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Reposição Volêmica

Paulo do Nascimento Junior

Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu


Reposição Volêmica

Tipo e Quantidade de Fluido

 condições clínicas do paciente


 tipo e duração da cirurgia
 objetivos da reposição volêmica
Reposição Volêmica

ACT e quantidade de gordura

tecido
adiposo

tecidos
diversos

água
corporal
total

jovem idoso jovem idosa


HOMEM MULHER
distribuição do líquido corporal

LIC LEC

interstício MASSA
CORPORAL

vascular
ACT
Reposição Volêmica

Fisiologia dos Líquidos Corporais


exemplo (70 kg)
Compartimentos % do peso corporal volume (L)
todos 60 42
intracelular 40 28
extracelular 20 14
interstício 13 9
intravascular 7 5
células 3 2
plasma 4 3
composição dos compartimentos
Reposição Volêmica

Fisiologia dos Líquidos Corporais


plasma

volume intracelular volume


intersticial

ÁGUA

membrana celular
membrana
capilar
Reposição Volêmica

Fisiologia da Reposição Volêmica: Conceitos


 solutos
→ difusíveis: não promovem movimento de água (uréia)
→ não difusíveis: alteram a pressão osmótica, promovem
movimento de água através das membranas celulares

 osmose
→ movimentação de moléculas de água de uma região
de baixa [ ] de solutos para uma de alta [ ]
Reposição Volêmica

Fisiologia da Reposição Volêmica: Conceitos

 pressão osmótica
→ pressão que deve ser aplicada a uma solução para
interromper o movimento de água em seu sentido

 osmolalidade
→ [ ] de soluto (moléculas ou íons dissolvidos)
Reposição Volêmica

osmolalidade do plasma = 280 a 295 mOsm.Kg-1 H2O

2[Na+] + [glicose]/18 + [uréia]/2,8


Reposição Volêmica

Fisiologia da Reposição Volêmica: Microcirculação

 transporte de nutrientes
 troca de gases
 movimento de água
 movimento de solutos
difusão de moléculas de líquido e substâncias dissolvidas
entre o capilar e o espaço intersticial
Reposição Volêmica

Fisiologia da Reposição Volêmica: Microcirculação


área de seção transversa
cm2
aorta 2,5
pequenas artérias 20
arteríolas 40
capilares 2.500
vênulas 250
veias pequenas 80
veias cavas 8
Reposição Volêmica

Fisiologia da Reposição Volêmica: Microcirculação

velocidade do fluxo
aorta 33 cm.s-1
capilares 0,3 mm.s-1

 comprimento dos capilares: 0,3 a 1 mm


 tempo de permanência do sangue nos capilares: 1 a 3 seg
Reposição Volêmica

permeabilidade capilar relativa

substância peso molecular permeabilidade


água 18 1
NaCl 58,5 0,96
uréia 60 0,8
glicose 180 0,6
hemoglobina 68.000 0,01
albumina 69.000 0,001
Reposição Volêmica

microcirculação: equilíbrio de Starling


componentes
hidrostático osmótico

pressão capilar pressão osmótica


(Pc) capilar (Π c)

pressão do pressão osmótica do


fluido intersticial fluido intersticial (Πi)
(Pi)
Reposição Volêmica

microcirculação: equilíbrio de Starling

Qf = K[(Pc – Pi) – σ(Πc– Πi)]

Qf = movimento de fluido
K = constante de filtração
σ = coeficiente de reflexão
Pc = pressão hidrostática capilar
Pi = pressão hidrostática intersticial
Πc = pressão coloidosmótica capilar
Πi = pressão coloidosmótica intersticial
Reposição Volêmica

Qf = [(Pc – Pi) – (Πc– Πi)]


Pc = 17,3 mmHg
Pi = -3 mmHg
Πc = 28 mmHg
Πi = 8 mmHg

Qf = [17,3 – (-3)] – (28 – 8)


= 20,3 – 20 = 0,3
força de efluxo capilar = 0,3
Reposição Volêmica

Qf = [(Pc – Pi) – (Πc– Πi)]

choque: Pc = ↓↓↓↓
reabsorção transcapilar

Qf = [10 – (-3)] – (28 – 8)


= 13 – 20 = – 7
força de influxo capilar = 7
Reposição Volêmica

Qf = [(Pc – Pi) – (Πc– Πi)]

↑↑↑↑ pressão venosa


Pc = ↑↑↑↑↑
filtração = edema

Qf = [30 – (-3)] – (28 – 8)


= 33 – 20 = 13
força de efluxo capilar = 13
Reposição Volêmica

Qf = [(Pc – Pi) – (Πc– Πi)]

hipoproteinemia/hemodiluição
Πc = ↓↓↓↓
filtração = edema

Qf = [17,3 – (-3)] – (18 – 8)


= 20,3 – 10 = 10,3
força de efluxo capilar = 10,3
Reposição Volêmica

Qf = [(Pc – Pi) – σ(Πc– Πi)]

queimados
σ = ↓↓
filtração = edema
Qf = [17,3 – (-3)] – 0,5.(28 – 8)
= 20,3 – 10 = 10,3
força de efluxo capilar = 10,3
Reposição Volêmica

Osmolaridade plasma ~ 3L
(mOsmol/L)
300

200 água água


IC EC
(28 L) (14 L)
100

0
0 10 20 30 40 50
obs: 70 kg Volume (L)
→ ACT (60%) = 42 L
→ IC (40%) = 28 L
→ EC (20%) = 14 L
→ intra-vascular (7%) = ~5 L
→ Ht = 40, plasma = 3 L
infusão de NaCl 0,9% (isotônico = 308 mOsm/L)

Osmolaridade
(mOsmol/L)
300

200 água água


água
IC ECEC
(28 L) (14
(16L)L) 2 litros
100

0
0 10 20 30 40 50
Volume (L)
infusão de NaCl 7,5% (hipertônico = ~2.400 mOsm/L)

Osmolaridade
(mOsmol/L)
350

300

200 água água


água
IC EC
EC
(28 L) (14,5
(14 L)L) 6 mL.kg-1 (420 mL)
100

H2O →
H 2O

0
0 10 20 30 40 50
Volume (L)
infusão de glicose 5% (hipotônica = 252 mOsm/L)

Osmolaridade
(mOsmol/L)
300

glicose
200 água água água
IC
águaIC EC
água
(28(29,5
ICL) L) (14
(16 L)
EC 2 litros
(29,5 L) (14,5 L)
100

H2Oágua
0
0 10 20 30 40 50
Volume (L)
Reposição Volêmica

Reposição volêmica: metas

 manter adequado DO2


 manter balanço eletrolítico
 normoglicemia
Reposição Volêmica

Necessidade de fluidos: fatores

 expansão compensatória do volume intravascular


 reposição das perdas diárias
 reposição das perdas intra-operatórias
 redistribuição (3º espaço)
avaliação e mensuração do volume plasmático

concentração de hemoglobina

HSD 4 mL/kg
LR 25 mL/kg

infusão

minutos
Reposição Volêmica

Cristalóides

 distribuição no compartimento EC

 razão de distribuição intra/extra vascular: 1:3 – 1:5


Cristalóides: distribuição no compartimento EC
Cinética da solução de Ringer acetato, Dextran 70 e NaCl 7,5% em voluntários
Svensen & Hahn: Anesthesiology 1997; 87: 204–212.

Ringer (25 mL/kg)


tempo (min)

• hemoglobina
água
porcentagem de diluição

x albumina

expansão
plasmática → 300 mL 225 mL

1.750 mL (70 kg)


Reposição Volêmica

Cristalóides

PRÓS CONTRAS

barato (?) ↓ capacidade de expansão plasmática

inócuo (?) acidose hiperclorêmica (NaCl 0,9%)

edema

disfunção gastro-intestinal
tempo (min)

Ringer NaCl 7,5%


25 mL/kg 3 mL/kg
porcentagem de diluição

tempo (min)
Dextran 70
5 mL/kg
permanência no leito vascular (proporção)
Dextran 1
• hemoglobina NaCl 7,5% 0,3
água
x albumina Ringer 0,1
Ringer acetato: 25 mL/kg
Diluição da Hb (%)

Dextran 70: 5 mL/kg

NaCl 7,5%: 3 mL/kg


Taxa de eliminação plasmática de NaCl 0,9% em ovelhas independe do volume de administrado
Svensen e col.: Anesthesiology 2004; 101: 666–674.

volume plasmático 100 mL/kg


interstício

50 mL/kg

25 mL/kg
Dinâmica do volume vascular e translocação de fluidos de RL e HSD em ovelhas normovolêmicas.
Tollofsrud e col.: Anesth Analg 2001; 93: 823–831

Ringer lactato: 25 mL/kg


NaCl 7,5% / 6% dextran 70: 4 mL/kg
administração em 30 minutos

expansão do volume plasmático eficiência da expansão de volume

ml expandido por
ml infundido
infusão

minutos
minutos
Dinâmica do volume vascular e translocação de fluidos de RL e HSD em ovelhas normovolêmicas.
Tollofsrud e col.: Anesth Analg 2001; 93: 823–831

eficiência relativa da expansão de volume plasmático

relação HSD:RL

infusão

minutos
Reposição Volêmica

Colóides

PRÓS CONTRAS

boa capacidade de expansão plasmática caro (?)

baixa distribuição extra-vascular reações alérgicas

distúrbios da coagulação