DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RS HERMINA SOLO TAHUN 2018

1. PELAYANAN MEDIS
 Instalasi Gawat Darurat
1) Persentase waktu tanggap penanganan pasien gawat darurat
2) Persentase pengisian formulir asesmen awal GADAR yang lengkap oleh dokter IGD
3) Persentase pengisian formulir asesmen gadar oleh perawat
4) Persentase rujukan pasien ke luar RS
5) Persentase kecepatan merujuk pasien keluar RS

 Instalasi Rawat Jalan

1) Persentase pengisian formulir asesmen awal RWJ yang lengkap oleh dokter
2) Ketepatan Waktu praktek Dokter Rawat Jalan

 Instalasi Rawat Inap

1) Gross Death Rate
2) Net Death Rate
3) Presentase Kepatuhan Cuci Tangan Dokter ( DPJP )
4) Kejadian HAI’s di RS (sudah termasuk IAK – 10 / phlebitis dan IAK – 11 / dekubitus)
5) Persentase pengisian formulir persetujuan tindakan medis yang lengkap dan sesuai
6) Persentase pengisian formulir BRM RWI yang lengkap oleh dokter (IAK – 1)
7) Persentase pengisian asesmen medis perioperatif yang lengkap
8) Persentase pengisian formulir asesmen awal RWI yang lengkap dan sesuai oleh
Dokter
9) Persentase Pengisian formulir resume medis
10) Persentase Ketidaktepatan waktu visite pasien RWI
11) Persentase Kelengkapan pengisian CPPT
12) Pemberian edukasi bagi pasien stroke yang pulang dari ruang perawatan
(ILM-2)
13) Pemberian inhalasi pada pasien asma anak (ILM-3)
14) Persentase kecepatan memulangkan pasien sejak pasien setelah mendapat tanda
lunas.
15) Persentase respontime menanggapi bel pasien di rawat inap
16) Persentase kepatuhan cuci tangan perawat/bidan
17) Persentase Ketepatan waktu visite pasien RWI
18) Persentase kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir asesmen awal kebidanan
RWI ( ante, intra dan post partum)
19) Persentase kepuasan pasien terhadap pemberian asuhan Keperawatan (Instrumen B)
20) Persentase penerapan manajemen nyeri pada pasien RWI
 21) Angka kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat
22) Angka Kejadian luka bakar

 Instalasi Perawatan Intensif

1) Gross Death Rate
2) Net Death Rate
3) Persentase kepatuhan cuci tangan dokter (DPJP)
4) Kejadian HAI’s di RS (sudah termasuk IAK – 10 / phlebitis dan IAK – 11 /
dekubitus)
5) Persentase pengisian formulir BRM RWI yang lengkap oleh dokter (IAK – 1)
6) Persentase pengisian asesmen medis perioperatif yang lengkap
7) Persentase Pengisian formulir resume medis
8) Persentase Ketidaktepatan waktu visite pasien RWI
9) Persentase Kelengkapan pengisian CPPT

 Instalasi Kamar Operasi

1) Ketepatan waktu pelaksanaan operasi elektif (IAK – 4)
2) Ketepatan pemberian antibiotik profilaksis pada 1 jam sebelum tindakan operasi
dengan sayatan bersih (IAK – 5)
3) Perubahan saturasi pada anestesi umum (IAK – 7)
4) Kelengkapan Pengisian asesmen Perioperatif
5) minggu (ILM-1)Kelahiran elektif (pervaginam / SC) pada usia kehamilan ≥ 37
minggu dan ≤ 39
6) Ketepatan waktu operasi sesuai jadwal
7) Persentase pengisian formulir keselamatan prosedur operasi yang lengkap dan
sesuai.
8) Angka kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien

 Instalasi Kamar Bersalin

1) Persentase ibu hamil dengan pre eklampsia menjadi eklampsia (ANC rutin di RS)
2) Persentase kelahiran bayi gawat janin ketuban hijau kental
3) Angka kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien

 HD
1) Persentase Kelengkapan pengisian Asesmen HD
2) Penerapan manajemen Risiko Jatuh pada pasien di ruang HD
3) Persentase kesesuaian tindakan keperawatan dengan standar prosedur operasional
( Instrumen C)
4) Kepatuhan cuci tangan perawat & dokter sesuai dengan 6 langkah gerakan cuci
tangan dengan momen sebelum kontak dengan pasien
  Pelayanan Medis
1) Persentase pelaksanaan audit kasus kematian
2) Persentase pelaksanaan evaluasi clinical pathway
3) Persentase staf medis/dokter praktik yang memiliki surat penugasan klinis

 Tim KPRS
1) Persentase Kepatuhan pemantauan Suhu kulkas obat dan vaksin

2. KEPERAWATAN
1) Persentase kelengkapan pengisian Askep (Instrumen A)
2) Persentase kelengkapan pengisian Asuhan kebidanan (Instrumen A)
3) Persentase kepuasan pasien terhadap pemberian Asuhan Keperawatan (Instrumen B)
4) Persentase pengisian formulir keselamatan prosedur operasi yang lengkap
5) Persentase komunikasi efektif perawat / bidan dengan CaBaK
6) Persentase kepatuhan cuci tangan perawat / bidan
7) Persentase pelaksanaan identifikasi pasien
8) Persentase penerapan manajemen risiko jatuh
9) Persentase pengisian formulir asesmen gadar oleh Perawat
10) Persentase kecepatan mentransfer pasien dari IGD ke Ruang rawat
11) Persentase kecepatan memulangkan pasien sejak pasien setelah mendapat tanda lunas
12) Persentase respon time menanggapi bel pasien di rawat inap

3. PENUNJANG MEDIS
 Instalasi Laboratorium
1) Angka kejadian salah input hasil laboratorium
2) Angka kejadian kesalahan dalam proses pelayanan darah
3) Ketepatan input hasil laboratorium
4) Kecepatan pelayanan ketersediaan darah
5) Kelengkapan pengisian formulir permintaan darah. (IAK-8)
6) Kecepatan hasil pemeriksaan Hematologi Rutin 1 (HR1) < 45 menit pada Rawat
Inap (IAK-2)
7) Persentase respon time pelaporan hasil kritis
8) Persentase tenaga kesehatan lainnya yang memiliki surat penugasan kerja
teknis

 Instalasi Radiologi
1) Persentase kecepatan pembacaan dan expertise hasil pemeriksaan radiologi
2) Persentase tenaga kesehatan lainnya yang memiliki surat penugasan kerja
teknis
3) Angka kejadian kesalahan cara/ teknik pengambilan foto/ salah lokasi
 pengambilan foto
4) Angka kesalahan proses administrasi di radiologi

 Instalasi Farmasi
1) Persentase kecepatan pelayanan resep (obat paten dan obat racikan)
2) Persentase jumlah resep RWJ yang dapat dikaji oleh Apoteker Klinis
3) Persentase jumlah resep RWI yang dapat dikaji oleh Apoteker Klinis
4) Persentase jumlah pasien baru yang divisite farmasi klinik
5) Persentase obat formularium RS yang dibeli di luar
6) Persentase pembelian obat DOS ke luar (IAM-1)
7) Persentase nilai persediaan obat / sediaan farmasi di RS
8) Persentase nilai persediaan obat/ sediaan farmasi di Instalasi Farmasi
9) Persentase nilai deadstock obat/ sediaan farmasi terhadap persediaan
10) Persentase temuan obat high alert tidak berlabel
11) Angka kejadian ketidaktersediaan obat di Farmasi
12) Persentase kepatuhan pengelolaan obat narkotika
13) Angka kejadian kesalahan penyerahan obat
14) Persentase kepatuhan pemantauan suhu kulkas obat dan vaksin
15) Persentase tenaga kesehatan lainnya yang memiliki surat penugasan kerja teknis

 Rekam Medis
1) Persentase kejadian keterlambatan pengiriman BRM
2) Kelengkapan pengisian catatan rawat inap terintegrasi (IAK – 9)
3) Persentase tenaga kesehatan lainnya yang memiliki surat penugasan kerja
teknis
4) Angka kesalahan pemberian berkas rekam medis
5) Laporan 10 kasus diagnosis terbanyak yang dilaporkan ke sudinkes
(IAM-7A)
6) Persentase komplain terhadap kecepatan penyiapan BRM RWJ

 ATEM
1) Persentase alkes yang dikalibrasi
2) Persentase maintenance alat medis

 KTK – Fisioterapi
1) Persentase drop out pasien KTK (Klinik Tumbuh Kembang)
2) Identifikasi Pasien
3) Persentase tenaga kesehatan lainnya yang memiliki surat penugasan kerja
teknis
4. RUMAH TANGGA
 Kesling
1) Persentase pengambilan limbah padat non medis di TPS RS
2) Persentase pengambilan limbah padat medis di TPS RS
3) Hasil pemeriksaan limbah cair (diambil dari outlet IPAL) (IAM – 2A)
4) Hasil pemeriksaan mutu air bersih

 Tata Graha
1) Persentase ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas rawat jalan.
2) Persentase ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas rawat inap
3) Angka temuan cacat lantai
4) Angka temuan cacat plafon
5) Persentase ketidaksesuaian kebersihan tampak muka RS
6) Persentase ketidaksesuaian kerapihan area parkir
7) Angka kejadian plafon jebol karena rembesan air

 Instalasi Gizi
1) Hasil pemeriksaan sampel makanan (sampel : sayur, lauk, nasi / bubur)
2) Kepuasan pasien rawat inap yang diet biasa terhadap cita rasa makanan
rumah sakit (IAM-5B)

 Linen – Laundry
1) Persentase biaya penggantian linen yang hilang dan rusak

 UPSRS
1) Persentase alarm kebakaran yang tidak berfungsi
2) Persentase pemantauan tabung APAR
3) Angka kejadian kerusakan lift

 Pelayanan Umum
1) Angka komplain pasien terhadap pelayanan ambulance
2) Persentase tenaga kesehatan lainnya yang memiliki surat penugasan kerja teknis
3) Pelaksanaan Simulasi Disaster
5. MARKETING
 ( FO )
1) Angka kesalahan informasi
2) Angka kesalahan input data base pasien baru pada master data pasien
3) Persentase jumlah komplain pasien yang tidak dapat diatasi oleh CS
4) Respon time terhadap complain
5) Kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir General Consent
6) Kejadian kesalahan mendaftarkan pasien ke dokter

 Marketing Internal
1) Persentase kepuasan pasien RWJ
2) Kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat inap rumah sakit (IAM-5A)
3) Persentase kepuasan pasien IGD terhadap pelayanan Gadar
4) Persentase jumlah pasien baru RWJ Persentase pasien rawat jalan dengan kontrak
kerjasama/ PKS
5) Persentase pasien rawat inap dengan kontrak kerjasama/ PKS

 PMO
1) Persentase pasien melahirkan yang di face to face oleh PMO
2) Persentase pasien kontrol post partum, paska tindakan dan rawat inap

6. EDP
1) Angka keterlambatan waktu tanggap masalah urgen yang diajukan user
2) Persentase keterlambatan EDP menindaklanjuti masalah tingkat III (berat)
3) Angka kejadian sistem operasional VB down (mati)
4) Usulan program baru yang dibuat oleh EDP
5) Persentase pelaksanaan maintenance PC (Personal Computer)
6) Angka komplain user terhadap program e-prescription
7) Peningkatan kompetensi SDM EDP melalui diklat

7. PERSONALIA
1) Persentase Drop Out (DO) karyawan Kontrak Kerja Awal (KKA) disebabkan oleh
Kompetensi Dasar
2) Persentase Laporan Database Jenjang Karir yang terupdate setiap unit kerja mulai Eselon
I ke atas
3) Persentase pelaksanaan monitoring karyawan dalam pembinaan
4) Ronde untuk monitoring kompetensi karyawan di unit kerja
5) Persentase kejadian komplain karyawan tentang pelayanan personalia
6) Persentase pelaksanaan monitoring karyawan dalam pemantauan kesehatan
7) Persentase Pemberian Hak Karyawan PHK (Mengundurkan Diri, Pensiun)
 8) Persentase Turn Over Karyawan Tetap
9) Persentase Drop Out Karyawan Kontrak
10) Kepuasan karyawan terhadap keamanan dan kenyamanan kerja (IAM-6)

8. DIKLAT
1) Persentase pelaksanaan Diklat sesuai perencanaan
2) Persentase Evaluasi pasca diklat
3) Persentase utilisasi ruang Diklat
4) Persentase Jam Diklat Karyawan (Staf Klinis dan Staf Non Klinis)
5) Persentase penyelenggaraan diklat sesuai jadwal (IAM-4)

9. SEKRETARIAT
1. Persentase ketidaklengkapan dokumen perizinan
2. Persentase keterlambatan perpanjangan dokumen perizinan
3. Persentase ketidaklengkapan dokumen regulasi
4. Angka keterlambatan distribusi dokumen regulasi
5. Persentase dokumen regulasi yang akan berakhir masa retensi
6. Persentase proses perpanjangan perizinan
7. Persentase keterlambatan download dokumen regulasi
8. Persentase upload perizinan RS
9. Persentase kelengkapan dokumen medis hard copy pada data room
10. Persentase keterlambatan perpanjangan perjanjian kerjasama

10. KEUANGAN
1) Angka keterlambatan pelayanan kasir pada transaksi
2) Angka kejadian antrian kasir
3) Persentase pembayaran denda atas hutang yang terlambat dibayarkan
4) Angka keterlambatan Laporan keuangan (R/L dan cash flow)
5) Persentase kesalahan input pada transaksi rawat jalan
6) Angka komplain pelanggan terhadap pelayanan bagian keuangan
7) Aging piutang ≥45-60 hari (IAM-8)
8) Kecepatan Proses Billing Pasien Rawat Inap (Asuransi)

11. PPI
1) Kejadian tertusuk jarum / Needle Stick Injury (IAM – 3)
2) Kepatuhan pemakai alat pelindung diri (APD) di ruang intensif (IAM – 9A)
3) Persentase kepatuhan PPA tentang 6 langkah cuci tangan dan 5 moment (IAM – 9B)
4) Mutu Udara Ruangan (IAM-2B)
 12. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1) Persentase kepatuhan identifikasi dengan menggunakan minimal 2 (dua) parameter
(IAKP-1)
2) Penerapan komunikasi efektif (catat, baca, konfirmasi ulang) (IAKP-2)
3) Kelengkapan identifikasi / pelabelan cairan elektrolit pekat di Instalasi Farmasi (IAKP-3)
4) Kelengkapan pengisian Surgical Safety Checklist (IAKP-4)
5) Angka kepatuhan cuci tangan perawat di ruang rawat inap sebelum ke pasien (IAKP-5 /
ILM-5)
6) Persentase kepatuhan penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh pada pasien rawat inap
(IAKP-6)

13. Mutu
1) Persentase pelaksanaan survei mutu
2) Angka keterlambatan laporan SMP
3) Angka keterlambatan laporan BSC
4) Angka pelaksanaan Self Asessment Akreditasi RS
5) Angka pelaksanaan grading Risiko
6) Persentase pelaksanaan validasi indikator mutu
7) Angka pelaksanaan FMEA
8) Angka pelaksanaan telusur di RS

`14. Pelayanan JKN

1) Persentase berkas RWJ JKN yang dikembalikan oleh BPJS
2) Persentase berkas RWI JKN yang dikembalikan oleh BPJS
3) Persentase selisih antara koding akhir RS pasien RWI JKN dengan hasil verifikasi per
TW
4) Persentase berkas RWJ JKN yang telah dikoding dalam jangka waktu 1 x 24 jam
5) Persentase berkas RWI JKN yang telah dikoding dalam jangka waktu 3 x 24 jam
6) Persentase penggunaan obat – obatan Fornas pasien RWI JKN

15.
Alur Pelaporan Mutu Unit
PJ Mutu unit  Kaper/ Kainst/ Kaur untuk analisa  Manajer Bidang Bagian  Mutu (staff mutu
untuk melakukan validasi)  Man. Mutu  Direktur RS  feedback  sosialisasi unit
Alur Pelaporan Mutu RS
PJ Mutu unit  Kaper/ Kainst/ Kaur untuk analisa  Manajer Bidang Bagian  Mutu (staff mutu
untuk melakukan validasi)  Man. Mutu  Direktur RS  Direktur PT  feedback ke RS 
sosialisasi Mutu RS