ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 DS: Hipertensi Gangguan perfusi
Pasien mengeluh lemah ↓ serebral
badan sebelah kiri Terbentuknya thrombus
DO: arterial dan emboli
Bicara pelo ↓
Mulut merot ke kiri Penyumbatan pembuluh
Kesadaran: Compos darah otak
mentis ↓
GCS: E4V5M6 Suplay O2 ke otak ↓
TD: 160/90 ↓
MAP: Iskemik jaringan pada otak
S+2D/3= 160+2.90/3 ↓
=(160+180)/3 Syok neurologic
=340/3 ↓
=113 Ketidakefektifan perfusi
Nadi: 84 jaringan serebral
Suhu: 36,7
RR: 20x/ mnt
GD: 100
2 DS: Hipertensi Resiko jatuh
Pasien mengeluh lemah ↓
badan sebelah kiri Terbentuknya thrombus
DO: arterial dan emboli
Pasien tidak mampu ↓
bangun Penyumbatan pembuluh
Pasien tampak lemah darah otak
TD: 160/90 ↓
Suplay O2 ke otak ↓
↓
Iskemik jaringan pada otak
↓
Kerusakan pusat gerakan
motorik di lobus frontalis
↓
Hemisphere/hemiplagia
↓
Resiko jatuh
3 DS: Nyeri pada punggung Kerusakan integritas
Pasien mengatakan saat ↓ kulit
merasa nyeri pada Pasien mengompres air panas
bagian punggung akan dalam botol
mengompres dengan air ↓
panas yang ditaruh di Pasien merasa perih di bagian
dalam botol, karena punggung karena lecet
merasa nyaman pasien ↓
 tidak mengetahui jika Kerusakan integritas kulit
kulit pda bagian
punggung lecet
DO:
Luka lecet diameter 3
cm

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi serebral b.d sumbatan pembuluh darah

2. Resiko jatuh b.d gangguan mobilitas
3. Kerusakan integritas kulit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Dx keperawatan: gangguan perfusi serebral

Tujuan : setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
gangguan perfusi serebral teratasi
Criteria hasil : gangguan perfusi serebral teratasi sesuai skala NOC
NOC
Tissue perfusion: cerebral
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah sistolik   
2 Tekanan darah diastolic  
3 MAP   

Neurological status: Cranial sensory/ motor function

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Kesimetrisan wajah   
2 Swallowing (menelan)  
3 Paralysis (kelemahan) wajah pada satu sisi   
NIC:

Neurologic monitoring

1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, nadi, dan respirasi

2. Monitor simetris wajah
3. Monitoring kekuatan otot
4. Tingkatkan monitoring status neurologis
5. Monitor respon medikasi

2. Dx keperawatan: resiko jatuh

Tujuan: setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 1x24 jam resiko
jatuh teratasi
Criteria Hasil: resiko jatuh berkurang sesuai skala NOC
NOC: fall prevention behavior
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Meminta bantuan  
2 Menempatkan barrier untuk mencegah jatuh 
3 Menggunakan handrail pada bed 
4 Menyesuaikan tinggi bed dengan pasien 
NIC:
Fall prevention
1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pada pasien yang berpotensi jatuh
 2. Mengidentifikasi kebiasaan dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh
3. Review riwayat jatuh pasien
4. Menggunakan side rails pada bed untuk mencegah pasien jatuh dari bed
5. Tempatkan bed pada posisi rendah
6. Edukasi ke keluarga pasien terkait faktor yang dapat menyebabkan jatuh
dan bagaimana mengurangi resiko pasien jatuh

3. Dx keperawatan: kerusakan integritas kulit

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan
integritas kulit teratasi
Criteria hasil: kerusakan integritas kulit pasien teratasi sesuai skala NOC
NOC:
Tissue integrity: skin & mucous membrane
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Lesi kulit   

NIC: Medication management: Skin

1. Ikuti 5 benar pemberian obat meliputi

2. Tanyakan riwayat alergi pasien
3. Pastikan keluarga pasien tau bagaimana metode pemberian obat
4. Pastikan kondisi kulit pasien yang akan diberikan obat
5. Hapus pemberian obat sebelumnya dan bersihkan kulit
6. Berikan salep pada area yang luka
7. Ratakan pada area yang terluka
8. Monitor efek samping pemberian salep topikal
Tgl No dx. Jam Tindakan keperawatan Evaluasi tindakan
kep
11 1 13.00 1. Monitor ttv pasien, TD, Suhu, nadi, RR S: pasien mengatakan badan sebelah kiri masih terasa
Feb 2. Memantau kesimetrisan wajah lemah
2019 3. meminta pasien mengangkat kedua lengan dan kaki O:
TD: 160/90
MAP: (S+2D)/3=160+180/3
=113
Compos mentis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36,7
Nadi: 84x/mnt
RR: 22
Pasien masih sedikit pelo
Bibir merot kea rah kiri
Pasien tidak mampu mengangkat lengan dan kaki kiri
A: masalah belum teratasi
P: kolaborasi pemberian obat citicolin dan clopidogrel
dengan medis
2 13.30 1. Mengidentifikasi kebiasaan dan faktor yang mempengaruhi resiko S: Pasien mengatakan tidak bisa bangun dan tidak bisa
jatuh berjalan, keluarga mengatakan pasien tidak pernah jatuh,
2. Menanyakan kepada pasien dan keluarga terkait apakah ada riwayat O: Pasien tampak lemah
jatuh A: Masalah teratasi sebagian
3. Menggunakan side rails pada bed untuk mencegah pasien jatuh dari P: lanjutkan intervensi
bed
4. Memposisikan bed pada posisi rendah
5. Melakukan edukasi ke keluarga pasien terkait faktor yang dapat
menyebabkan jatuh dan bagaimana mengurangi resiko pasien jatuh
12 1 08.00 1. Monitor ttv pasien, TD, Suhu, nadi, RR S: Pasien mengatakan badan sebelah kiri masih terasa
Feb 2. Memantau kesimetrisan wajah lemah
2019 3. meminta pasien mengangkat kedua lengan dan kaki O: TD: 150/90
 MAP: (S+2D)/3= 150+180/3
=110
Compos mentis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36
Nadi:84
RR: 22
Pasien masih sedikit pelo
Bibir merot kea rah kiri
Pasien tidak mampu mengangkat lengan dan kaki kiri
A: masalah belum teratasi
P: kolaborasi pemberian obat citicolin dan clopidogrel
dengan medis

2 08.10 6. Mengidentifikasi kebiasaan dan faktor yang mempengaruhi resiko
jatuh
7. Menanyakan kepada pasien dan keluarga terkait apakah ada riwayat
jatuh
8. Menggunakan side rails pada bed untuk mencegah pasien jatuh dari
bed
9. Memposisikan bed pada posisi rendah
10. Melakukan edukasi ke keluarga pasien terkait faktor yang dapat
menyebabkan jatuh dan bagaimana mengurangi resiko pasien jatuh
S: Pasien mengatakan tidak bisa bangun dan tidak bisa
berjalan, keluarga mengatakan pasien tidak pernah jatuh,
O: Pasien tampak lemah
Keluarga tampak memahami penjelasan terkait resiko jatuh
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

3 08.20 1. memastikan pemberian obat 5 benar
2. menanyakan apakah ada alergi
3. menjelaskan bagaimana metode pemberian obat kepada pasien
4. memastikan kondisi area luka pada kulit
5. membersihkan area kulit luka
6. mengoleskan secara merata salep pada area luka
7. memonitor bagaimana efek samping pemberian salep
S: Pasien mengatakan luka terasa perih jika tersenggol kain
baju, Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki
alergi obat, keluarga mengatakan paham metode
pemberian obat topikal
O: pasien tampak kesakitan saat luka disentuh
A: Masalah teratasi sebagian
P: kolaborasi dengan medis pemberian salep gentamicin
 13 1 08.00 1. Monitor ttv pasien, TD, Suhu, nadi, RR S: Pasien mengatakan badan sebelah kiri masih terasa
Feb 2. Memantau kesimetrisan wajah lemah
2019 3. meminta pasien mengangkat kedua lengan dan kaki Pasien mengatakan agak susah menelan makanan
O: TD: 170/110
MAP: (S+2D)/3=170+220/3
=130
Compos mentis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36
Nadi:84
RR: 22
GCS: 456
Pasien masih sedikit pelo
Bibir merot ke arah kiri
Pasien tidak mampu mengangkat lengan dan kaki kiri
A: masalah teratasi sebagian
P: kolaborasi pemberian obat citicolin dan clopidogrel
dengan medis

2 08.10 1. Menggunakan side rails pada bed untuk mencegah pasien jatuh dari
bed
2. Memposisikan bed pada posisi rendah
3. Melakukan edukasi ke keluarga pasien terkait faktor yang dapat
menyebabkan jatuh dan bagaimana mengurangi resiko pasien jatuh
4. Menjelaskan pemasangan popok kepada pasien untuk BAK dan BAB
untuk menghindari mobilisasi pasien
S: Pasien mengatakan tidak bisa bangun dan tidak bisa
berjalan, keluarga mengatakan pasien tidak pernah jatuh,
O: Pasien tampak lemah
Keluarga tampak memahami penjelasan terkait resiko jatuh
Pasien terpasang popok untuk BAK dan BAB
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

3 08.30 1. memastikan pemberian obat 5 benar S: Pasien mengatakan luka terasa perih jika tersenggol kain
2. menanyakan apakah ada alergi baju, Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki
3. menjelaskan bagaimana metode pemberian obat kepada pasien alergi obat, keluarga mengatakan paham metode
4. memastikan kondisi area luka pada kulit pemberian obat topikal
 5. membersihkan area kulit luka O: pasien tampak kesakitan saat luka disentuh
6. mengoleskan secara merata salep pada area luka A: Masalah teratasi sebagian
7. memonitor bagaimana efek samping pemberian salep P: kolaborasi dengan medis pemberian salep gentamicin
14 1 08.00 1. Monitor ttv pasien, TD, Suhu, nadi, RR S: pasien mengatakan masih terasa lemah
Feb 2. Memantau kesimetrisan wajah O:
2019 3. meminta pasien mengangkat kedua lengan dan kaki TD: 140/90
MAP: (S+2D)/3= 140+180/3=107
Compos mentis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36,7
Nadi: 84x/mnt
RR: 22
Pasien masih sedikit pelo
Bibir merot kearah kiri
Pasien sudah mampu mengangkat lengan dan kaki kiri
A: masalah teratasi sebagian
P: kolaborasi pemberian obat citicolin dan clopidogrel
dengan medis
2 08.10 1. Menggunakan side rails pada bed untuk mencegah pasien jatuh dari S: Pasien mengatakan tidak bisa bangun dan tidak bisa
bed berjalan, keluarga mengatakan pasien tidak pernah jatuh,
2. Memposisikan bed pada posisi rendah O: Pasien tampak lemah
3. Melakukan edukasi ke keluarga pasien terkait faktor yang dapat Keluarga tampak memahami penjelasan terkait resiko jatuh
menyebabkan jatuh dan bagaimana mengurangi resiko pasien jatuh Pasien terpasang popok untuk BAK dan BAB
4. Menjelaskan pemasangan popok kepada pasien untuk BAK dan BAB A: Masalah teratasi sebagian
untuk menghindari mobilisasi pasien P: lanjutkan intervensi

3 09.00 1. memastikan pemberian obat 5 benar S: Pasien mengatakan luka sudah sedikit kering, Keluarga
2. menanyakan apakah ada alergi mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi obat,
3. menjelaskan bagaimana metode pemberian obat kepada pasien keluarga mengatakan paham metode pemberian obat
4. memastikan kondisi area luka pada kulit topikal
5. membersihkan area kulit luka O: luka mulai mengering
 6. mengoleskan secara merata salep pada area luka A: Masalah teratasi sebagian
7. memonitor bagaimana efek samping pemberian salep P: kolaborasi dengan medis pemberian salep gentamicin
15 1 08.00 1. Monitor ttv pasien, TD, Suhu, nadi, RR S: pasien mengatakan badan sebelah kiri masih terasa
Feb 2. Memantau kesimetrisan wajah lemah
2019 3. meminta pasien mengangkat kedua lengan dan kaki O:
TD: 130/90
MAP: (S+2D)/3= (130+2.90)/3
=130+180/3
= 103
Compos mentis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36,7
Nadi: 84x/mnt
RR: 22
Bicara pasien sudah jelas
Wajah sebelah kiri masih sedikit merot
Pasien mampu mengangkat lengan dan kaki kiri
A: masalah teratasi sebagian
P: kolaborasi pemberian obat citicolin dan clopidogrel
dengan medis
2 08.30 1. Menggunakan side rails pada bed untuk mencegah pasien jatuh dari S: Pasien mengatakan sudah bisa bangun keluarga
bed mengatakan pasien tidak pernah jatuh,
2. Memposisikan bed pada posisi rendah O: Pasien tampak lemah
3. Melakukan edukasi ke keluarga pasien terkait faktor yang dapat Keluarga tampak memahami penjelasan terkait resiko jatuh
menyebabkan jatuh dan bagaimana mengurangi resiko pasien jatuh Pasien terpasang popok untuk BAK dan BAB
4. Menjelaskan pemasangan popok kepada pasien untuk BAK dan BAB A: Masalah teratasi sebagian
untuk menghindari mobilisasi pasien P: pasien KRS

3 09.00 1. memastikan pemberian obat 5 benar S: Pasien mengatakan luka sudah tidak terasa perih jika
2. menanyakan apakah ada alergi tersenggol kain baju, Keluarga mengatakan bahwa pasien
3. menjelaskan bagaimana metode pemberian obat kepada pasien tidak memiliki alergi obat, keluarga mengatakan paham
 4. memastikan kondisi area luka pada kulit metode pemberian obat topikal
5. membersihkan area kulit luka O: luka mulai mengering
6. mengoleskan secara merata salep pada area luka A: Masalah teratasi
7. memonitor bagaimana efek samping pemberian salep P: pasien KRS

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No dx S O A P
kep
11 Feb 1 pasien mengatakan badan sebelah TD: 160/90 masalah belum teratasi kolaborasi pemberian obat
2019 kiri masih terasa lemah MAP: (S+2D)/3=160+180/3 citicolin dan clopidogrel dengan
=113 medis
Compos mentis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36,7

2 Pasien mengatakan tidak bisa Pasien tampak lemah
bangun dan tidak bisa berjalan,
keluarga mengatakan pasien tidak
pernah jatuh,
12 Feb 1 Pasien mengatakan badan sebelah
2019 kiri masih terasa lemah dan agak
susah menelan ketika makan
2 Pasien mengatakan tidak bisa
bangun dan tidak bisa berjalan,
keluarga mengatakan pasien tidak
pernah jatuh,
3 Pasien mengatakan luka terasa
perih jika tersenggol kain baju,
Keluarga mengatakan bahwa
pasien tidak memiliki alergi obat,
keluarga mengatakan paham
metode pemberian obat 11opical
Nadi: 84x/mnt
RR: 22
Pasien masih sedikit pelo
Bibir merot kea rah kiri
Pasien tidak mampu mengangkat
lengan dan kaki kiri
Masalah teratasi sebagian lanjutkan intervensi
TD: 160/100 masalah teratasi sebagian kolaborasi pemberian obat
Suhu: 36 citicolin dan clopidogrel dengan
Nadi:84 medis
RR: 22
GCS: 456
Pasien masih sedikit pelo
Bibir merot 11opical kiri
Pasien tidak mampu mengangkat
lengan dan kaki kiri
Pasien tampak lemah Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
Keluarga tampak memahami
penjelasan terkait resiko jatuh
pasien tampak kesakitan saat Masalah teratasi sebagian kolaborasi dengan medis
luka disentuh pemberian salep gentamicin
Luka memiliki lebar sekitar 5 cm
dengan warna permukaan merah
13 Feb 1 Pasien mengatakan badan sebelah TD: 170/110 masalah teratasi sebagian kolaborasi pemberian obat
2019 kiri masih terasa lemah Suhu: 36 citicolin dan clopidogrel dengan
Pasien mengatakan agak susah Nadi:84 medis
menelan makanan RR: 22
GCS: 456
Pasien masih sedikit pelo
Bibir merot ke arah kiri
Pasien tidak mampu mengangkat
lengan dan kaki kiri
2 Pasien mengatakan tidak bisa Pasien tampak lemah Masalah teratasi sebagian lanjutkan intervensi
bangun dan tidak bisa berjalan, Keluarga tampak memahami
keluarga mengatakan pasien tidak penjelasan terkait resiko jatuh
pernah jatuh, Pasien terpasang popok untuk
BAK dan BAB

3 Pasien mengatakan luka terasa pasien tampak kesakitan saat Masalah teratasi sebagian kolaborasi dengan medis
perih jika tersenggol kain baju, luka disentuh pemberian salep gentamicin
Keluarga mengatakan bahwa
pasien tidak memiliki alergi obat,
keluarga mengatakan paham
metode pemberian obat topikal

14 Feb 1 pasien mengatakan masih terasa TD: 140/90 masalah teratasi sebagian kolaborasi pemberian obat
2019 lemah MAP: (S+2D)/3= 140+180/3=107 citicolin dan clopidogrel dengan
Compos mentis medis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36,7
Nadi: 84x/mnt
RR: 22
Pasien masih sedikit pelo
 Bibir merot ke arah kiri
Pasien sudah mampu
mengangkat lengan dan kaki kiri

2 Pasien mengatakan tidak bisa
bangun dan tidak bisa berjalan,
keluarga mengatakan pasien tidak
pernah jatuh,
Pasien tampak lemah Masalah teratasi sebagian lanjutkan intervensi
Keluarga tampak memahami
penjelasan terkait resiko jatuh
Pasien terpasang popok untuk
BAK dan BAB

3 Pasien mengatakan luka sudah luka mulai mengering Masalah teratasi sebagian kolaborasi dengan medis
sedikit kering, Keluarga pemberian salep gentamicin
mengatakan bahwa pasien tidak
memiliki alergi obat, keluarga
mengatakan paham metode
pemberian obat topikal

15 Feb 1 Pasien mengatakan badan sebelah TD: 130/90 masalah teratasi sebagian Pasien KRS
2019 kiri masih terasa lemah MAP: (S+2D)/3= (130+2.90)/3
=130+180/3
= 103
Compos mentis
GCS: E4V5M6
Suhu: 36,7
Nadi: 84x/mnt
RR: 22
Bicara pasien sudah jelas
Wajah sebelah kiri masih sedikit
merot
Pasien mampu mengangkat
lengan dan kaki kiri
2 Pasien mengatakan sudah bisa Pasien tampak lemah Masalah teratasi sebagian pasien KRS
bangun keluarga mengatakan Keluarga tampak memahami
pasien tidak pernah jatuh, penjelasan terkait resiko jatuh
Pasien terpasang popok untuk
BAK dan BAB
3 Pasien mengatakan luka sudah luka mulai mengering Masalah teratasi pasien KRS
tidak terasa perih jika tersenggol
kain baju, Keluarga mengatakan
bahwa pasien tidak memiliki alergi
obat, keluarga mengatakan paham
metode pemberian obat topikal