e infraumbilical

OBLÍQUAS

McBurney
TRANSVERSAIS
Apendicite aguda. Oblíqua para baixo; usada para
Limitadas quanto à visualização do campo operatório no apendicectomia sem peritonite generalizada; é obliqua para
adulto; baixo e para dentro, quase horizontal; cerca de 7 cm, com
seu ponto médio 2 cm acima e medialmente da espinha
São mais sangrantes; ilíaca ântero-superior.

Fechamento com vários planos de sutura; Cuidado: risco de lesão dos nervos ílio-inguinal e abdomino-
genital quando se prolonga a incisão até a região inguinal.
Limitadas aos quadrantes: superior, inferior ou médio do
Isso pode gerar parestesia na região dos grandes
abdome..
lábios/escroto e na região medial da coxa.
Melhor visualização das estruturas da cavidade.

Incisoes transversais ântero – laterais

Acesso à suprarrenal, rim ou nervo simpático.

Davis, Pfannestiel, Kustner, Cherney, Bazy


Kocher (Subcostal direita)
Em crianças, as transversais são preferenciais, maior
segurança no fechamento, com menor índice de Acesso a vesícula e vias biliares.
complicações PO e tem um melhor resultado estético por
conta das linhas de força; Inicia-se 5 cm abaixo do apêndice xifoide, desce
obliquamente subcostal, 2 cm abaixo da reborda costal,
Pfannestiel segue paralela a ela, aproximadamente 12 cm; 8º e 9º nervos
costais  preservar sempre que possível.
Usada nas operações pélvicas, incisa a pele
transversalmente na região suprapúbica, no plano Usada para exploração das vias biliares. Pacientes com
aponeurótico, deslocando os retalhos superior e inferior; ângulo costo-esternal aberto e com incisões prévias em linha
afastamento lateral dos retos; secção peritoneal na linha mediana ou pararretal.
média.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 59

Outras: Clairmont, Druner, Leclerc, Auvert, Priban Prolongamento: tórax, região lombar e lado oposto do
abdome.
Subcostal esquerda

Acesso ao baço.

Incisões oblíquas

Incisões para cirurgias de hérnias inguinais, paralelas à


arcada crural. Bissetriz da borda externa do músculo reto
abdominal com a arcada crural.

Oblíqua direita

Usada para correção de hérnia inguinal direita.

Essas são as principais combinações entre as incisões de


laparotomia.

Em comparação, temos as possíveis vias de acesso da


videolaparoscopia ilustradas abaixo, que nos permitem
Oblíqua esquerda
perceber como a videolaparoscopia é muito menos invasiva
Usada para correção de hérnia inguinal esquerda. do que a laparotomia.

Incisão subcostal bilateral – Chevron

Acesso ao pâncreas.

 Incisão Pfilizet: 7 cm, utilizada em hérnia.

COMBINADAS

Prolongamento das incisões anteriores. Permite melhor


visualização do órgão a ser tratado.
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CIRURGIA DA TIREÓIDE E PARATIREÓIDES

Prof. Antônio Sérgio

Anatomia

A tireoide é formada por dois lobos ligados por um istmo.

Relações anatômicas

Duas relações são as mais importantes da tireoide: o nervo


laríngeo recorrente e as paratireoides. Na cirurgia, é preciso
ter muita atenção nessas duas estruturas, pois se um nervo
é lesado, a pessoa apresenta alteração na fala e quando os
dois nervos são lesados, ocorre obstrução das vias aéreas. Se
na cirurgia, as paratireoides são retiradas, é preciso ou
reimplantá-las em outro local ou fazer reposição hormonal.

Na tireoidectomia total é preciso ligar tanto a artéria


tireoidiana superior quanto a inferior. O nervo laringeo
superior inerva a musculatura da laringe  se ele for lesado,
a pessoa fica com a voz mais grave. O nervo laringeo inferior
inerva as cordas vocais. A lesão do nervo laríngeo recorrente
implica na paralisia da corda vocal em adução e isso resulta
em alteração da voz. Se houver paralisia dos 2 nervos ocorre
obstrução da via aérea.

Anteriormente: musculos pre-tireoidianos: musculo


esterno-hioideo e esternotireoideos.

Visão posterior: esôfago, traqueia (anterior), é possível


visualizar a posição das paratiroides, que podem ser
retiradas na cirurgia, causando um hipoparatireoidismo.
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 61

Doenças cirúrgicas da tireóide – Benignas:


 Carcinoma medular: carcinoma derivado das células C,
1. Eutireoidismo responsáveis pela produção de calcitonina. O paciente
São pacientes que apresentam indicação cirúrgica, mas que vai apresentar excesso de calcitonina. Geralmente, faz
possuem função tireoidiana normal. parte de uma síndrome chamada Neoplasia Endócrina
Múltipla, em que se tem múltiplos tumores endócrinos,
 Bócio nodular atoxico: quando se tem um único nodulo por exemplo, um paciente pode ter um carcinoma
na glândula, que não apresenta produção aumentada medular e um gastrinoma.
dos hormonios tireoidianos.  Carcinoma Anaplásico: geralmente associado a
 Bócio multinodular atoxico: presença de vários nodulos neoplasia endócrina múltipla (NEM). É um dos tumores
na glândula, que não aumentam a produção dos mais agressivos que se conhece, nenhum paciente já
hormônios. sobreviveu mais de 1 ano com ele. A medida que ele
cresce e se desenvolve, ele vai obstruindo as vias aéreas.
2. Hipertireoidismo Não regride nem com quimio, radio...
 Linfomas: menos frequente
 Bócio nodular tóxico - Doença de Plummer: Presença  Metástases: mais raras, mas podem ocorrer.
de um único nódulo responsável pela produção
Cirurgias da tireóide
exagerada dos hormônios tireoidianos e é
independente do estímulo da hipófise. Nesse caso, o 1. Parcial:
paciente vai apresentar TSH muito baixo.
 Bocio Multinodular tóxico: Nesse caso, são vários  Nodulectomia: Quando se faz a retirada apenas de um
nódulos na glândula produtores de T3 e T4, ou seja, a nódulo ppresenta na glândula. Essa cirurgia
pessoa vai ter excesso desses hormônios e deficiência praticamente nunca é feita, pois quando se vai retirar
de TSH. um nódulo, só existe duas indicações: quando o nódulo
 Doença de Graves: não tem nódulo. A glândula cresce é muito grande ou quando é uma neoplasia. Por isso, a
difusamente e tem uma produção elevada de cirurgia mínima realizada na tireoide é uma lobectomia,
hormônios. pois se o nódulo é muito grande, ele vai ocupar no
mínimo um lobo e, por isso, o lobo deve ser retirado por
completo. E se for neoplasia, o nódulo deve ser retirado
com margem de segurança e, por isso, tamnbém não se
retira apenas o nódulo. Ou seja, nunca se faz apenas
uma nodulectomia.
 Lobectomia + Istmectomia
 Tireoidectomia subtotal: é muito realizada em casos de
bócio difuso (doença de graves). É retirado 80% de um
lobo e 80% de outro e ficam 2 pequenos segmentos. É
feito isso porque na doença de graves tem produção
excessiva de hormônio tireoidiano, por isso deve-se tira
grande parte dela. Assim, a tireoidectomia subtotal é
quando você retira a tireoide, mas deixa apenas uma
Doenças cirúrgicas da tiredóide – Malignas:
pequena parte dela. Isso foi descrito como uma forma
1. Tumores diferenciados  São menos agressivos: de manter o paciente eutireoideo, mas acabava que
todos os pacientes evoluíam para hipotireoidismo e, por
 Carcinoma papilar isso, os cirurgiões começaram a preferir tirar toda a
 Carcinoma folicular glândula e já iniciar a reposição hormonal. Essa cirurgia
 Carcinoma de células oxifílicas - células de Hurthle também era escolhida para se evitar a retirada das
 Carcinoma misto – em uma mesma doença tem as duas paratireoides, mas atualmente, é feita a tireoidectomia
formas histológicas total e o cirurgião procura as paratireoides e as mantém
ou as implanta em outro local (músculo
As principais indicações atualmente para cirurgia da tireoide, esternocleidomastoideo) para não gerar um
são as doenças malignas, sendo a mais comum o carcinoma hipoparatireoidismo. Ou seja, essa cirurgia não é muito
papilar, que tb é o menos agressivo. realizada mais.

2. Tumores indiferenciados  São os mais agressivos


BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 62

 Total: exérese de toda a glândula. Geralmente é 3. Hemorragia:


indicada em casos de neoplasias malignas. Atualmente, Nesse caso, uma hemorragia poderia gerar uma asfixia por
existem trabalhos que mostraram que não há diferença compressão da traqueia, pois o pescoço não é expansivo e,
em algumas neoplasias de se fazer uma tireoidectomia por isso, ele entra em insuficiência respiratória em poucos
total ou uma lobectomia + istmectomia. No entanto, os minutos.
cirurgiões, atualmente, ainda preferem realizar a
cirurgia total. Mesmo que se preserve as paratireoides, Diagnóstico das doenças tireoidianas
pode ocorrer o hipoparatireoidismo, pois a irrigação
dessas glândulas é a mesma, ou seja, as glândulas O grande problema, atualmente das glandulas tireoides são
podem ficar isquêmicas. Geralmente, esse os nódulos tireoidianos, que são muito frequentes. São mais
hipoparatireoidismo é transitório e, com um certo frequentes em mulheres do que em homens.. O grande
tempo, ocorre uma neovascularização da glândula. Isso questionamento é: Esse nódulo é benigno ou maligno?
ocorre mesmo que ela seja reimplantada em outro local.
US: Classificação dos nódulos
Técnica cirúrgica
 Grau I: nódulo cístico, sem vasculatura, beningno 
Paciente em decúbito horizontal, com o pescoço em Não faz mais nada além de acompanhamento e ele pode
extensão  incisão em colar ou de Kocher (a incisão ser feito com maior intervalo de tempo (após 3 anos)
geralmente ultrapassa um pouco a borda do  Grau II: nódulo com pequenas alterações, mas ainda é
esternocleidomastoideo)  rebate-se a pele e a aponeurose benigno  Acompanha o paciente mais de perto.
cervical para cima e para baixo expondo toda a região da  Grau III: o ultrassonografista não vai afirmar se é
tireóide  Abertura da rafe mediana do colar cervical maligno ou beningo, ou seja, exige mais exames, pois
superficial  Entra-se na loja tireoidiana  Libera as tem uma vertente para malignidade  é indicativo de
cápsulas tireoidianas, ficando com toda a glândula sob visão uma biópsia (PAAF)  Ela vai dar o diagnóstico
 Liga a arteria e a veia tireoidianas superiores  a glândula citológico (não histológico) correto.
murcha sem a vascularização  Liga-se a artéria tireoidiana  Grau IV: nódulo provavelmente é maligno. Também é
inferior - é neste ponto que pode ocorrer uma das maiores indicado fazer biópsia para confirmação do diagnóstico.
complicações: a lesão do nervo laríngeo recorrente, pois eles
Obs: O US não dá diagnóstico de nada, apenas analisa
ficam muito próximos  A tireoide, neste ponto, já está
imagens. O diagnóstico citológico é feito pela biópsia por
dissecada, mas é preciso procurar as paratireoides 
PAAF. O diagnóstico citológico do papilar é muito
reimplantação das paratireoides no músculo
característico e difícil de se errar.
esternocleidomastóideo.
PARATIREOIDES
Complicações específicas da cirurgia da tireoide - PROVA

1. Lesão do nervo laríngeo recorrente


Unilateral  Disfonia
Bilateral  Paralisia das cordas vocais (fiquem aduzidas,
fechadas para sempre)  o paciente já sai com
traqueostomia.
2. Hipoparatireoidismo
Transitório  é mais frequentee geralmente ocorre por
causa de uma isquemia das paratireóides pós
tireoidectomia. Ocorre a diminuição do paratormônio e,
com isso, ocorre uma hipocalcemia. Esse quadro só ocorre
em complicações cirúrgicas. Não existe nenhuma doença
que gera hipoparatireoidismo, apenas hiperparatireoidismo.
Sintomas do hipo: hipocalcemia  tetania  Trousseau
positivo, Schivotec positivo  Pode entrar em asfixia por
tetania dos musculos respiratórios. Uma única paratireoide
já mantém a produção hormonal normal, ou seja, o Hiperparatireoidismo
hipoparatireoidismo só ocorre quando se retira as 4
paratireoides. O hipo só ocorre em complicações cirúrgicas.
Definitivo  quando se retira todas as glândulas. O paciente
terá que fazer reposição para o resto da vida.
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No hiper, o hormônio PTH está aumentado  Aumento da


calcemia, redução do cálcio dos ossos (desmineralização
óssea), aumento da absorção do cálcio no intestino e
redução da excreção renal do cálcio  A elevação da
calcemia indica para a tireoide que pode aumentar a
produção de calcitonina.

Sintomas: fragilidade óssea, dor óssea, insônia e alguns


sintomas psicológicos.

Classificação:

 Primário: Quando o paciente tem, por exemplo, um


adenoma de paratireoide. Na maioria das vezes, é
benigno, pois o cancer de paratireoide é extremamente
raro.
 Secundário: é o que ocorre no paciente com
insuficiência renal crônica, pois ocorre uma alteração no
balanço do cálcio, que gera uma hipocalcemia, que
causa uma hiperplasia das paratireoides e, por isso, um
hiperparatireoidismo.
 Terciário: Paciente transplantado renal, por exemplo,
quando ocorre uma alteração do controle do cálcio, que
também gera uma hiperplasia das paratireoides.
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ABORDAGEM INICIAL DO POLITRAUMATIZADO

BIOMECÂNICA DO TRAUMA

Prof. Guilherme Durães

Colisão

Pré-colisão = eventos que precedem o incidente

Colisão: começa no momento do impacto: impactos de 2


objetos, impacto dos ocupantes com o veículo; impacto
interno dos órgãos.

Pós colisão: começa após energia absorvida;

Nas estradas, o impacto frontal é o que mais mata; mas


todos (lateral) tem sua importância. Pelo tipo de impacto
posso pensar em quais lesões o paciente pode ter. Por
exemplo, um impacto lateral esquerdo, devo pesquisar
sobre o baço etc.

Lesão por cisalhamento:

Sobre o cinto: melhor usar errado do que não usar. Mas


muitas vezes, quando utiliza-se errado, haverá lesões. O
modo certo de usar o cinto, é apoiando-se no OSSO.
Abdominal, tem chance de gerar lesão na bexiga, já que o
cinto se apoia na bacia. Mas isso é inevitável.

No país deveriam ser realizadas mais propagandas sobre o


uso correto de cinto e a prevenção de acidentes.

Cena de atendimento = área de atendimento (SAMU, etc);

Zona morna = transição

É importante isolar a área quente, uma vez que mais pessoas


podem ser feridas após o acidente principal. Ex: carro
capotado que depois explode.

Quando movimenta o ar, tudo que tem ar dentro de você


pode ser lesado: sangramento do ouvido, pneumotórax,
intestino pode explodir.
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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA Histórico

Prof. Antônio Sérgio Câncer não é uma doença nova.

Introdução Os primeiros relatos foram em 1600 a.C. por Papiro


Edwin Smith.
o Câncer = caranguejo  recebeu esse nome, pois os
tumores apresentavam um aspecto de caranguejo nos O grande avanço da cirurgia começou em 1846 com o
exames. início da anestesia. Foi a primeira cirurgia com uso de
o Onco = tumor anestesia.
o Oncologia = estudos dos tumores
o Oncogênese = origem de tumores A partir de 1879 várias cirurgias foram desenvolvidas e
o Oncogênico = causa ou produz tumor aperfeiçoadas, sofrendo grande avanço. A primeira
com sucesso foi realizada por Billroth em 1881.
Conceito: Alterações que se passam no código
genético da célula, tornando-a anômala do ponto de 1980 começa a medicina baseada em evidência.
vista
A tendência atualmente é que a cirurgia robótica ganhe
As células tumorais deixam de apresentar a apoptose mais espaço e comece a predominar.
natural e começam a se proliferar de forma
desordenada, se multiplicando e consumindo o Oncogênese
organismo.

Epidemiologia

O câncer varia de acordo com o sexo, por exemplo, o


câncer de próstata é o principal de homens e está
relacionado com a idade.

Ranking de tumores mais comuns em...

...Homens:

1. Próstata
2. Traqueia, broonquio e pulmão
3. Cólon e reto
4. Estômago A maioria dos tumores hoje ainda são considerados
5. Cavidade oral
esporádicos, mas a tendência é que com o avanço dos
6. Bexiga
estudos, eles se tornem cada vez mais hereditários e
7. Laringe
menos esporádicos.
8. Linfoma não Hodgkin
9. SNC PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
...Mulheres:
Objetivos do tto: Cura (frequentemente não é
1. Mama feminina possível), aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade
2. Colo do útero de vida (não justifica aumentar a sobrevida se não se
3. Cólon e reto aumentar a qualidade de vida).
4. Glândula tireoide
5. Traqueia, brônquio e pulmão Fatores que influenciam o prognóstico
6. Estômago
o Estadiamento no momento do diagnóstico
7. Ovário
o Características biológicas do tumor: existem
8. Corpo do útero
tumores extremamente agressivos e tumores
9. Linfoma não Hodgkin
10. SNC
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 66

benignos (exemplo: câncer papilar e anaplásico da o Continuidade: quando, por exemplo, um tumor de
tireoide) antro do estômago atinge o duodeno.
o Planejamento terapêutico: tem que haver um o Contiguidade: quando, por exemplo, um tumor
planejamento correto, com envolvimento de gástrico e este cresce para fora do estômago,
vários profissionais. atingindo o pâncreas.
o Estado geral do paciente o Implante: quando, por exemplo, um câncer de
ovário solta células tumorais que atingem outra
90% dos tumores poderiam ser curados se fizéssemos
região. O câncer de estômago, por exemplo, pode
diagnóstico precoce e tratamento correto. ter algumas células descamadas que atingem o
ovário.
Principais causas do diagnóstico tardio
Estadiamento
o Falta de sintomas nas lesões precoces
o Falta de informações sobre a doença: tanto da o T (TUMOR)
parte do médico quanto do paciente.
o Dificuldade de acesso ao sistema de saúde T1: A e B: por exemplo, câncer de esôfago que só atinge
o Despreparo dos profissionais de saúde a mucosa, in situ (A) e quando atinge a submucosa

Repercussões do diagnóstico tardio T2: Atinge a camada muscular

o Menores taxa de cura e de sobrevida T3: Atinge todas as camadas


o Maior morbidade
o Aumento dos custos T4: Atinge a luz. Infiltrativo – invasão por contiguidade

Modalidades terapêuticas o N (LINFONODOS)

o Locorregionais: cirurgia e radioterapia (teleterapia N1: quando os linfonodos atingidos são peritumorais
ou braquiterapia)
N2: linfonodos atingidos estão a distância
o Sistêmico: Quimioterapia (sistêmica e
locorregional), Hormonioterapia (alguns tumores o M (METÁSTASES)
são hormônio-dependentes, como o de próstata) e
imunoterapia (existem grandes expectativas M0: ausência de metástase
quanto a esse tratamento).
o Reabilitação: física e psíquica  É muito M1: quando existe metástase a distância
importante, pois o paciente tem que lidar com
MX: quando se tem dúvida se há metástase a distância
muitas consequências de uma cirurgia que o
ou não
mutila, por exemplo.

Roteiro para diagnóstico e estadiamento A metástase pode ser por via linfática, hematogênica e
por implantes, pois considera-se metástase a distância.
o Anamnese O tumor que invadiu por contiguidade também é
o Exame físico: geral e locorregional (por exemplo, se considerado.
o paciente tem câncer de estômago deve-se palpar
o pescoço, pois pode dar metástase na tireoide) Existe o estadiamento no momento do diagnóstico, o
o Exames complementares: imagem, endoscopia e pré-operatório e o pós-operatório.
marcadores tumorais
o Biópsia (nenhum oncologista trata câncer sem um
diagnóstico histológico)
o Exame: anatomopatológico e biomolecular
(quando indicado).

Importância do diagnóstico e estadiamento

o Linfática
o Hematogênica
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 67

o Infiltração de filetes nervosos


o Situação de ploidia
o Expressão imunohistoquímica (ex: ER< RP, p53,
etc)  O GIST, por exemplo, é um tumor que só se
faz diagnóstico após a imunohistoquímica.

Objetivos o estadiamento

o Ajudar no planejamento terapêuticoo


o Indicar o prognóstico
o Ajudar na avaliação dos resultados terapêuticos 
um tumor avançado não apresenta resultados tão
bons, quanto um tumor descoberto
frequentemente.
Tipos de biópsia o Facilitar intercâmbio entre os centros de tto
o Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer
o Incisional: retira apenas um fragmento de lesão humano.
para análise.
o Excisional: quando se retira, por exemplo, uma Objetivo da cirurgia oncológica curativa
pinta suspeita com parte de pele sadia.
Remover o tumor primário com margens adequadas e,
o Aspirativa / Com agulha: fina – PAAF (muito
realizado em tireoide), grossa  No caso da agulha na maioria das vezes, o máximo possível da drenagem
fina, retira-se células, ou seja, faz-se uma análise linfática locorregional.
citológica (analisa células), enquanto com agulha
Por exemplo: câncer gástrico  o tto padrão é uma
grossa retira-se fragmento de tecido e, portanto,
gastrectomia com linfadenectomia a D2.
faz-se uma análise de tecido, histológica.
o Via endoscópica Cirurgia oncológica  Papel atual
o Outras: por exemplo, a expoliativa, que é muito
realizada na China para o câncer de esôfago. O  60% dos pacientes são tratados
câncer de esôfago é praticamente endêmico na cirurgicamente
China, talvez pelo fato de eles comerem muito  Usada em 90% dos pacientes para diagnóstico
alimento defumado, que tem nitrosamina que é e estadiamento
cancerígeno.
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
O que o patologista espera do cirurgião:
Diferença entre:
o Informação clínica: deve-se enviar com uma
história clínica, que orienta o patologista na análise Operabilidade: baseia-se nas condições clínicas do
da peça. paciente  Depende se o paciente tem um bom
o Material representativo estado geral, se aguenta a cirurgia. Um paciente
o Evitar áreas de necrose ou hemorragia caquético pode não ser operado, mesmo tendo um
o Fixação adequada: para não perder a amostra tumor ressecável.
o Material congelado e sangue (Banco de tumores)
o Referência às margens: deve-se dizer em que parte Ressecabilidade: baseia-se na extensão do tumor  A
foi retirado o fragmento do tumor, se retirou parte paciente pode ter um ótimo estado geral, mas seu
sã. tumor não ser ressecável devido às suas extensões, por
o Identificação das cadeias linfonodais exemplo, invasão de veia mesentérica por um tumor
O que o cirurgião espera do patologista de cabeça de pâncreas.

o Tamanho e extensão local do tumor Cirurgia oncológica – Modalidades:


o Situação das margens de ressecção
o Finalidade: diagnóstico (biópsia) e estadiamento
o Tipo histológico
(escopias)
o Grau de malignidade
o Intenção: curativa ou paliativa
o Embolização vascular: venosa e linfática
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 68

o Preventiva Outras modalidades de cirurgia oncológica


o Outras: suporte emocional, psicológico
o Ressecções de metástases
Cirurgia profilática para prevenção do câncer o Cirurgia reconstrutora  Entra o cirurgião plástico,
por exemplo, após uma mastectomia.
Condição clínica – neoplasia associada – cirurgia
o Implante de cateteres para administração de
proposta drogas  quando o paciente vai ficar fazendo
quimio muito tempo e precisa pegar veia toda
São os genes relacionados aos diferentes tipos de
hora, faz-se esse implante de cateter para facilitar.
câncer. Quando se detecta algum desses genes, pode-
o Cirurgia à laser
se fazer a retirada do órgão, mesmo que sadia, como
o Criocirurgia
profilaxia. Ex: Angelina Jolie o Cirurgia com rádio/frequência
o Peritonectomias +QT térmica

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER

Objetivos do tratamento multidisciplimar

o Diminuir a possibilidade de recorrência: local e à


distância
o Transformar tumores irresecáveis em ressecáveis
o Agir: céls neoplásicas circulantes, micrometástases
e metástases detectadas
o Aumentar a taxa de cura e sobrevida
o Melhorar a qualidade de vida

Diferença de neoadjuvância e adjuvância

Intenção curativa ou radical Neoadjuvância: faz-se um tto visando tornar a cirurgia


mais possível, por exemplo, uma quimio inicial para
o Ressecção local com margem
reduzir o tumor, melhorar o estadiamento e, então,
o Ressecção + linfadenectomia: monobloco (tira o
estômago e o omento junto em um mesmo bloco) operar.
ou dibloco (quando se retira o estômago e depois
Tumor de reto  Radioterapia (neoadjuvante) 
vai procurar os linfonodos para retirá-los)
Reduz o tumor  Precede a cirurgia e aumenta as
o Ressecções múltiplas
chances de sucesso
o Amputações e desarticulações
o Ressecção + Endopróteses Adjuvância: uma quimio, por exemplo, para eliminar as
o Outras
céls neoplásicas circulantes que a cirurgia não remove.
Objetivos das cirurgias paliativas
Após cirurgia ainda fica células residuais e circulantes
o Aliviar a dor  Terapia Adjuvante  Ajuda a eliminar células
o Resolver quadros obstrutivos e de sangramento  neoplásicas circulantes, micrometástases e metástases
por exemplo, fazer um Bypass, promovendo detectadas  Aumenta a taxa de cura e sobrevida.
trânsito gastrointestinal, mas sem curar o câncer
o Diminuir a população de células neoplásicas  Em A neoadjuvância precede a cirurgia e a adjuvância
alguns tumores, vale a pena retirar uma parte de sucede a cirurgia.
um tumor grande para favorecer a resposta à
quimioterapia.
o Hormoniodependência  Exemplo, tumor de
próstata
o Finalidade higiênica
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 69

BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Tratamento

ANOTAÇÕES DA AULA PRÁTICA 1) Realiza-se cervicotomia à esquerda, na borda anterior


do ECM.
Liliana Campos 2) Diverticulotomia ou diverticulopexia = tratar a
consequência da doença;
ESÔFAGO 3) Miotomia do cricofaríngeo (tratei a causa);
 DRGE (refluxo com conteúdo gastroduodenal para o
Ter noção de anatomia e vascularização, principalmente em esôfago, causando ou não esofagite)
função das varizes esofágicas.
Sintomas: Pirose; rouquidão; regurgitação; eructação.
Artérias: Tireóidea inferior, Brôquicas D e E, ramos da aorta,
São sintomas atípicos: Tosse e rouquidão;
Gástrica, Frênica;
Obs:
Veias: Subclávia, ázigo, hemiázigos, tireóidea inferior.
Esfíncter esofágico superior = m. cricofaríngeo;
N. vago: ramo E é anterior ao esôfago e ramo D é posterior.
Esfíncter esofágico inferior = cárdia;
Vias de acesso:
Por hipotonia da cárdia  DRGE
 Cervical (esquerda): ECM à esquerda;
 Torácica (direita); Propedêutica:
 Abdominal (esquerda);
 Divertículo pode ser: EDA;

Pseudo divertículo: Zenker = presença só de mucosa; pHmetria + manometria = padrão ouro

Divertículo verdadeiro = Meckel = todas as camadas da  Quedas bruscas no pH + sintomas = diagnóstico.


parede;
Tratamento
Principais sintomas: Halitose, nodulação na região cervical à
esquerda; - Inicialmente: inibidor de bomba de próton e adaptação da
alimentação;
Pode ocorrer também: ruminação (volta alimento ainda não
digerido  diferente de regurgitação, que seria o alimento Isso seria um tratamento convencional. Caso não funcione:
parcialmente digerido, e isso não é sintoma de divertículo);
- Cirurgia
tosse (leves aspirações); disfagia.
 Hérnia de hiato
Obs: Trígono de Killian = região de fraqueza na região cervical
Tipo I = por deslizamento

Tipo II = paraesofágica

Tipo III = mista (OBRIGATÓRIA A CIRURGIA);

Tipo IV = outros órgãos no tórax (baço e cólon);

( V ) Pacientes com hérnia de hiato com mais sintomas tem


melhor indicação cirúrgica;

Com a hipertonia do músculo cricofaríngeo, ocorre uma ( V ) DRGE não causa hérnia de hiato e vice versa (um não
pressão maior sobre a área do trígono e, com isso, se forma causa o outro)
o divertículo.
Barret = mudança para mucosa intestinal, pode evoluir para
Propedêutica: REED adenocarcinoma.

Caso queira endoscopia, avisar para o examinador o motivo Cirurgia ou qualquer outro tratamento: EVITAM progressão
da solicitação, pois há risco de perfurar o divertículo. de metaplasia  “enrola o fundo gástrico no esôfago”:
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 70

 Fundoplicatura de 360º - Nissen; (Obs: na  CA de esôfago


esclerodermia existe uma alteração no corpo do  Adenocarcinoma: 1/3 distal (mesmos fatores de risco da
esôfago  não se faz 360º); DRGE);
 Megaesôfago  CCE – 1/3 médio (tabagismo, bebidas quentes, etilismo,
megaesôfago)
Causas:
Requerem esofagectomia subtotal + quimo/radio
- Chagas
Tumores de terço proximal podem ser tratados com
- Idiopática quimio/radio.
Sintomas: Disfagia progressiva, regurgitação, aspiração,
emagrecimento, halitose (DD. Câncer);

Ocorre uma lesão dos plexos de Meisser e Auerbach;

Propedêutica:

 REED (para ver o formato);


 EDA (para D.D. de câncer);
 Manometria (analisar funcionamento da válvula);

Toda vez que existe estase, existe risco de câncer.

Estadiamento a partir da REED:

I - Lentificação da progressão do contraste + ondas terciárias


(ondas não peristálticas)

Ondas primárias = faringoesofagiana ao estômago; Ondas


secundárias = começa no corpo do esôfago e vai até o
estômago  ajuda a levar o resto de alimento;
Ondas terciárias: anormais, sem coordenação;

II  aumento do diâmetro esofágico (4 a 7 cm);

III  aumento do diâmetro (maior que 7 cm);

IV  dólico = aumento do diâmetro e do comprimento;

I e II = não avançado;

III e IV = avançado;

Ao destruir o plexo, que abria a cárdia, isso gera ACALÁSIA


(hipertonia da cárdia); No corpo, contudo, ocorre um
relaxamento da musculatura.

Tratamento

Grau I e II: Miotomia do EEI (6 cm pra cima e 12 cm pra baixo)


 gero uma hipotonia + Valvuloplastia (fundoplicatura
parcial: 270º): Heller Pinot

Grau III: passível de discussão.

Grau IV: esofagectomia


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ESTÔMAGO Em 24 h, normalmente já pode iniciar a dieta.

 Gastrostomia  SABER GASTROSTOMIA A STAMM Complicações: dermatite grave, obstrução duodenal pelo
balonete.
Comunicação entre o exterior e o estômago através de uma
sonda.  DUP = Doença ulcerosa péptica

Causas: Pode ser por obstruções mecânicas acima do  desequilíbrio ácido (hiperacidez) + desequilíbrio do
estômago (CA de esôfago, por exemplo) ou paciente que não muco + H. pilory
consegue alimentar por “obstrução neural”: Parkinson, AVC,
Alzheimer avançada. Tto: ATB (claritromicina, amoxicilina) + inibidor de bomba.

Obs: 3 fatores são responsáveis pela produção do HCl:

Sonda nasogástrica  normalmente é para esvaziar o  Histamina


estômago;  Gastrina
 ACh
Sonda nasoentérica  para alimentação; pode ficar mais
tempo (pacientes agitados tendem a tirar a sonda); Antigamente, medidas agressivas eram realizadas para
bloquear a liberação desses hormônios:
A gastrostomia pode ser cirúrgica (casos de tumor ou
obstruções mecânicas na via) ou pode ser endoscópica, em Antrectomia (retirada do antro, onde estão as células
casos que não existe essa obstrução mecânica. produtoras de gastrina)  bloqueava a gastrina;

Cirurgia (laparoscópica) +

Vagotomia (tirava a inervação parassimpática e com isso


 Anestesia;
bloqueava a ACh)
 Incisão mediana supraumbilical;
 Região de transição corpo/antro; Rinitidina  bloqueava a Histamina
 Gastrostomia A STAMM  introduzo a sonda;
introduzo o balonete e inflo (“faz um túnel”) Contudo, hoje existe o tto clínico sem a necessidade dessas
intervenções cirúrgicas e agressivas. É possível, quase
sempre, apenas controlar a acidez e a população de H. pilory
com medicamentos.

O que pode ocorrer com a úlcera?

 Sangramento;
 Perfuração;
 Estenose;

Perigo:

Bolsas concêntricas e Úlcera na parede posterior do duodeno  em contato com


faço um “túnel com a o pâncreas  pode ocorrer hemorragia da a.
sonda”. gastroduodenal;

Sintomas:

Dor de forte intensidade, abdome em tábua, podendo


progredir para sepse.

Tratamento:

Em casos de hemorragia: endoscopia + ATB pra H. pilory +


inibidor de bomba

Ver técnica corretamente no livro ↑ Em casos de perfuração: cirúrgico (ulcerorrafia +


omentoplastia) + ATB + inibidor de bomba.
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 Subtotal: casos de acometimento do ANTRO na


grande curvatura (apenas nos casos em que o tumor
 Câncer Gástrico está no ANTRO, posso fazer subtotal; tiro 80% e
 Perda de peso; preservo apenas uma pequena parte, irrigada pela
gastromental esquerda e vasos curtos.
 Vômito;
Reconstruções (após gastrectomia)
 Nódulo palpável;
B1  possível em casos de doença benigna ou tumores que
A localização do tumor é essencial para determinação não precisam de linfadenectomia. Nesse caso, eu
cirúrgica; a endoscopia permite a realização da biópsia. MANTENHO o fluxo anatômico (estômago  duodeno) =
anastomose término-terminal, oralis parcialis  parte
CA: intestinal de Lauren ou Difuso (mais agressivo) distal do que ficou do estômago, com parte distal do
duodeno = gastroduodenostomia; chamo de oralis parcialis
Confirmado o diagnóstico via biópsia, devo realizar RX de
pq não uso a boca toda do estômago.
tórax e de abdome para ter certeza que não houve
metástase ou acometimento linfononal.

Irrigação
Restante do estômago
A irrigação do estômago é dada pelos ramos do tronco
celíaco. A artéria gástrica esquerda, ramo direto do tronco
celíaco, anastomosa-se com a artéria gástrica direita, que
pode ser um ramo proveniente tanto da artéria hepática Gastroduodenostomia
comum, da artéria hepática própria ou ainda da artéria
gastroduodenal, na curvatura menor do estômago. Ambas
emitem ramos gástricos anteriores e posteriores para a Duodeno
irrigação do estômago. As artérias gastromentais (ou
gastroepiploicas) direita (ramo da gastroduodenal) e
esquerda (ramo da lienal) se anastomosam na curvatura
maior do estômago. Também emitem ramos gástricos
anteriores e posteriores. Além destes, a artéria lienal emite
B2  anastomose entre estômago e jejuno
as artérias gástricas curtas, para a irrigação do fundo do
estômago. Uma artéria consegue irrigar o estomago, por isso
posso anastomosar as outras.

Ângulo de Treitz

As gastrectomias podem ser parciais ou totais. Em casos de


adenocarcinoma, sempre totais.

GIST = tumor do estroma do TGI. Nessa reconstrução, A = alça aferente, que leva o conteúdo
bileopancreático, e E é a alça EFERENTE que recebe também,
Casos de adenocarcinoma, a gastrectomia será: o conteúdo gástrico. Duodeno só não é mais conectado ao
estômago diretamente.
 Total: casos da pequena curvatura; qualquer caso que
não seja o antro. Hoje em dia não se faz muito B2, por risco de ocorrer risco
da alça aferente = alça muito longa  paciente vomita bile.
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Usa-se, assim, a Técnica de Braun, que faz uma anastomose


anisioperistáltica; facilita o movimento a favor da gravidade.

Y de Roux: anastomose jejuno-jejunal

Ligo a alça proximal com a distal do jejuno e conecto no


estomago.

Complicações da Gastrectomia:

1) Síndrome de Dumping: ocorre com carboidratos


simples.

 Precoce: sinais de choque hipovolêmico (hipotensão,


taquicardia);

 Tardia: pico glicêmico  pico de insulina  hipoglicemia


 mal-estar e torpor;

2) Fístula do coto duodenal;


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INTESTINO DELGADO 60 cm de intestino delgado é o MÍNIMO compatível com a


vida (menos que isso = síndrome do intestino curto).
Anatomia: saber
Ressecção de parede em casos de tumor: (incisão com 5 cm
 Padrão vascular de jejuno e íleo (dicotomização dos de segurança).
vasos);

O mesentério é uma especialização do peritônio;

GASTROSTOMIA a STAMM = BOLSAS CONCÊNTRICAS

JEJUNOSTOMIA a WITZEL = tunilização da sonda  usa-se


para alimentação via jejuno proximal; quando não se pode
usar o estômago  exige uma dieta diferenciada.

SABER ESSAS TÉCNICAS

A Ileostomia (distal)  para excreção;


Devo cortar de forma oblíqua em direção onde chega minha
Enterectomias
irrigação, para que nenhuma região fique isquemiada.
A principal causa de obstrução do I. delgado = aderência. (Pensar na vascularização do intestino).

A cirurgia que mais dá aderência = apendicectomia (porque A reconstrução pode ser “de qualquer jeito”. ID cola
é a mais realizada). As cirurgias ginecológicas (pélvicas) são facilmente. Pode ser látero-lateral ou término-terminal.
as que mais dão SINTOMAS de aderência. Importante
Ileostomia ou Colostomia: podem ser:
diferenciar isso, porque 100% das cirurgias dão aderência, a
questão é se gera sintoma ou não. EM ALÇA
A principal causa de obstrução do I. grosso = câncer.

Ca mais comum de ID = tumor carcinoide (neuroendócrino); Pele


em 2º lugar = adenocarcinoma. Mas o ID raramente é sede
de tumores. Pego uma alça, e
deixo uma parte não
Isquemia Mesentérica: normalmente ocorre por obstrução funcionante.
por embolização do trombo (Fibrilação Atrial): trombo do AE
 obstrução da mesentérica  abdome agudo isquêmico
(dor forte de início súbito, sem piora da dor à palpação, sem
abdome em tábua)  deve ser operado em 6h.

Propedêutica: angio TC  estudo da vascularização; método TERMINAL


padrão ouro que mostra obstruções.

TC  sinal de isquemia mesentérica = pneumatose intestinal


Parte terminal na parede
ou ar na parede do intestino  sinal tardio de isquemia.

Cirurgia:

Ramos importantes da mesentérica superior:

 Cólica Média;
 Jejunoileais;
 Cólica D;
 Ileocecoapendicular (20 cm finais do íleo terminal);

Importante saber o local da obstrução;


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INTESTINO GROSSO  Ileostomia protetora  anastomosa-se o íleo em alça


para proteger uma anastomose recente.
Cirurgias do I. Grosso normalmente são feitas por CA,
doença diverticular ou doenças inflamatórias.

 Doença de Crhon  atinge ID; Recomenda-se fazer colonoscopia a partir dos 50 anos.
 Doença frequente  Diverticulite

Doença diverticular  perfuração, sangramento, estenose


 Diverticulite  Dor na FIE (apendicite do idosa à
esquerda), febre baixa, melhora da dor ao evacuar (reduz a
pressão)

Tto: Antibiótico; se perfurar  cirurgia

Jejum 3 dias

Gram negativo  Ceftriaxona ou Ciprofloxacino

Anaeróbios  Metronidazol ou Clindamicina

Complicações dos ATB  Colite pseudomembranose 


Metronidazol oral

Reconstrução

 Hemicolectomia D  anastomose término-lateral íleo-


transverso  Com pontos separados simples, pois
pontos contínuos podem gerar estenose  evitar nas
anastomoses término-terminais entre intestino delgado
e grosso.
Utiliza-se margem de 10cm.
Liga a a. ileocecoapensicular e a cólica direita.
 Hemicolectomia D ampliada  usado em casos de
tumor no ângulo hepático do cólon. Liga-se as artérias
ileocecoapendicular e cólicas direita e média.
 Transversectomia  tumor raro nesse local. Resseca-se
o colo transverso com margem de 10cm antes e após o
tumor. Liga-se apenas a artéria cólica média.
 Hemicolectomia esquerda ampliada  usada em caso
de tumor no ângulo esplênico do colo. Liga-se as artérias
cólicas média e esquerda.
 Hemicolectomia esquerda  usada em casos de câncer
no colo descendente. Liga-se a artéria cólica esquerda
apenas.
 Retossigmoidectomia  Não se realiza apenas
sigmoidectomia em casos de câncer. Usado em casos de
tumor no reto ou no sigmoide. Ligar a artéria
mesentérica inferior na emergência da aorta. Cirurgia
de abaixamento do colon  solta o ângulo esplênico e
desce o colon até a pelve  Anastomose término-
terminal com grampeador circular.
 Reconstrução à Hartmann  colostomia terminal na
boca proximal e fechamento do coto distal. Esperar 6
meses para reconstruir o trânsito.
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VIAS BILIARES pancreático;

 Saber divisão dos lobos hepáticos

A vesícula biliar tem aproximadamente 10x4 cm e é dividida


em fundo, corpo, infundíbulo e colo. Está aderida ao fígado As vias biliares possuem muitas variações anatômicas, bem
por uma especialização da fáscia que envolve o hilo como a localização da artéria cística, que nutre a vesícula.
hepático. Contudo, sempre achamos essa artéria no Trígono de Calot:

 Borda Hepática;

 Ducto hepático comum;

 Ducto cístico;

Nesse trígono, encontra-se a artéria cística.


Importante ter em mente as relações anatômicas da via
biliar: colédoco e pâncreas, união de colédoco e ducto Colelitíase = “pedra na vesícula”

Mais comum em:

 Mulher, obesa, 40 anos, história familiar;

A colecistectomia (“retirada cirúrgica da vesícula biliar”) é a


cirurgia eletiva mais realizada e a 2ª em urgência.

Características da colelitíase: dor tipo cólica em hipocôndrio


D que vai e volta. A dor = cólica biliar, ocorre por contração
da vesícula. A colecistoquinina estimula a vesícula a se
contrair e liberar a bile, importante no processo de absorção
de lipídeos e vitaminas.
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Normalmente, os cálculos se formam por estase (sais biliares  Passagem dos demais trocateres 5mm sob visão:
e colesterol). subxifóide, ponto cístico (subcostal) e linha axilar
anterior (nível do umbigo);
US abdominal = melhor exame de imagem para se avaliar
 Clipo a artéria e ducto císticos;
formação de cálculos na vesícula.
 Exérese da vesícula do leito hepático;
Tto da dor: Buscopan composto  antagonista muscarínico  Retirada da vesícula pelo ponto cístico;
 tem ação antiespasmódica - relaxa a musculatura lisa da Obs: a drenagem venosa da vesícula é feita de forma direta
vesícula e melhora a dor. Em casos que a dor persiste  para o fígado.
cirurgia.
Complicações: as lesões mais graves da via biliar estão
Apesar de existir o tto para cólica com medicamento, uma associadas a lesões vasculares:
vesícula com cálculos pode inflamar e gerar uma colecistite
aguda  cirurgia. Lesão da via biliar (confundir cístico com colédoco, por
exemplo) – pode ocorrer por alterações anatômicas,
Outro sintoma que pode aparecer com a colelitíase é a
icterícia (devido à obstrução)  ocorre em casos de cálculos Lesão duodenal;
menores, que conseguem chegar ao colédoco (< 5 mm). Isso
também poderia gerar uma pancreatite Aderência ao colo;

Pólipo  maioria são falsos; vejo a diferença do cálculo por


US. O pólipo não tem sombra acústica posterior.

É uma lesão pré-maligna que, de acordo com o tamanho,


pode exigir:

< 5 mm  US de 6 em 6 meses;

> 10 mm  cirurgia (risco de ser pólipo verdadeiro é muito


alto);

CA de vesícula
Esse cálculo, no colédoco, pode gerar icterícia ou uma
pancreatite aguda (estase). Se passar da submucosa, “já era”;

Caso o cálculo formado seja maior, existe uma tendência de


gerar cólica biliar e colecistite.
COLEDOCOLITÍASE = cálculo no colédoco
Em casos em que o cálculo é > 20mm  cirurgia obrigatória,
Pode ser:
uma vez que existe uma ASSOCIAÇÃO (não é regra) entre
cálculos e câncer de vesícula. Além disso, um paciente que  Primária: cálculo formado na via;
tenha um cálculo desse tamanho, provavelmente tem uma  Secundária: formada na vesícula e migrou;
dor persistente.  Residual: aparece até 2 anos no colédoco após uma
colecistectomia  entende-se que “caiu” da
Casos intermediários, ex: >10 mm, assintomático e sem fator
vesícula. Após 2 anos de cirurgia, se aparecer um
de risco (DM, imunossuprimido, TRM, etc) a cirurgia é
cálculo no colédoco, considera-se primário.
opcional. Contudo, a cirurgia tornou-se tão segura, que hoje
em dia opera-se em quase todos os casos. Nesses casos, ocorre icterícia com predomínio do aumento
da Bb direta. Ocorreu discreto aumento da TGO e TGP e
SABER A TÉCNICA DA COLECISTECTOMIA (ver livro)
aumento da fosfatase alcalina e GGT.
 Anestesia geral;
Sintomas do paciente com coledocolitíase:
 Incisão Infraumbilical (às cegas);
 Pneumoperitôneo (CO2) – agulha de Veress;  Icterícia flutuante (o cálculo pode mudar de lugar);
 Trocáter 10 mm infraumbilical (câmera);  Dor tipo cólica;
 Prurido;
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Propedêutica:

1) US (+ barato);
2) RM  é o melhor, mas é cara
(colangiorresonância);

Obs: a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada


endoscópica) não é usada para diagnóstico, mas sim para
tratamento.

Momentos de se descobrir o cálculo e conduta:

Antes da CVL Durante a CVL Após a CVL


US
Colangiopancreatografia ?
retrógrada endoscópica
(CPRE) + CVL

Outra causa de icterícia progressiva, seria neoplasias


periampulares; nesses casos, haveria emagrecimento
associado e habitualmente não haveria dor, a não ser que
houvesse invasão do tronco celíaco  dor nas costas. Essas
neoplasias podem ser:
 Tumor de cabeça de pâncreas (vesícula de
Covousier);
 Tumor de Ampola de Vater; (ÚNICO que pode gerar
icterícia FLUTUANTE);
 Via Biliar Principal (colédoco, hepático comum,
hepático D e E)  colangiocarcinoma;
 Papila maior;
 Duodeno;

Nesses casos, o prurido antecede a icterícia.

Colangite = inflamação da via biliar principal

 TRÍADE DE CHARCOT (presente em casos de colangite):

1) Febre com calafrio;


2) Icterícia;
3) Dor;

 PENTA DE RENOUT (casos de colangite GRAVE):

Essa penta envolve sintomas da tríade de Charcot +:

4) Hipotensão;
5) Confusão mental;