PENGELOLA E-WARONG/AGEN ……….

DESA/KELURAHAN ……….
CONTOH FORM.
KECAMATAN ………….. LAPORAN AGEN
Jalan ………………..Telp. ………………

…………..., …………………..2019

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Desa/Kelurahan ……
Lampiran : Kecamatan ……..
Hal : Laporan Realisasi Pembelian Bansos Pangan di
BPNT Bulan …………………….2019. Tempat

Bersama ini kami sampaikan laporan realisasi pembelian Bantuan Sosial Pangan berupa
Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) bulan …………………. 2019 di E-Warong …….. Desa/Kelurahan
……. Kecamatan ………….. Kabupaten Garut, sebagai berikut :

A. Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) untuk KPM - Non PKH :

Beras Telur Nominal
Uraian
(Kg) (Kg) (Rp)
- Realisasi sampai dengan bulan …………….
- Realisasi Bulan ………………
- Realisasi s.d Bulan ……………………

B. Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) untuk KPM - PKH :

Beras Telur Nominal
Uraian
(Kg) (Kg) (Rp)
- Realisasi sampai dengan bulan …………….
- Realisasi Bulan ………………
- Realisasi s.d Bulan ……………………

C. Jumlah Total Realisasi Bantuan Pangan Non BPNT untuk KPM - Non PKH dan KPM - PKH :
Beras Telur Nominal
Uraian
(Kg) (Kg) (Rp)
- Realisasi sampai dengan bulan …………….
- Realisasi Bulan ………………
- Realisasi s.d Bulan ……………………

D. Jumlah KPM dan Jumlah Kartu

Uraian Non PKH PKH Jumlah
1. Jumlah KPM
2. Jumlah Kartu
3. Kartu Sukses/Berhasil
4. Kartu Rusak, Patah, Terblokir/Error
5. Kartu Hilang
6. Kartu Saldo Nol
7. Tidak / Belum Ada Kartu

Demikian, agar maklum dan dapat dijadikan bahan seperlunya.

 PENGELOLA E-WARONG/AGEN ……
DESA/KELURAHAN ……

……………………………….

Tembusan : disampaikan kepada :

Yth. Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK)
Kecamatan ……………….
 DAFTAR PEMBELIAN BANTUAN SOSIAL PANGAN - BPNT
KELUARGA PENERIMA MANFAAT (KPM) - NON PKH/PKH

BULAN :
NAMA AGEN :
ALAMAT :

ALAMAT LENGKAP JENIS BARANG

BERAS TELUR TOTAL HARGA
NO NAMA KPM
JALAN/KAMPUNG RT RW
(Kg) (Kg) PEMBELIAN (Rp)

DST….

JUMLAH ........................... - - -

TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK)

KECAMATAN …………………………….

…………………………………
PANGAN - BPNT
- NON PKH/PKH CONTOH FORM.
LAPORAN AGEN

TANDA TANGAN / KETERANGAN

CAP JARI

……………….., ……………………2019

PENGELOLA E-WARONG/AGEN ……
DESA/KELURAHAN ………….

………………………………
 REKAPITULASI PEMBELIAN BANTUAN SOSIAL PANGAN - BPNT
KELUARGA PENERIMA MANFAAT (KPM) - NON PKH CONTOH FORM.
LAPORAN AGEN

BULAN :
NAMA AGEN :
ALAMAT :

KEADAAN KARTU REALISASI PEMBELIAN BANTUAN SOSIAL PANGAN - BPNT

NAMA JUMLAH JUMLAH SUKSES/ RUSAK/ KARTU KARTU S.D BULAN ………… BULAN …….. S.D BULAN ……….
NO
RUKUN WARGA KPM KARTU BERHASIL PATAH/ HILANG SALDO BERAS TELOR NOMINAL BERAS TELOR NOMINAL BERAS TELOR NOMINAL
TERBLOKIR/ NOL (Kg) (Kg) (Rp) (Kg) (Kg) (Rp) (Kg) (Kg) (Rp)
ERROR
1 Rukun Warga 01
2 Rukun Warga 02
3 Rukun Warga 03
dst …..

JUMLAH

………..., ………………2019

PENGELOLA E-WARONG/AGEN ……
DESA/KELURAHAN ………..
……………………………….
 DAFTAR KARTU RUSAK, PATAH, TERBLOKIR/ERROR

CONTOH F
LAPORAN
BULAN :
NAMA AGEN :
ALAMAT :

Alamat Nomor Kartu Nomor

No Nama
Jalan/Kampung RT RW Kombo Rekening

………….., ……………………….201

PENGELOLA E-WARONG/AGEN
DESA/KELURAHAN …………

…………………………….
ROR

CONTOH FORM.
LAPORAN AGEN

Lamp. Kartu
Rusak

……………………….2019

E-WARONG/AGEN ……
ELURAHAN …………

……………………….
 DAFTAR KARTU HILANG

CONT
LAPOR
BULAN :
NAMA AGEN :
ALAMAT :

Alamat Nomor Kartu Nomor

No Nama
Jalan/Kampung RT RW Kombo Rekening

………….., ……………………….2

PENGELOLA E-WARONG/AGE
DESA/KELURAHAN ………

…………………………….
 CONTOH FORM.
LAPORAN AGEN

Surat Ket. Hilang

Kepolisian

…………………….2019

E-WARONG/AGEN ……
LURAHAN …………

…………………….
 DAFTAR KARTU SALDO NOL

CONTOH FORM.
BULAN : LAPORAN AGEN
NAMA AGEN :
ALAMAT :

Alamat Nomor Kartu

No Nama
Jalan/Kampung RT RW Kombo

………….., ……………………….2019

PENGELOLA E-WARONG/AGEN ……
DESA/KELURAHAN …………

…………………………….
 CONTOH FORM.
LAPORAN AGEN

Nomor Rekening

………….., ……………………….2019

PENGELOLA E-WARONG/AGEN ……
DESA/KELURAHAN …………

…………………………….